医疗保障体系的现状范文1
【关键词】 城市医疗保障；农村医疗保障；城乡一体化
[Abstract] The reform of rural cooperative medical service has currently just started in China， and the state implemented different medical security system in urban and rural. However， the ultimate goal of Chinese medical care should be the integration of health care in urban and rural. The ultimate way out of Chinese health care is to achieve regional integration of health care in urban and rural by stages， to establish permanent health care management agencies，to allocate rational medical resources in the urban and rural areas， and to achieve the integration of health care financing in urban and rural finally.accomplished the unification of town and country.
[Keywords] urban health care; rural health care; integration of urban and rural medical security
21 世纪以来，我国农村的城市化趋势越来越明显，而且步伐越来越快。我国社会的发展总体上已进入以工促农、以城带乡、改造传统农业、走中国特色农业现代化道路的关键时刻。但是，在当前，我国城乡仍是呈现二元结构，我国在农村和城市实行的是不同的医疗保障政策[1]。因医疗资源有限，城乡分配极不合理，优质医疗资源高度集中在城市大医院，农村居民的医疗保障仍未能得到切实保障。
城乡基本医疗保障制度是城乡社会保障制度的重要组成部分。目前，我国的基本医疗保障制度是一种多元制度并存、分割封闭运行的体制。整个社会基本医疗保障体系被人为地分割为若干独立运行、相互封闭的板块，既在总体上体现出这一体系多元化的制度安排，又在每一制度中显示出其零碎化的制度特点。在基本医疗保障机制统筹层次低、保障能力弱的情况下，制度的多元化与碎片化交织在一起，既不利于实现人员流动与社会融合，也不利于发挥社会保险分散风险的互助共济功能、以通过规模化的医疗保险基金来维持其财务的稳健运行和实现可持续性。近几年来，我国医疗保障体系覆盖面的扩展，以前所未有的速度快速推进，已经基本实现了全民覆盖的制度建设。但是，从公平性角度看，基本医疗保险存在多种制度并存、筹资模式各异、基金封闭运行、人群受益差别很大的问题，城乡之间医疗保障的公平性已经受到严重的挑战。
从长远来看，政府应加大对农村医疗卫生机构的投入，建立城乡居民公平享有的基本卫生保健制度，使城乡居民公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务，以期逐步缩小城乡在接受卫生服务方面的差距，进一步加快城乡卫生服务体系一体化建设的进程。
1 我国在建设城乡医疗保障一体化体系中存在的障碍
1.1 城乡医疗保健资源配置失衡
城市卫生资源过于集中，高水平医生和高精尖大型仪器设备主要集中在城市大医院，而农村卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务的基础设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足群众对基本卫生服务的需求。调查数据显示，70%的农村人口仅拥有52%的卫生技术人员。2007 年，每千人口医生数在城市地区为2.22 人，农村则仅为0.93 人，前者是后者的2.4 倍[2-4]。
1.2 城乡医疗卫生服务利用的差异
根据第三次国家卫生服务总调查，农村居民的患病住院率要低于城镇居民，前者为34%，后者为43%。另外，农村有14%的患者未采取任何措施，城市此项指标为10%。农村地区两周患病未治疗者中39%是由于经济困难。在不应出院而出院的患者中，城市有34.5%的是自己要求出院的，其中因经济困难的占53.0%；农村有47.0%的是自己要求出院，其中因经济困难的占67.3%。第二，城乡居民医疗保障相关政策内容及实施力度明显不同，保障水平相差较大。主要表现在农村新型合作医疗的筹资水平和参合农民受益水平较低，因病致贫和因病返贫还比较突出。调查数据显示，就住院费用而言，参合农民次均补偿费用仅占次均住院总医疗费用的20～40%，患者需要承担60～80%的住院费用，比例很高。对于参加城镇职工医疗保险者来说，患者仅需承担20～30%的住院费用，疾病负担相对较轻。
人们的卫生服务需求，近80%属于基本卫生服务，在社区即可以得到满足。由于我国城乡社区卫生服务机构尚不健全，加之缺乏有效的政策导向，使得本该在社区可以得到的医疗服务被吸引到城市大医院，形成了需求的正三角形与卫生服务供给的倒三角形的不匹配状态。同时，由于人口老龄化进展加快，慢性非传染性疾病急剧增加，健康教育等预防性措施直接面向人群的社区卫生服务短缺，这些工作均无法到位，不利于保护与增进健康。
1.3 管理体制问题
城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套完整独立的自上而下的管理系统，造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在着行政管理“多元化”的问题，成为各级地方财政和经办管理的沉重负担，因此需要尽快整合管理体制。第四，城乡基层卫生服务机构的基本卫生设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足城乡居民对基本卫生服务的需求.
城市社会医疗保险经办机构规模较大，信息化条件优越，各项管理制度健全，管理人员素质高，而且经费有保障；而在广大农村地区，合作医疗经办机构管理人员的专业素质明显低下，不利于新型合作医疗的深入发展。
2 城乡医疗保障体系一体化的内容
解决城乡基本医疗保障的公平性问题需要实行城乡基本医疗保障的一体化[5-6]。从国际经验和我国的实际情况看，实行城乡医疗保障一体化是我国医疗保障的最终出路和归宿。在最新公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求。城乡基本医疗保障的一体化必须适应现阶段区域内经济社会发展水平的需要而实行的缴费型社会医疗保险，通过在制度上整合规范，在管理上统筹安排，在组织上统一协调，在受益上基本均等，从而实现区域性城乡基本医疗保障体制机制的一致性。城乡医疗保障体系一体化改革是缩小城乡差距，增加社会公平性的重要途径。
2.1 医疗保障管理机构的城乡一体化
主要包括包括制度一体化、管理一体化和组织一体化。制度一体化就是从现在相互分割的多元制度（主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险），经过制度整合发展到二元制度（职工基本医疗保险和居民基本医疗保险），再最终向一元化的区域性一体化国民基本医疗保险过渡。管理一体化首先是在基金管理上，从现有医疗保险基金各自为政、互不调剂的封闭运行转向相互融通、相互调剂的开放运行；其次是在信息管理上，从现有医疗保险管理分散信息系统的独立运行转向建立统一的信息平台与实现区域性信息共享；组织一体化就是从现有劳动社会保障部门、卫生部门、民政部门多头管理转向建立统一的基本医疗保险组织构架进行集中管理、统一协调。
当前，由于作为我国农村医疗保障制度的农村合作医疗制度没有法律上的固定和约束，因此没有一个固定的、专业的政府机构对其进行管理。医疗保障属于公共服务，必须有政府的管理作为其运行的保障。城乡一体化的医疗保障，要有一个法定的、统一的政府组织对其进行管理。从中央到地方的各级政府设立专业医疗保障组织机构，垂直领导，对城市和农村的医疗保障事业统一管理。各级政府中的医疗保障机构按照分级管理，以市(县)医疗保障为主的医疗保障管理体制，对医疗保障工作承担全面责任。
省、自治区、直辖市医疗保障机构全面贯彻中央的医疗保障工作方针政策，把医疗保障纳入国民经济和社会发展规划，制定本地区医疗保障发展规划，落实人力、物力、财力等各项保障措施，保证各项规划目标的实现。
医疗保障部门应充分发挥主管部门职能作用，宣传、计划、经贸、教育、科技、民政、财政、人事、农业、计划生育、环保、药监、体改、中医药、扶贫等有关部门明确其在医疗保障工作中的职责和任务，群众团体在医疗保障工作中发挥积极作用。市(县)级医疗保障部门按照国家有关卫生法律法规，加强全行业管理和卫生监督执法工作，严格医疗机构、从业人员、卫生技术应用的准入，建立并完善医疗技术人员考核制度，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位，杜绝不具备执业资格的人员执业，严厉打击非法行医。要加强对乡(镇)、村各类医疗卫生机构建设的规范管理，重点对医疗操作规程、医疗安全与质量、合理用药、一次性医疗用品使用、医疗器械消毒等进行监督检查。
2.2 医疗资源分配的城乡一体化
大多数农村人口通过三层医疗体系接受医疗服务：第一层是村一级服务；第二层是乡镇医院或卫生站；第三层是县医院。医疗资源空间分布不平衡。
城乡医疗卫生资源的一体化要从市场和政府两方面来突破。市场方面，社会主义市场经济的运行机制具有合理配制卫生资源的重要作用。从宏观方面看，全社会医疗卫生服务供给和需要是在不断变化的，通过市场配置卫生资源，可以较充分、较合理地发挥卫生资源的作用，减少和避免资源的浪费。从微观方面看，市场经济要求每个医疗保健服务“产品”生产单位都必须充分利用各种资源，以最少的劳动消耗取得最大的劳动成果，并以价格合理、质量优良的医疗服务，参与医疗卫生服务市场的竞争。
政府在城乡医疗资源一体化中的当务之急，是改进医疗服务机构的组织体制，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。在城镇主要是大城市建立三级医院的合理分工体系，发展社区卫生服务，构建双层结构的医疗服务体系。在基本理顺大城市医疗资源布局的同时，医疗资源可通过医疗集团组织向小城镇和乡一级行政区域转移和扩散，最终实现城市和农村医疗资源的平衡分配和共享。
2.3 医疗保障资金的城乡统筹
当前农村医疗保障制度发展缓慢，新型农村合作医疗制度存在若干问题，其核心原因还是一个资金的问题。根本原因在于农村合作医疗没有像城镇职工医疗保险那样稳定的医疗保障费用。因此，城乡一体化的医疗保障制度的建立，最关键的问题是医疗保障资金筹集的一体化。这就要把城市医疗保障的筹资模式与农村筹资模式以及城市和农村的具体情况相结合[7]。
首先，政府财政支持资金的统筹。明确政府支持的力度和水平，不仅是医疗保障筹资的稳定来源，而且是医疗保障健康持续发展的必要条件。
其次，在确定社会化多元筹资渠道时，我们可以从社会公正的角度，以社会化的眼光寻找社会筹资的切人点，如国家可发行农村居民健康保障债券或农村居民健康保障筹集资金，在国债收入中安排一定数额用于农村健康保障，鼓励或号召社会各界对农村居民健康保障捐款等，还可以加大企业缴纳职工医疗保险金比例。
3 城乡医疗保障一体化的实施路径
由于我国城乡二元结构由来已久，城乡一体化的医疗保障不能企图一蹴而就，需要根据城乡经济差距缩小进程来逐步实现，这种一体化与全国城乡经济、文化等方面的发展密切关联。
3.1 分阶段建立城乡一体化的医疗保障制度
城乡医疗保障差距如此之大，有其产生、发展的原因和基础。造成城乡医疗保障分而治之的最基本原因是城乡经济发展不平衡，因此，城乡经济差距逐步缩小是城乡医疗保障一体化的基础和前提。
城乡医疗保障制度方面的分治也是出现差距的重要原因之一，，因此要从政策上想方设法促成城市和农村医疗保障一体化。首先，在一体化前期，可以先从管理机构上进行一体化，建立城乡一体化的管理机构。省级、市级、县级和乡级政府都要设立医疗保障管理机构，对城市和农村的医疗保障进行法律、政策和资金等方面的统一管理。其次，在城乡医疗保障的领导管理机构建立后，城乡医疗保障的医疗资源共享应该提到日程上来。在医疗资源的共享上，医生到乡村轮流工作提高农村医护人员的素质是最亟待解决的问题。医疗器械、医药等医疗卫生资源应该逐渐走向从大城市大医院向小城市、县城和农村分散的趋势。再次，城乡一体化医疗保障实现领导机构、医疗卫生资源城乡接轨后，最后要实现医疗保障资金的城乡统一筹集、统一运作和管理。
城市和农村医疗保障一体化的实施需要把相互分割、多元并存的制度通过制度并轨建立起二元制度结构。制度整合是走向制度一体化的必经阶段，通过将多元制度整合为二元制度，为实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险的一体化做准备，从而建成区域性基本医疗保险制度。在完成了各自制度内的相互整合以后，将形成职工基本医疗保险和居民基本医疗保险两种制度长期并存的局面。只有经过长期制度创新和重新安排，才能够打破两种制度并存的格局，最终形成区域性一体化的市民基本医疗保障制度。基本医疗保障机制的制度异质性将导致两种制度长期并存。
在建立城乡一体化基本医疗保障制度进程中，控制医疗卫生部门的供方行为以抑制卫生总费用的过快上涨也将是十分重要的，否则，再完备的医保制度都将会被卫生总费用的过快上涨所摧毁。因此，政府主管部门要按照区域卫生规划合理布局医疗卫生服务网络；放松管制、打破垄断，形成医保定点医疗机构多元竞争格局，以形成和完善医疗服务与药品的竞争性定价机制，增加患者的选择性；实行“收支两条线”的财务管理体制改革，彻底解决医疗机构“以医养卫、以药养医”的体制痼疾；规范医疗流程、推行按病种付费，缓解医生“开大处方”的“道德风险”；引导患者合理医疗消费，实行门诊的社区“首诊制”，并在社区卫生服务机构与等级医院之间建立起规范的“双向转诊”制度。
3.2 分区域的实现城乡医疗保障一体化
我国幅员辽阔，不同地区的城乡存在不同的情况，所以必须因地制宜，在不同的地区采取不同步骤的城乡医疗保障一体化进程。在东部发达地区，农村经济基础比较好，可以先实行城乡医疗保障统筹发展，农村居民可以以个人或者以集体的身份参加城市里的医疗保险公司的医疗保险，实现城乡医疗保障的资金统筹。在西部地区，由于农村经济基础比较薄弱，农村居民还没有能力参加到城市里的医疗保险公司里去，这就要放慢城乡医疗保障一体化进程，大力发展农村经济，实现城乡经济差距的缩小，努力创造城乡一体化医疗保障的共同的经济基础，待时机成熟后再进行统筹。
城乡不同的医疗保障政策、医疗卫生资源的城乡分布不均衡等是农村医疗保障发展迟滞的原因之一[9]。从国际上看，我国政府对农村医疗保障的投入和支持太少，因此必须改变这种不合理现状。尽管我国城乡二元社会、经济结构所导致的有差别的城乡医疗保障制度尚会在相当长的时期内继续存在。但从长远来看，建立城乡一体化的医疗保障体系是我国医疗保障发展的最终趋势，分阶段、分地区、有差别地将新农合制度纳入到全民医疗保障体系中，才是真正推进新型农村合作医疗事业长远发展的科学步骤。以科学发展观统领全局，大力推进城乡统筹发展，实现城乡一体化，打破城乡二元结构，创新机制统筹城乡社会保障制度，特别是城乡基本医疗保障制度，可以使全国人民都享有基本的医疗保障；创造稳定的社会局面，为我国经济社会发展创造条件。建立城乡一体化的医疗保障体系，是全面实现小康目标，构建社会主义和谐社会的重要基础，对于提高全民身心健康、促进社会和谐发展、维护社会稳定具有十分重要的意义。
参考文献
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医疗保障体系的现状范文2
关键词：新农合；居民医保；衔接
中图分类号：C913.7 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）007-0-01
紧随着国内经济水平的不断提升，我国的城乡一体化进程也有了全面的发展，而由于城镇人口的不断增加，医疗保障技术也需要在这个时期得到全面有效的增长，而在当前的社会保障当中，医疗保障制度属于十分重要的内容，并且需要在城乡一体化的趋势下，逐步形成更加健全的制度体系。在十二五规划的纲要内容当中，提到了加快城乡保障整合的重要性，要求制度较为完善的社会保险制度，实现良好的医疗保险衔接，并相应地对城乡居民的医疗保险做出一定的衔接，形成全新的医疗保险政策。因而，可以看出城乡发展当中的新农合与居民医保衔接问题已然成为了人们关注的重点，并且政府也加大了对它的关注力度，积极探索全新的新农合和居民医保衔接模式，进而更加合理的统筹城乡一体化发展。
一、农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并的必要性
1.推动了全国统一劳动力市场的发展。医疗保障制度属于社会市场经济制度的一个重要组成，可以确保社会主义市场经济制度的有效运行。在市场经济环境下，劳动力和其他的生产要素都要参与市场竞争，并流动于全国。为了保障劳动者的职业健康，提高人力资本的素质和劳动生产率，推动统一劳动力市场的建立，有必要建立一个全国性的医疗保障体系。
2.新型农村合作医疗人口结构的变化推动城乡医疗保险的合并。当前，新农合覆盖不合理的人口结构。我国城市化快速发展，不仅农村的外出务工人员流向城镇，经过高考等考试的农家子弟也流向城镇。这两种人群本来应该为新农合的其他人群做出贡献，可是他们大部分走向城镇，致使新农村人群结构不合理。因为参与新农合的大部分是老龄人，影响了新农合的发展。可是，社会中的总人口没有改变，如果不合并城乡医疗保障，就会阻碍新农合的发展。所以，有必要实施一体化的城乡医疗保障。
3.新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险政策的统一。两者的相互统一，更加有利于定点医疗机构对政策的理解和把握；同时，对于参保人员对于国家政策的理解也更加到位。新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度从本质上而言，并无区别，是一种互助共济性质的医疗保障体制，都是在互助共济的前提下，使大病风险得到有效抵御，而且，新农合、城镇居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度可以实现完美衔接，促使参保人员在职业流动和身份变动时能够在制度上无缝对接。
二、新农合与居民医保衔接的问题研究
为了切实加快现阶段的城乡一体化进程，逐步消除城乡保障体系上存在的各种差异，并提升参保居民所受到的医疗保险待遇，我国的很多省市，都对新农合与居民医保进行了一定层次上的内容整合，并且为它建立了独立的医疗保险制度。但是，一些省市在开展新农合与居民医保衔接的过程中，却依旧存在着较多的问题，亟待获得迅速有效的调整。
1.城乡存在着二元户籍制度
现阶段，国内所实施的医疗保障制度所选择的主要方向是户籍属性和个人身份，而在这样的设定当中，对于城镇的民众、职工、农民都划入了不同的范围以内，而不同的人群在进行参保的过程中，会发现他们的缴费标准、报销范围等存在着很大的差别，而这一状况严重阻碍了当前医疗保障制度的公平性内容实现。并且如果想要合理的统筹整合城乡医保制度，以往的二元户籍就不应该成为限制条件之一，而应当根据当前的城乡居民经济状况以及居住的区域，提供最为合适的医疗保障体系。
2.管理体制存在严重的分化现象
我国的城乡医保制度，在管理的体制上存在着严重的分化现象，而这一现象直接使得新农合与居民医保的衔接形成了相当严重的问题，并且整体的难度也相当高。在衔接的过程中，医疗保障制度的整合本身就缺乏较为紧密的联系，而且没有妥善的管理方法。从其中的管理体制内容上看，医疗保障管理有着多个部门的共同管理，而这一医保管理局面不仅会形成相当大的医疗成本消耗，而且一些时候会由于部门内的利益问题，或者形成一部分沉淀成本，进而给整个城乡医保制度的整合造成相当大的难度。
3.地区经济存在较大的不平衡
虽然在时代的迅速发展当中，我国的医疗保障制度以及其中的各项体制和内容有了全方位的拓展和创新，但是我国的经济发展，从总体上而言是极不平衡的，中西部的经济普遍较低，东南沿海经济水平则相对较高，因而在这些地区的医疗保险体系，也有着明显的区别。一部分新农合与居民医保由于主要由政府进行扶持，对财政具有相当高的依赖性，因而其中政府的支持属于关键的基础内容，但是地区政府所具有的财政实力是不同的，一些经济发展缓慢的区域，政府所能够进行的财政投资总量相当少，难以切实满足实际的医保需求。而这一因素也成为了影响新农合与居民医保衔接的主要问题之一。
三、新农合与居民医保衔接的主要途径
由于国内的人口过于分散，地区内的经济状况分步也有着很大的区别，因而在这种经济发展不协调的状况下，我国的新农合与居民医保想要进行切实的衔接，必然要构建一些全新的医疗保障体系，而不可以设定过于统一的管理体制内容。在设置完善的医疗保障体系的过程中，需要采取的路径主要有分项目、分区域、分人群、分阶段，并且要有区别、逐步的开展改革，进而实时适应当前经济改革的具体需求，进而实现较高程度的新农合与居民医保衔接，给予广大人民群众的医疗体系形成全新的保障。在分项目当中，需要对医疗的保障项目进行一定的分类，优先选择一些需要住院的医疗项目，而对于一些小病的门诊，完全可以保留一定的差异化，进而伴随着时代的持续发展，逐步走向有效的衔接。而分人群主要是指医疗保障制度需要对参保的人们进行一定的调查，根据他们的经济水平状况进行分组，对于经济水平较差的给予实时的补贴，进而使得他们的医疗标准能够达到较为统一的水平。
四、结语
总而言之，在新时期的城l一体化进程当中，新农合与居民医保衔接上，依旧存在着相当多的问题，需要做出切实的改善和调节，进而实现高质量的医疗保障水平。
参考文献：
[1]田军.医疗保障制度中的政府责任[J].上海师范大学学报：哲学社会科学版，2008（06）.
医疗保障体系的现状范文3
美国的社会医疗保险主要包括两种形式：医疗保险计划（Medicare）主要针对65岁及以上老人，以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人；医疗救助计划（Medicaid）则是联邦政府和州政府向低收入人群和残疾人等提供医疗服务的救济措施。在美国，那些能够同时参加医疗保险和医疗救助制度的老年人和年轻的残疾人被称为“双重参保者”（Dual Eligibles），他们往往是健康状况最差、经济最为贫困的群体。双重参保者对医疗服务和长期护理具有广泛的需求，但是由于两种保障计划重叠支付造成的较低效率、对医疗服务者不同的激励政策，以及联邦政府与州政府之间的财务分担等错综复杂的原因，双重参保者的医疗保障需求往往难以得到满足。医疗保险保障范围包括处方药物、门诊及住院治疗等多种服务的费用，医疗相关的花费首先由医疗保险支付；医疗救助是双重参保者医疗消费的第二顺序支付者，其保障范围除了医疗保险的保障范围之外，还涵盖长期护理保健的费用。
双重参保者的医保消费现状
2008年，美国大约有920万人同时参加了医疗保险与医疗救助。他们中超过2/3的人成为两个保障计划的受益者，其余不到1/3的人仅在支付医疗保险保费时获得了医疗救助的帮助。双重参保者中大约2/3的人具备医疗保险的参保资格是因为他们的年龄达到了65岁；而另外1/3则是较为年轻的残疾人，他们因为获得联邦残疾保险（SSDI）的给付而获得了医疗保险资格。他们全都达到了州和联邦制定的有关收入及其他严格条件（比如年龄、健康状况等）的标准而获得了医疗救助保障的资格。双重参保者是每个保障计划中收入最低、身体状况最差、最需要帮助的群体：根据凯泽家族基金会（Kaiser Family Foundation）和城市研究所（Urban Institute）的分析， 55%的双重参保者2008年的年收入不足1万美元，大约一半人的健康状况不佳。
据预测，2011年双重参保者的医疗保健相关支出将超过3150亿美元，其中大约55%的费用由医疗保险计划承担。在每个保障计划中，双重参保者的人数大约占1/6，但用于他们的支出却将近40%。在医疗保健支出变得更广泛的同时，医疗保险、医疗救助计划的费用也更倾向于那些有更大医疗需求的人――双重参保者中医疗花费最高的1/10的人的费用占到了双重参保者总支出的2/3。
医疗救助保障计划在双重参保者上的支出，大约有1/4用于支付医疗保险的保费和成本分摊，而70%的费用则用于长期护理服务。15%的双重参保者使用长期照护机构，他们是花费最高的参保者：平均每年每人5.5万美元的医疗救助支出，占医疗救助在双重参保者总支出的一半。
医疗保险用于双重参保者的支出主要包括住院和处方药的费用，其余大部分费用则用于日间护理服务。尽管研究表明用于双重参保者住院治疗的支出中，每年有高达64亿美元的费用花在了压力性溃疡和哮喘等这些可预防的疾病上，但却没有找到有效的解决方案。一个可能的原因是由于医疗保险和医疗救助保障计划为不同的法律所管理，其服务受多种实体影响，这些实体无论在财政还是临床上都缺少进行整合的动力机制。对社区医疗与长期护理服务进行更好的管理与协调，能够减少不必要的住院。但是在现行制度下，这种改进不太可能发生，因为改进带来的节约可能主要产生在医疗保险上，而医疗救助计划则声称改进的成本是由医疗救助来承担的。
只有很小比例的双重参保者参与了充分整合的医疗保健体系，主要是通过与一小部分与医疗救助保障完全整合的特殊需求计划（SNP）及全面的老年人服务项目（PACE）等按人头付费的模式。其他大部分为双重参保者所做的按人头付费的安排并没有实现医疗保险与医疗救助的统一支付。超过80%的双重参保者使用的是传统的按服务付费医疗保险和医疗救助模式，以及独立的医疗保险处方计划。因此，尽管双重参保者对医疗保健需求很高、需要进行协调护理的表征非常明显，但他们参与的各种保障几乎并没有协调服务的动力机制。
针对双重参保者的协同保障新模式
近期，某些州正在尝试一些创新工作，和医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）以及其他机构一起致力于发展一种针对双重参保者的进行协同保障的新模式。2011年7月，CMS向各州的医疗救助管理人员提供了一份有关改善双重参保者保障模式的指引，这些模式在15个州的100万~200万人口中进行了长达3年的测试，最终形成了两种选择模型。第一种模型下，参与计划的医疗机构要对双重参保者提供全面的医疗保障，并获得按人头支付的费用。按人头支付的费用额度以参保者所在地区医疗保险和医疗救助计划的费率水平为基础，但是必须要实现州和联邦政府的花费节约。第二个模型建立在按服务付费的体系之上，支持对一个管理型的按服务付费的医疗体系的投资，在这个管理型医疗体系之中可能会包括负责任的护理组织或者医疗救助健康家庭这些基础护理体系。在该模型中，州政府需要对医疗服务联合体和以家庭社区为基础的护理组织进行投资管理，州医疗救助计划将会与医疗保险计划一起分享所有的费用节约。
与按服务付费模式相比，按人头付费对提高效率有更高的激励，比如有效降低住院率和不必要的家庭护理花费。然而，参保者最终的体验如何，却取决于CMS和州政府是否能够确保按人头付费的保障计划有足够多的医疗服务提供者支持。如果没有强制要求州和联邦政府将这些节约进行再投资，双重参保者可能并不会从按人头付费的模式中受益，在这一模式中他们收到了更少的护理。
可以通过要求项目明确或消除在医疗保险和医疗救助覆盖范围上的重叠，比如家庭健康护理，来加强按服务付费的模式。但两种模式都不能通过要求双重参保者的处方药（医疗保险D部分承保）能够像州保险救助计划那样获得那么大的折扣而实现节约。根据美国众议院监管和政府改革委员会的计算，这种节约最高可达28亿美元。
医疗保障体系的现状范文4
一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
医疗保障体系的现状范文5
关键词：农民工；医疗保险；法律问题
人社部2018年统计公报显示，2018年，我国农民工总数28836万人，比2017年增加184万人，增长0.6%。其中，外出农民工有17266万人。农民工为社会主义经济建设做出了巨大的贡献，但是由于城乡分化及户籍限制，使得其不能享有与城市居民职工同等的权利，特别是医疗保险。十八大以来，在党中央坚持以人民为中心的发展思想和全面推进社会保障体系建设的思想的指导下，为保障农民工能够平等地享受与城市居民职工同等的权益，制定了一系列的法规政策，以保障农民工的医疗权益。虽然政府出台了不少相关政策，但农民工医疗权益仍然没有得到有效的保护。从制度设计来看，城市实行职工医疗保险和居民医疗保险制度，而农村则实行新型农村合作医疗制度。从制度运行来看，各地依据具体经济发展实施适合该地区的医疗保险制度，这就造成各地区之间农民工参保、缴费、费用支付、待遇给付、保障的范围的不同，导致各地区之间的不平衡[1]。从制度现状与制度实施情况来看，农民工的医疗保险仍然面临着较大的问题。
一、农民工医疗保障制度现状
目前，我国农民工参加的基本医疗保险主要有城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险与农民工专项医疗保险[2]。有关于农民工的医疗保险制度的发展，经过以下几个阶段。
1.新型农村合作医疗制度。为解决“三农”问题，解决农民医疗保障问题，实现建设小康社会的目标。2002年中共中央、国务院的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出，要逐步建立以大病统筹为主的新农合制度，到2010年，该制度要基本覆盖农村居民。
2.关于农民工的医疗保险法律政策。由于大量农民工涌入城市，为了保障农民工医疗保障的需求，2004年人社部出台的《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，要求各地劳动保障部门把与用人单位拥有劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2006年《国务院关于解决农民工问题的若干意见》指出，解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题，并根据当地实际合理确定缴费率。2006年劳动和社会保障部办公厅《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》明确将农民工纳入医疗保险制度范围，为贯彻该通知，各地政府前后出台了地方性法规对此工作进行跟进，如《北京市异地农民工参加医疗保险暂行办法》《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》等。2010年《社会保险法》的颁布从法律的效力层级上确认了城镇职工医疗保险制度模式，并进一步将覆盖范围扩大至无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员。其中，第95条、第96条的明确，聘用农民工的单位，将农民工劳动者与单位职工一道纳入与职业相关的社会保障制度，农民工取得基本社会保险的主体资格。为保证不同医保体系的参保人员流动就业时能够连续参保，并且能够顺畅接续，人社部等三部委于2009年联合下发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》。2015年8月，人社部等四部委联合了《关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》。
3.城乡基本医疗保险制度整合。针对城镇居民医疗保障，国务院于2007年开始城镇居民基本医疗保险试点。此后，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）为指导思想，各地方政府对医疗改革工作中的城乡统筹问题进行了积极探索。2016年1月，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合；农民工和灵活就业人员则将参加职工基本医疗保险。
二、农民工医疗保险制度执行现状
依据目前的农民工参保现状、医疗保险关系转移接续的情况以及农民工医疗权益救济，我国农民工的医疗保障水平仍不理想。1.医疗保障覆盖率低。农民工医疗保险制度设计以正规就业、签订劳动合同为前提[3]。所以，农民工只有与用人单位签订劳动合同，双方才具有法律效力的凭证。要使农民工在城镇务工时获得与城镇职工相当的医疗服务，就必须保证农民工的劳动合同的签订率。但是由于我国农民工主要从事流动性强的工作（如建筑业、交通运输等），大多数属于非正规就业，难以参加正规的医疗保险。2016年农民工监测调查报告显示，外出农民工与雇主或单位签订劳动合同的比重仅为38.2%。而且《中国尘肺农民工生存状况调查报告（2016）》显示，尘肺病农民劳动合同签订率仅9.5%[4]。并且根据人社部的统计公报的数据，计算得出2017年外出农民工医疗保险参保率仅为36.2%。由此可见，我国农民工社会保障覆盖面仍然狭窄，医疗保障覆盖率依然很低。2.医疗保险关系转移接续困难。实践中，基于地方财政独立、操作难、信息网络不完善、农民工医疗保险的复杂性与多样性等多种因素，导致农民工的基本医疗保险不能移转接续，严重侵犯了农民工的基本医疗保障权[5]，而阻碍了农民工劳动力市场的形成和自由流动。在原告农民工何某诉被告源泰运输（深圳）有限公司劳动争议一案中，①由于原告的医疗保险关系未及时被参保地接收，使得原告未享受到深圳市职工医疗保险待遇。尽管国家提出流动就业人员医疗保险转移接续的要求，但是缺乏具体的实施方案，各地政策不统一，措施不完善，农民工医疗保险关系转移接续依然很困难。即使未正规就业的大多数农民工依据政策参加了新农合，但是由于新农合的统筹层级低，对于跨区域流动的农民工的可操作性弱，并且《社会保险法》第27条规定了医疗保险的最低缴费年限。但是，该最低缴费年限规定与城镇居民医疗保险、新农合实行年度缴费年度享受不同。职工医疗保险最低缴费年限制度会导致转入职工基本医疗保险制度十分困难[6]，阻碍参保者流动（就业）意愿，不利于人员流动。加之农民工很可能由于跨省市的医疗服务和管理手续繁杂，以及在异地生病得不到及时的报销，而不愿参加医疗保障。
三、农民工医疗保险制度存在的问题
根据上述农民工医疗保障制度以及制度的执行情况，医疗保险制度还存在较多不可规避的问题。
1.医疗保险制度多元化。户籍制度是阻碍农民工获得社会保障的根本原因[7]。由于我国在医疗改革的过程中是以城镇和农村两条线先后进行试点，形成了以城乡户籍为标准的医疗保障制度。并且由于城乡经济发展的差距以及国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，也导致我国的医疗保障制度在一定程度上出现了二元状态，这也是影响农民工基本医疗保险转移接续困难的主要因素[8]。
2.医疗保险制度位阶低。农民工医疗保险制主要是由我国政府和部门出台的法规，多数是行政法规和部门规章，但更多的是通知，法律位阶低。虽然2010年的《社会保险法》从法律的效力层级对基本医疗保险模式予以确认，但在关于保险待遇内容的确定、政府的财政补贴方式等事关医疗保险制度运行的关键性问题上并没有提出明确的意见[9]。加之我国的医疗保险执法主体多元化，城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度归属于人社部，新型农村合作医疗保险制度由卫生部负责。这种管理模式不仅使得筹资、报销和保障水平方面存在明显的差异，而且还导致财政投入和管理成本增大。近年来，医疗保险制度一直处于改革试点环节，各省市县的医疗保险制度的运行都是依据地方的规章制度，这必然导致运行效果的不同。
3.农民工医疗权益救济不足。我国目前尚未建立起相对完整的社会保险救济程序，医疗保险制度实施主要依据地方制定的规范性文件。医疗保险争议主要通过以下处理模式。第一，通过行政复议或行政诉讼程序进行处理，该种救济是依据具体行政行为的合法性审查为中心的，并非以相对人权利的实现为目标。这意味着相对人不能直接以具体行政行为作为诉讼请求提起行政诉讼，只能行使撤销权，并且除行政处罚决定司法机关并无代替行政机关另行做出决定的权力[9]。这对处于弱势地位的农民工很难通过该行政方式维护自身权益。第二，通过劳动调解、仲裁以及诉讼程序的方式解决劳动争议，这种情况主要是用于用人单位与参保人员之间的争议解决。但是这种处理争议的方式存在弊端，仲裁前置程序，管辖上采用“原告就被告”的原则，使得农民工处于弱势的医方，加之程序复杂、环节过多，耗时过长，并不利于农民工医疗保险争议的解决。
四、完善农民工医疗保障制度的建议
根据目前农民工的医疗保障制度的现状以及制度的实施效果和制度存在问题的分析，提出以下建议。
1.加快农民工医疗保险立法。法律是由国家制定或认可并依靠国家强制力保证实施的[10]。《宪法》第45条规定，我国公民在年老、疾病或者丧失劳动力能力有获得物质帮助的权利。这明确了公民的基本人权。人权是人应当享有的、不可由他人非法、无理剥夺，也不可由本人转让的权利，是做人的权利[11]。生命健康权作为普遍人权的性质，要求所有人在患病或者受伤时均有权享有医疗照顾的权利。国民基于宪法规定取得抽象的要求保护的权利，与此相应，国家即承担宪法上抽象的保护义务[12]。但是依据宪法特性，国民不能以抽象权利作为请求国家具体履行的基础，而只能依据具体立法形成的制度才取得具体的请求权。所以为了保障农民工医疗权益，必须加快农民工专有的医疗保险制度的建立，以保障农民工基本医疗权益。
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关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
