医疗保障机制范例

医疗保障机制

医疗保障机制范文1

关键词:职工;医疗互助;保障计划;财务风险

一、职工医疗互助保障计划项目现状分析

自1993年成立全国性互助担保机构以来,各类符合职工实际需要的担保产品已经形成,这些互保项目大多由全国总工会及各级总工会管理。但是,员工互保在发展过程中也开始面临越来越多的问题,主要表现在以下几个方面:

(一)保险范围和种类有限

现阶段我国职工共同保险主要集中在工伤和事故等多个领域。随着经济的发展,各地工会要根据区域经济的特点,开发适合居民需求的保险产品,确保以工会组织为基础的营销渠道,更好地发挥互助保险的功能并实现其社会意义。

(二)组织管理体制不健全

目前我国职工互助保险制度主要依靠工会管理。大部分员工是行政人员,这导致工会的专业知识不配合,工作热情低下。由于中国相互保险仍处于初级发展阶段,许多相关制度还有待完善。同时,与国外相互保险公司一样,公司治理结构和管理人员激励机制的有效性也面临着挑战。

(三)风险控制有待进一步加强

互助保险是对广大职工和职工的社会福利事业,维护职工权益,将资金从人民群众中抽走,用于人民群众,不能用于谋取利益,但是要造福人民,也要使保险基金获得利润和经济效益。因此,这使得互保和商业保险存在基金增值和风险控制管理的问题。

二、职工医疗互助保障计划项目财务风险控制对策

对医疗机构互助保障项目的财务风险内容进行分析,我们可以分别采取措施控制融资,投资,资金回收,利润分配四个方面的风险。

(一)融资风险控制

资金风险主要存在于信息不对称,投保覆盖面不广,政策不明,管理意识不强等诸多方面,对于很多可能存在的问题,我认为主要采取以下措施控制融资互助保障项目的风险。首先要加强部门联动,提高保险的程度,各有关部门要合理部署和加大力度,督促未参保的保险机构承保相关手续,并督促被保险单位及时全额缴付保险费。其次,采取多种形式扩大保险覆盖范围。加大宣传力度,通过电视,新闻等媒体专栏,推动互助保险的重大意义和作用。三是提高服务质量,坚持以人为本,实现互保工作的可持续发展。互助保险由非政府组织主办,一直以自救和政府鼓励的形式出现。它的基础是互助而不是自助。只有坚持以人为本,理想服务与人文关怀相结合,维护“医、患、保”的和谐关系才能形成良性互动与可持续发展。第四,合理利用财务杠杆实现项目的可持续发展是必然的,今后很可能会出现通过融资和负债来优化资本结构,实现更大规模的发展。

(二)投资风险控制

职工医疗互助项目的投资风险主要体现在利率风险,投资渠道,市场和信用风险等方面。由于利率风险和市场风险等诸多因素是宏观经济因素,不属于互保机构的可控因素,因此互保应充分利用这些因素在投资决策中的投资渠道和其他可控因素来控制投资风险。笔者认为,主要有以下措施来控制互助保障项目的投资风险:一是改善投资环境。二是控制投资比例。保险投资必须绝对保证资金的安全,这不仅关系到互保的经营成果,也影响到国家和地区的稳定。所以要选择适当的投资,还要防范各种外部市场风险。三是建立内部风险投资监测体系,建立科学的投资决策体系,一方面是做投资决策过程和标准化,投资决策一般由投资管理委员会按程序决定,投资决策应根据专家和行业机构确定投资风险评估和现金流量,同时根据资本配置,投资策略,资产配置,资产管理采取专门管理。四是加强对保险投资行为的监督。外部风险管理主要是行业监管机构,通过建立科学的监管制度,加强对保险投资行为的监督。五是拓宽投资渠道,提高抗风险能力。根据投资组合理论,采取适当的多元化投资组合可以降低投资项目风险,同时保证预期收益。

(三)资金回收风险控制

对职工医疗互助项目资金回收风险的控制主要关注互保单位的偿付能力。如果互保单位偿债能力较高,则相应的资金回收风险较低;另一方面,偿付能力差,那么资本回收的风险将因此得到改善。对偿付能力的主要控制在于相互保险的监督。所以对于资金追回的互助风险控制主要有以下措施。首先,根据被保险人的利益和保证偿付能力的原则,确保实际偿付能力保证金不低于最低偿付能力水平。二是积极采取措施,监测相互保险资产。如果从一些商业保险公司的失败中吸取教训,监管机构应该采取积极向上的行动,时刻关注商业环境和市场的变化。不仅提供了共同基金回收风险的预警,还督促保险公司加强资产配置,及时规避和降低行业和投保人面临的风险。三是探索适合本项目实际情况的风险监管体系,加强对项目资金回收的监督。如计算最低资本金,评估资本充足率等。不要过分依赖执行者的主观判断,还应该有一定的灵活性。

(四)利润分配风险控制

如前所述,互保是一种非营利的活动。因此,合理分配职工医疗互助资金共同基金所产生的利润,将是对这一非营利性原则的最有力的解释。项目利润分配风险主要应从以下几方面加以控制:一是相互保险机构要严格按照有关法律法规编制财务报表。在利润分配表中严格按照规定的程序提取法定盈余公积金,公积金,自由盈余公积,准备金等,将资产负债表,损益表,利润分配表等内容包括在内。其次,根据互保机构本身的阶段和目前的经济环境,提出利润分配方案,明确收益分配。第三,任何利润或利益的活动都必须传达给所有成员,并由其成员批准。

参考文献:

[1]竺仕敏.关于进一步完善职工医疗互助保障计划的思考与建议[C]//上海市退休职工管理研究会2013年优秀论文选集.2014.

医疗保障机制范文2

一、发展基础和面临形势

(一)发展基础。

“十三五”以来,在党中央、国务院和省委、省政府的坚强领导下,医疗保障制度改革向纵深推进,全省初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系。特别是党的十九大以来,党中央把医疗保障体系建设摆在更加突出位置,组建成立医疗保障部门,我省集中统一的医疗保障管理体制全面建立。“十三五”时期,医保改革推进力度持续加大、医保功能作用进一步发挥、群众获得感不断增强,为提高人民健康水平提供了坚实保障,有力支撑全省高水平全面建成小康社会。

全民医保目标基本实现。全民参保计划全面实施,截至2020年末,基本医疗保险参保人数达7967万人,参保率稳定在98%以上。公平普惠的待遇保障机制逐步健全,职工和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和70%左右。低收入人口参加基本医疗保险实现动态全覆盖,待遇倾斜政策精准落实,困难群众“基本医疗有保障”得到进一步稳定巩固。

多层次医保体系逐步完善。基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障体系持续健全完善并统一规范,实现梯次减负有效衔接,综合保障效应充分发挥。职工补充医疗保险、商业补充医疗保险等协同发展的多层次医疗保障体系初步建立,生育保险与职工基本医疗保险合并实施,医疗保障网进一步织密扎牢。生育保险制度更加完善,长期护理保险试点稳步推进。

医保管理体制机制整合统一。医疗保险、医药价格、招标采购、医疗救助、经办服务等职能有效整合,构建了医疗保障改革发展集中统一管理的新格局。基本医疗保险市级统筹全面推进,设区市范围内基本实现了基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”,制度公平性、统一性大幅提升,政策碎片化现象逐步解决。

重点领域改革取得突破。高值医用耗材治理改革率先推进,组织开展四轮省级高值医用耗材联盟集中带量采购,全面落实国家药品医用耗材集中带量采购中选结果,累计节约资金107亿元。药品医用耗材阳光采购新机制建立运行,推进公立医疗机构药品医用耗材采购在省综合监管平台阳光采购、网上议价、公开交易。医保支付方式改革持续推进,医疗服务价格调整机制探索推进,医保基金战略性购买作用初步显现。基金监管源头治理深入实施,基金安全防控制度体系逐步建立,共建共治基金监管新格局初步形成。

公共服务实现优化提升。公共服务专项治理成效明显,实施全省统一的11大类32项经办服务事项清单,全省统一入口、省平台统一支撑的“医保云”上线运行,“智慧医保”建设加快推进,医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化水平逐步提升。长三角地区异地就医门诊费用直接结算实现全覆盖,跨省异地就医住院费用直接结算质效持续提升。

疫情防控应对措施有力。积极应对新冠肺炎疫情,全面免除确诊和疑似患者医疗费用,第一时间预拨医保基金33.9亿元,确保所有患者都能得到及时救治,确保收治医院不因支付政策影响救治。制定实施15项医保公共服务事项“不见面”办理举措,全力保障疫情期间人民群众医保服务需要。执行职工医保单位缴费阶段性减半征收政策,为全省102.7万家单位减征基本医疗保险费149.39亿元,服务“六稳”“六保”取得实效。

(二)面临形势。

“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年,是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。医疗保障工作要顺应我国社会主要矛盾变化,不断满足人民群众多层次多样化需求,把握规律、积极探索,大胆创新、迎难而上,妥善应对各种风险挑战。

党中央、国务院高度重视医疗保障工作,总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排,作出一系列重要指示批示,为新时代医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,省委、省政府出台《实施意见》,明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的总体要求、目标任务、路径举措,擘画了新时期医疗保障改革蓝图。总书记对工作提出“争当表率、争做示范、走在前列”新使命新要求,从全面建成小康社会进入现代化建设新阶段,经济社会高质量发展迈上新台阶,城乡居民生活水平显著提升,人民群众对医疗保障有着新的更高期待,为医疗保障高质量发展提供了坚实基础,注入了发展动力。

我省覆盖全民的基本医保制度体系基本建成,医保领域深层次改革全面推进,数字化治理持续推进,为医疗保障高质量发展创造了有利条件,增强了内生动力。也应清醒认识到,医疗保障作为重要民生保障,发展不平衡不充分问题依然存在。可持续发展面临风险挑战,参保扩面资源趋于饱和,筹资水平增幅放缓,基金收入存量已定、增量有限,特别是随着我省率先进入深度老龄化社会,退休人员数量持续增加,更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保,医疗费用支出持续刚性增长,保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。制度供给不够充分,重大疾病保障还有短板,多层次医疗保障制度不够完善,参保结构不够优化,职工医保个人账户资金沉淀规模偏大,门诊共济保障能力不足。医保改革协同性有待加强,医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破,医保基金战略性购买作用发挥还不充分,基金使用质效还不够高,医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻,常态长效监管机制需要加快建立。医保治理体系和治理能力还不适应高质量发展要求,精细化管理水平亟待提升,法治管理基础比较薄弱,公共服务能力与人民群众需求还存在差距。

医疗保障工作必须坚守人民至上、生命至上,坚持系统观念,树立战略眼光,增强风险意识,为实现更高质量发展、更好保障人民健康和生命安全,促进人的全面发展和全体人民共同富裕作出新贡献。

二、总体要求

(一)指导思想。

以新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,深入落实总书记对工作的重要指示要求,坚持以人民为中心的发展思想,立足新发展阶段,坚持新发展理念,服务新发展格局,对标“争当表率、争做示范、走在前列”光荣使命,以推动医疗保障高质量发展、更好解决人民群众医疗后顾之忧为根本目的,以改革创新为动力,强化精细化管理,发挥医保基金战略性购买作用,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化,服务健康建设,努力为人民群众提供全方位全周期更可靠、更充分、更有价值的医疗保障,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感,为谱写“强富美高”新建设的现代化篇章提供有力保障。

(二)基本原则。

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导,发展和完善具有中国特色、省情特点的医疗保障制度,牢牢把握新发展阶段的要求,坚决贯彻落实新发展理念,助力构建新发展格局,为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略地位,把维护人民生命安全和身体健康放在首位,实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障,让广大人民群众共享改革发展成果,实现好、维护好、发展好最广大人民群众的健康权益。

坚持公平统一、保障基本。依法推进基本医疗保障覆盖全民,坚持普惠公平、互助共济、权责相当,持续推动政策规范统一,提高基本医疗保障公平性,增强对困难群众基础性、兜底性保障,有效化解重特大疾病风险。

坚持尽力而为、量力而行。科学确定筹资水平,均衡各方缴费责任,实事求是确定保障范围和标准,防止保障不足或过度保障,加强统筹共济,坚决守住不发生系统性风险底线,确保制度可持续、基金可支撑。

坚持改革创新、系统集成。坚持系统思维,强化政策集成,增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性,统筹推进存量调整和增量优化,促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡,提高基金使用效能。

坚持协同发力、共享共治。坚持政府、市场、社会协同发力,促进多层次医疗保障有序衔接,强化医保、医疗、医药多主体协商共治,实施更有效率的医保支付,完善医保公共服务方式方法,提升医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

(三)发展目标。

综合考虑我省经济社会发展和医疗保障发展条件,“十四五”时期医疗保障改革发展要实现以下主要目标:

——医保制度规范统一。基本医保制度体系更加公平规范,市级统筹全面做实,推动建立省级统筹制度,多层次医疗保障制度供给更加充分,各类医疗保障有效衔接、互为补充。稳健可持续的筹资运行机制全面建立,参保结构持续优化,职工基本医疗保险参保人数占总参保人数的比重提高到45%左右。

——医保待遇公平适度。基本医保待遇政策规范统一,基本医疗保险实现全覆盖。各方权利义务责任对等均衡,待遇保障机制公平适度,保障范围和标准与经济发展水平更加适应,有效助力人民群众共享改革发展成果。

——医保管理精细高效。药品医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化,医保支付方式改革全面覆盖,医药机构定点协议管理严格规范,医保支付机制管用高效,基金总额管理机制、风险预警机制全面建立,基金使用效率明显提升,群众医药费用负担进一步减轻,医保基金战略购买作用不断增强。

——医保基金安全可靠。党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立,《医疗保障基金使用监督管理条例》有效执行,监管制度体系健全完备,形成打击欺诈骗保高压态势并持续巩固,基金安全得到强力保障。

——医保服务优质便捷。医保公共服务网络实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖,15分钟医保便民服务圈基本建成,一体化服务水平显著提高,医保政务服务事项线上、窗口可办率均达100%,人民群众就近享受便捷高效医保服务。

——医保法治体系建立健全。推进医疗保障领域地方立法取得实质性进展,法规规章政策体系进一步健全,医保制度政策法定化程度明显提升,单位和个人依法参保缴费,行政执法更加规范,共建共治共享机制更加健全,全社会医保法治观念明显加强。

——医保信息化统一安全。全省统一的医疗保障信息平台建成使用,标准化智能化广泛运用,全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系基本形成,数据安全有效保障,医保治理现代化支撑能力显著提升。

三、重点任务

(一)持续提升全民医保参保质量。

全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作,要巩固基本医疗保险覆盖面,全面落实全民参保计划,坚持依法参加基本医疗保险,大力提升参保质量,为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。

1﹒巩固全民参保成果。按照应参尽参、依法参保的要求,大力实施全民参保工程,推动职工、居民等各类人群规范参保。压实用人单位法定义务,促进职工基本医疗保险依法参保。落实居民医保参保动员主体责任,提升城乡居民参保意识,继续实施重点医疗救助对象等困难人员参保资助政策,确保应保尽保。

2﹒优化提升参保结构。根据就业人口、城镇化率等指标,科学合理确定年度参保扩面目标,逐步实现职工基本医疗保险以劳动就业人口为参保扩面对象。鼓励个体工商户和农民工参加职工基本医疗保险,完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策措施,将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。打通参加居民基本医疗保险的劳动年龄段居民向职工基本医疗保险的转换路径,引导更多群众参加职工基本医疗保险。全面落实居住证参保政策,更好实现居民在常住地参保。

3﹒优化参保缴费服务。全面建成全省医疗保险参保人员基础数据库,鼓励统筹地区五项社会保险单位参保登记互认与信息推送共享,实现部门间数据信息互联互通、共享应用。拓展多样化的参保缴费渠道,完善灵活就业人员个人参保缴费服务机制。做好跨统筹地区和跨制度参保的转移接续和待遇衔接,规范待遇享受等待期政策,促进参保与待遇享受衔接。

(二)完善公平适度的待遇保障机制。

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行,强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障,推进法定医疗保障制度更加成熟定型,建立健全与经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制。

1﹒促进基本医疗保险公平统一。落实基本医疗保障待遇清单制度,逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡。统一基本政策和医保支付政策确定办法,健全筹资和待遇调整机制。实行职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,巩固稳定基本医疗保险住院保障水平,稳步提高门诊待遇保障水平。改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围,妥善做好改革前后政策衔接和待遇平稳过渡。巩固完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。完善统一门诊慢性病、门诊特殊病保障制度,逐步由病种保障向费用保障过渡。

2﹒建立覆盖全民的大病医疗保险制度。完善居民大病保险,规范职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助,探索建立统一的职工大病保险制度。逐步建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制,稳步提高各类人群大病保障水平。

3﹒完善统一规范的医疗救助制度。建立救助对象精准识别和实时共享机制,实施分层分类救助。规范医疗救助费用范围,合理确定救助标准,适当提高年度医疗救助限额。增强医疗救助托底保障功能,将医疗救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

4﹒巩固拓展医保脱贫攻坚奔小康成果同乡村振兴战略有效衔接。完善三重制度综合保障,构建医疗保障防贫减贫长效机制。过渡期内,继续实施基本医疗保险资助参保、大病保险倾斜支付、医疗救助等各项医疗保障帮扶政策,并分阶段、分对象、分类别逐步调整优化。依托农村低收入人口监测平台,做好因病返贫致贫风险监测,建立防范和化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。

5﹒巩固提升生育保障待遇水平。继续做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施,巩固扩大生育保险覆盖面,参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金全额支付。稳步提高居民医保参保人员住院分娩医疗费用报销水平。

6﹒稳步建立长期护理保险制度。按照国家部署,深入推进长期护理保险制度试点。实行统一的长期护理保险失能评估标准,完善多渠道筹资机制,合理确定保障范围和待遇标准。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。探索不同统筹地区之间长期护理保险的异地结算,逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理保障需求。

7﹒完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。建立医疗保障服务应急供给机制。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗卫生机构的支付比例。

(三)建立健全多层次医疗保障体系。

适应人民群众不断提升的健康需求,建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系,提供多层次制度供给,更好满足人民群众多元化保障需求。

1.大力发展商业补充医疗保险。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业补充医疗保险产品,将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。建立健全商业补充医疗保险产品优选、考核评估机制,突出商业补充医疗保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。落实数据共享、产品设计、宣传推广、“一站式”结算等支持举措,按规定落实税收优惠政策。

2.建立完善职工补充医疗保险。扩大职工补充医疗保险覆盖面,完善职工补充医疗保险的筹资、待遇政策,探索建立企业和职工共担筹资机制。规范职工补充医疗保险的管理,提高职工补充医疗保险资金共济能力。

3.构建社会力量多渠道参与机制。充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病患者医药费用负担方面的作用。支持医疗互助有序发展。鼓励社会慈善捐赠,支持医药企业设立慈善医疗援助项目,扩大慈善救助覆盖面。建立健全罕见病用药保障机制。

(四)优化基本医疗保障筹资机制。

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。以坚决守住不发生系统性风险为底线,着眼制度高质量发展、基金中长期平衡,建立健全与省情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。

1﹒完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方缴费责任。加强和规范基本医疗保险费征收管理,确保依法按时足额征收基本医疗保险费。建立完善基本医保费率动态调整机制,规范并做实职工基本医疗保险缴费基数。建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制,优化个人缴费和政府补助结构。加强财政对医疗救助投入,拓宽医疗救助筹资渠道,建立医疗救助补助资金动态增长机制。研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

2﹒全面巩固提高统筹层次。全面做实基本医疗保险市级统筹,同步推进城乡居民大病保险实现市级统筹,推进设区市统一医疗救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系统建设。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,推动省级统筹。

(五)建立管用高效的医保支付机制。

发挥医保支付引领作用,约束和规范诊疗行为,提升医保基金使用质效,强化医保基金战略购买的价值导向,推进医保支付方式改革,严格执行医保目录,规范定点医药机构管理,基本建成管用高效的医保支付制度。

1.深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用,建立精准、科学、有效的支付方式,发挥支付方式改革在三医联动中的作用,完善医保差异化支付政策,合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距,支持建立分级诊疗模式,促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推进区域医保基金总额预算与点数法相结合,全面推行按疾病诊断相关分组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费,率先开展DRG与DIP付费的混合支付方式改革试点。开展门诊支付方式改革,推动按病种(病组)等付费方式向门诊延伸。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策。探索符合中医药特点的医保支付方式,支持中医适宜技术和优势病种支付方式改革。开展医保支付方式改革绩效和价值评估。

2.健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用,适应药品医用耗材阳光采购和集中带量采购要求,结合基金承受能力以及群众医药费用负担,率先建立健全相配套的医保支付规则体系。完善医保医疗服务项目范围管理,明确医保准入、支付、监管政策,提高医疗服务项目管理水平,逐步建立科学、公正、透明的动态调整机制,促进医疗服务新技术、新项目为基本医疗提供有价值的供给。

3﹒统一医保目录管理。严格按照国家目录管理要求,根据职责范围建设全省统一的药品、医疗服务项目、医用耗材等基本医保目录库,建立目录库与阳光挂网产品信息协同的动态更新机制。创新国家谈判药品供应保障方式,建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制,保障患者用药需求、提升用药可及性。规范中药饮片、民族药、医院制剂医保准入及管理,将符合条件的按程序及时纳入医保支付范围,促进医药产业创新发展。继续做好省级增补药品的消化退出工作,2022年实现基本医保用药范围基本统一。

(六)加快健全严密安全的基金监管体制机制。

加快推进基金监管制度体系改革,织密扎牢保障医保基金安全的防控机制,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成全方位监管格局。

1.建立健全基金监管法规制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,建立健全基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。健全医疗保障领域行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。建立健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库,推行“双随机、一公开”监管。建立行政复议纠错和行政诉讼败诉案件责任追究机制。

2.建立健全基金监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。根据基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。建立部门联动机制,开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度,积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。

3.创新创建新型基金监管方式。全面推进智能监管,建成全省统一的医保基金智能监控系统,建立智能监控疑点处理上下交互机制。创新医保“互联网+监管”,推广视频监控、生物特征识别等新技术运用,实现对基金使用全方位、全流程、全环节智能监控。不断加强社会监督,建立医保基金社会监督员制度,鼓励和支持媒体监督,畅通社会监督渠道,推进医药机构和行业协会加强行业自律,规范医疗服务行为。

4.持续加大打击欺诈骗保力度。加强部门联合执法,建立行刑衔接机制和协同监管机制。坚持“零容忍”,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。建立健全线索移送机制,加大向纪检监察机关、公安等部门案件线索移送力度,对涉嫌犯罪的依纪依法处置,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。健全医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度。建立基金监管曝光台,公开曝光重大典型案例。

5.压紧压实基金使用主体责任。强化医疗保障行政部门对基金使用全过程监督管理责任。落实医保经办机构服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付工作责任,压实定点医药机构基金使用管理责任,督促遵守有关行为规范,提供合理必要的医药服务。严格参保人持卡就医、实名就医,按照规定享受医疗保障待遇。

(七)深化药品、医用耗材招采制度改革。

健全完善药品、医用耗材阳光采购制度,深化集中带量采购制度改革,加强价格综合治理,健全药品、医用耗材价格形成机制,强化政策协同,进一步减轻人民群众医药费用负担。

1.全面执行阳光采购制度。加强阳光采购制度建设,推进制度落地,实现所有公立医疗机构使用药品、医用耗材均在省平台阳光采购,做到应上尽上、应采尽采、公开议价、阳光交易。完善分类采购机制,推动阳光挂网采购、备案采购、集中带量采购系统集成改革。健全阳光议价采购运行机制,动态调整药品、医用耗材挂网价格。鼓励社会办医疗机构、药店参与阳光采购。发挥医保支付政策引导约束作用,将阳光采购情况纳入医保定点协议管理,引导医疗机构网上议价、阳光交易。

2.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。巩固扩大国家集中带量采购成果,推进国家组织集中带量采购成果落地。持续开展省级药品、医用耗材集中带量采购,完善“政府组织、联盟采购、平台操作、结果共享”工作机制,坚持临床优先、市场主导,以量换价、量价挂钩,不断扩大集中带量采购品种范围。加强集中带量采购成果落地监测,促进集中带量采购规范化、常态化、制度化。全面实施药品、医用耗材集中带量采购结余留用政策,激励医疗机构合理使用中选产品。

3.加强药品、医用耗材价格综合治理。坚持全省“一个平台”建设,优化省级阳光采购和综合监管平台招采和监管功能,实施阳光采购全流程闭环监督管理。推进国家医保药品、医用耗材编码在采购、使用、结算等环节的有效衔接和规范应用。建立药品、医用耗材价格信息共享机制,开展药品、医用耗材价格异常监测、分析、预警和处置。推进医保基金与集中带量医药企业直接结算。

(八)稳妥推进医疗服务价格改革。

深化医疗服务价格改革,建立合理补偿机制,稳定调价预期,确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续,促进临床医疗服务有效供给和医疗新技术创新发展,保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。

1.规范管理医疗服务价格项目。建立目标导向的价格项目管理机制,使医疗服务价格项目更好计价、更好执行,更能适应临床诊疗和价格需要。完善项目编制规范,健全医疗服务价格项目进入和退出机制,加快审核新增医疗服务价格项目,推进医疗服务项目结构优化。建立医疗服务价格项目管理数据库,定期采集、分析、发布医疗服务价格、项目成本、费用控制等信息。加强公立医疗机构价格监管,提高医疗服务价格治理规范化、智能化水平。

2.建立价格动态调整机制。按照“腾空间、控总量、调结构、保衔接”的路径,明确价格调整的触发机制、约束标准,加强总量调控、考核激励和综合政策配套。稳妥有序实施价格动态调整,在总量范围内突出重点、有升有降。加强分类管理,管住管好普遍开展的通用项目价格基准,对于技术难度大的复杂项目更好体现技术劳务价值。建立医疗服务价格调整与药品医用耗材集中带量采购、医保支付政策的协同联动机制。

3.探索医疗服务价格改革。鼓励有条件的地区开展医疗服务价格改革试点。构建权责清晰的医疗服务价格分级管理体制。支持中医诊疗技术发展,将中医特色优势医疗服务项目按规定及时纳入医保支付范围,完善中医医疗服务分级定价政策,对特色优势明显、市场竞争充分、体现人力劳务技术价值的中医诊疗项目实行公立医疗机构自主定价。探索建立适应互联网医疗服务的价格政策和医保支付方式。

(九)助力深化医药服务供给侧改革。

坚持协商共治,完善医保、医疗、医药谈判机制,激发医药服务供给侧活力,助力优化医药服务资源配置。

1.增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用,促进医疗资源合理配置。完善区域医疗卫生规划,健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系,支持整合型医疗服务体系建设,促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设,加强首诊行为管理。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律,完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。扩大社会办医疗机构医保覆盖面,提升医疗资源有效供给。统筹加快补短板强弱项,支持儿科、老年医学、康复、护理、精神心理等学科发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展,提高门诊检查、门诊手术、门诊治疗保障水平。完善检查检验政策,推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展,促进人工智能等新技术的合理运用。

2.提高医药产品供应和安全保障能力。深化第二类医疗器械审评审批制度改革,推动医药产业各领域建设协同创新平台,完善省级中药材标准和中药饮片炮制规范,鼓励和支持创新药品、医疗器械的研发和应用。完善唯一标识政策,拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。健全完善药品监管制度机制,科学有序实施监督检查,持续提升药品不良反应监测、药物滥用监测的有效性,建成药品生产监管信息系统,保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对体系,加大对原料药垄断等违法行为的执法力度,进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度,拓展供应渠道,保障集中采购药品供应,确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展,更好发挥药店的独特优势和药师的作用。

3.强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制,建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判程序。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。开展区域协商共治试点示范,促进医药领域各利益主体协同发展。

(十)加强医保精细化管理。

聚焦基金运行、协议管理、信用体系等领域,通过精准施策、精细推进、精确治理,不断提升医保管理的整体性、系统性、协同性、精准性,最大化体现医保基金投入产出效率,更好实现向管理要效益。

1.加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则,统筹考虑人口结构、发病率、医疗费用等因素,科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督,围绕基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、地区结构、运行风险等全面实施预算绩效管理,强化绩效评估结果运用。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制,强化统筹区管理责任,全面开展基金运行评价。建立健全基金运行风险分级预警机制,强化重点地区基金可持续运行情况监测,推动化解基金运行风险由主要依靠征缴收入增长向主要依靠基金使用质效提高转变。

2.提升医保总额管理质效。统一规范全省总额管理,建立医保基金总额管理制度,推进地区总额预算与机构总额控制相结合,增强总额管理的科学性和公开透明度。完善医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学编制总额预算。加强总额预算与医保支付方式改革、药品(医用耗材)招标采购政策相衔接,细化住院与门诊、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算编制。规范总额预算执行程序,加大信息公开力度,接受第三方和社会监督。建立健全总额管理与医疗质量、协议履行、绩效考核等结果相挂钩机制,医保基金预付及结算管理机制。

3.严格规范协议管理执行。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,规范经办机构、医药机构与医保行政部门管理权责关系,严格“两定”机构准入、履行、退出机制。制定全省统一的定点医药机构协议管理细则,简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,将更多符合条件的医药机构等纳入医保协议管理范围,加强事中、事后监管。建立健全跨区域异地就医协议管理机制,提升异地就医直接结算医保基金使用绩效。支持“互联网+”医药服务等新业态医药服务发展。推进定点医药机构医保精细化管理,创新定点医药机构综合绩效考核评价机制,突出行为规范、服务质效和费用控制考核评价。

4.强化医保信用管理。建立健全定点医药机构、人员等信用管理制度,全面实施医保医师积分管理,根据信用评价结果实施分级分类监督管理,依法依规实施守信激励和失信惩戒。依法开展定点医药机构信息强制披露,定期向社会公开医药费用、费用结构等信息。落实药品医用耗材生产流通企业信用承诺制度,开展医药价格和招采信用评价,将信用评价结果运用于药品和医用耗材阳光采购、集中带量采购工作。

(十一)大力推动医保信息化一体化建设。

适应医疗保障事业改革发展需要,遵循国家顶层设计,全面开展全省一体化医疗保障信息化建设,推动医保数字化转型,为新时代医疗保障事业高质量发展提供强有力的支撑。

1.高标准建设“智慧医保”工程。按照国家医疗保障信息化总体部署,推进国家医保信息平台在我省的落地应用,建成我省“标准规范统一、数据省级集中、系统两级部署”的“智慧医保”工程,推进医保信息系统省级集中,形成全省一体化医疗保障信息化格局,实现服务人性化、管理精细化、监管智能化、决策科学化。

2.支撑支持医保重点领域改革。构建全方位、全流程、全环节医保基金运行监测预警防控体系,打造智能监控全省“一张网”,实现监管对象全覆盖,实施事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管。完善省药品(医用耗材)阳光采购和综合监管平台,全面实现公立医疗机构实时联网,推进信息流、资金流、业务流整合。建设全省医保信息资源中心,建立医保药品、医用耗材、医疗服务项目等基础数据库并实施动态管理,有效支撑支付方式改革,为医疗服务价格管理、医保总额预算管理、以及集中带量采购医保资金结余留用政策落实等赋能。

3.提高医疗保障公共服务信息化、智能化水平。应用人工智能、互联网等先进技术,面向全省医保服务对象,建立全渠道、线上线下一体化的医保公共服务信息平台。普遍推广使用医保电子凭证,融合“苏服码”应用,推进“一码通行”。强化移动端服务,持续优化“医保云”平台,将服务功能全面延伸到医院和药店,提供就医购药、医保结算全流程线上服务,逐步推广先诊疗后付费,推进医疗电子票据应用。

4.提升大数据支撑医保综合治理能力。推进医保数字化转型,强化数据存储、融合、管理能力,建立医保大数据平台,开展多元深度的医保大数据挖掘分析,为政策制定、精细化管理和公共服务提供有力支撑。依托全省一体化数据共享交换平台体系,加强部门数据有序共享,分级分类开放医保公共数据。规范数据管理和应用权限,做好数据脱敏和隐私保护,保护参保人员基本信息和数据安全。

5.健全标准化体系。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准。建立协同联动、职责分明的医疗保障标准化工作机制,强化标准实施与监督。落实统一的基础共性、管理工作、公共服务、评价监督等医疗保障标准清单,确保全国统一的医疗保障管理标准化体系在我省落地。强化医疗保障标准日常管理维护,完善落地应用长效机制。

(十二)优化提升医疗保障公共服务。

完善公共服务制度,健全服务网络,持续创新服务方式,推进医保治理创新,为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

1.健全医保公共服务制度。坚持以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医保公共服务“四化”建设,不断优化全省统一的公共服务事项清单和办事指南,推广证明事项告知承诺制。开展以服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简为导向的“四最”服务,建立服务绩效评价体系,完善落实“好差评”制度,常态化开展第三方评价,健全监督问责机制。建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线。

2.建设集成高效的服务网络。大力推进服务下沉,依托各级政务(便民)服务中心,全面建成省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)五级联动、城乡一体、全面覆盖的服务网络。规范医保经办服务大厅和窗口建设,全面实施“综合柜员制”服务,实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。建设15分钟医保服务圈示范工程,选树医保经办服务窗口、“两定”机构和基层服务示范点,常态化开展业务技能练兵,实现医保服务延伸拓展和无缝衔接。

3.创新医保公共服务方式。探索医保结算服务新模式,利用医保电子凭证实现“实名+金融支付”功能,优化再造就医经办服务流程,开展诊间结算、床边结算、线上结算,鼓励有条件的地区探索建立慢性病互联网诊治服务模式。持续完善住院费用跨省直接结算,全面开展门诊费用跨省直接结算,实现省内零售药店医保购药直接结算,提高异地就医直接结算率,加强异地就医监管。坚持传统服务方式与新型服务方式并行,优化完善无障碍设施,开辟绿色通道,畅通为老年人代办的线下渠道。推进网上办事流程向提高适老性转变,支持老年人更多享受智能化成果,更好融入智能社会。

4.提升医保公共服务治理水平。推进医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与经办服务,规范并加强政府与社会组织的合作和激励约束机制,探索建立医保公共服务竞争机制。满足不同年龄层次人群需求,适应人口流动的需要,建立线上线下公共服务融合发展模式,推进高频政务服务“跨市通办”“跨省联办”。

5.推进长三角医保公共服务便利共享。逐步统一长三角医保经办政务服务事项,实现长三角地区医保关系转移接续、零星报销、自助备案等“一网通办”。推广应用医保电子凭证,在长三角率先实现异地就医直接结算、经办服务“医保一码通”。探索开展长三角门诊大病(特殊病)、门诊慢性病异地直接结算试点,拓展异地结算服务范围。探索推进长三角区域药品、医用耗材联合采购。建立健全严密有力的长三角异地医保费用联审互查机制,强化区域联合监管。推进实施长三角统一的基本医疗保险政策,逐步统一长三角地区医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。

四、保障措施

(一)加强组织领导。建立规划的省级协调推进机制,机构编制、医疗保障、发展改革、财政、公安、司法、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、银保监、药品监管等部门按照职责分工抓好落实,合理推进规划实施。各地建立相应工作推进机制,结合实际制定本地区医疗保障发展规划或实施方案,形成全省医疗保障发展规划体系。积极融入长三角区域一体化发展战略,强化长三角地区医疗保障合作,加强对苏南、苏中、苏北不同地区的分类指导,统筹推进各区域医疗保障事业协调发展和良性互动。

(二)强化法治保障。全面推进法治医保建设。积极推进医疗保障领域地方立法。深化“放管服”改革,完善权责清单、执法事项清单、服务清单,全面推进权力公开透明运行。严格落实重大行政决策程序,加强行政规范性文件制定和监督管理。完善行政复议和行政应诉工作制度。开展打击欺诈骗保“六进”普法宣传活动,引导全社会增强医保法治意识。全面增强医疗保障干部依法行政意识。

(三)加强人才队伍建设。坚持政治引领、服务大局,坚持科学统筹、务实高效,努力打造一支忠诚、干净、担当的医疗保障干部队伍。优化队伍结构,稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才。强化能力素质提升,实施医疗保障队伍专业能力提升计划。发挥“三项机制”激励担当作用,坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重,营造正气充盈、积极向上的干事创业氛围。

(四)加大财政投入。建立可持续的医疗保障事业投入保障长效机制,保障医疗保障公共服务机构建设和正常运转,支持重大政策、重大工程项目、重大改革试点的实施。加大政府向社会力量购买公共服务的投入力度。加强专项资金管理,全面实施绩效评估,提升资金使用效率。

医疗保障机制范文3

[关键词]高职;医疗服务;模式;改进措施

为贯彻《国家职业教育改革实施方案》,高等职业教育的招生规模扩大,须对现有的大学生医疗保障体系进行改革[1],以保障学生健康。福建林业职业技术学院通过调查学生的医疗保障现状,并针对存存在问题,建立和完善相关规章制度,提高了高职学生医疗保障水平。

1调查对象和方法

福建林业职业技术学院是以林业类专业为特色的高职院校,地处福建省南平市,在武夷山脉南麓,属于福建省经济欠发达地区,学生主要来源于乡镇农村。调查采用分系分年段整群随机抽样的方法,抽取7个系一二三年级的学生,设计并发放“高职学生医疗需求与保障情况调查表”[1],每个系每个年段随机抽取15%学生作为调查对象,共发出问卷1500份,收回有效问卷1360份,有效问卷回收率90.7%。

2福建林业职业技术学院学生医疗保障的需求分析

2.1学生经济状况

经济来源调查显示,全部生活费来自父母或亲戚的1122人,占82.5%;部分来自勤工助学136人,占10%;全部来自勤工俭学和助学贷款86人,占6.32%;其他的16人,占1.18%。可以看出高职学生的生活费来源主要依赖家庭。学生的生活费数额调查显示:每个月500元以下的占7.4%;501-1000元的占42.1%,即每个月生活费在1000元以下近二分之一;1001-1500之间的占41.6%,1501元以上有8.9%(见表2)。根据目前福建省物价水平,每天生活费在17元以下即每个月生活费在500元以下属于低生活费水平,501-1000为中等偏下生活水平,1001-1500属于中等消费水平,1501元以上中等偏上及高消费水平,可以看出本院90%以上的学生为中低消费水平,这与学生大部分来自农村和乡镇有关。

2.2高职学生的健康状况

2.2.1生活习惯和年生病次数。问卷部分内容借鉴《中国身心健康量表》,调查项目分为:生活习惯、体育锻炼、生病、健康状况自我评价等四项。结果显示,36.5%的学生有长期熬夜、饮食没有规律、吸烟、饮酒等不良习惯;且二三年级学生占比远高于一年级;坚持经常体育锻炼的仅13.09%,二三年级学生锻炼比例明显下降;一年生病2次以上的高达51.3%,三年级高职学生生病比例高于一二年级。2.2.2体质健康测试。根据《国家学生体质健康标准》,每年进行大学生体能测试。结果显示,超过50%的高职学生的体质状况为及格或以下。

2.3高职学生对医疗保障的愿望

调查显示,医疗保健(73.1%)、健康教育(67.5%)、疾病预防(63.3%)和互助医疗(51.2%)等,是高职学生最迫切需求的医疗保障服务项目(见表5)。学生就医调查显示,63.1%的学生生病时没有及时去医疗室就医,其中34.7%认为病轻不需要就医,33.3%认为可以自我治疗或自然治愈;认为医疗室医疗水平低或服务差的占11.5%;经济状况较差不就医的占17.6%。

2.4学生对学院医疗保障服务的满意度

调查显示,很满意和比较满意的占5.3%和11.1%,不满意和很不满意为36.9%和12.7%。

3学院医疗保障存在问题

3.1基础设施简陋

根据教育部《学校卫生工作条例》和《高等学校医疗保健机构工作规程》规定,高校医疗机构的基本职责是:负责学生定期健康检查,并根据存在问题及时采取有效防治措施;对患病体弱学生实施医疗照顾;对学校社区内危重病例实施抢救;协助教务处开设大学生健康教育课程和讲座;开展学校社区内医疗服务;做好学校社区内传染病预防和管理工作;对学校教学卫生、体育卫生、劳动卫生、环境卫生、饮食与营养卫生等实施医务监督,并提供咨询和技术指导。《学校卫生工作条例》规定学校医疗机构设置标准:医务室至少设有诊室、处置室、治疗室;基本设备:处置台、紫外线灯、亚灭菌设备以及其它与开展诊疗科目有关的设备;基本药品:抢救类药品、抗感染类、解热镇痛类、胃肠类、呼吸系统类、心血管类、抗过敏类、水电解质和酸碱平衡类、眼科类、皮肤类、外科外用药类、中成药类等十二类。虽然学院近几年重视医疗室设备和药品配置,但是和目前9000多位学生的需求还有较大差距。

3.2人员不足

根据高等学校医疗保健机构人员编制,应按服务对象的600∶1的比例配备专职卫生技术人员。目前学院医务人员仅4位,比例达2400∶1,严重不足;而且医务人员学历、职称较低,没有高级职称,每天忙于学生诊疗和健康体检。不能开设大学生健康教育课程或讲座,无法开展学生和教职工的体质调研、食品卫生监督等诸多工作。医务工作者很少参加业务进修学习,知识结构不能适应高校诊疗、保健、监管等方面的需要。

3.3未建立校地医疗机构有效联动机制

学校医务室医疗设备简单、医务人员培训少,医疗技术水平较低,仅仅维持简单的疾病防治、健康保健预防的宣传,对于大病、紧急公共卫生事件等处理能力有限。学院直属福建省教育厅,与地方互动较少,地方政府部门未把学校纳入管理和服务范围,学院也未能参加地方政府部门的会议和决策。学院医疗室成为一个孤立的医疗机构,缺乏校地医疗机构的有效联动,未能与地方医院建立畅通的业务联系,影响了学院医疗服务水平。

4医疗保障对策与措施

4.1建立九部门联合值班制度和三级联动机制

福建林业职业技术学院地处南平市延平区夏道镇小鸠村,社会保障基础比较弱,学生三分之二来自农村,经济条件比较差。为了保障学生的基本医疗,针对生病学生未及时治疗现状,通过几年的摸索,学院建成一套值班联动机制,即由院领导带队,学生处、保卫科、后勤处、医务室、系部领导、辅导员和驾驶员等九部门联合值班制度,同时实行辅导员、医务室、驾驶员三级联动机制,实现无缝对接。学生、值班人员和医务人员可以通过校园网的一站式平台填写相关信息,实现健康信息快速互通,确保医务人员第一时间掌握学生健康情况,特别是生病预警可以得到第一时间响应,学生可以得到及时治疗,同时缓解了学院医务人员的缺编紧张的局面,提高了医务室的医疗工作效率和效果,2009年以来没有出现因疾病而耽误治疗的案例。

4.2完善校地医疗联动保障机制

学院积极与地方联系,加强与南平市第一医院、南平市人民医院、南平市中心血站、南平市疾病预防控制中心合作,邀请医疗专家到校举行疾病预防和健康知识讲座、健康体检、建立健康档案卡、医疗技术培训、救护技术演练。学院与南平市第一医院和南平市人民医院签订先行就医协议,实行校地联动机制,建立学院互助医疗基金,建立学院师生转诊绿色通道,为经济水平低下的学生实行免费治疗,提供医疗保障[2],确保所有生病学生能够得到及时有效的治疗。积极利用校外医疗资源,提高学院医疗服务水平[3],解决学校医疗条件不足。

4.3建立健康医疗基本保障制度

针对学生不良生活习惯多、锻炼身体人数少,三年级学生生病率高等现象,学院学生处、团委、医务室积极宣传医疗防疫知识,开展健康知识讲座,严格实行校园和宿舍楼的门禁制度和晚查房制度,确保学生正常作息、减少熬夜。实行劳动周和每天1小时锻炼制度,调动学生锻炼身体积极性,提高学生的身体素质。根据南平市气候特点和学生常见病类型,由医务室配备相应药品,编制常见疾病医疗手册,为每个班级统一配备医疗箱,每个学期更新一次,开展常见病医疗诊断和治疗培训,丰富学生的基本医疗知识。2016年以来,学生轻微常见疾病基本得以自我解决,到医务室诊疗人数大幅减少。

4.4健全首诊回访机制

调查显示,学生对学院卫生服务的满意度较低,主要原因是医务室人员不足,医务人员采用轮班制,病历建立不规范,导致同一个病人不同医生诊断,医务人员间沟通不畅,治疗效果不佳。因此,学院制定了医务室医务人员首诊负责制,医务室建立电子病历,实现医务人员的病历互阅,实行首诊治疗的回访机制,建立完整治疗电子卡,解决学生的治疗效果不佳的难题,学生对医务室医生的信任度和满意度得到提高。

4.5建立校园网健康电子档案

学院每年对学生进行一次健康体检,摸清学生的健康状况,以便出台医疗保健的有效措施。从2016年起,学院建立了学生校园网健康电子档案,通过电子档案,医务人员可以分层次进行回访,制定医疗方案,有效地进行医药采购,减少过期浪费,提高学院大学生的医疗保障效率[4]。

[参考文献]

[1]黄瑞.高校大学生医疗保障体系改革[J].武汉交通职业学院学报,2010,12(1):47-50.

[2]卢海英,朱增晖.改革和完善大学生医疗保障制度的若干思考[J].福建医科大学学报(社会科学版),2008,9(3):29-32.

[3]吴宇红.浅谈高校医疗机构医务人员综合职业素质[J].保健医学研究与实践,2013,10(1):72-73.

医疗保障机制范文4

一、始终坚持党建引领,高质量建设医疗保障队伍

1.把学习贯彻新时代中国特色社会主义思想特别是视察和重要讲话精神作为首要政治任务,坚决贯彻落实关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示批示精神,切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,持续开展医疗保障领域漠视侵害群众利益问题整治。夯实党风廉政建设,认真履行“一岗双责”,持续正作风纠“四风”,扎实开展警示教育,扎紧织密制度笼子,牢牢守住廉政底线。

2.认真扎实开展好党组中心组学习。坚持“3+X”学习模式,创新学习方式。认真落实“每月学习日”制度和“”制度。提升主题党日活动质量,充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,全力做好病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作,为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

3.加强干部教育培训,加大培训力度。开展“一月一书一文一讲”活动,打造学习型机关,努力打造一支“提笔能写、开口能说、问策能答、遇事能办”的忠诚干净担当医保干部队伍。坚持一线工作法和最后一公里,深入开展调查研究,做到底数清、情况明、数据准。采取外联协作和内部的形式,加强政策解读、新闻宣传及总结交流,扩大医保宣传成效,主动回应关切,有效引导预期,加强宣传队伍建设。

二、紧盯责任目标,确保高质量完成医保脱贫攻坚硬任务

4.坚决贯彻关于决战决胜脱贫攻坚重要讲话精神,全面落实省市县党委、政府关于医疗保障扶贫工作决策部署,坚定决胜医疗保障脱贫攻坚决心信心,防止出现新的“因病致贫、因病返贫”问题。

5.实现应保尽保,确保贫困人口基本医疗保障全覆盖。将贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助制度覆盖范围,健全完善参保台账,贫困人口和边缘人口参保状态管理精准到人,实现应保尽保。落实资助参保和新增贫困人口实时参保政策,抓好因疫情及其他原因新增贫困人口动态参保工作,做好贫困人口职工医保和居民医保参保接续衔接,加紧医保信息系统身份标识,确保贫困人口动态纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖范围。强化与财政、扶贫、民政、卫健、承保部门协作,持续关注已脱贫和未脱贫人口中贫困边缘人群参保变动情况,逐一核实记录处于特殊保障状态和未在本地参保贫困人口实际保障情况,实施医疗保障清零行动。做好异地参保贫困人口参保状态核实,实现参保状态实时对接。

6.精准施策,确保医保政策待遇向贫困人口适度倾斜。落实落细医保待遇向贫困人口适度倾斜政策,巩固基本医保、大病保险、医疗救助综合保障待遇水平。落实贫困人口肺炎医疗费用豁免政策,对确诊和疑似贫困户患者,实施免费救治。做好新版医保目录落实和高血压、糖尿病用药保障机制落地工作,按照国家《处方管理办法》的相关政策,定点医疗机构可根据患者实际情况合理增加单次处方用药量,减少贫困患者到定点医疗机构就诊配药次数,保障参保患者长期用药需求。加强门诊慢性病管理,明确和履行好医保部门工作职责,做好门诊特殊慢性病录入备案权限下放和保障待遇工作。落实医疗保障扶贫政策,在2020年底前按照要求转为基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

7.强化整改举措,确保贫困人口医疗保障脱贫攻坚取得实效。整改影响我县医保脱贫攻坚任务的突出问题,坚决完成中央、省专项巡视“回头看”、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视,国家脱贫成效考核以及有关考核督导、监督监管等发现问题的整改落实,限时逐项整改清零。全面落实《市医疗保障挂牌督战实施方案》有关要求,主动配合扶贫部门做好防止返贫监测和帮扶工作,及时跟进相关待遇。严格落实“四个不摘”要求,保持医保脱贫攻坚政策稳定。

三、按照国家和省医疗保障制度安排部署,统筹推动抓好贯彻落实

8.严格执行省贯彻落实国家2020版医疗保障待遇清单制度实施意见,对超出待遇清单范围或授权范围的政策进行全面排查,坚持稳健运行、可持续发展,纠正过度保障。抓好《市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》、《市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施细则》落地实施,确保参保人员保障待遇利益全面实施。

9.健全重点救助对象医疗费用救助机制,加强部门数据互联互通、资源共建共享,加大医疗救助力度,增强医疗救助托底功能,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。建立定点救治医疗机构医保预付金机制。

四、改革医保支付方式,加强目录和协议管理,提高基金使用效率

10.进一步加强医保基金收支预算管理。进一步完善总额控制下按病种付费为主,在实施按次均、按床日、按项目等多元复合式付费方式的同时,积极探索DRG付费结算方式。

11.按要求落实《国家新版药品目录》,严格执行我省自行调增的乙类药品三年过渡期政策,落实药品目录动态调整机制和带量采购药品支付标准。落实谈判药品和抗癌药落地监测和通报机制,加强全县医疗机构使用国家医保谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测,保障患者用药。

12.按照全市统一部署,强化定点医药机构协议管理,结合医保基金监管信用体系建设,落实定点医药机构退出机制和绩效考核激励机制,落实建立定点医药机构违法违规统计通报制度和惩戒机制。加大定点医药机构稽核检查频率,制定年度稽核工作计划,部署开展日常稽核、专项稽核、交叉稽核。

五、落实药品耗材集中招采制度改革,加强医药价格和服务管理

13.继续落实国家、省、市组织药品集中采购和使用工作有关要求,确保中选结果按约定采购进度落地实施。

14.落实药品、医用耗材价格集中采购价格,执行动态调整医保支付标准,确保全县医疗机构药品、医用耗材采购价格回归合理区间。做好新增医疗服务价格项目申报服务工作,落实医疗服务价格动态调整机制,推进医疗服务价格优化。

六、规范完善基金监管方式,形成监管合力和长效机制

15.继续把打击欺诈骗保作为首要政治任务,围绕定点医疗机构、定点零售药店、保险经办机构“三类机构”落实大病保险、医疗救助、门诊特殊慢性病、省内异地就医“四大政策”,深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理工作,组织定点医药机构主动梳理违法违规问题,主动退还违规医保基金。全力配合做好国家、省局、市局打击欺诈骗保飞行检查。

16.举行以“加强规范执法维护基金安全”为主题的打击欺诈骗保集中宣传月活动,加大骗保典型案例公开曝光力度,完善和落实举报奖励工作机制,畅通群众举报监督渠道。

17.落实医疗保障基金监管信用体系建设试点工作。落实基金监管信用体系基本制度,贯彻落实《市医疗保障信用管理暂行办法》,推动建立定点医疗机构信用评价指标体系和信用评价实施细则。基本形成以定点医疗机构信用管理为实施重点,以红黑名单、信用分类监管和联合奖惩为主要应用手段的制度框架。协同建设信用信息平台。

18.落实智能审核“每周提醒、按月整改、按季通报”工作机制。执行《市医疗保障部门行政处罚程序指导意见》有关要求,规范医保行政执法程序和执法文书,推动文明执法规范执法,提升医保依法行政水平。

七、完善基金精细化内控机制,推动基金稳健可持续运行

19.健全医保基金预算审核机制,强化审核汇总职责,优化审核、预警、纠错流程机制。继续强化医保基金预算执行管理,提高数据的准确性,主动接受监督。按照上级要求开展近几年全县医疗、生育保险和有关补充保险、医疗救助资金稽核审计检查工作。

20.落实基金收支分析制度,按年、季、月深入分析医疗保险基金收支运行情况,突出基金风险监测预警,跟踪基金存量,预测基金收支,预警基金风险,保持基金适度结余。

八、优化提升医疗保障公共管理服务,提升一体化经办能力和水平

21.深化医疗保障领域“放管服”改革,增强参保单位和群众医保获得感。按照国家和省市统一部署要求,推进医疗保障公共服务标准化、规范化和一体化建设,实施统一的医保政务服务事项和办事指南。

22.完善12345”政务服务热线医保专席工作机制。继续做好依申请事项梳理,扩大不见面办理事项范围,打造“网上医保业务经办大厅”,让网络多跑路,群众少跑腿。进一步落实全国和省市关于异地就医和就医结算制度,着力推广国家异地就医备案小程序运用,提升参保人异地就医体验和便捷度。

23.大力推进“五型”医保机关建设和医保系统行风建设,建立健全行风建设专项评价长效机制,落实优化预约延时服务。

九、加快推进医保信息化建设,有效发挥网络信息系统平台优势

医疗保障机制范文5

关键词:医疗保障事业单位;内部控制体系;思考

一、医疗保障事业单位内部控制存在的问题

(一)业务经办环节风险管控不足

经办风险主要存在于征收、支付、审核以及参保信息管理等环节,其中不管哪个环节出现问题,都会对参保人员的利益产生影响。由于医保基金的参保人员涵盖群体较多,参保群体存在层次多样性和个体差异性特点,对医保的需求不一,加之不同参保人员的报销业务不尽相同,审批业务流程差距较大,这在一定程度上要求经办人员具备更为专业的水平,不仅要满足参保人员的需求,还要确保医保基金最大化利用,保障基金稳健运行,如果某一环节处理不当,都会引发经办风险,给基金运行带来影响。如部分管理人员存在重收轻办问题,即重视基金征收,而忽视业务办理;加之部分业务人员属于临时聘用,流动性大,易增加操作风险。由于事业单位内部组织体系设计不合理,如为了防范权力过于集中,设置多层级的管理模式,层层细化权责,这虽然能够确保权责明晰,但是容易导致信息传输过程中的滞后、失真问题,导致内控监督作用无法发挥。

(二)基金收入风险

主要表现在部分参保主体在申报缴费基数时,故意瞒报或者虚报,拖欠医保费。一些参保企业为了减少缴纳保费,会选择不以实际工资作为缴费基数,仅按最低工资基数申报缴费;同时还存在部分参保企业和个人不能按时足额缴纳医保费的情况,造成基金预算收入完成率下降,对基金预算收支工作产生影响。

(三)基金支出风险

主要存在以下问题:部分参保者采用虚假票据报销医疗费用进行骗保;或者采用刷卡的方式在定点零售药店购买非医药产品、生活用品;还有虚报特殊病种或使用他人医保卡,长期在定点医疗机构刷卡取药;有的定点医疗机构对未达到住院指针的病人办理挂床住院等。由于参保人员医保基金的不合理支出,定点医疗机构的不合理收费,造成医保基金的不合理占用,都在一定程度上增加了医保基金的支出风险。

二、医疗保障事业单位优化内部控制体系的有效对策

(一)营造良好的内控环境,培养综合型内控管理人才

加强医疗保障基金管理,应重视发挥工作人员的优势,提升业务专业能力和水平。首先,应制定完善的内部控制制度,将医疗保障基金的征缴、管理、支付全环节的工作纳入内控体系,将各环节工作的执行效果作为衡量各岗位工作人员能力的一项重要指标,并与直接负责人的绩效挂钩,强化其责任风险意识。其次,应重视内部宣传和培训,增强风险意识。当前部分工作人员的风险意识薄弱,因而应重视加大内部宣传力度,使各岗位工作人员认识到优化内控体系的重要性和必要性;单位要建立长效培训机制,不定期对工作人员进行专业培训,提升其职业素养和专业素养,以适应新时期医疗保障基金管理的要求,使其在医疗保障基金管理工作中能够严格按照规范要求操作。同时与培训内容相结合,定期开展业务能力考评,检测培训成果,促使各岗位人员不断提升自身专业水平。

(二)基于运行风险控制,优化内控体系

第一,应实施委托授权管理制度。可以由第一负责人根据整体情况,对各分管负责人的职责权限授权,各分管责任人对各管理部人员的职责权限进行明确,并针对各自分管环节的业务流程向经办人授予具体业务操作权限,以此实现全环节业务委托授权具体经办的授权管理体系,以防范业务经办风险。各岗位工作人员在业务办理过程中,要根据实际业务的需要,提出业务操作权限申请,再由分管负责人对申请进行审核汇总,并报请单位第一负责人审批,经批准后由专人对业务经办人员进行授权分派。业务操作实行受理(初审)、审核和复核制度,一人不能同时进行二级(含二级)以上业务权限的操作。各部门、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作,不得超越所授权限。第二,应加强岗位监督。一方面可以定期自查,对于参保人员的缴费基数是否如实变更,个人信息是否如实变更,经办流程是否执行双重审核,结算部门是否做到对参保人员的审批手续和相关原始凭证进行三重审批,对于超过费用报销标准的参保人员,是否做到要求其提供相关资料并报请分管负责人审批;医保基金缴纳过程中是否做到足额实缴,基金支出环节是否经审核后采用网上转账的方式,报销参保人员的医疗费用;所有基金收支是否规范进行账务处理,并保证账账相符、账表一致。另一方面可以开展内控绩效评价,根据本单位制定的内部控制管理制度,对各部门的内控执行效果进行考评。

(三)注重基金结算标准设计的合理性,防范支出风险

首先,科学开展年度预算。在单位内控制度中明确基金财务部门的权责界限,细化基金财务控制制度,重视基金预算的编制工作。基金财务部门通过对下期的基金收支情况进行科学预估,结合基金的征收规模和标准,通过合理分析,科学编制单位的年度预算。同时要严格编制基金决算,真实准确反映基金预算执行情况,强化收支预算执行力。其次,重视基金稽查工作的开展。成立专门的稽查审计部门,主要负责监督医疗待遇审批环节的内控实施情况,费用报销结算环节的内控实施情况,以及与定点医疗机构和定点零售药店的医保费用结算支付环节的内控实施情况。还要对业务操作过程中各个环节的预算执行效果进行核查,寻找出业务办理过程中存在的不足,并提出整改措施,要对整改效果进行绩效评价,以促使基金预算规范执行,确保支出安全。最后,作为医保基金管理单位,除了要做好保费征收管理、待遇支付等工作外,还应做好“收支两条线”管理,医保基金需按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂,不得违规投资运营,不得用于平衡一般公共预算。

三、结束语

作为医保基金管理单位,在推进医疗体系改革和完善医疗保障机制方面意义深远,要确保医疗保障基金制度发挥更大的作用,使更多的人能够享受更好的医疗待遇,应重视加强内控管理,优化内控体系,为医保基金的合理、高效利用保驾护航,单位通过内控思想贯穿于基金运行全过程,落实业务经办全环节,可以有效保障医疗基金安全,助推单位以适应新时期的发展要求,为完善医疗体系建设服务。

参考文献

[1]张悦琴.试论医疗保险事业单位内部控制中存在的问题及对策[J].财经界,2019(11).

[2]丁颐.医疗保险基金内部控制制度的完善对策[J].今日财富(中国知识产权),2019(11).

医疗保障机制范文6

1.1医院财务管理工作无明确的工作目的

通过我们对大多数医院的调研情况我们可以看出,现在医院的财务管理工作存在着很多亟待解决的问题,其中一个重要的问题就在于大多数的医院对于财务管理工作有着片面的认识与理解,这种片面性表现在:首先,有些医院负责人就是一味的追求利益的最大化,他们认为医院不是为人民服务的机构,以及为社会提供公共服务的机构,还应该以获取最大利益为目的来经营医院。其次就是盲目的追求医院社会公益的最大化。这层意思就是指的是医院应该最大化的为社会提供医疗以及器械方面的社会公共活动。这两种思想的错误性在于将医院的社会医疗保障机制与医院的资金营业收益这两方面分开,从而不能清晰地了解到医院财务风险管理的目的。

1.2在面临较大的投资项目之前缺乏科学合理性的分析

现代的医学界,医用器械用品往往在价格方面较高,这些都是由于医用器械专用性较强所导致的。然而在现代医学中治疗、检查是必须要用到科学的医用器械的,因此现在的医院投入中有很大的一部分费用是要用在医疗器械的引入中。在医院引入新的医疗设备之前,因为没有对设备做科学合理的评估,对器械的可用性以及可以给医院带来多大的经济效益,这些如果都没有进行详细认真的思考,在医院开始运行之后就会造成设备闲置,甚至带来更大的经济损失。

1.3医院财务风险管理人才能力较差

除了上面说的医院财务风险管理方面的问题,其次最重要的就是医院财务风险管理人才能力较为薄弱。由目前的调查我们可以得出,现在的医院财务管理人才的工作内容仅仅是局限于算账、管理钱财,对于会计行业的新理论技术不了解或者不懂,这也就导致了在医院财务风险管理工作方面工作不出众。还有就是相关工作人员对相关资金筹集以及投资方面的知识严重缺乏,不能为领导层做决定提供科学的依据。除此之外由于医院缺乏有效的监督管理制度,对于一些采购项目以及器械购买,没有一些专业评估制度,往往是由主观意见做决定这就意味着医院投资性价比会比较低。从而导致医院财务管理风险日益加大。

2、医院财务风险防范与控制具体办法

2.1明确医院财务风险管理目的

众所周知,医院属于社会保障机构,主要的设立目标就在于为社会广大人们群众提供基本的社会医疗保障。但是,除此之外医院还是一个营利性质的社会机构,要保证在最小的投资情况下实现最基本的社会医疗保障。在新的医疗改革下我们要做到医院的社会保障与医院盈利两方面实现最佳的结合与优化,只有这样才能更好地为社会提供更好的社会医疗保障。

2.2构建健全的医院监督管理制度

中国古语云:“不成规矩,无以成方圆”。同样对于医院的管理方面,也需要健全的规章制度保持医院健康合理的运营。具体建议为,医院财务相关的人员要严格根据会计相关法令,并且根据医院的具体情况做出具体的工作安排与指导。同时建立其医院财务管理机制,以及资金出入评测规则。对于投资项目要做出正确的市场评估等。

2.3增强财务管理人员的综合素质

随着我国医疗改革的不断深入,对医院财务风险管理也提出了更高的要求,这就需要我们相关工作的负责人要全面提高个人的综合素质。首先工作人员要坚持以人为本,并且坚持不断完善自身的综合素质,加强财务管理的意识与能力。除此之外,建立起相关的医院财务管理考核机制是必要的,设立财务管理考核机制对于培养、监督相关人员完善自身能力是十分必要的。除了这些必要的考核制度以外,要建立起人员培训制度,经常对对人员进行岗位培训,保证人员们适应随时变化的社会机制。

2.4提高财务风险管理意识

通过经验总结,我们可以看到一般财务管理风险产生的原因主要在于相关人员管理意识不够强。要想提高相关人员的风险意识,首先要在医院大力宣传风险管理的意识与相关知识,在保证了解基本业务的同时要树立起预防风险的系统认识。最后对工作人员的风险处理能力以及应变能力要加以培训,从而切实提高医院的财务风险管理能力。

4、结语

医疗保障机制范文7

1社会基本医疗保障体系不健全

个人医药费用负担过重我国幅员辽阔,各地经济发展水平不平衡。在经济不发达的西北地区,由于医疗改革(尤其农村医疗改革)“广覆盖,低水平”的特征,使患者个人医药费用负担过重。以陕西省某市为例,农民年收入大约8千余元,而参保农民由于住院起付标准高,最高支付限额低,三甲医院费用报销比例小以及基金结余率过低等新农合政策,使参合农民受益率大打折扣。若遇大病,将支付约等同于两年甚至更长时间的年收入,农民因病返贫、因病致贫而迁怒于医院和医生,造成医疗纠纷上升。陕西神木县实行(包括全体农村居民在内的)全民“广覆盖、全免费”的医疗保障体系,将有力地遏制不断上升的医疗纠纷,促进医患关系的和谐。

2医院对医疗费用的监管力度不强

根据我国2008年第四次国家卫生服务调查显示,患者对医疗服务不满意的主要原因是医疗费用高。客观地说,有的医院的确存在不合理收费和乱收费现象。例如比照收费、分解项目收费、重复收费、增加收费频次、收费与病历记录不符以及医用耗材扩大收费范围等违规行为。如曾经报道的哈医大二院的“天价”医疗账单,这些严重损害了患者的利益,加深了医患双方的矛盾,也增加了医疗纠纷的隐患。

3医生的价值取向和情感疲劳

先前的《医疗事故处理条例》中“举证责任倒置”的规定导致在一些案例中医院方承担了本不应承担的赔偿责任。为了降低法律风险,医务人员采取一些保护性医疗措施,包括较多的检查以及个别情形下不愿意冒风险进行处置,这在一定程度上加重了患者的负担,也背离了医学的价值取向。个别医生职业道德缺失,为获得更高利益而诱导患者消费,用患者高额的支出去追求个人利益。

二、医疗纠纷的对策

医院是多部门合作的复杂系统,医疗本身就意味着高风险性和不确定性,从这个角度讲,医疗纠纷是医院永远无法回避的问题。而每一起医疗纠纷的发生,都给医患双方带来巨大的痛苦和伤害,加深了医患双方的矛盾。因此,要解决医疗纠纷的深层次问题必须理顺机制、增加投入,真正做到强基层、保基本,这对解决医疗纠纷问题大有裨益。

1深化体制改革

理顺医疗服务价格补偿机制:(1)理顺医疗服务价格管理机制上的医疗服务收费收入,使其成为医疗机构最主要的补偿机制。政府应严格区分和规范营利性与非营利性医疗机构的管理,增加对非营利性医院的财政投入,遏止城市国有非营利性医院间的盲目攀比与无序竞争,发展和培养真正具有竞争性的医疗市场。(2)大幅度提高直接体现医生技术水平的技术劳务和知识价值收费价格。借此提高医生的个人收入,使医生合理合法地享有高收入带来的有尊严的生活。使药品和高值医用耗材彻底地以洁净的身躯和合理的价格步入医学殿堂。(3)大力推进单病限价收费。对患者医疗费用实行总量控制,对单病种从检查确诊入院、治疗到治愈出院限定最高医疗费用。从而降低费用,解决“看病贵”问题。

2强化政府职能

进一步完善社会基本医疗保障体系发挥政府的主导作用,为人民群众提供基本医疗保障。加强卫生行业监管力度,维护群众的经济利益和就医环境。政府要加大投入,建立稳定的财政经费保障机制及运行机制。加快农村卫生服务体系的建设,建立与各地经济发展水平相适应的多层次农村医保制度。通过完善医疗保障制度,提高群众报销比例,缓解因病致穷、因病返贫现象。让看得起病成为减少医疗纠纷的重要途径。

3加强对医务人员的教育

教育包括思想教育、职业道德教育和纪律教育。要教育医生树立高尚医德,不辱使命,在工作岗位上爱岗敬业、精益求精。认真接诊每一个患者,用较少的费用获得满意效果。提高医疗服务水平和医疗质量,开展积极有效的医患沟通,增加患者对医院的信任度和对医务人员的理解,减少因医源性损伤引发的医疗纠纷。

4严格价格监督

规范收费管理首先认真学习领会物价政策,理清服务项目价格、内涵及应该除外的内容等,提高各类人员收费管理意识和业务素质。再者要设置安装触摸查询系统和价格公示牌,提供一日清单,方便患者查询和了解费用情况;设立价格收费投诉箱和投诉电话,认真听取患者对医疗收费情况的批评和建议,纠正存在问题,并及时将处理意见反馈给患者。三是要有监督机制,每月抽查住院病历,检查医嘱记录是否规范,收费是否合理,有无多收、漏费现象,对存在问题及时纠正,以维护患者利益。

5完善纠纷处置机制

医疗保障机制范文8

澳大利亚实行的全民免费及公私并存的医疗卫生体系被公认为世界上最完善的医疗卫生体系之一,值得我国医疗卫生改革借鉴。

1澳大利亚的医疗卫生体系的特点

1.1三级政府共同管理的医疗卫生体系澳大利亚医疗卫生体系由联邦政府、州政府、地方政府三级政府管理,各司其职。联邦政府承担患者一般的治疗和药物费用,为公立医院、家庭、居民区卫生保健等提供经济上的援助;州政府主要为居民提供切实的医疗服务;地方政府主要负责环境控制,同时提供一系列家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。

1.2全民拥有的医疗保障制度澳大利亚的全民医疗保障制度较为合理地分解了政府、社会和个人的健康责任,规定了每个公民都享受同等的医疗保险。公民无需缴纳过高的保险费用,就医只需自付很少的医药费。鼓励公民参加私人医疗保险。

1.3相互补充的医疗卫生体制澳大利亚实行全民健康保险体制,公立、私立医疗机构并存互补,医院、社区卫生服务中心、全科医生以及老年护理服务中心、精神卫生服务中心和社区药店等都是医疗服务的提供者,他们的责任相对独立又相互渗透。

1.4以人为本的区域卫生规划澳大利亚在每个州的范围内,打破行政区划,以人群为中心建设社区卫生服务机构。运用系统的方法,将医院、护理中心、社区卫生服务等部门作为一个有机的服务体系,注重公平性和可及性,合理配置,提高了资源配置效率。

1.5健全完善的全科医生培训制度在澳大利亚要成为全科医生必须接受4-6年的本科医学教育,然后在医院做1年实习医生才有资格进行为期3年的全科医生培训。3年后通过皇家全科医师协会考试合格授予学位并注册才取得资格。

1.6独具特色的药品补贴计划澳大利亚实行医药分业管理,法律规定医院和诊所不能向患者卖药,医生只负责开处方,患者自行到药房买药。联邦政府从1948年开始就针对国民实施药物福利计划,纳入计划框架的药品由联邦政府支付主要费用,个人仅需支付较少的费用。

1.7积极有效的疾病预防控制策略澳大利亚政府十分重视传染病的预防和控制。建有设施完善的负压传染病隔离病房和隔离区域;对可疑传染病安排单人病房,用不同符号标注,以便其他医疗机构能及时了解患者信息,实行信息资源共享。

1.8多形式全方位的健康教育澳大利亚注重健康意识的培养,健康教育内容涵盖妇女保健、儿童免疫接种、早期性教育、传染病防治、生殖健康、老年人保健、生活技巧、口腔保健护理、慢性病防治、控烟戒毒等。

2澳大利亚医疗卫生体系对我国医改的启示

2.1改革体制与机制坚持公益性,改革公立医院管理体制和运行、监管机制,实行政事分开、管办分离。鼓励多种所有制联合或独立创办非营利性医院,提高公立医疗机构的服务水平,规范诊疗行为。

2.2加强区域卫生规划城市应合理布局社区卫生服务站;农村应以县级医院为中心,加强乡镇卫生院和村卫生室建设,实现医院与社区的双向转诊。

2.3实现全民公共卫生服务均等化逐步扩大国家公共卫生服务范围,落实城乡公共卫生机构经费保障机制,有效预防控制重大疾病。

2.4加大政府对医保投入的力度不断扩大医保城镇居民和农民覆盖面,早日实现全民医保。同时适度提高医保基金筹资比例,鼓励居民参加商业医疗保险。控制药价的同时,要把报销水平提上来,让老百姓觉得看病相对不贵。