医疗保障制度范文1
［关键词］医疗保障;城乡统筹;医疗保险
我国农民参加新型农村合作医疗保险的人数达到了98%以上，已经基本上实现了在农村地区人人皆可以享受医疗保险的局面。但随着我国城乡一体化的不断发展，城市医疗保险和农村医疗保险之间的差距依旧存在，城乡二元之间的医疗保险制度上也存在着不协调以及不衔接的一系列问题，严重影响到我国社会保障的公平性。因此我国未来的方向是进一步推动公平公正的社会医疗保障制度建设，统筹城乡医疗保险制度变得至关重要。
1城乡二元医疗保障制度所显现出的弊端
第一，制度上存在差别，管理权限存在分割。长期以来我国都采用的是城乡二元次经济结构，在二元次经济结构影响之下，我国的社会保险也呈现出双轨制的情形。在城市地区拥有城市职工医疗保险和居民医疗保险两种类型，农村地区则推行的是农村新型合作医疗保险，其中制度上的差别造成了管理部门存在分割之处，城镇医疗属于人力资源和社会保障部门进行统筹管辖，农村地区的合作医疗则由卫生部门进行管辖，各个部门的经办部门不同也导致了所适用的制度不同，不仅不利于制度之间的有效协调，而且还会妨碍整个国家社会保险资格的统一。第二，在管理方面存在着重复低效和资源浪费的现象。由于城乡医疗保障分属多个不同的管理机构进行管理，这种分科管理方式也必然导致信息系统和日常的维护工作存在很多重复劳动的现象，不可避免地导致了资源的浪费。在大量的实践中，这种分割管理的模式，不仅使得管理的成本直线飙升，也导致了管理的效率直线下降。与此同时，管理分割也很容易导致管理部门在行使管理权限时出现矛盾，进而导致不同制度之间衔接出现很多难题。对于广大农民工而言，他们由于打工需要在城乡之间进行往返，受到客观条件的限制，这种重叠管理的现象容易导致很多农民工的医疗保障费用的计算更加复杂，使他们的医疗保障变得更加艰难。第三，存在大量重复的行为。由于我国当前城乡采取的是两套不同的医疗保险制度，导致人们在参保时容易产生混淆，导致重复参保或者是没有参保的情形出现，最常出现问题的就是农民工群体及其子女。在很多地方农民工为了不被遗漏，常常既参加了城镇居民的医疗保险，在自己的家乡也还会积极参加农村合作医疗保险，他们的子女也大部分会同时缴纳相应的保险，这种重复参保不仅会使得当事人的经济负担进一步加重，而且政府财政方面也可能会出现重复补贴的现象，加重了政府不必要的成本支出。据不完全统计，当前共有1000多万人重复参加了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，导致将近数十亿元的财政补贴浪费。
2统筹城乡医疗保障的有利条件
第一，政府层面已向城乡统筹医疗社会保险取得了共识。早在十年前我国就明确提出了需要加强城乡经济的统筹发展，而城乡经济统筹发展中就包含有统筹医疗保险资源，并在之后的十年中采取了一系列方针政策进行探索。在2009年，国务院出台的有关深化医药卫生体制改革的意见，其中就明确提出需要加强城乡之间的医疗保障统筹工作。到了2012年，我国又继续对城乡医疗保险统筹工作进行了进一步细化，做出了更多有益的探索，这些探索所获得的经验都有助于推动城乡医疗保险统筹工作的发展。第二，我国户籍制度改革正在稳步推进。众所周知，我国的城乡差别始于20世纪50年代，在1958年我国颁布了户口登记条例，正式确立了一套严格的户口管理制度。城乡之间按照户口身份执行不同的政策，城市居民与农村居民也被赋予了不同的权力和义务，城市与农村之间形成了不可逾越的鸿沟。自改革开放以来，我国经济社会迅速发展，城乡户籍制度也被当前中国社会广泛批评视为福利以及身份的歧视，也造成了我国典型的二元经济结构。为了可以更好地消除社会不公，实现城乡一体化是大势所趋，而实施户籍制度改革是其中的关键所在。在2014年，我国国务院就已经开始有序推进户籍制度改革，提出创新人口管理政策，统筹一体化的城乡户口登记制度，取消农业户口与非农业户口之间的差距，这也标志着我国户籍制度改革方案开始全面落实。户籍制度改革消除了城乡的差距，同时也有助于促进城乡一体化发展，这一方案的实施也必将会促进城乡医疗保险体系的改革步伐进一步加快。第三，统筹城乡医疗保险制度的积极探索。自2008年以来，我国一些地区就已经开始试行统一的城乡保险制度。截至目前我国已经拥有多个不同的省自治区直辖市，通过多种不同的方式来进行了城乡医疗保险统一规划，例如我国的广东省东莞市就已经实现了城乡和城镇的保险合并，我国江苏省苏州市也实行了城乡与城镇之间的保险接轨。这些地区的大胆改革，在统筹城乡医疗保险制度方面已经远远走在其他地区的前列，这些地区所探索出来的有益经验有助于推动全国范围内的城乡医疗保险制度改革，对于我国城乡医疗保险这个统筹规划具有非常重要的意义。
3对策
第一，进一步做好城乡统筹结构，根除城乡二元制思想，树立城乡一体化发展新思维。随着我国改革开放的不断推进，整个社会保障事业发展也非常的迅速，整个社会已经建成了基本的社会保障网络，但是同时也不能否认社会保障依然存在着城乡之间的差别，这与当前我国城乡一体化的发展道路背道而驰。为了可以推进城乡医疗保障制度的完善，需要真正消除城乡之间的差别，而思想是先导，因此必须从思想上根除城乡二元制思想理念，树立起城乡一体化发展的新思维，并将这种新思维贯彻到城乡医疗保险制度中去。第二，进一步加强顶层设计，理顺各项管理体系。我国城乡虽然实行不同的医疗保险制度，但是在这些医疗保险制度中都包含有政府补贴，同时也包含有个人的缴纳费用机制，其所享有的待遇虽然有差距，但是差距依旧是处于可以整合的范围之内，因此为了更好地落实城乡医疗保险制度，政府部门需要进一步加强职能部门的调整，做到集中管理。为此，需要从国家战略高度做好统筹规划，进一步加强制度的可持续性，进一步加强改革的协调性。第三，加强信息化建设，为统一创造有利的环境。信息化是整个社会管理的重要基石，也是完善城乡医疗保险统筹规划的有效手段。由于我国医疗保险制度城乡有别，而且存在着管辖权限分割的现象，这就使得一些地区有两套不同的医疗保险办事机构和管理系统，彼此之间并不兼容。多倍的管理运行费用常常可能会导致行政管理效率低下，也可能会导致信息失真的现象发生。因此可以使用当前信息化建设中所获得的大数据云计算等各项新兴技术，通过这些技术来进一步加强信息化平台技术的打造，这样才能推动城乡居民医疗保险的统筹规划。第四，加大立法，进一步推动城乡居民医疗保险的合并。现在社会是法治社会，为了可以更好地推动城乡居民医疗保险的合并，需要适时加强立法，进一步通过法制来规范城乡居民医疗保险。为此，我国政府可以进一步加强各项条例的制定，明确合并和统一城乡居民保险，并为后期的各项合并做好规划，通过法律方式来进行确定，这样可以有序地推动城乡居民医疗保险的统一。
4结论
为了可以进一步推动城乡居民医疗保险统筹规划，需要根除城乡二元制思想，同时需要加强顶层设计，理顺各项管理体系，通过信息化的手段来创造有利的环境，还需要加大立法来促进进一步的合并。
参考文献:
［1］王雨璇，张霄艳，张晓娜.全国统筹视野下完善城乡居民医疗保险制度研究［J］．当代经济，2019(7):148－151.
医疗保障制度范文2
关键词：医疗保障；困境；措施
医疗保障制度是一种正式的社会经济制度。在农业社会向工业社会转型的过程中，由于工伤事故频繁发生，工人们强烈要求资方提供工伤医疗保险，后来逐步发展出医疗保障制度。时至今日，它的内涵与外延也发生了很大变化；因此，给医疗保障下一个具有普遍意义的定义较为困难。《中华人民共和国宪法》明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”在我国，医疗保障可以看成是政府和社会主体的一种公共职责和行为，保障疾病风险来临后公民能够得到基本诊治。可见，医疗保障是指通过法律、法规，由政府、市场、社会共同参与的，以减少公民利用医疗服务的经济障碍，提高国民身体素质为目的一种保障制度。
一、我国医疗保障制度面临的困境
自1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国医疗保障的核心项目——医疗保险制度改革开启了新的篇章。时至今日，我国已形成了以城乡医疗救助为兜底，以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系，初步实现了全民医保的目标。但仍需清楚地认识到，现行制度还有待完善。
1.医疗保障制度的公平性不足。1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和2016年颁布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》虽然在一定程度上提高了我国医疗保障制度的公平性，但城乡居民医保制度的筹资与待遇仍然存在着差异，其实质就是制度的不公平性。
2.居民医保制度中的个人缴费责任偏轻。无论是城镇职工医保，还是城乡居民医保，个人缴费占医保基金的比例较低。人口老龄化带来的医疗负担加重，人们的健康需求日益提高，全民医保制度的可持续性存在风险，需要均衡参保人、用人单位和政府三方的筹资责任，为医疗保障制度的可持续发展优化筹资运行机制。
3.政府、市场和社会三大力量未能充分整合。我国非政府组织发展比较晚，在医疗保障领域发挥的空间和作用有限，致使我国政府在医疗保障制度中承担较大责任，这不利于我国医疗保障制度高质量的发展。
4.商业医疗保险险种不多我国商业医疗保险起步较晚。1982年，中国人民保险公司恢复人寿保险业务后才开办商业医疗保险，与美国、新加坡和我国香港相比起步较晚，数据匮乏，疾病险种数量不多。随着人们的生活水平不断提高，基本生活得到保障后，开始更加重视自己及其家庭成员的健康问题，对商业保障的需求日益增长。但目前我国商业医疗保险险种单调，需要学习发达国家先进管理经验，开发新险种，满足不同人群对医疗消费的需求。2019年11月26日，主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，明确提出今后十年分两步走的医疗保障改革发展目标，这为建设中国特色医疗保障制度体系指明了方向，确定了由扩面转向增质的发展趋势。
二、发达国家医疗保障制度建设及其发展
随着老龄社会的到来和医疗费用的增长，世界各国纷纷对本国的医疗保障制度进行改革。本文针对四种医疗保障模式，分别选取了有代表性的英国、德国、新加坡、美国这四个国家进行介绍。
1.英国医疗保障制度。1975年通过的《社会保障法》和1986年实施的《国民保健制度》是英国医疗保障制度的主要依据，包括国家卫生服务制度、社会医疗救助制度和私人医疗保险。英国的国民卫生服务体系分为三个层次，包括基层、中层、高层，分别对应的是全科医生、二级医院和三级医院。实行从国家到地方再到地区的垂直管理，并采用严格的转诊制度来实现分段提供医疗服务；私营医疗保险主要满足收入较高、医疗服务需求较高的人群，是对国家法定医疗保险的补充；社会医疗救助则针对特定的弱势群体。英国的医疗保障制度对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，但面临的问题也很突出：医疗费用的快速上涨加重了政府财政负担，公立医院服务质量不佳，整体运作缺乏活力，不能满足公民的医疗保健需求。正是基于此，近几届英国政府均着手进行医疗保障制度改革。主要是在保证医疗保障制度的公平性的基础上，提高制度的运作效率，包括适当增加个人医疗费用的负担范围和负担比例，鼓励私人医疗机构和公立医疗机构展开竞争，激活公立医院的运作活力，提高服务能力，调动私人保险机构，等等，最大限度地保障和提高公民医疗卫生水平。
2.新加坡医疗保障制度。新加坡的医疗保障制度是以个人努力帮扶自己为原则，主要包括保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划三部分，各部分均由政府机构管理实施。在新加坡，企业、团体、个人等被雇用的所有职工都必须参加中央公积金计划。保健储蓄计划是中央公积金计划的组成部分，要求员工与用人单位按一定比例缴纳保费，筹集到的基金主要解决投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用；健保双全计划，也被称为大病保险计划，主要解决保健储蓄计划保障不足的问题，是一项低保费医药保险计划，目的是分担低收入人群遭遇重大疾病时的经济负担；新加坡作为发达国家，也存在一定数量的相对贫困人口，患病后无力就医的问题也是存在的。为此，新加坡政府又推出了保健基金计划，是政府出资为无力支付医疗费用的穷人设立的基金，目的是使这部分群体也能看得起病。新加坡医疗保障制度的激励性比较好，大多数人通过自己缴费来支付医疗费用，但突出的问题就是制度的互助共济性差、老年人口医疗负担重等。到2019年，新加坡65岁以上公民占总人口12.39%。面对日益严重的老龄化问题，新加坡不断调整和优化医疗保障制度。如为失能老人建立了乐龄保健基金，推出终身健保计划取代健保双全向计划。
3.德国医疗保障制度。德国是世界上最早建立法定医疗保险制度的国家，1883年，俾斯麦执政时期就颁布了《疾病保险法》，至今已有一百多年的历史，已经形成比较完善的医疗保障体系。德国的医疗保障主要由法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险中的医疗保险构成。在德国，法定社会医疗保险是德国最主要的医疗保障制度，是除法律规定高收入人群可自愿购买外，大多数德国人必须买的一种保险，已覆盖了88％左右的人口。法定医疗保险由企业(单位)主动缴纳，原则上由雇主与雇员双方共同承担。对于月收入低于一定额度的雇员，其保险费用全部由雇主承担。并且德国法律还规定，强制参保人的配偶和子女无须缴费即可连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。在德国，联邦政府设立医疗保险局，该局隶属于国家卫生与社会保障部，政府的主要责任就是设计制度、制定法律、审批和监管各经办机构，不参与具体的医疗保险事务，充分发挥非政府组织的作用。德国的医疗保障制度采用的是现收现付制财务模式，雇主和雇员承担主要缴费责任。这种模式优势在于简单易行，基金贬值风险低，互济性强；但是应对人口老龄化，以及人们自我预防保健意识缺乏导致的支付危机仍显不足。因此，近年来，德国政府针对医疗费用快速上涨进行了一系列医疗保障制度改革，包括改革医疗费用支付额度、费用分担方式等，对医疗服务供需双方行为进行约束和调整。
4.美国医疗保障制度。美国医疗保障制度特点之一就是以商业医疗保险为主体保险，该国一多半以上人口都购买了商业医疗保险，这在世界上并不多见。美国的医疗保障制度主要由医疗照顾计划和医疗救助计划、团体健康保险和私人商业医疗保险构成。1965年，美国颁布了《社会保障法》修正案，逐步建立起了医疗照顾计划和医疗救助计划。这两项计划是以老年人、穷人、残疾人为主要保障对象，政府承担主要财政责任，主要是解决保险市场做不了、做不好的事情；团体健康险是政府通过税收和补贴等优惠政策来鼓励雇主自愿为员工提供的一种医疗保障项目，是企业为吸引人才而开展的一项员工福利计划；美国自20世纪末就开始发展商业保险，时至今日，私人医疗保险组织类型多样，保险计划品种丰富，如双蓝计划、健康维持组织、优先提供者组织，等等。政府承担的医疗照顾计划和医疗救助计划、雇主提供的团体健康保险，以及个人购买的商业保险，并没有覆盖美国全部人口。于是，在奥巴马执政时期，先后签署了《患者保护与平价医疗法案》和《医疗保健与教育协调法案》。当然，奥巴马的这些改革也触动了多方面的利益，遭到了其他党派、地方政府和利益集团的反对。截至目前，美国在处理公平与效率方面仍然没有找到行之有效的方法。
三、完善我国医疗保障制度的具体措施
现代医疗保障制度经过了上百年的历史，从萌芽、产生到成熟，对帮助人们化解疾病风险造成的损失、保障人们生活发挥了重要作用。发达国家自20世纪80年代以来开始进行医疗保障制度改革，取得的经验和教训为完善我国医疗保障制度提供了借鉴。
1.促进医疗保障项目的多样化。疾病风险作为一种人身风险，具有不可回避性和不可预知性，国家和政府需要通过完善的医疗保障制度来防止个人面临的疾病风险转变为社会风险，造成社会危机。由于每个人在健康、文化水平、收入水平等方面都不相同，每个国家或地区的政治背景、经济发展水平及历史文化等也不相同；因此，开展的保障项目也不能千篇一律。除一种主导医疗保障项目外，还应为不同收入、不同阶层的群体建立专门的医疗保障项目，加快发展商业医疗保险，使医疗保障体系从内容到形式更加多样化。
2.强调个人在医疗保障中的责任。无论是发达国家还是发展中国家，其改革医疗保障制度的原因之一都是保障责任分担不合理。目前，我国已经建立由政府、市场、非政府组织和个人共同参与的多层次医疗保障制度体系，但由于四方责任划分不清，政府责任偏重，制度的可持续性难以得到保障。医疗保障制度中个人责任的要义在于通过参保人个体的积极举措，如按时足额缴纳保险费、有意识地提高卫生资源的使用效率，监督医生的合理用药、监督医保基金的使用、培养健康的生活饮食习惯、加强体育锻炼等，在个人缴费、监督、疾病预防与治疗等方面承担起相应的经济责任和行为责任，促进医疗保障制度可持续发展。
3.调整对医疗服务供给方的支付方式。按服务项目对医疗服务提供方进行支付是最早采用的支付方式，即医疗服务行为先发生，后由患者或保障机构根据实际医疗服务的价格补偿给医疗服务提供方。这种方式简单易操作，一直使用至今。实践证明，这种支付方式是造成医疗费用快速增长的主要原因。因此，发达国家纷纷调整医疗服务提供方的支付方式，主要由后付制转向预付制，合理的医疗服务付费方式能够激励其主动规范医疗行为。
4.优化医保支付范围和支付比例，保证参保率的稳定性。全民医保的可持续发展与一个国家的经济、政治、文化、人口等宏观因素有关，同时也与医保基金支付范围和支付比例等微观因素有着密切的关系。目前，我国城镇职工医保是强制性，居民医保是自愿的，有资料显示，居民医保的参保率高于职工医保参保率。由于居民医保是自愿性质的，如何在这种自愿参与机制下保证参保率的稳定性，就需要在医保支付范围和支付比例上不断优化，设计更加合理的支付范围、支付项目和支付比例来增加制度的公平性与吸引力，保证参保人员的稳定性，推动全民医保高质量发展。
参考文献：
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医疗保障制度范文3
随着高校大学生医疗保障制度的不断健全，大学生医疗保障水平不断提升、医疗费用不断增长。然而，信息不对称使大学生医疗保障制度存在严重的道德风险。本研究详细分析了我国大学生医疗保障制度的道德风险现象、存在条件、原因及影响，并提出了相应的规避措施与建议。
关键词：
道德风险；医疗保障；大学生
大学生医疗保障制度是我国医疗保障制度的重要内容之一。2008年，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》有关精神，为进一步做好大学生医疗保障工作，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。新的大学生医疗保障制度在提高大学生医疗保障水平、切实减轻高等院校和学生家庭经济负担方面起到了十分重要的作用。对医疗保障制度而言，如何在实现保障参保人健康的前提下更好地控制医疗费用，维持医疗保障体系可持续运行是关键问题。当前，大学生医保体系中存在开大处方、乱收费等诱导需方消费的现象和滥用医保卡、小病大治等道德风险现象。因此，对于正不断完善的大学生医疗保障制度来讲，控制与防范道德风险极为重要。
1道德风险的内涵
1.1定义
道德风险属于经济学范畴，不属于伦理学范畴。肯尼斯•阿罗认为，道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动，或是当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为[1]。从经济学角度来看，道德风险来自个人的机会主义倾向。机会主义行为有事前和事后之分，事前的机会主义被称为逆向选择，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订对后者不利的契约；事后的机会主义被称为道德风险。
1.2道德风险产生的主体
学术界一致认为，医疗保障制度的道德风险有个人色彩和制度性双重特征。从产生的主体来看，被保险人、医疗服务提供者、政府管理机构都是产生道德风险的主体。
2我国大学生医保体系的构成
近年来，我国大学生医疗保障制度逐渐健全，通过社会统筹、商业医疗保险、医疗救助及个人自费途径，建立了由社会医疗保险、商业医疗保险、公费医疗、医疗救助、个人包干等制度构成的大学生医疗保障体系。
2.1大学生医保的主要模式
（1）社会医疗保险制度。该制度有两种模式，一种是全国大多数地区实行的将大学生纳入城镇居民社会医疗保险体系，另一种是以上海市为代表的单独建立了大学生社会医疗保险制度。（2）公费医疗模式。该模式始于1953年，其特色是学生的医疗保障水平较高，学校实力雄厚，一般拥有自己的校医院。（3）商业医疗保险模式。目前高校普遍引入了商业医疗保险来解决大学生医疗保障问题。1992年，安徽师范大学与芜湖市保险公司合作，率先引入商业保险来解决大学生医疗保障问题。（4）医疗救助制度。该制度主要包括贫困大学生医疗救助制度和针对重症大学生患者的医疗救助，由政府救助、高校救助、社会捐助等构成。（5）个人包干制。这种模式是学校将国家拨付的相关医疗费用全部发给学生，学校不再承担任何医疗费用。这种模式主要存在于一些规模较小的高职院校和民办高校[2]。
2.2大学生医保模式的特点
（1）社会医疗保险制度。该模式的最大特点是带有一定的强制性和政府补贴。在将大学生纳入城镇居民医保体系的实际操作中，由于大多数地方政府规定了参保率，且不分户籍、身体状况等均可参加，因此高校一般要求学生必须参保。而社会保险正是利用了其强制性解决了逆向选择问题。（2）公费医疗模式。历史悠久的公费医疗属于国家保障的性质，其仅限于国家公办大学和计划内的学生。在高等教育举办主体多元化的今天，越来越多的高校大学生不在参保范围内。因此，该模式的逆向选择问题将愈发严重。（3）商业医疗保险模式。该模式的主要特点是一般都有最高赔付限制、事后赔付、险种单一。由于获利不多，保险公司“经济人”的特点使其对大学生医保的兴趣不大。（4）医疗救助制度。该模式只是大学生医疗保障制度的补充，不确定性非常强。能够接受多少补助、补助款能否支付高额的医疗费用都是未知数。因此，该模式在一定程度上可以解决一时之困，无法彻底解决后续的治疗问题。
3道德风险的主要表现
由于社会医疗保险是道德风险存在的主要领域，因此，本研究主要针对大学生城镇医疗保险展开。大学生医疗保障制度的道德风险存在于整个医保体系的各方主体及其整个参与过程中，根据其表现形式，可以分为医疗服务需求方、医疗服务供给方、医患合谋、经管机构4方面的道德风险。
3.1医疗服务需求方道德风险的表现
医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方利用自己的信息优势所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）大学生缺乏节约意识，存在过度医疗消费现象。以浙江省杭州市大学生医保政策为例，由于门诊无法进入城镇居民医保体系的报销，参保人会出现小病住院、长住院现象。（2）多重报销，一卡多用。复杂医保模式造成了一定的制度漏洞。在实际工作中，有些学生利用家长的医保卡看病、配药；有些学生在某一方报销后，又利用信息不对称的漏洞，在另一方获得补助。
3.2医疗服务供给方道德风险的表现
医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务供给方利用与患者和保险机构的信息不对称优势，出于经济利益的驱动，所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为[3]。（1）供给诱导消费。医疗服务供给方出于经济效益目的，对大学生进行不必要的治疗。常见现象：药品使用不合理、不规范，对患者实施不必要的检查，不坚持出、入院标准。（2）虚报医疗费用。极少数医疗服务供给方存在编造虚假资料骗取医疗保险经管机构经费的情况。
3.3医患合谋产生道德风险的表现
医患合谋产生的道德风险是指医生与患者联合起来欺骗医疗保险经管机构，以获得国家对参保人员的医疗保险补贴。（1）医患合谋开具非医保支付项目。高校学生常见的打架、车祸等非医保支付项目，在医患合谋下按医保支付病种申报。（2）开人情处方，自费药品转为公费药品。在医患合谋下，病历本上的自费药品在报销单上换成治疗药品，患者在购买时又替换成自费药品。
3.4经管机构道德风险的表现
大学生医疗保障体系中的经管机构主要由政府医保管理机构、高校医疗管理机构、商业保险公司组成。（1）从高校来看，其希望保险人能最大程度地解决大学生的医疗费用，这样一方面可以减轻高校负担，另一方面也是出于学校对学生的关爱。因此在实际工作中，经常会出现教师“指导”学生如何最大限度地利用医保资源现象。（2）保险机构的道德风险表现为其与定点药店合谋抬高药品价格，获取更大利益。监管部门的不作为和管制俘获现象导致监管部门对监管对象难以认真监管。这可以解释为公立医院比私立医院存在更严重的道德风险现象，但却很少受到严厉的惩罚。
4道德风险产生原因
4.1医疗市场的不完全性决定了市场机制在该领域的部分失效
（1）在标准的竞争市场，买卖双方必须要有用以支持其理性决策的全部信息。而在医疗市场，买卖双方即医患间存在严重的信息不对称问题，导致竞争的有效程度下降，市场很难给出社会最优结果。（2）医疗服务市场缺乏价格竞争。通常来讲，在医疗市场，决定竞争结果的是医疗质量而不是医疗费用，因为没有患者会冒着生命危险四处讨价还价。（3）医疗服务的不确定性使医生有可能从自身利益最大化的角度来决定治疗方案。这里的医生利益最大化不仅指医生的经济利益，还包括医生从规避风险的角度出发，对患者采用“最好的医疗方案”以减少医疗事故，防止自己受到伤害，在无形中提高治疗成本。（4）大学生知识结构有待完善、生活经验明显不足，且当前绝大多数高校在市郊，学生看病不方便，能选择的医疗机构少，其患病后的治疗完全取决于医生的意见，因此信息不对称问题更为严重。
4.2大学生医保体系中的支付方式促使了道德风险的蔓延
目前大学生医保体系中各类模式都采取按服务项目付费的事后报销支付方式。该方式具有操作方便、管理费用低的特点，但也为医疗服务供给方提供了较大的经济刺激和过多的盈利机会，并且降低了经管机构对医疗费用的控制力。究其原因在于，在该方式下医疗服务供给方和需求方都不注重节省医疗费用，而经管机构只能在事后对收费账单进行核查，因此，在医患合谋的情况下，经管机构很难进行有效监管。
4.3大学生医保管理制度的缺陷为道德风险的产生提供了便利
在大多数高校，公费医疗以及学校和社会层面的医疗救助与城镇医保的初审机构是高校本身。根据前文的分析，一方面，高校出于自身利益，拥有帮助学生尽可能获取更大报销额度的动机；另一方面，由于懂医疗、医政的专业高校学生医保管理者缺乏，严重制约了审查与监管工作的开展。另外，高校欠缺相关的医疗费用管理制度，在一定程度上为道德风险的产生提供了便利。
4.4诚信意识欠缺是道德风险产生的重要因素
买卖双方重视契约精神是市场经济顺利运行的重要条件。根据经济学中“理性人”的假设，人会从自己的角度出发，充分考虑自己的立场，追求利益最大化。由于患者的道德风险需要通过医生才能实现，因此，医生的个人素质是道德风险产生的重要影响因素。再完美的制度设计都会在人追求自身利益最大化的过程中出现漏洞，导致医疗保障很难发挥社会保障“大数”法则的作用。
5大学生医保制度的道德风险控制与规避
控制道德风险的最终目的在于控制不合理的医疗费用。从国际医疗费用控制经验来看，要防止在控制医疗费用的同时出现逆向选择现象，即由于患者分担了过高的医疗费用，从而导致医疗保险需求不足现象。高校学生由于经济能力较低，更有可能出现此种现象。
5.1控制医疗服务需求方，实行共付保险制
大学生参保人与医疗保险经管机构分别按比例负担医疗费用，是增强患者费用意识，提高其监督医疗服务供给方积极性、防止医患合谋出现的有效方式。医保经管机构要合理测算共付额、起付线、封顶线，其原则是既要考虑大学生医保的筹资水平，也要考虑大学生的健康需求，自付比例的高低直接关系到大学生最终享有的医疗保障水平。同时考虑到大学生的总体健康水平较高，应在共付制中考虑促进初级卫生保健的实现。当大学生就诊于初级医疗机构时，医疗保险经管机构负担的医疗费用比例应该高于学生就诊于高级别的医疗机构。
5.2抑制医疗服务供给方的诱导服务需求
从控制医疗服务供给方的诱导服务需求来看，实现保险资本与医疗资本的重组，可以让医疗服务机构与医疗保险经管机构“同舟共济”，减小道德风险产生的可能。从传统高校公费医疗的经验来看，高校与医保经管机构共同投资建设高校的初级医疗保健机构，对控制医疗费用有一定的作用。加强医院的道德建设，逐步建立规范的医院声誉机制和职业道德评价体系，是控制与规避大学生医保制度的道德风险的可行办法。
5.3加强对医保经管机构的监督
为保障公民的健康保障权利，发达国家制定了部级的医疗保险法律。我国虽然于2011年实行《社会保险法》，然而迄今为止尚未有专门针对大学生医保管理的立法。因此，要加强对医保经管机构的监督，建立健全大学生医保制度，最大限度地降低道德风险。
参考文献：
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医疗保障制度范文4
［关键词］医疗保险制度;医保;个人账户;管理
对于我国城镇地区医疗保险制度而言，一般是采用个人账户和社会统筹结合的模式，通过构建统筹基金能够促使企业在负担不均匀问题得到解决，与此同时，在当前的情况之下建立医保个人账户能够促使个人的责任得到明确。如今，医保个人账户虽然有着一定成效，但是在实际运行过程之中，医保个人账户还依然存在着很多问题，根据最近几年的调查研究资料显示，目前相关人士切实做好个人账户管理工作，才能够促使当前的医疗保险制度可以可持续的发挥作用。
1医疗保险个人账户运行中存在的问题
1.1资金所有权主体定位模糊
对于个人账户资金来讲，这一笔资金可以属于医疗保险的费用，同时也可以属于个人工资当中的一部分。所以，医保个人账户资金民间被称为工人自己的钱，个人账户利息以及本金都是归个人所有，个人账户也可以实现结转或者继承。但是规定也同时指出了医疗保险基金分别由个人账户和统筹基金相互构结而成，不可以相互占用，所以，其资金本身属于医保当中的一个部分，同时也是属于个人资金当中的一个部分，而不能够单独进行使用，导致了个人账户当中资金所有权属过于模糊，缺乏明确清晰定位，这样造成了医保个人账户自从诞生开始就受到了社会的广泛争论。
1.2个人账户运行机制背离风险共济初衷
从整个全球范围进行分析，将医疗保险融入到个人账户国家还是比较少，主要集中在我国以及新加坡地区，个人账户中，医保融入市场机制，进而促使参保人能够节约医保资金，避免资金滥用以及超支使用。但是，个人账户资金往往是以保险的名义来收取的，但是保险本身属于风险分担机制，个人账户当中不存在风险分担，只能够让个人账户资金专款专用，并不能够实现共济使用。虽然个人账户的绝对数正在与日俱增，但是由于个人账户的资金无法在医保大盘子使用，这样，即使参保人将个人账户的资金累积到退休，但是由于医药费用不断攀升，参保人在个人账户的资金依然只是杯水车薪，难以起到有效的作用。除此之外，由于存在着挤占统筹基金的情况，这样造成了统筹基金在目前余额相对不足、基金支付能力整体大幅度地降低。
1.3沉淀资金缩水以及监管乏力
根据我国相关的调查研究显示，目前社会保险基金贬值，年收益仅仅只有不到2%，严重低于银行的存款利率。除此之外，目前缺乏对于个人账户监督管理，甚至很多人用医保卡来套现或者是购买商品，甚至存在着大量利用医保倒卖药品的黄牛，这样造成了医保卡套现不良状况。
2完善我国医疗保险个人账户管理的对策
2.1平衡个人账户积累和互济两大功能
对于退休职工而言，其本身不用缴纳各种费用，其本质上属于一种代际补偿制度，换言之就是年轻一代所缴纳的保费来补偿年老一代的保费，这样导致了整体制度缺乏完善性，很容易产生隐性债务。因此，若是将其改造成为家庭账户，将家庭责任和政府责任相互的结合起来，这样更加符合当前实际情况。与此同时，对于个人账户还需要进一步进行延展，促使家庭统筹的功能得到发挥。由于考虑到家庭成员身体状况因素以及内部年龄结构因素差异性，这就需要当前允许个人账户资金结余到一定的额度之后可以在直系亲属之间实现转移支付，这样就能够提升整体成员抵抗各种风险的能力，同时也一定程度上降低了社会统筹在支付方面的压力。通过这样的措施能够促使个人账户使用效率得到显著的提高，还能够促使个人账户制度实现深化改革，具有较大的价值和意义。
2.2取消退休人员的医疗保险个人账户
目前对于退休人员而言，建议取消退休人员医疗保险账户，其中医疗费用可以通过政府补助或者统筹基金补助。退休人员小病费用或者门诊费用，可以由社会统筹基金将资金划拨给卫生服务机构。同时，退休人员的大病费用或者是住院费用还是要由统筹基金给予支付，对于政府而言，需要给予一定的政策补贴。由于大多数的年老人员退休人员体弱多病，医疗费用总体比较高，这样就会造成年老退休人员的医疗保险个人账户常常处于入不敷出的状态之下，造成了退休人员的个人负担比较重，所以需要政府给予一定的扶持。
2.3扩大个人账户支付范围
一般来讲，对于个人账户累积到一定数额参与社会保险的人员，让这些人员使用个人账户往年资金抵冲医疗费用，包括住院挂号费、起诉费、空调费、床位费、取暖费等费用，促使个人负担得到大幅度减轻。另外，对于疾病防控和健康管理具有重要意义。除此之外，在个人账户使用方面应当逐渐由疾病治疗转变成为健康保险过渡，其中具体到操作层面，应当允许个人账户资金可以使用在疾病预防、心理健康以及健康保险等方面的支付。除此之外，对于参保人员而言，可以在往年结余资金之中按照一定比例用于戒烟、购买健身卡以及预防接种等。另外，对于医疗保险个人账户资金，可以将其使用在体检费用以及健康体检费用，降低疾病概率的产生，还促使保险基金负担得到显著的降低。
2.4发挥医疗保险经办机构的监督管理作用
在目前需要进一步强化医疗保险监督管理，医疗保险经办机构要加强监督管理，这样可以防止个人账户出现违规刷卡以及违规套现的问题，促使个人账户可以得到规范使用。首先，对于当前的医疗保险经办机构而言，需要进一步强化个人账户支出监督以及管理工作，不合理支出不可以纳入到个人账户基金支付当中。其次，对于医疗保险定点服务机构而言，要切实做好以及强化信息系统维护工作，特别是个人账户支出信息应当快速有效上报给医疗保险经办机构，切实保障个人账户支出信息得到及时反馈。最后，对于当前医疗保险经办机构而言，还应当对于定点药店费用加强审核工作。另外，对于定点药店而言，应当有义务有责任提供资料和清单给予审核。
3结语
综上所述，医保个人账户实施过程当中，还依然存在着诸多问题和缺陷，没有达到相应的效果，这就需要对于个人账户实现改革。另外，改革过程当中切忌采取“一刀切”的模式，应当结合现实情况针对居民家庭需求以及个人需求对于个人账户进行改善，同时可以促使大量沉淀资金可以得到有效地利用，这对于个人账户完善具有重要价值和意义，同时也是当前医保管理部门需要高度重视的一大问题。
参考文献:
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医疗保障制度范文5
[关键词]泰国医疗保障；30铢医疗计划；新农合制度
我国农村人口数量在全国总人口中占比最大，完善农村医疗保障制度，是我们面临的长期且紧迫的重大社会问题。提高农村居民的医疗水平，有利于促进全体国民福利水平的普遍提高，促进社会的公平和正义，缓解社会矛盾。因此，我国各级政府必须高度重视农村地区的医疗保障制度建设。尽管泰国与我国的社会制度有些不同，但中泰两国都是亚洲发展中国家，农村人口数量超过全国总人口的半数。在联合国的相关数据中，泰国的人均预期寿命是74.1岁，我国是73.4岁，泰国医疗卫生支出占GDP的比例要明显高于我国①。然而，我国经济发展水平要明显高于泰国，泰国的人均预期寿命比中国高，主要得益于其有效而公平的医疗保障制度。进入21世纪以来，泰国不断探索新的医疗保障制度，并于2002年11月起在全国范围内实施其宏伟的“30铢医疗计划”，有效地均衡了泰国国民医疗保险服务，使泰国国内的医疗保险几乎覆盖全国。与此同时，我国也实行了新型农村合作医疗制度（以下简称新农合制度），其经过十几年的发展取得了明显效果，但也存在不足。因此，有必要深入比较研究中泰两国的医疗保障制度，为我国新农合制度的进一步完善提供有益的借鉴。
一、泰国医疗保障制度简介
泰国与我国面对相似的社会问题：经济社会发展基础薄弱，农村人口多、文盲多。泰国人口中有70％左右为农村人，这个以农村人口为主的国家开展的行之有效的医疗保险制度，对我国农村医疗保险制度的发展提供了很好的启示[1]。
（一）早期的医疗保障制度
泰国早期（2002年11月以前）的医疗保障制度由公务员医疗福利、企业职工强制性社会保险、低收入人群救助制度、健康卡制度等构成。1.公务员医疗福利制度。该制度诞生于1978年，是泰国具有完善服务体系的医疗保障制度，其面向公务员及其家属提供免费的医疗服务，惠及泰国总人口的7％[2]。2.企业职工强制性社会保险制度。该制度正式开始实施于1999年，这项医疗福利制度针对的是企业中的正式员工。目前这项福利覆盖了14％的泰国人口[3]。3.低收入人群救助制度。该制度建立于1975年，最初是向低收入家庭提供免费的医护治疗，享受的具体范围是符合贫困标准的穷人、年龄在60岁以上和12岁以下的群体、残疾人和退伍军人，该项制度的资金全部由国家财政提供[4]。4.健康卡制度。该制度最早起源于1983年，是由政府推出的自愿式购买医疗保险的制度。健康卡制度的运行是以家庭为单位购买，再由国家给予购买家庭一定的医疗补贴。由于健康卡医疗制度规定客户自愿购买保险、自主付费，同时在提供的医疗保障上有很多限制，所以购买者多为健康程度较低的群体，导致健康卡制度的基金面临较大的风险。该制度的普及范围仅占泰国总人口的15％左右[5]。
（二）“30铢医疗计划”
“30铢医疗计划”也称为《全民健康保障法》医疗制度。该制度于2001年提出，并于次年11月正式实施。在该医疗制度诞生之前，泰国的医疗保险制度主要是上述四种，这四种制度之间差异性较大，在医疗服务对象、医疗待遇、医疗服务质量和医疗保障水平上都存在着一定的差距。当时这四种医疗保障制度仅覆盖泰国70%左右的人口[6]，未参与到医疗保障中、因医疗致贫的人口还很多。所谓“30铢医疗计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是选择门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费（约合6元人民币），即可得到基本的卫生医疗服务，包括：预防保健（体检、计划免疫及妇幼保健等）、门诊和住院服务、两次以下的分娩服务、正常住院食宿、口腔疾病治疗等。患者在定点医疗机构诊疗，政府对医疗机构主要采用门诊“按人头付费”和住院“按病种付费”相结合的补助方式。“30铢医疗计划”的资金由政府、雇主和员工三方提供，提供资金的数额为员工工资的1.5%（对低收入农民可予以免缴）。泰国政府以服务项目支付费用，根据各个府往年医疗费用支出情况给予拨款：主要依据各个府的人口数量、医院以及病床和医生的数量分配相应地拨款；由中央政府将资金拨付给地方政府，再由地方政府分配给地区医院。为保证“30铢医疗计划”顺利实施，泰国政府颁布了《全民健康保障法》，在法律上为该制度保驾护航，并为此了《全民健康保险卫生人力资源管理指南》，对医院和医生制定了相应的管理办法。“30铢医疗计划”有效运行近20年，成效显著。该制度配合上述1~3项医疗保险制度（健康卡制度已废止），基本实现了泰国高覆盖、低价位的全民医保目标。享受“30铢医疗计划”的民众已超过全国总人口的75％，这其中有76％以上的人口来自农村地区。家庭条件贫困的群体从这项医疗保障中获得的收益最大，大大减轻了其家庭医疗支出费用。目前泰国基本实现了人人享受卫生保健的目标，医疗保险在国民中覆盖超过95％的人口，这一数据在发展中国家是少有实现的[7]。该制度的实施，使医疗资源和医疗财政支出最大程度地实现了公平分配。在“30铢医疗计划”开展之前，泰国各地区获得的医疗资金主要由地区的医院、床位和医生数量决定。往往经济发达地区拥有的医院数量、医生数量和床位数量较多，获得政府的医疗财政支出随之而多。但实际上经济发达地区人口数量在全国总人口中占比较小，这就导致泰国出现更多的财政支出分配给人口数量少的经济发达地区。事实上，经济欠发达地区尽管医院数量、医生数量和床位数量较少，但由于贫困人口数量多且通常从事繁重体力劳动，民众健康程度远低于发达地区，对医疗财政支出的需求量更大。这种“富有地区能够获得更多的财政支出用以享受优越医疗资源”的现状显然有失公平。而在“30铢医疗计划”有效实施以后实现按人头付费，根据地区人口数量拨付相应的财政资金，明显改善了不公平的状况。
二、泰国“30铢医疗计划”与我国新农合制度的比较
目前，我国农村医疗保障制度主要有新型农村合作医疗、农村商业医疗保险和农村医疗救助。在这三者中，新型农村合作医疗是我国农村医疗保障中的主体。新农合制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。泰国的“30铢医疗计划”与我国的新农合制度有许多相似之处，两者均是覆盖人数众多、保障对象以农村人口居多、建立时间较为接近的重要医疗保障制度。两种制度各有特色，比较研究泰国的“30铢医疗计划”与我国的新农合制度，显得尤为必要。
（一）两种医疗制度的权威性和统一性不同
一方面，从法律的角度来看，“30铢医疗计划”在试点工作结束后，泰国政府即颁布了《全民健康保障法》，这就意味着该项制度在法律上得到了认可，有明确的法律作为依据。新农合制度同样在初期开展了定点试行工作，但是在试行结束至今，我国仍未颁布权威性的法律法规。尽管有部分地方政府先后推出了有关的地方性法规，但是整体上缺乏全国统一的法律法规。在新农合制度实施过程中，更多依据的是各级政府下达的“决定”“办法”“通知”等，缺乏应有的权威性。另一方面，从医疗制度的统一性来看，泰国的“30铢医疗计划”实行全国统一标准，所有参与的民众就医时统一缴纳30铢即可享受诊疗服务。资金由政府根据各地区的人头、医院情况进行相应的补助，符合计划规定的参保者，在各级医院就诊收费标准全部统一，最大程度地避免了额外费用的产生。这种制度规定更容易被理解，在节约成本的同时也提高了制度推行的效率。反观我国的新农合制度，由于在各地开展的情况不一，致使各地区的缴费金额不同、缴费时间不同、报销项目及比例也不同。因各地区的经济社会发展、政府投入程度、制度建设程度等不同，导致新农合制度缺乏统一性，从而各地区农民的获得感亦不同。
（二）两种医疗制度的服务条件不同
经过近20年的努力，泰国的基层定点医疗机构施行“30铢医疗计划”的医疗服务条件较好，且推行信息化管理。比较突出的是社区卫生服务机构，其房屋整洁、设施设备比较完善，社区医生均具有执业资格，所以机构医疗水平与医院差距不大。泰国政府为保证实施“30铢医疗计划”，十分注重基层医疗机构的硬件和软件建设；通过优惠政策鼓励更多的医学毕业生到基层工作，其工资待遇高于医院从业者。而作为我国发挥新农合制度主要功能的农村基层医疗机构，大多房屋陈旧、医疗设施简陋，医务人员水平有限，农村基层医疗卫生机构的硬件和软件与普通医院存在明显的差距。现实中，我国绝大多数农村基层卫生室配备的病床数量十分有限，甚至有很多为病床零配量；卫生室存储药品种类和数量较少，只能为村民提供一般的感冒、消炎和跌打扭伤药品，很难满足其他医疗需求。
（三）两种医疗制度的服务保障水平不同
泰国“30铢医疗计划”的医疗服务相对全面，包括体检、计划生育、防疫、健康保健、疾病预防等在内的预防保健和健康促进服务。在门诊服务中，所有在基本用药目录里的药品均无须患者付费，只有目录外的药品需要患者自费。其中基本用药目录中的药品由国家定价生产，从生产到医院之间没有中转商，保证价格低、疗效好。患者住院期间的医药费、检查费、治疗费和食宿费，均由医院承担。此外，政府还对计划医疗内的受保者提供社区预防保健服务等。目前，我国新农合制度报销的限制较多，有些诊疗费不在报销范围内；各地区新农合药品目录尚无统一标准，一般由省级卫生主管部门自行制定，多少不一，甚至有的地区目录里的药品超出了国家基本药物目录范围[8]。
三、泰国“30铢医疗计划”对我国新农合制度的启示
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，并提出要“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性”[9]，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
（一）完善新型农村合作医疗的法制建设
新农合制度的有效实施离不开法律的保障。对于新农合制度而言，要想进一步发展并实现全面覆盖和有效管理，必须从法律层面入手，加速有关法律法规建设。我国地域辽阔，各地区经济社会发展不平衡、公共医疗卫生基础参差不齐，种种差异在很长一段时间内无法消除。但是新型农村合作医疗制度应当尽量统一缴费金额、缴费时间、报销项目及比例，以克服地区间差异性的弊端。我们可以借鉴泰国“30铢医疗计划”的法律法规，明确新农合制度有关各个主体的权责，细化新农合制度的各项标准，为其全面健康发展创造良好的法律环境。通过加强立法工作，出台一部完善的新农合法律，为新农合制度保驾护航。
（二）改善新型农村合作医疗的医疗服务条件
对比泰国“30铢医疗计划”的实施条件，改善我国农村基层卫生机构的硬件和软件条件、提升基层医疗水平势在必行。这也是我国全面建成小康社会应有的题中之义。一方面，各级政府要加大投资力度和政策扶持力度，动员一切社会力量，大力改善农村医疗卫生基础设施，包括卫生室空间场地、相关的医疗设备等。政府必须发挥主导作用，在明确卫生室的职能定位后，从体制机制、资金等多个维度推动卫生室标准化建设。对于经济欠发达的地区，中央政府应该加大扶持力度，给予必要的补助，补齐短板。配备一定数量病床，提高药品存储的种类和数量。另一方面，吸引优秀人才服务基层。要加快农村地区基层卫生机构人才队伍建设。人才是提供高质量医疗服务的关键，加强对农村基层医疗人才的优化配置，可通过制定政策分流医院医务人员（比如采取轮流制）；通过提高基层农村医疗机构医务人员的薪资待遇等政策，吸引更多的医学毕业生来基层从业。同时也可引导农村医疗机构与有关高校合作，采取为医学专业大学生提供实习岗位等方式扩充农村基层医疗队伍。
（三）提高新型农村合作医疗的医疗服务保障水平
医疗保障制度范文6
关键词：新农合，制度优化，借鉴
我国新型农村合作医疗制度于2003年开始试点，2008年全面推进，制度的实施一定程度缓解了农村居民的因病致贫、因病返贫问题，与此同时,也出现诸多不尽人意情况。“他山之石,可以攻玉”。研究国外不同医疗保障模式及其特点，借鉴不同医疗保障制度的先进经验，可为我国农村居民医疗保障制度的优化提供有益启示。
一、典型国外医疗保障模式
根据医疗保障基金的筹集方式，世界各国的医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障即国家福利型、社会医疗保险、社区合作医疗、商业医疗保险和储蓄式医疗保险5种不同模 。
免费医疗保障也称国家医疗保障或全民医疗保障，是指国家通过财政调节，将部分税收有计划的划拨给有关部门或者公立医院，用于支付保障对象就诊费用的制度。主要代表国有英国、加拿大、瑞典、丹麦等发达国家以及马来西亚、越南等发展中国3。由于保障对象是全体公民，自然也覆盖了全部农村居民。实行免费医疗保障模式的国家，基本上是通过公立医院提供医疗卫生服务，医务人员薪酬由政府财政支付。
社会医疗保险指的是由国家出面，以社会保险形式组织的向农民提供因生病、受伤或生育所需医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性、筹资多元性、权利义务对等性、政府主导性、非赢利性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常情况下个人只需要承担小部分的费用4 。目前世界上有100多个国家(地区)实施社会医疗保险模式，其中日本和德国最具有代表性。
社区合作医疗是一种依靠社区力量，通过群众集资（通常情况下政府也给予一定补助）建立的社区范围内的医疗保障制度。社区合作医疗遵循 “风险共担、互助共济“的原则，通常采用预付制的支付方式来解决参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用5”。该模式具有自愿参加、政府引导、互助共济、有限保障和权利义务对等五个方面的显著特点。以我国传统的农村合作医疗、泰国的健康卡、巴西的家庭健康计划最为典型。
所谓商业医疗保险，是指把医疗保险作为一种特殊商品，并按照市场经济法则进行经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，买方可以是企业、社会团体、政府或个人，卖方则是营利性或非营利性医疗保险公司。该模式的医疗保障资金主要来源于参保者或其雇主所缴纳的保险费，也有一部分来源于保险费在金融市场投资获得的红利回报。一般而言，政府不补贴不出资。美国是当之无愧的典型的商业医疗保险国家。
储蓄医疗保险是以家庭为单位，强制性进行医疗基金储蓄的医疗保险制度。其特点是通过纵向逐步积累，解决国民患病就医所需医疗保险基金。新加坡为储蓄式医疗保险的代表国家。
二、代表性国家医疗保障模式做法、经验及不足
（一）英国的免费全民医疗保障体制（NHS）
英国是世界上最早实行免费全民医疗保障体制（National Health Service,简称NHS）的代表性国家，其 NHS主要有5个方面内容：第一，保险全民化。无论是何种族、身份、性别、年龄，凡系英国公民，都受到 NHS 保障。第二，NHS 的资金主要来自国家税收和社会保险基金、中央和地方财政预算；第三，三级卫生服务网络责任明确，功能互补。中央医疗服务机构主要负责疑难疾病的诊治和医学科学研究,地区医院主要提供综合性医疗服务和专科医疗服务,地段（社区）提供最基本的全科医生或家庭医生服务。第四，城乡居民医疗保障制度一体化，实行同一、无差别的医疗保障制度。第五，不同层级医师薪酬支付有所不同。中央医疗服务机构及地区综合医疗、专科医疗服务机构中的医务人员，其薪酬是月薪制，在国家卫生服务中支付；而提供初级卫生服务的全科医生，其报酬与服务地区的人员数量、个人行医情况等挂钩。
由于存在第三方付费，患者对医药费用不敏感，英国医药费用财政负担日趋严重。同时，由于医生激励不足，资源效率比较低下，很多非急性疾病需要花费很长时间的预约期才能得到有效治疗。
（二）日本的国民皆保险
日本是继德国、英国、挪威之后，世界第四个实现全民医疗保险的国家。日本健全的医疗保障体系为日本国民的健康长寿做出了重大贡献。在20世纪60年代，日本政府规定所有国民必须参加医疗保险，并通过属地与职业的不同，将居民纳入到相应的医疗保险组织，实现了“国民皆保险”。日本医疗保险的基本构成如图所示6。
图1-1 日本医疗保险的基本构成
以农业人口、个体经营者以及退休政府职员、退休教师等组成的医疗保险组织称为“国民健康保险”。国民健康保险的基金主要来源于投保人的保险费和国家财政补助，其中，政府承担了筹资的主要责任，财政支付比例达到50%，为所有保险种类承担比例之最。农村居民个人交纳部分与其支付能力挂钩，以保证所有国民都能参保。
国民健康保险支付水平较高，可以支付投保人及家属70%的诊疗费。给付范围也相对广泛，除了一般医疗服务费用支付以外，保险还支付助产费、丧葬费、育儿补助等项目开支。投保人凭医疗保险证可自由选择医疗保险的协议医院就诊。#p#分页标题#e#
日本医疗保险最大问题来自老龄化社会带来的严重医疗负担。1998年，日本医疗费用25%用于老年人口。日本厚生省预测，到2025年老龄人口的医疗费用将达到50%以上。为缓解日益沉重的医疗负担问题，日本政府对老龄人口的免费医疗进行改革，由免费医疗变为患者承担10%的诊疗费。
（三）泰国的社区合作医疗/医疗卡计划
泰国人口6209万，农业人口约占全国人口的70％，人口结构与我国类似。近年来，泰国政府在医疗保障制度上不断改革与创新，从保障特定人群的健康着手， 将医疗保障范围不断扩大。2001年在健康卡医疗保障制度基础上开展全民健康保险计划，最终实现了医疗保障覆盖达95%以上人口的目标，广大农民得到强有力的医疗保障。泰国全民健康保险计划的成功经验值得我国农村医疗保险制度改革借鉴。
泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。以家庭为单位参加社区合作医疗，实行一户一卡，超过五人的家庭需再购一卡。医疗卡的基金主要来源于家庭参合费和政府补助。5O岁以上的老人、12岁以下的儿童以及贫困的农村居民可享受免费医疗。
医疗卡所筹集资金由省级管理委员会统筹管理。90%的基金用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。医疗卡既可用于一般医疗服务，也可用于母婴保健和计划免疫。持卡者必须遵循严格的转诊制度。一般的常见病、多发病，持卡者到健康中心或社区医疗机构就诊。如果病情需要，再依次向上级医院转诊，直至中央级医院。
为了更有效推动医疗卡制度的实施，泰国政府还对医疗供给进行配套改革。由政府对提供基本医疗卫生服务的乡村卫生服务机构进行投资与兴建，并配备必要的卫生技术人员和医疗设施与装备，并提供绝大部分的医疗机构维持费用以及必需的扩大规模的固定资产投入和开展预防工作的业务经费，乡级卫生中心主任也由政府官员担任。与此同时，泰国政府还对乡村卫生服务工作进行一体化管理。乡卫生中心定期深入各村，指导村级卫生组织开展健康教育、妇幼卫生等初级卫生保健。
总体而言，泰国医疗卡制度的实施，为本国农村居民提供了方便、价低的基本医疗卫生服务保障，其主要特点是运作成本低，操作上方便易行，医疗卫生费用的控制也容易控制，但同时也存在覆盖人群少、基金规模小以及抗御风险能力较弱等不足。
（四）美国的商业医疗保险制度
有别于世界的大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，美国的医疗保障制度是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。尽管存在医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但上述制度并不占据主导地位。80%以上的美国公务人员、私营企业雇员以及农民参加了商业医疗保险7。
美国商业保险组织有几千个，大体分为盈利性和非盈利性两类。非盈利性保险机构可以得到美国政府的税收优惠，而盈利性组织则不能免除基金税收。蓝盾与蓝剑是美国最早的两大非盈利性商业保险机构，吸纳了绝大多数美国居民投保。但由于存在 “第三方付费” 的内在性缺陷，美国医疗费用膨胀厉害，医疗费用多年来高居世界第一。为缓解日益沉重的医疗费用负担，美国政府引入了“管理式医疗保险”。健康维持组组与优选提供者组织是其典型代表。
健康维持组织具有完善的医疗服务体系和规范的服务流程，它直接向病人提供医疗服务，将医疗服务供给方与医疗保险方合二为一，变医疗保险的“三方”，即医疗供方、保险方、医疗需方为“双边”关系。由于较好地控制供方诱致需求和医患同谋的道德风险，可以形成强有力的供方控制机制，美国医疗服务费用恶性膨胀得到了有效遏制。据调查，实行HMO的地区医疗费用下降了25%。
作为投保人利益的代表的优选提供者组织，通过与医院或医生就医疗服务价格进行谈判，并与有利于投保人的医院或医生签订合同，从而一定程度上降低投保人的医疗服务价格。
尽管如此，由于美国商业医疗保险遵循市场法则的经营和管理，保险公司与美国国民实行双向挑选，在政府只负责老年人和贫困人群的医疗保险的情况下，难免有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险，因此，社会公平性相对较差。
（五）新家坡的储蓄医疗保险制度
新加坡医疗保险制度分为三个不同的层次，即全民保健储蓄计划（medisave）、健保双全计划（medishield）和保健基金计划（medifund）。
自20世纪80年代初，新加坡开始实行全民保健储蓄计划。每一位在职职工，包括个体业主，均需按照法律要求参加医疗储蓄。根据参保人年龄的不同，缴纳工资总额的6%～8%为医疗储蓄费用，由雇主和雇员均摊。医疗储蓄账户的运作模式与银行储蓄账户相同，只是支付范围仅限于住院医疗费用。医疗储蓄金可以作为遗产，且不缴纳遗产税。全民保健储蓄具有强制性和全民性特点，目的是为个人未来、为老年、为疾病风险积累资金，其储蓄额度可以解决患者的一般医疗费用，但对于患有重病或慢性疾病的人群而言则补偿不足。
为弥补保健储蓄计划的不足，帮助那些长期患慢性疾病或重大疾病的患者支付高额医疗费用，新加坡政府自1990年起制定了健保双全计划。与保健储蓄的强制性参加不同的是，健保双全计划遵循自愿参加原则。根据所缴费率的高低以及病种的差异，参保人每年赔付的金额从2万新元到7万新元不等，一生最多能获8万新元至20万新元。该计划具有社会统筹性质，采用风险共担的社会保险机制，投保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。该计划不覆盖75岁以上老人。#p#分页标题#e#
为帮助那些没有能力的穷人或不符合参加保健储蓄和健保双全计划的部分群体，如75岁以上老人支付医疗费用，新家坡政府从1993 年开始建立保健基金计划，即一种捐赠基金，通过基金利息对上述人群进行医疗救助，以保障所有新加坡人，无论他们的社会经济地位如何，都将能得到良好的、基本的医疗保健。
新加坡的“医疗储蓄”来自于养老储蓄的理念，即国民要为未来的老龄化社会储蓄医疗费用。储蓄医疗保险强调卫生保健的个人责任和国家福利性的统一。这一制度体系对于树立节约意识，有效抑制浪费具有积极的作用。但也存在储蓄过多，消费不足，企业对外竞争力下降的缺陷。
三、国外医疗保障模式对我国新型农村合作医疗制度的启示
世界各国的农村医疗保障制度表明，疾病风险是每个国家的民众都会面临的共同风险。作为疾病风险分担的医疗保障制度，“不仅是给穷人撒下的最后一张安全网，而且也是给现存社会制度撒下的最后一张安全网”。
（一）明确制度定位,优化制度设计
一项制度的设计与制度的目标定位密切相关，这关系到制度的走向。新农合制度以基本医疗保障较为合适，这是其筹资水平等内在决定的。
首先，我国新农户人均筹资远远低于实际的医疗卫生服务消费。因此，合作医疗制度只能解决农村居民的基本医疗问题。其次，疾病发生特点及整体福利增进看，解决大多数人的大概率疾病效率高于解决少数人的小概率事件。在制度基金规模较小，保障能力有限的前提下，应该满足大多数人的最大福利。这决定了当前的制度设计应该解决普通参合居民基本医疗保障，而不是解决少数人群的重大疾病保障。第三，从公平角度看，如果将有限资源用于小概率事件的少数病人身上，也是对绝大多数人群福利的侵占，有失公平原则。因此，还新农合制度为基本医疗保障的本位是当务之急。
（二）明晰政府在医疗保障作用中主要责任，保障制度有效实施
正是将医疗保障视做国家长治久安的大事，各国政府都高度重视这项涉及国计民生的医疗保障工作。无论是日本的社会医疗保险，还是英国的国家医疗保险，亦或新家坡的储蓄式医疗保险，国家都充分发挥了财政转移性支付的作用，将大量财政支出投入到国民的医疗健康保障方面，实现了财富的二次分配，使整个社会更公平和谐。就连一贯强调个人主义的美国，在实施商业医疗保险的同时，也没有忘记对老弱病残等弱势群体的关注和扶持。泰国的免费医疗卡，更是关注老弱病残医疗的保障问题。
在农业份额和农民比例均很高的中国，不包含农民的医疗保障制度不能称为真正的医疗保障制度。尽管政府的合作医疗基金筹资责任在不断增加，但与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险相比，合作医疗基金规模与抗风险能力有很大差距。而中国农民整体收入较低，医疗保障的历史欠账较多，因此，中国政府应高度重视广大农村居民的医疗保障，切实承担和履行对农村居民的医疗保障责任。
（三）建立有效的医疗费用控制机制,防止医疗费用恶性膨胀
由医疗服务中于存在医疗信息的不对称，因此，供方诱致需求进而导致医疗费用增长的现象很容易发生。如果系第三方付费，患者对医疗费用的敏感度降低，进而加重医疗费用的增长态势。从美国的健康维持组织（HMO）和泰国的医疗卡制度的实施，都带来医疗费用控制的有益启示。
美国的HMO的建立和发展凸显了提高卫生资源效率的重要意义。从美国医疗保险模式的运营可知，HMO从单纯的费用提供方变为费用提供者与医疗提供者的有机统一，进而解决难以控制医疗供给费用的问题。但HMO绝不限于此，如果仅控制费用而没有好的医疗卫生服务，医疗保障也难以为继。HMO通过医生经常深入社区健康教育，将医疗服务空间从医院延伸到社区，把医疗机构的功能从治病救人延伸到教会病人强身健体，进而有机地整合了医疗服务与预防保健。这种运营模式，体现的是“大医不治已病治未病”的预防为主的思想，结果是病人健康水平提高，医疗费用降低，进而降低保险费用，更多的人群加入该保险公司，形成保险方与参保居民合作共赢的良性循环。尽管HMO采用的是市场机制运作，但这种制度设计的基础是对卫生资源配置优化规律的把握。
与美国的HMO异曲同工的是，泰国的基层医疗保健体系直接由地方政府提供，采取乡村医疗卫生一体化建设，将农村居民基本的医疗服务与保健卫生进行有机结合，达到了有力控制医疗费用增长与提高了居民健康水平的目标。从泰国社区医疗的做法看，居民的参保费用低廉（500铢/户），统筹层次较低（以乡为单位），但居民通过健康卡所享受的医疗卫生范围以及合作医疗的补偿制度都还比较宽松，说明泰国的社区合作医疗制度运行效率总体较高。
上述做法很值得我们学习和反思。在上个世纪六七十年代，中国也用了较低的卫生资源成本为广大农村居民提供了基本的医疗卫生服务，取得了令世界注目的成绩，成为“发展中国家学习的典范”。但伴随中国经济体制以及由此引发的诸多变革，中国的卫生筹资与分配公平性于2000年沦落到世界倒数第四的水平。本世纪以来，随着新农合的开展，农村居民看病难、看病贵有一定程度缓解，但医疗费用的快速增长是一个不争的事实和很多居民沉重的话题，这不能说我们在制度设计方面没有问题。
根据公共产品理论，基本医疗卫生具有很强的外部性，属于公共品范畴。因此理应由政府承担提供者的责任。泰国的做法很值得借鉴。这样既可以较好规避第三方付费导致的医疗费用膨胀，也可以通过发展乡村医疗机构，夯实农村医疗卫生保健网络的网底功能，提高农村医疗卫生服务的可及性，把农村居民的医疗保障工作做好、做实，让农民成为医疗保障制度的有力支持者和推动者。#p#分页标题#e#
（四）构建医疗保险法律体系，调整规范各主体行为
由于医疗保险领域涉及多方主体的利益需求，因此，协调和规范各方主体行为是医疗保障健康发展的关键。日本的社会保障制度之所以发展较快，一方面是因为有较强的经济实力，另一方面与国家法律的强行推动密不可分。目前，我国尚未出台相关的医疗保障法，而只有国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规。由于立法滞后，合作医疗各利益主体长期缺乏法律约束，在社会医疗保障制度实施过程中出现诸多很多的不规范，致使医疗系统运行效率低下，医疗基金流失很大。另一方面，没有法律的明文规定，合作医疗开展的好坏往往与地方领导人的重视与偏好有关，不具有延续性和可持续性。因此，亟需一部医疗保障法律来规范医疗保障领域的各主体行为，明确政府的长期责任，保证制度的可持续发展。在尽快呼吁《中华人民共和国医疗保险法》实施的同时，各地在实践的基础上要出台一些地方性法规、明确各个行为主体的权利和义务，为加快医疗保障制度建设创造条件。
（五）加强制度配套改革，为合作医疗制度的实施创造良好的外部环境
从国外医疗保障度的运行隋况来看，任何一种医疗保险制度都需要有一套完善的配套制度作保障。例如，日本的审查委员会由三方利益代表参加，保障了决策的不偏左。审查委员会具有独立审查权，保障了其监督的有力。作为基本医疗保障的农村合作医疗制度，其有效运行也需要医疗服务体系功能的完善、医疗服务质量的保证和对医疗服务综合监督管理的有效性为前提。此外，还需要建立起起一套完善的以预防保健为中心的农村公共卫生体系和以基本医疗服务为中心的农村医疗救治体系，形成预防控制疾病发生与基本医疗救治相结合、相配套的和谐机制，减少疾病的发生。通过形成流畅、有效的双向转诊制度，为广大人民群众提供价廉、质优的医疗卫生服务，对于建设并形成低水平、广覆盖的农村医疗保障体系是非常有益的。
（六）借鉴先进经验,探索具有特色的农村医疗保障制度
任何制度要取得良好的实施效果，制度安排都必须与制度环境相耦合。相同的制度在不同的环境效果截然不同，而制度环境在不同国家不同阶段也难以复制。
英国的福利型医疗保险制度是建立在强大的国家经济实力基础之上的，即便如此，也出现了国家财政负担不堪重负的情况，我国的综合国力远远达不到福利型医疗保障的财力要求，只能为农村居民提供最基本的医疗保障。但通过基本医疗与保险合二为一来控制供方费用的做法值得借鉴。与此异曲同工的还有泰国的社区合作医疗制度以及美工的HMO。
新加坡的健康储蓄理念在树立节约、成本意识，增强健康储蓄，降低未来社会负担具有重要作用。这种理念对于逐步步入老龄化的中国具有很强的现实意义。
日本“全民皆保险”是以完善的法律制度为保障以及差异化的筹资标准为前提，这应该是我国新型农村合作医疗制度的发展走向。
医疗保障制度范文7
医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品的特点。在首先明白医疗保障的基本理论的前提下，从政府职能的角度来说，政府的基本职能就是提供公共产品。因此，建立完善的基本医疗保障体系，是充分发挥政府职能，使广大社会公民公平地享受公共产品、公共服务的有效途径。
（一）社会保障概念
关于社会保障的概念，不同的国家和地区，不同的学者，基于不同的认识角度，有不同的表述。我们认为，社会保障是国家和社会通过立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员的基本生活权利提供安全保障的社会行为及其机制、制度和事业的总称[2]。社会保障体系是国家通过立法对社会成员给予物质帮助而采取的既相互独立又相互联系的各项社会保障措施构成的社会保障整体[3]，它包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障[4]。
（二）医疗保障概念
说到医疗保障的概念，目前尚无统一的定义，大多数是从社会保障的概念引申出来的。一般认为，医疗保障制度是保证公民获得必要医疗服务的保障制度，各项医疗保障制度构成医疗保障体系。从形式上看，医疗保障可以是保险的形式，即医疗保险；可以是救济的形式，即医疗救济；也可以是补助的形式，即医疗补助等。因此，医疗保障所包涵的内容和范围比医疗保险广，医疗保险只是医疗保障的一种。本文所指的医疗保障仅指强调政府责任的基本医疗保障，是将社会医疗保险包括在内的保障公民获得必要医疗服务的各项制度。因此，从责任来看，医疗保障更侧重强调政府的责任，而医疗保险强调的是政府、单位以及个人的责任分担。北京市从2003年起，北京市探索建立市民医疗保障体系，使医疗保险开始向医疗保障的概念延伸。特别是近几年以来出台的几项政策，如:2007年为贯彻落实市政府《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）、2007年《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险政策》、2008年《中共北京市委文件（京发〔2008〕5号）《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》、2008年《北京2008年奥运会医疗保障体系》等，均是采用医疗保障的概念，以此强调政府责任。
二、医疗保障体系的政府职能定位
（一）政府职能的重要地位
政府职能，亦称行政职能，是国家行政机关依法对国家和社会公共事务进行管理时应承担的职责和所具有的功能。它反映着公共行政的基本内容和活动方向，是公共行政的本质表现，具有重要的地位。
首先，政府职能体现了公共行政的本质要求。政府职能是公共行政的核心内容，直接体现公共行政的性质和方向。它直接回答了政府是“干什么的”、“应该干什么”、“不应该干什么”、“正在干什么”等诸如此类的问题。通过了解政府职能，就可以把握公共行政活动的范围和方向，从而了解到行政组织、行政行为、行政法规等其他公共行政的内容。因此，政府职能是公共行政的最基本内容。
其次，政府职能是政府机构设置的根本依据。政府职能与政府机构的关系可以从两方面来理解:①政府机构是政府职能的物质载体，政府职能要想有效发挥，必须通过政府机构来实现；②政府机构设置，必须依据政府职能这一重要标准，政府职能状况在很大程度上决定了政府机构的设置、规模、层次、数量以及运行方式。再次，政府职能的履行情况是衡量行政效率的重要标准。公共行政的最终目标在于追求行政效率的不断提高。影响行政效率的因素有许多，诸如组织机构设置、工作人员状况、工作环境、工作程序等。但最终检验行政效率高低的标准，应该要看整个政府职能发挥的好坏。政府职能履行情况好，行政效率就可能得到提高；反之，行政效率不可能提高[5]。
（二）医疗保障领域的政府职能定位
政府要实现公共行政，提供公共服务，最重要的是确定政府职能定位。政府职能确定了，就能制定相应的政策、履行相应的职责。就医疗保障领域来说，确立政府在完善基本医疗保障体系的主导地位，是实现政府职能的重要方面。一个完善的、系统性的制度体系是确保医疗保障制度顺利实施和可持续发展的基础条件，而制度设计则是政府职能中一项最基本的职能。目前，北京市医疗保障的制度体系尚不完善，政府在制定医疗保障制度时，一般都是为了解决社会突出问题，缓解突出矛盾而制定针对一部分人群的医疗保障政策，而不是事先做好系统的框架设计。因此，已出台的医疗保障制度都是呈条块状，而条块之间的衔接往往会有矛盾。各项保障制度之间的保障水平、覆盖人群都不统一，制度存在缺位，一小部分人没有基本医疗保障，这都需要政府通过进行系统的制度建设，来完善基本医疗保障体系。
三、北京市医疗保障体系现状
（一）北京市人民政府第158号令
1.城镇职工基本医疗保险
此医疗保险是根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改进行制定。从1992年起，北京市即着手研究医改问题，1996年医改起步，2001年2月20日全面实施城镇职工基本医疗保险制度之后，又将自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员、郊区的被征用地农民及新建单位和个体工商户纳入了保障范围。这里简单介绍一下城镇职工基本医疗保险的参保人员、交费、和报销比例。
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，北京市人民政府于2001年2月政府令，出台了《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》，建立医疗保险统筹基金与个人医疗帐户，医疗费用由统筹基金和个人合理分担。主要内容有[7]:参保人员：城镇职工基本医疗保险擦边保人员包括：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。交费情况：①基本医疗保险费。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60%，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；②大额医疗费用互助资金保险费：单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。个人账户：职工个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户，单位缴费的9%基本医疗保险划入个人账户的比例如下：不满35周岁，按本人月缴费工资基数的0.8%划入；35周岁以上、不满45周岁的职工，按本人月缴费工资基数的1%划入；45周岁以上，按本人月缴费工资基数的2%划入；不满70周岁的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入；70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入。报销比例：①门诊、急诊。在职职工起付线为1800元，不到1800元从个人账户中支付。超过起付线部分由大额医疗费用互助资金支付50%，个人负担50%.在职职工在社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，报销比例提至70%。一个医疗保险年度内累计最高支付2万元。②住院。按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算，其中三级医院(如三甲、三乙等)为：起付线至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人支付15%；3万-4万元，由统筹基金支付90%，个人支付10%；4万-7万元，统筹基金支付95%，个人支付5%；7万-17万元部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%；17万元以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
2.灵活就业人员基本医疗保险
根据北京市人民政府于2001年2月出台的《北京市城镇职工基本医疗保险办法第158号令》规定，灵活就业人员基本医疗保险包括：参保人员：灵活就业人员是指在本市人才中心或公共职介中心存档，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，包括个体户、自由职业者、家庭小时工等。交费：去年全市年平均工资的4.9%，2008年的缴费标准为1607元。可以选择按月、按季、按半年或者按年缴纳基本医疗保险费。每月12日和每月25日为扣款日。缴费中断超过60日的，续保后按初次参保对待，还须等待180日后才可享受医保。报销范围：住院、住院前7日抢救留观、部分门诊的医疗费用，凡符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的都在报销范围。
3.北京一老大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的居民。交费：每人每年1400元，其中个人缴纳300元；财政补助1100元。报销比例：起付线至7万元，大病医疗保险基金支付60%，个人支付40%；7万元(包括门诊特病费用)以上部分，个人支付100%。第一次住院的起付线为1300元；第二次及以后住院，每次的起付线为650元。
4.北京一小大病医保
参保人员：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童。交费：每人每年（按学年）100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。报销比例：起付线至17万元，由大病医疗保险基金支付70%，个人支付30%；17万元(包括门诊特病费用)以上的部分，个人支付100%。每次住院起付线均为650元。
5.城镇无业居民大病医保
参保人员：具有本市非农业户籍，男超过16周岁不满60周岁、女超过16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。交费：每人每年700元，个人缴纳600元，财政补助100元。残疾人员每人每年140元，其中个人缴纳300元，财政补助1100元。享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。报销比例：主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药的门诊医疗费用。一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分报销60%，一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为7万元。
（二）新型农村合作医疗制度
1.北京新农合的参合率、筹资情况、补偿构成
为一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，2003年北京市政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，全市13个郊区县、188个乡镇都开展了以大病统筹为主的新型农村合作医疗工作。
2.北京市新农合医疗制度特点
北京市新农合制度是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资，以乡镇为统筹单位，按照以筹定支的原则，确定保障待遇。其归纳起来有以下几个特点:
①建立了合理的筹资机制。新农合基金采取个人、中央、政府共同集资的机制。截至2006年底，合作医疗总筹资已经达到43585.07元，其中参保户率为81.47%；农民个人缴费为20.66%；住院补偿支出比例、门诊补偿支出所占比例、体检补偿支出所占比例分别为78.22%、18.98%和1.99%。
②建立了严格的服务管理体制。北京市已逐步形成了由“政府领导，卫生主管，部门配合”的合作医疗管理体制，区县合作医疗由政府分管领导负责，建立由农业、卫生、财政、税务、审计、劳动保障等部门负责人参加的“合作医疗基金管理委员会”，落实区县和乡镇合作医疗管理人员编制。
③形成了医疗保障与医疗服务联动机制。近两年，北京市紧紧围绕适应经济社会发展水平的农村卫生服务体系和新型的农村合作医疗制度这个总目标，不断加强农村基本医疗保障、基本医疗服务网络、基本医疗队伍三大建设。为使农民看得起病，坚持以不断巩固农村合作医疗制度为着力点，提高医疗保障水平；为使农民看得着病，坚持以不断完善农村卫生服务网络建设为基础，改善农村医疗设施条件；为使农民看得好病，坚持以不断加强乡镇卫生队伍建设为重点，提高郊区卫生队伍整体素质。
四、北京市医疗保障体系存在的问题
纵观北京市基本医疗保障体系，进展快、覆盖广、运行稳是其最显著的特征，为促进本市经济社会发展、维护社会稳定起到了重要的作用。但是，也存在一些问题。
（一）制度整体性、系统性不够
北京市基本医疗保障制度是根据不同人群的需要而制定的，往往是为了解决社会某种特殊人群的突出矛盾而制定针对这一人群的医疗保障制度。因此，条块结构的制度设计体现出保障体系的整体性、系统性不够，制度仍有缺位，少数市民没有医疗保障。据《北京晚报》访问北京市人大代表、内司委主任委员李小娟介绍：截至5月底，北京养老保障制度已覆盖1087万人；医疗保障制度已覆盖1479万人，全市约有43.8%的人群参加了城保，0.3%的人群参加了个保，9.4%的人群参加了镇保，15.4%的人群参加了新农合，有25.4%的人群参加了非就业人群的医疗保障，但仍有约5.7%的户籍人口目前尚无基本医疗保障。
（二）不同基金使用效率明显不同，部分基金使用效率明显偏低
就基金使用效率而言，新型农村合作医疗优于城镇居民和城镇职工基本医疗保险。2007年北京城镇居民医疗保险收缴基金4.41亿元，支付0.25亿元，基金使用率5.67%（由于2007年刚刚启动，此数据无法进行分析，不可说明问题）。2007年城镇职工基本医疗保险统筹和大额基金收缴109.37亿元，支付86.24亿元，基金使用率78.85%[13]。
以城镇职工基本医疗保险基金为例，2001-2007年，北京市城镇职工基本医疗保险基金总收入与总支出相抵后，每年均实现了当期基金结余，结余基金逐年滚存累计数额越来越大，年均结余率接近30%。
（三）管理手段落后，无法实现真正的费用监管
在上面进行经办机构“管理手段落后，工作效率低下，工作人员难以承受，参保人员反映强烈”问题论述的时候我们就可以想到，由于计算机系统建设落后导致结算方式落后的现状不仅带来参保人员和经办人员两方的不满，同时这种落后一定会导致审核质量的下降，利用假单据等进行骗保行为时有发生，对门诊支出缺乏有效监控，使基金安全面临极大挑战。根据2007年统计数据显示[14]，北京市城镇职工基本医疗保险门诊和住院支出比例已从2002年的26：74发展为2007年的51：49，门诊医疗费用审核结算从6.48亿元增长到68.25亿元，几年来增长了953%，人均门诊支出从2002年的232元，到2007年的1131元，增长了388%。而由于没有完备的计算机管理系统，作为管理方很难了解到这些费用发生于哪些定点医疗机构，哪些定点医疗机构门诊费用过高，不合理问题过多，无法进行有针对性的重点管理。
（四）就业保障机制不完善，就业难度大
虽然北京市政府实施积极的促进就业的政策，努力增加就业岗位，鼓励社会力量开发适合困难群体特点的就业岗位，鼓励企业吸纳困难群体就业，拓宽就业困难群体安置渠道，增强困难人员的就业稳定性，但是近年来城镇登记失业率始终在4.5%左右。根据2006年的居民医疗保障情况调查的结果来看[15]，北京市无基本医疗保障员中有约85%是处于就业年龄段的人员，主要有以下三类:①就业不稳定人员②失业人员；③两劳释放人员，现无业。这些人由于职业竞争能力较差，工作位有很大的限制，要找到合适的工作比较困难；而用人单位用工不规范也是造成这些人就业不稳定或失业的原因之一，因此他们没有经济能力参加以就业为前提的基本医疗保险。而在现有己出台的非就业医疗保障制度中，又没有适合他们加的基本医疗保障。
五、北京市医疗保障体系的完善路径
（一）构建城镇居民基本医疗保险制度
城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决城镇居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。建立城镇居民基本医疗保险制度，无论是对改善民生、构建和谐社会、构筑社会安全网，还是对于推动医药卫生事业改革发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标，都至关重要。2007年4月4日，国务院总理主持召开国务院常务会议，正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，必须统筹规划、规范引导、稳步推进。要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。
（二）提高保障水平，缩小城乡差距
要以社会主义新农村建设为契机，统筹城乡协调发展，认真落实中央“工业反哺农业，城市支援农村”的有关精神，彻底转变重城市轻农村的片面发展观，把解决农民看病难、看病贵作为社会主义新农村建设的重要内容。要缩小城乡差别，关键是要加快城乡一体化建设的步伐。城乡一体化并不意味着城乡一致化，而是要根据农民的医疗需求、经济条件，在提高筹资标准的同时，逐步提高农村居民的医疗保障水平，缩小城乡医疗保险待遇差别，最终实现城乡居民保障水平基本相同的全民医疗保障。目前就是要以住院和大病为保障重点，提高住院和大病的报销比例以及最高支付限额，逐步达到镇保的保障水平。
（三）统筹安排，做到制度的“无缝”衔接
居民医保制度将已经享有医疗待遇的老年遗属、高龄老人、少儿学生、大学生和重残人员纳入了保障范围，虽然制度名称有所变化，但是对他们来说保障内容、保障水平不应该随着制度的变化而有所变化。因此，在制度的设计上应该统筹安排，保障待遇不应该降低，维持不变或者有所提高为宜。同时，应该考虑制度衔接的各种可能性，制定各种制度的衔接办法，提高公共管理资源利用效率，降低制度运行成本，做到“无缝”衔接。
（四）继续推进新型农村合作医疗
要增加政府财政投入，提高农民参合率，针对农村合作医疗中存在保障待遇不足等问题，以确保住院和大病保障为重点，提高医疗保障水平，逐步缩小城乡差距。在加强区县分级管理的基础上提高社会化管理水平，统一管理模式，统一全市农村合作医疗住院和大病保障待遇。一要健全合作医疗的组织管理机制，对合作医疗中的基金、医疗服务提供、运作等方面进行科学管理。对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等诸多环节实行专人管理，做到专户储存，专款专用。二要严格执行落实新型农村合作医疗法律法规。三要加强审计与监督。
医疗保障制度范文8
一、发展基础和面临形势
（一）发展基础。
“十三五”以来，在党中央、国务院和省委、省政府的坚强领导下，医疗保障制度改革向纵深推进，全省初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系。特别是党的以来，党中央把医疗保障体系建设摆在更加突出位置，组建成立医疗保障部门，我省集中统一的医疗保障管理体制全面建立。“十三五”时期，医保改革推进力度持续加大、医保功能作用进一步发挥、群众获得感不断增强，为提高人民健康水平提供了坚实保障，有力支撑全省高水平全面建成小康社会。
全民医保目标基本实现。全民参保计划全面实施，截至2020年末，基本医疗保险参保人数达7967万人，参保率稳定在98%以上。公平普惠的待遇保障机制逐步健全，职工和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和70%左右。低收入人口参加基本医疗保险实现动态全覆盖，待遇倾斜政策精准落实，困难群众“基本医疗有保障”得到进一步稳定巩固。
多层次医保体系逐步完善。基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障体系持续健全完善并统一规范，实现梯次减负有效衔接，综合保障效应充分发挥。职工补充医疗保险、商业补充医疗保险等协同发展的多层次医疗保障体系初步建立，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，医疗保障网进一步织密扎牢。生育保险制度更加完善，长期护理保险试点稳步推进。
医保管理体制机制整合统一。医疗保险、医药价格、招标采购、医疗救助、经办服务等职能有效整合，构建了医疗保障改革发展集中统一管理的新格局。基本医疗保险市级统筹全面推进，设区市范围内基本实现了基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，制度公平性、统一性大幅提升，政策碎片化现象逐步解决。
重点领域改革取得突破。高值医用耗材治理改革率先推进，组织开展四轮省级高值医用耗材联盟集中带量采购，全面落实国家药品医用耗材集中带量采购中选结果，累计节约资金107亿元。药品医用耗材阳光采购新机制建立运行，推进公立医疗机构药品医用耗材采购在省综合监管平台阳光采购、网上议价、公开交易。医保支付方式改革持续推进，医疗服务价格调整机制探索推进，医保基金战略性购买作用初步显现。基金监管源头治理深入实施，基金安全防控制度体系逐步建立，共建共治基金监管新格局初步形成。
公共服务实现优化提升。公共服务专项治理成效明显，实施全省统一的11大类32项经办服务事项清单，全省统一入口、省平台统一支撑的“医保云”上线运行，“智慧医保”建设加快推进，医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化水平逐步提升。长三角地区异地就医门诊费用直接结算实现全覆盖，跨省异地就医住院费用直接结算质效持续提升。
疫情防控应对措施有力。积极应对新冠肺炎疫情，全面免除确诊和疑似患者医疗费用，第一时间预拨医保基金33.9亿元，确保所有患者都能得到及时救治，确保收治医院不因支付政策影响救治。制定实施15项医保公共服务事项“不见面”办理举措，全力保障疫情期间人民群众医保服务需要。执行职工医保单位缴费阶段性减半征收政策，为全省102.7万家单位减征基本医疗保险费149.39亿元，服务“六稳”“六保”取得实效。
（二）面临形势。
“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。医疗保障工作要顺应我国社会主要矛盾变化，不断满足人民群众多层次多样化需求，把握规律、积极探索，大胆创新、迎难而上，妥善应对各种风险挑战。
党中央、国务院高度重视医疗保障工作，总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排，作出一系列重要指示批示，为新时代医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，省委、省政府出台《实施意见》，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的总体要求、目标任务、路径举措，擘画了新时期医疗保障改革蓝图。总书记对工作提出“争当表率、争做示范、走在前列”新使命新要求，从全面建成小康社会进入现代化建设新阶段，经济社会高质量发展迈上新台阶，城乡居民生活水平显著提升，人民群众对医疗保障有着新的更高期待，为医疗保障高质量发展提供了坚实基础，注入了发展动力。
我省覆盖全民的基本医保制度体系基本建成，医保领域深层次改革全面推进，数字化治理持续推进，为医疗保障高质量发展创造了有利条件，增强了内生动力。也应清醒认识到，医疗保障作为重要民生保障，发展不平衡不充分问题依然存在。可持续发展面临风险挑战，参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，基金收入存量已定、增量有限，特别是随着我省率先进入深度老龄化社会，退休人员数量持续增加，更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。制度供给不够充分，重大疾病保障还有短板，多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，职工医保个人账户资金沉淀规模偏大，门诊共济保障能力不足。医保改革协同性有待加强，医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻，常态长效监管机制需要加快建立。医保治理体系和治理能力还不适应高质量发展要求，精细化管理水平亟待提升，法治管理基础比较薄弱，公共服务能力与人民群众需求还存在差距。
医疗保障工作必须坚守人民至上、生命至上，坚持系统观念，树立战略眼光，增强风险意识，为实现更高质量发展、更好保障人民健康和生命安全，促进人的全面发展和全体人民共同富裕作出新贡献。
二、总体要求
（一）指导思想。
以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的和二中、三中、四中、五中全会精神，深入落实总书记对工作的重要指示要求，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，坚持新发展理念，服务新发展格局，对标“争当表率、争做示范、走在前列”光荣使命，以推动医疗保障高质量发展、更好解决人民群众医疗后顾之忧为根本目的，以改革创新为动力，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，服务健康建设，努力为人民群众提供全方位全周期更可靠、更充分、更有价值的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为谱写“强富美高”新建设的现代化篇章提供有力保障。
（二）基本原则。
坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善具有中国特色、省情特点的医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。
坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略地位，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，实现好、维护好、发展好最广大人民群众的健康权益。
坚持公平统一、保障基本。依法推进基本医疗保障覆盖全民，坚持普惠公平、互助共济、权责相当，持续推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性，增强对困难群众基础性、兜底性保障，有效化解重特大疾病风险。
坚持尽力而为、量力而行。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，实事求是确定保障范围和标准，防止保障不足或过度保障，加强统筹共济，坚决守住不发生系统性风险底线，确保制度可持续、基金可支撑。
坚持改革创新、系统集成。坚持系统思维，强化政策集成，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡，提高基金使用效能。
坚持协同发力、共享共治。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，实施更有效率的医保支付，完善医保公共服务方式方法，提升医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。
（三）发展目标。
综合考虑我省经济社会发展和医疗保障发展条件，“十四五”时期医疗保障改革发展要实现以下主要目标：
——医保制度规范统一。基本医保制度体系更加公平规范，市级统筹全面做实，推动建立省级统筹制度，多层次医疗保障制度供给更加充分，各类医疗保障有效衔接、互为补充。稳健可持续的筹资运行机制全面建立，参保结构持续优化，职工基本医疗保险参保人数占总参保人数的比重提高到45%左右。
——医保待遇公平适度。基本医保待遇政策规范统一，基本医疗保险实现全覆盖。各方权利义务责任对等均衡，待遇保障机制公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，有效助力人民群众共享改革发展成果。
——医保管理精细高效。药品医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化，医保支付方式改革全面覆盖，医药机构定点协议管理严格规范，医保支付机制管用高效，基金总额管理机制、风险预警机制全面建立，基金使用效率明显提升，群众医药费用负担进一步减轻，医保基金战略购买作用不断增强。
——医保基金安全可靠。党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立，《医疗保障基金使用监督管理条例》有效执行，监管制度体系健全完备，形成打击欺诈骗保高压态势并持续巩固，基金安全得到强力保障。
——医保服务优质便捷。医保公共服务网络实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，15分钟医保便民服务圈基本建成，一体化服务水平显著提高，医保政务服务事项线上、窗口可办率均达100%，人民群众就近享受便捷高效医保服务。
——医保法治体系建立健全。推进医疗保障领域地方立法取得实质性进展，法规规章政策体系进一步健全，医保制度政策法定化程度明显提升，单位和个人依法参保缴费，行政执法更加规范，共建共治共享机制更加健全，全社会医保法治观念明显加强。
——医保信息化统一安全。全省统一的医疗保障信息平台建成使用，标准化智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系基本形成，数据安全有效保障，医保治理现代化支撑能力显著提升。
三、重点任务
（一）持续提升全民医保参保质量。
全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作，要巩固基本医疗保险覆盖面，全面落实全民参保计划，坚持依法参加基本医疗保险，大力提升参保质量，为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。
1﹒巩固全民参保成果。按照应参尽参、依法参保的要求，大力实施全民参保工程，推动职工、居民等各类人群规范参保。压实用人单位法定义务，促进职工基本医疗保险依法参保。落实居民医保参保动员主体责任，提升城乡居民参保意识，继续实施重点医疗救助对象等困难人员参保资助政策，确保应保尽保。
2﹒优化提升参保结构。根据就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标，逐步实现职工基本医疗保险以劳动就业人口为参保扩面对象。鼓励个体工商户和农民工参加职工基本医疗保险，完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策措施，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。打通参加居民基本医疗保险的劳动年龄段居民向职工基本医疗保险的转换路径，引导更多群众参加职工基本医疗保险。全面落实居住证参保政策，更好实现居民在常住地参保。
3﹒优化参保缴费服务。全面建成全省医疗保险参保人员基础数据库，鼓励统筹地区五项社会保险单位参保登记互认与信息推送共享，实现部门间数据信息互联互通、共享应用。拓展多样化的参保缴费渠道，完善灵活就业人员个人参保缴费服务机制。做好跨统筹地区和跨制度参保的转移接续和待遇衔接，规范待遇享受等待期政策，促进参保与待遇享受衔接。
（二）完善公平适度的待遇保障机制。
公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，建立健全与经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制。
1﹒促进基本医疗保险公平统一。落实基本医疗保障待遇清单制度，逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡。统一基本政策和医保支付政策确定办法，健全筹资和待遇调整机制。实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，巩固稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围，妥善做好改革前后政策衔接和待遇平稳过渡。巩固完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。完善统一门诊慢性病、门诊特殊病保障制度，逐步由病种保障向费用保障过渡。
2﹒建立覆盖全民的大病医疗保险制度。完善居民大病保险，规范职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助，探索建立统一的职工大病保险制度。逐步建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，稳步提高各类人群大病保障水平。
3﹒完善统一规范的医疗救助制度。建立救助对象精准识别和实时共享机制，实施分层分类救助。规范医疗救助费用范围，合理确定救助标准，适当提高年度医疗救助限额。增强医疗救助托底保障功能，将医疗救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
4﹒巩固拓展医保脱贫攻坚奔小康成果同乡村振兴战略有效衔接。完善三重制度综合保障，构建医疗保障防贫减贫长效机制。过渡期内，继续实施基本医疗保险资助参保、大病保险倾斜支付、医疗救助等各项医疗保障帮扶政策，并分阶段、分对象、分类别逐步调整优化。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立防范和化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。
5﹒巩固提升生育保障待遇水平。继续做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施，巩固扩大生育保险覆盖面，参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金全额支付。稳步提高居民医保参保人员住院分娩医疗费用报销水平。
6﹒稳步建立长期护理保险制度。按照国家部署，深入推进长期护理保险制度试点。实行统一的长期护理保险失能评估标准，完善多渠道筹资机制，合理确定保障范围和待遇标准。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。探索不同统筹地区之间长期护理保险的异地结算，逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理保障需求。
7﹒完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。建立医疗保障服务应急供给机制。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例。
（三）建立健全多层次医疗保障体系。
适应人民群众不断提升的健康需求，建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系，提供多层次制度供给，更好满足人民群众多元化保障需求。
1．大力发展商业补充医疗保险。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业补充医疗保险产品，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。建立健全商业补充医疗保险产品优选、考核评估机制，突出商业补充医疗保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。落实数据共享、产品设计、宣传推广、“一站式”结算等支持举措，按规定落实税收优惠政策。
2．建立完善职工补充医疗保险。扩大职工补充医疗保险覆盖面，完善职工补充医疗保险的筹资、待遇政策，探索建立企业和职工共担筹资机制。规范职工补充医疗保险的管理，提高职工补充医疗保险资金共济能力。
3．构建社会力量多渠道参与机制。充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病患者医药费用负担方面的作用。支持医疗互助有序发展。鼓励社会慈善捐赠，支持医药企业设立慈善医疗援助项目，扩大慈善救助覆盖面。建立健全罕见病用药保障机制。
（四）优化基本医疗保障筹资机制。
合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。以坚决守住不发生系统性风险为底线，着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立健全与省情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。
1﹒完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方缴费责任。加强和规范基本医疗保险费征收管理，确保依法按时足额征收基本医疗保险费。建立完善基本医保费率动态调整机制，规范并做实职工基本医疗保险缴费基数。建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道，建立医疗救助补助资金动态增长机制。研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。
2﹒全面巩固提高统筹层次。全面做实基本医疗保险市级统筹，同步推进城乡居民大病保险实现市级统筹，推进设区市统一医疗救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系统建设。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推动省级统筹。
（五）建立管用高效的医保支付机制。
发挥医保支付引领作用，约束和规范诊疗行为，提升医保基金使用质效，强化医保基金战略购买的价值导向，推进医保支付方式改革，严格执行医保目录，规范定点医药机构管理，基本建成管用高效的医保支付制度。
1．深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，建立精准、科学、有效的支付方式，发挥支付方式改革在三医联动中的作用，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，支持建立分级诊疗模式，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算与点数法相结合，全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费，率先开展DRG与DIP付费的混合支付方式改革试点。开展门诊支付方式改革，推动按病种（病组）等付费方式向门诊延伸。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策。探索符合中医药特点的医保支付方式，支持中医适宜技术和优势病种支付方式改革。开展医保支付方式改革绩效和价值评估。
2．健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用，适应药品医用耗材阳光采购和集中带量采购要求，结合基金承受能力以及群众医药费用负担，率先建立健全相配套的医保支付规则体系。完善医保医疗服务项目范围管理，明确医保准入、支付、监管政策，提高医疗服务项目管理水平，逐步建立科学、公正、透明的动态调整机制，促进医疗服务新技术、新项目为基本医疗提供有价值的供给。
3﹒统一医保目录管理。严格按照国家目录管理要求，根据职责范围建设全省统一的药品、医疗服务项目、医用耗材等基本医保目录库，建立目录库与阳光挂网产品信息协同的动态更新机制。创新国家谈判药品供应保障方式，建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。规范中药饮片、民族药、医院制剂医保准入及管理，将符合条件的按程序及时纳入医保支付范围，促进医药产业创新发展。继续做好省级增补药品的消化退出工作，2022年实现基本医保用药范围基本统一。
（六）加快健全严密安全的基金监管体制机制。
加快推进基金监管制度体系改革，织密扎牢保障医保基金安全的防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成全方位监管格局。
1．建立健全基金监管法规制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。健全医疗保障领域行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。建立健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库，推行“双随机、一公开”监管。建立行政复议纠错和行政诉讼败诉案件责任追究机制。
2．建立健全基金监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。根据基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。建立部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。
3．创新创建新型基金监管方式。全面推进智能监管，建成全省统一的医保基金智能监控系统，建立智能监控疑点处理上下交互机制。创新医保“互联网＋监管”，推广视频监控、生物特征识别等新技术运用，实现对基金使用全方位、全流程、全环节智能监控。不断加强社会监督，建立医保基金社会监督员制度，鼓励和支持媒体监督，畅通社会监督渠道，推进医药机构和行业协会加强行业自律，规范医疗服务行为。
4．持续加大打击欺诈骗保力度。加强部门联合执法，建立行刑衔接机制和协同监管机制。坚持“零容忍”，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。建立健全线索移送机制，加大向纪检监察机关、公安等部门案件线索移送力度，对涉嫌犯罪的依纪依法处置，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。健全医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。
5．压紧压实基金使用主体责任。强化医疗保障行政部门对基金使用全过程监督管理责任。落实医保经办机构服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付工作责任，压实定点医药机构基金使用管理责任，督促遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。严格参保人持卡就医、实名就医，按照规定享受医疗保障待遇。
（七）深化药品、医用耗材招采制度改革。
健全完善药品、医用耗材阳光采购制度，深化集中带量采购制度改革，加强价格综合治理，健全药品、医用耗材价格形成机制，强化政策协同，进一步减轻人民群众医药费用负担。
1．全面执行阳光采购制度。加强阳光采购制度建设，推进制度落地，实现所有公立医疗机构使用药品、医用耗材均在省平台阳光采购，做到应上尽上、应采尽采、公开议价、阳光交易。完善分类采购机制，推动阳光挂网采购、备案采购、集中带量采购系统集成改革。健全阳光议价采购运行机制，动态调整药品、医用耗材挂网价格。鼓励社会办医疗机构、药店参与阳光采购。发挥医保支付政策引导约束作用，将阳光采购情况纳入医保定点协议管理，引导医疗机构网上议价、阳光交易。
2．深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。巩固扩大国家集中带量采购成果，推进国家组织集中带量采购成果落地。持续开展省级药品、医用耗材集中带量采购，完善“政府组织、联盟采购、平台操作、结果共享”工作机制，坚持临床优先、市场主导，以量换价、量价挂钩，不断扩大集中带量采购品种范围。加强集中带量采购成果落地监测，促进集中带量采购规范化、常态化、制度化。全面实施药品、医用耗材集中带量采购结余留用政策，激励医疗机构合理使用中选产品。
3．加强药品、医用耗材价格综合治理。坚持全省“一个平台”建设，优化省级阳光采购和综合监管平台招采和监管功能，实施阳光采购全流程闭环监督管理。推进国家医保药品、医用耗材编码在采购、使用、结算等环节的有效衔接和规范应用。建立药品、医用耗材价格信息共享机制，开展药品、医用耗材价格异常监测、分析、预警和处置。推进医保基金与集中带量医药企业直接结算。
（八）稳妥推进医疗服务价格改革。
深化医疗服务价格改革，建立合理补偿机制，稳定调价预期，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续，促进临床医疗服务有效供给和医疗新技术创新发展，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。
1．规范管理医疗服务价格项目。建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行，更能适应临床诊疗和价格需要。完善项目编制规范，健全医疗服务价格项目进入和退出机制，加快审核新增医疗服务价格项目，推进医疗服务项目结构优化。建立医疗服务价格项目管理数据库，定期采集、分析、医疗服务价格、项目成本、费用控制等信息。加强公立医疗机构价格监管，提高医疗服务价格治理规范化、智能化水平。
2．建立价格动态调整机制。按照“腾空间、控总量、调结构、保衔接”的路径，明确价格调整的触发机制、约束标准，加强总量调控、考核激励和综合政策配套。稳妥有序实施价格动态调整，在总量范围内突出重点、有升有降。加强分类管理，管住管好普遍开展的通用项目价格基准，对于技术难度大的复杂项目更好体现技术劳务价值。建立医疗服务价格调整与药品医用耗材集中带量采购、医保支付政策的协同联动机制。
3．探索医疗服务价格改革。鼓励有条件的地区开展医疗服务价格改革试点。构建权责清晰的医疗服务价格分级管理体制。支持中医诊疗技术发展，将中医特色优势医疗服务项目按规定及时纳入医保支付范围，完善中医医疗服务分级定价政策，对特色优势明显、市场竞争充分、体现人力劳务技术价值的中医诊疗项目实行公立医疗机构自主定价。探索建立适应互联网医疗服务的价格政策和医保支付方式。
（九）助力深化医药服务供给侧改革。
坚持协商共治，完善医保、医疗、医药谈判机制，激发医药服务供给侧活力，助力优化医药服务资源配置。
1．增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源合理配置。完善区域医疗卫生规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设，加强首诊行为管理。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。扩大社会办医疗机构医保覆盖面，提升医疗资源有效供给。统筹加快补短板强弱项，支持儿科、老年医学、康复、护理、精神心理等学科发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，提高门诊检查、门诊手术、门诊治疗保障水平。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。
2．提高医药产品供应和安全保障能力。深化第二类医疗器械审评审批制度改革，推动医药产业各领域建设协同创新平台，完善省级中药材标准和中药饮片炮制规范，鼓励和支持创新药品、医疗器械的研发和应用。完善唯一标识政策，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。健全完善药品监管制度机制，科学有序实施监督检查，持续提升药品不良反应监测、药物滥用监测的有效性，建成药品生产监管信息系统，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，拓展供应渠道，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。
3．强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判程序。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。开展区域协商共治试点示范，促进医药领域各利益主体协同发展。
（十）加强医保精细化管理。
聚焦基金运行、协议管理、信用体系等领域，通过精准施策、精细推进、精确治理，不断提升医保管理的整体性、系统性、协同性、精准性，最大化体现医保基金投入产出效率，更好实现向管理要效益。
1．加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，统筹考虑人口结构、发病率、医疗费用等因素，科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，围绕基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、地区结构、运行风险等全面实施预算绩效管理，强化绩效评估结果运用。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，强化统筹区管理责任，全面开展基金运行评价。建立健全基金运行风险分级预警机制，强化重点地区基金可持续运行情况监测，推动化解基金运行风险由主要依靠征缴收入增长向主要依靠基金使用质效提高转变。
2．提升医保总额管理质效。统一规范全省总额管理，建立医保基金总额管理制度，推进地区总额预算与机构总额控制相结合，增强总额管理的科学性和公开透明度。完善医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学编制总额预算。加强总额预算与医保支付方式改革、药品（医用耗材）招标采购政策相衔接，细化住院与门诊、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算编制。规范总额预算执行程序，加大信息公开力度，接受第三方和社会监督。建立健全总额管理与医疗质量、协议履行、绩效考核等结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。
3．严格规范协议管理执行。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，规范经办机构、医药机构与医保行政部门管理权责关系，严格“两定”机构准入、履行、退出机制。制定全省统一的定点医药机构协议管理细则，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将更多符合条件的医药机构等纳入医保协议管理范围，加强事中、事后监管。建立健全跨区域异地就医协议管理机制，提升异地就医直接结算医保基金使用绩效。支持“互联网＋”医药服务等新业态医药服务发展。推进定点医药机构医保精细化管理，创新定点医药机构综合绩效考核评价机制，突出行为规范、服务质效和费用控制考核评价。
4．强化医保信用管理。建立健全定点医药机构、人员等信用管理制度，全面实施医保医师积分管理，根据信用评价结果实施分级分类监督管理，依法依规实施守信激励和失信惩戒。依法开展定点医药机构信息强制披露，定期向社会公开医药费用、费用结构等信息。落实药品医用耗材生产流通企业信用承诺制度，开展医药价格和招采信用评价，将信用评价结果运用于药品和医用耗材阳光采购、集中带量采购工作。
（十一）大力推动医保信息化一体化建设。
适应医疗保障事业改革发展需要，遵循国家顶层设计，全面开展全省一体化医疗保障信息化建设，推动医保数字化转型，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强有力的支撑。
1．高标准建设“智慧医保”工程。按照国家医疗保障信息化总体部署，推进国家医保信息平台在我省的落地应用，建成我省“标准规范统一、数据省级集中、系统两级部署”的“智慧医保”工程，推进医保信息系统省级集中，形成全省一体化医疗保障信息化格局，实现服务人性化、管理精细化、监管智能化、决策科学化。
2．支撑支持医保重点领域改革。构建全方位、全流程、全环节医保基金运行监测预警防控体系，打造智能监控全省“一张网”，实现监管对象全覆盖，实施事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管。完善省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台，全面实现公立医疗机构实时联网，推进信息流、资金流、业务流整合。建设全省医保信息资源中心，建立医保药品、医用耗材、医疗服务项目等基础数据库并实施动态管理，有效支撑支付方式改革，为医疗服务价格管理、医保总额预算管理、以及集中带量采购医保资金结余留用政策落实等赋能。
3．提高医疗保障公共服务信息化、智能化水平。应用人工智能、互联网等先进技术，面向全省医保服务对象，建立全渠道、线上线下一体化的医保公共服务信息平台。普遍推广使用医保电子凭证，融合“苏服码”应用，推进“一码通行”。强化移动端服务，持续优化“医保云”平台，将服务功能全面延伸到医院和药店，提供就医购药、医保结算全流程线上服务，逐步推广先诊疗后付费，推进医疗电子票据应用。
4．提升大数据支撑医保综合治理能力。推进医保数字化转型，强化数据存储、融合、管理能力，建立医保大数据平台，开展多元深度的医保大数据挖掘分析，为政策制定、精细化管理和公共服务提供有力支撑。依托全省一体化数据共享交换平台体系，加强部门数据有序共享，分级分类开放医保公共数据。规范数据管理和应用权限，做好数据脱敏和隐私保护，保护参保人员基本信息和数据安全。
5．健全标准化体系。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准。建立协同联动、职责分明的医疗保障标准化工作机制，强化标准实施与监督。落实统一的基础共性、管理工作、公共服务、评价监督等医疗保障标准清单，确保全国统一的医疗保障管理标准化体系在我省落地。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。
（十二）优化提升医疗保障公共服务。
完善公共服务制度，健全服务网络，持续创新服务方式，推进医保治理创新，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。
1．健全医保公共服务制度。坚持以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医保公共服务“四化”建设，不断优化全省统一的公共服务事项清单和办事指南，推广证明事项告知承诺制。开展以服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简为导向的“四最”服务，建立服务绩效评价体系，完善落实“好差评”制度，常态化开展第三方评价，健全监督问责机制。建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线。
2．建设集成高效的服务网络。大力推进服务下沉，依托各级政务（便民）服务中心，全面建成省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级联动、城乡一体、全面覆盖的服务网络。规范医保经办服务大厅和窗口建设，全面实施“综合柜员制”服务，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。建设15分钟医保服务圈示范工程，选树医保经办服务窗口、“两定”机构和基层服务示范点，常态化开展业务技能练兵，实现医保服务延伸拓展和无缝衔接。
3．创新医保公共服务方式。探索医保结算服务新模式，利用医保电子凭证实现“实名＋金融支付”功能，优化再造就医经办服务流程，开展诊间结算、床边结算、线上结算，鼓励有条件的地区探索建立慢性病互联网诊治服务模式。持续完善住院费用跨省直接结算，全面开展门诊费用跨省直接结算，实现省内零售药店医保购药直接结算，提高异地就医直接结算率，加强异地就医监管。坚持传统服务方式与新型服务方式并行，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，畅通为老年人代办的线下渠道。推进网上办事流程向提高适老性转变，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社会。
4．提升医保公共服务治理水平。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，规范并加强政府与社会组织的合作和激励约束机制，探索建立医保公共服务竞争机制。满足不同年龄层次人群需求，适应人口流动的需要，建立线上线下公共服务融合发展模式，推进高频政务服务“跨市通办”“跨省联办”。
5．推进长三角医保公共服务便利共享。逐步统一长三角医保经办政务服务事项，实现长三角地区医保关系转移接续、零星报销、自助备案等“一网通办”。推广应用医保电子凭证，在长三角率先实现异地就医直接结算、经办服务“医保一码通”。探索开展长三角门诊大病（特殊病）、门诊慢性病异地直接结算试点，拓展异地结算服务范围。探索推进长三角区域药品、医用耗材联合采购。建立健全严密有力的长三角异地医保费用联审互查机制，强化区域联合监管。推进实施长三角统一的基本医疗保险政策，逐步统一长三角地区医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。
四、保障措施
（一）加强组织领导。建立规划的省级协调推进机制，机构编制、医疗保障、发展改革、财政、公安、司法、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、银保监、药品监管等部门按照职责分工抓好落实，合理推进规划实施。各地建立相应工作推进机制，结合实际制定本地区医疗保障发展规划或实施方案，形成全省医疗保障发展规划体系。积极融入长三角区域一体化发展战略，强化长三角地区医疗保障合作，加强对苏南、苏中、苏北不同地区的分类指导，统筹推进各区域医疗保障事业协调发展和良性互动。
（二）强化法治保障。全面推进法治医保建设。积极推进医疗保障领域地方立法。深化“放管服”改革，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。严格落实重大行政决策程序，加强行政规范性文件制定和监督管理。完善行政复议和行政应诉工作制度。开展打击欺诈骗保“六进”普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。全面增强医疗保障干部依法行政意识。
（三）加强人才队伍建设。坚持政治引领、服务大局，坚持科学统筹、务实高效，努力打造一支忠诚、干净、担当的医疗保障干部队伍。优化队伍结构，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才。强化能力素质提升，实施医疗保障队伍专业能力提升计划。发挥“三项机制”激励担当作用，坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重，营造正气充盈、积极向上的干事创业氛围。
（四）加大财政投入。建立可持续的医疗保障事业投入保障长效机制，保障医疗保障公共服务机构建设和正常运转，支持重大政策、重大工程项目、重大改革试点的实施。加大政府向社会力量购买公共服务的投入力度。加强专项资金管理，全面实施绩效评估，提升资金使用效率。
