医疗保障的意义范文1
[关键词] 医疗机构；安全保障义务；举证责任
[中图分类号] D922.16 D923 [文献标识码] A [文章编号] 1671-6639（2013）04-0026-06
安全保障义务源自于德国判例上所谓的“安全交易保障义务”，在《德国民法典》上并没有明文规定，而是通过德帝国最高法院1902年“枯树案”、1903年“道路撒盐案”、1921年“兽医案”等一系列判例形成的。德帝国最高法院指出：“如果某人的物品可能造成他人损害，而该人应该对他人的利益尽到合理的注意以防止这种损害的发生时，那么他就要为这种损害的发生承担责任。”[1]后来，随着社会的不断发展，这一义务逐渐扩及到其它社会交往中。但时至今日，学界对于医疗机构是否负有安全保障义务、其具体的表现形式及举证责任分配等问题仍有争议和讨论，为此，笔者撰写此文对以上问题加以讨论。
一、医疗机构是否为安全保障义务主体
（一）安全保障义务的主体
我国学者张新宝首次提出安全保障义务理论时，仅仅将主体限定为服务场所的“经营者”。服务场所主要包括旅店、车站、商店、餐馆、茶馆、公共浴室（包括桑拿浴）、歌舞厅、邮电、通讯部门的经营场所、公园向公众开放的部分、银行、证券公司、营运中的交通工具之内部空间等等。经营者指服务场所的所有者、管理者、承包经营者等对该场所负有法定安全保障义务或者具有事实上控制力的公民、法人或其他社会组织[2]。但随着社会的不断发展，出现了许多在非经营性的其他社会活动场所遭受损害而无法获得法律上救济的情形，给审判实践带来难题。在此背景下，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第6条将安全保障义务的主体明确为“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织”。至此，安全保障义务的主体从“经营者”扩大到“其他活动的自然人、法人、其他组织”。而《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）将安全保障义务的主体继续扩大，该法第37条规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。”
纵观我国理论、司法解释及法律关于安全保障义务主体规定的变化可以看出，我国安全保障义务主体的类型可以概括为三大类：其一，服务场所的经营者；其二，公共场所的管理者；其三，群众性活动的组织者。但对于医疗机构是否为安全保障义务的主体则没有明确规定。从安全保障义务主体类型化的比较法上看，有的国家直接规定了医疗机构是安全保障义务的主体，如《意大利民法典》第1786条规定：“对于旅店经营者责任的规定（安全保障义务），亦准用于私人诊所、公共演出场所、浴场、膳宿公寓、餐馆、客车卧铺车厢和类似的场所的企业主。”《埃塞俄比亚民法典》第2671条规定：“（安全保障义务）适用于医疗机构、疗养院、公共娱乐场所、洗浴企业、供膳寄宿处、餐馆、卧铺车、公共马厩及其它类似性质的企业的经营。”[3]我国《人身损害赔偿解释》及《侵权责任法》均采取了不完全列举的模式，但均没有明确提到医疗机构是否为安全保障义务的主体。那么，能否将医疗机构当然地纳入《人身损害赔偿解释》第6条中的“等经营活动场所”及《侵权责任法》第37条的“等公共场所的管理人”就需要进一步探讨。
（二）医疗机构作为安全保障义务主体的分析
确定医疗机构为安全保障义务的主体就需要考察医疗机构属于安全保障义务主体中的哪种类型。
首先，医疗机构是否为服务场所的经营者？所谓经营者是指以营利为目的从事商品生产、经营或者提供服务的自然人、法人和其他组织。在我国，医疗机构按照营业的性质可以分为公立医院和私立医院。原则上讲，公立医院的性质为事业单位，不以营利为目的，但可以“营利”，因此公立非营利性医院不是经营者。但在我国的医疗体制改革后，医疗将不再仅仅是一项福利事业，越来越多的医院尤其是私立医院其实是以营利为目的提供医疗服务。因此，从现实情况看，医院虽然不同于一般的经营者，但至少可以定义为“准经营者”。
其次，医院是否为公共场所？所谓公共场所是指公众进行工作、学习、经济、文化、社交、娱乐、体育、参观、医疗、卫生、休息、旅游和满足部分生活需求所使用的一切公用建筑物、场所及其设施的总称。根据国务院1987年的《公共场所卫生管理条例》，能依法进行卫生监督的公共场所共7类28种：①住宿与交际场所（8种）：宾馆、饭馆、旅馆、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座。②洗浴与美容场所（3种）：公共浴室、理发馆、美容院。③文化娱乐场所（5种）：影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅。④体育与游乐场所（3种）：体育场（馆）、游泳场（馆）、公园。⑤文化交流场所（4种）：展览馆、博物馆、美术馆、图书馆。⑥购物场所（2种）：商场（店）、书店。⑦就诊与交通场所（3种）：候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具（汽车、火车、飞机和轮船）。有人认为，该条例中的公共场所并没有包括医疗机构[4]。笔者不以为然，其实第七类中的就诊场所就是指医疗机构。因此，医疗机构是公共场所。
最后，医疗机构是否为群众性活动组织者？国务院 2009 年颁发的《大型群众性活动安全管理条例》第 2 条规定：“大型群众性活动，是指法人或者其他组织面向社会公众举办的每场次预计参加人数达到 1000 人以上的下列活动：（一）体育比赛活动；（二）演唱会、音乐会等文艺演出活动；（三）展览、展销等活动；（四）游园、灯会、庙会、花会、焰火晚会等活动；（五）人才招聘会、现场开奖的销售等活动。” 此处的“大型群众性活动”的组织主体也仅是法人或者其他组织，而不包括个人。而《侵权责任法》第37条规定的仅仅是“群众性活动”，因此没有人数限制，自然人也可以成为组织者，负有安全保障义务。医疗机构如果举办现场招聘、知识讲座、药品推销、业务推介会等等，当然可以定位为群众性活动组织者，也负有安全保障义务，但此时与医疗机构本身的性质和服务环境无关。在此情况下，其与一般的群众性活动组织者并无差别。
综上，笔者认为，医疗机构可以被定位为准经营者、公共场所和群众性活动组织者，从而负有安全保障义务，是安全保障义务的主体。
二、医疗机构的安全保障义务
如前所述，医疗机构是安全保障义务的主体，那么当然可以适用安全保障义务的相关规定，似乎无单独讨论的必要。但是，相比其他的安全保障义务主体，医疗机构的安全保障义务还略有不同。笔者认为，医疗机构的安全保障义务可以分为一般安全保障义务和特殊的安全保障义务。
（一）医疗机构的一般安全保障义务
医疗机构的一般安全保障义务是指医疗机构与其他安全保障义务主体一样，达到法律、法规或者操作规定等所要求达到的注意程度，尽到诚信善良的安全保障义务。医疗机构的一般安全保障义务大致可以分为三种类型：
1.公共设施、设备的安全保障义务
医疗机构的建筑、公共设施、设备应当安全可靠，应当符合国家的强制标准，应当保证各种设备处于良好的运行状态，以保障患者和其他进入医疗机构人员的人身、财产安全。医疗机构在硬件上没有达到安全保障标准，存在缺陷或瑕疵，造成了他人损害，医疗机构应当承担责任。
我国实务中曾经出现过一个典型案例：2006年8月，高女士因病入住某医院接受治疗。10 月16 日，该院在高女士护理记录单上注明：该病员有自杀倾向，告之家属，已知晓，需24 小时家人陪护。19 日上午，高女士从所在病房内的厕所窗口坠楼身亡，当时现场无任何目击证人，无法证明病人究竟是意外坠楼还是跳楼自杀。病人家属医院，要求其承担责任。法院审理后认为，双方提供的证据均不能充分证明死因，但该医院病房厕所窗台离地面的高度低于《住宅设计规范》规定的90 厘米，加之该医院尚不能证明其已采取相应的防护设施，故认定该医院在为高女士提供医疗服务时未尽合理限度内的安全保障义务，应承担50%的责任[5]。
2.服务管理的安全保障义务
服务管理方面的安全保障义务包括三个方面的内容：一是加强管理，提供安全的消费、活动环境；二是按照服务标准，防止出现损害；三是必要的提示、说明、劝告、协助义务[6]。对于医疗机构而言，应当提供给患者或其他人员以安全的就医环境。比如，严格按照国务院《公共场所卫生管理条例》及《公共场所卫生管理条例实施细则》做好卫生管理工作。医疗机构相比于其他公共场所应该有更高的行业卫生标准，因违反卫生标准造成患者或其他人员的损害，医疗机构应当承担相应的责任。另外，对于医疗机构内的不安全因素及可能出现的伤害或意外情况应当进行充分的告知、警示。值得注意的是，医疗机构仅进行了告知、警示并不代表医疗机构没有违反安全保障义务，在告知的同时，必须充分采取措施以防止危险和意外的发生。我国实务上有过这样一个案例：2011 年3 月16 日，崔某到某医院探视病人，不料在电梯口旁因踩到污物而滑倒摔伤，经鉴定为九级伤残。其于6月6 日诉诸法院，要求该医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计9 万余元。法院认为，医院作为从事对外医疗活动的机构，对进入医院的人员均负有安全保障义务，如果未尽安全保障义务导致损害发生，医院就应承担赔偿责任。该医院虽然张贴了“小心滑倒”的提示，但作为公共场所，也应当保障其设施、设备不会给公众带来危害。此案中，该医院应及时将地面污物打扫干净，不能因张贴了提示而不尽安全保障义务。而崔某作为完全民事行为能力人，对自己的滑倒也应承担一定责任。因此判定该医院承担70%的责任[7]。
3.制止防范侵权行为的安全保障义务
医疗机构作为公共场所，应当防止其他侵权行为对患者、进入医疗机构的人及其内部医事人员造成损害。现今生活中，“医闹”现象频繁。当 “医闹”发生时，医疗机构作为公共场所的管理者，首先应当确保患者、进入医疗机构的人及其内部医事人员的人身、财产安全，并尽到合理的安全保障义务。另外，当第三人在医疗机构中，直接对其他进入医疗机构的人实施侵权，医疗机构没有尽到合理的安全保障义务时，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充责任[8]。在判断医疗机构能够防止或者制止损害的范围时，需要结合预防和控制风险或损害的成本因素进行考量。根据成本与收益相一致的原则，医疗机构安全保障义务的实现成本与收益应当处于均衡状态[9]。
（二）医疗机构的特殊安全保障义务
所谓医疗机构的特殊安全保障义务，是指相比其他公共场所管理者、组织者而言，医疗机构仅对于患者的特殊安全保障义务。医疗机构的特殊安全保障义务通常指医疗机构在诊疗活动外，对于患者的人身、财产安全保障义务。这种义务区别于诊疗活动中的义务。诊疗活动中的义务违反构成医疗损害责任，而诊疗活动外的安全保障义务违反构成一般的侵权责任。二者的请求权基础实际上是不同的，应该以“诊疗活动”为标准，对二者作出严格的区分。
关于诊疗活动的内涵，学界主要有以下几种观点：龚赛红认为，诊疗活动指医行为，若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为[10]。朱松柏认为，医行为（诊疗活动），应当从广义的概念加以认识，包括疾病、伤害的诊断、治疗，治疗后情况之判定，以及疗养指导等具有综合性的行为内涵的法律事实[11]。就目前医院或诊所的惯性，诊疗活动包括属于诊断方面的问诊、听诊以及检查；属于治疗方面的注射、给药、敷涂外伤药物、手术、复健；属于治疗情况判定之追踪、检证等等[12]。王利明认为，诊疗活动指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必须的活动的总和[13]。
从以上观点可以看出，龚赛红采取的是狭义的诊疗活动的概念，诸如医学美容手术、变性手术等也属于诊疗活动[14]。朱松柏实际上也采取了狭义的诊疗活动概念，但其认为美容手术、医疗管理等行为都不是医疗行为，但这些行为结果上也可能伤及人的生命、健康，在此点上其与医疗行为极其相似，所以可以适用医疗损害责任[15]。而王利明与以上两位学者最大的不同在于，其将诊疗活动的内涵扩大到“为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必须的活动”。其实，杨立新的观点也与王利明的观点相同，其认为医疗损害责任的体系中还包含医疗机构的管理责任[16]，而医疗管理责任其实就包含了为诊疗服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必须的活动。在这背后彰显的其实是通过对诊疗活动内涵的扩大，来扩大医疗损害责任的适用。但有可能导致这样的后果，即发生在医疗机构内的与维护患者生命健康活动有关的一切侵权责任，均属于医疗损害责任。
笔者认为龚赛红的观点最为可取。医疗损害责任仅是因为医行为导致的侵权责任，主体仅仅限于具有专业性的医事人员，不可因为地点和行为活动的性质而扩大医疗损害责任的适用。这是因为医疗损害责任本身就是极其特殊的侵权责任，其主体、构成要件、举证责任、责任承担等都具有特殊性，因而不宜将其扩大适用。这不仅仅是从避免医疗机构形成“防御治疗”策略的角度，更是从“医患双赢”的角度考虑。为此，笔者认为，诸如医疗后勤管理、组织管理等义务的违反并不构成医疗损害责任中的义务违反，而是一般侵权责任中的义务违反，而关系到患者人身、财产权益的医疗后勤管理、组织管理等义务其实属于医疗机构的特殊安全保障义务。此种特殊的安全保障义务可以具体表述为，医疗机构人员（不限于医事人员）在诊疗活动外从事组织管理、后勤等辅助行为时，应当保障患者的人身、财产安全。
笔者所谓的辅助行为，是指不具有“专业性”的辅助诊疗活动的行为{1}，这种行为可能不直接针对患者，但却与患者的生命健康有关，如保证药品的正确储存不被感染、保证手术时设备的正常、保证运输患者时的正确方式等等。另外，拒绝诊疗、转诊其实也是医疗机构特殊安全保障义务的违反。
杨立新在论述医疗管理责任时举过这样一个例子：某医院正在进行手术，因突然停电，手术被迫中断。欲接通备用电源继续手术，但值班电工擅离职守不知去向，致使手术耽搁，致使患者因衰竭而死亡。杨立新认为，这其实是典型的医疗管理损害责任，是医疗机构的工作人员违反管理职责、擅离职守而造成患者死亡的后果。其符合《侵权责任法》第54 条的规定，责任主体是医疗机构而不是工作人员，应当依照医疗管理损害责任追究医疗机构的赔偿责任。还有学者认为，患者死亡的原因既非医生的误诊，亦非医生不负责任，而是电工，作为后勤人员的电工因其行为直接导致了病人死亡的后果，电工就是这起医疗损害的直接责任主体[17]。笔者认为，两种观点均有失偏颇。电工渎职的行为不具有“医疗专业性、技术性”，不属于诊疗活动，当然不能构成医疗损害责任。在此事件中，医疗机构是因为违反了特殊的安全保障义务而构成一般侵权责任，责任主体仍为医疗机构而非电工本身，应该适用《侵权责任法》第37条的规定，医疗机构直接承担责任，而非替代责任。
国外也有许多关于医疗机构违反特殊安全保障义务的案例，如德国著名的“病人自淋浴用椅摔倒案”{2}，另外诸如病人在检查台上摔倒、运送病人方式不正确、没有根据具体情况安排病人床位等等造成病人损害也是违反特殊安全保障义务的典型。国外在讨论的时候仍然将其作为医疗损害责任进行讨论，认为这些是医事法律、医疗规范要求的义务，违反这些法定义务构成医疗损害责任{3}。但笔者认为，这些法定义务的根本来源还是医疗机构的特殊安全保障义务。
三、医疗机构违反安全保障义务的举证责任分配
医疗机构违反安全保障义务的举证责任分配与其归责原则密切相关。一般认为，违反安全保障义务适用的是一般过错责任原则[18]，因此，应当遵循“谁主张，谁举证”的一般举证责任分配原则，患方应当对安全保障义务人的过错、行为（作为和不作为）、损害、行为与损害之间的因果关系负担举证责任。但杨立新认为应当适用过错推定责任原则，理由有三点：其一，推定行为人已经违反了安全保障义务，那么他在主观上应当具有过错，推定其有过错是合理的。其二，违反安全保障义务是特殊侵权行为，而非一般侵权行为，故其应适用与一般侵权行为不同的归责原则。其三，适用过错推定原则有利于保护受害人的合法权益，使其在已经证明义务人违反安全保障义务之后不再承担更重的举证责任[19]。
笔者认为，对于医疗机构的安全保障义务应当限定在合理范围内，毕竟安全保障义务具有“附随性”和“法定性”，而实务中认定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，法院会综合考虑危险或损害行为的来源、预防和控制风险或损害的成本、社会一般民众的情感等等[20]，而这些因素的考虑实质上是对医疗机构的“过错”认定。另外，从平衡医疗机构利益的角度看，医疗机构违反安全保障义务的归责原则，应当适用一般的过错责任原则，但是，对于医疗机构的特殊安全保障义务而言，如果一味地遵循举证责任分配的一般原则，又会造成对于患者的不公平，因为医疗机构的特殊安全保障义务往往是由辅助行为造成的，这些辅助行为往往不会记录在病历中，只能依靠患者的陈述，而患者在治疗中可能又处于无意识状态。因此，当医疗机构特殊的安全保障义务中的“危险来源”完全由医疗机构控制时，应当利用“过错推定”或“举证责任倒置”的方法减轻患者的举证责任。
所谓“危险来源完全由医疗机构控制”，是指损害发生的组织领域是医疗机构完全能够掌握的，且医疗机构应当采取必要的安全保障措施以避免损害发生。因为不能完全期待患者对医院组织内错误发生的确切原因负举证责任，所以，应当由医疗机构负担举证责任。德国著名的“病人自淋浴用椅摔倒案”就是利用此理由而判定由医疗机构负担举证责任。我国台湾地区也曾经出现过极其相似的案件，也是直接推定了医疗机构的过错{1}。在案件中，原告主张护理人员疏忽未将床栏拉起，使得急诊病患跌落，致使颅内出血。法院认为，患者在就医期间自急诊病床跌落地面的不良事件属于急诊业务中的意外事件，医疗的管理部门应当对于从事医疗业务的场所及其设备，提供安全的环境，并拟定相关因应计划。患者卧于急诊推床时，所卧推床应当具有防护栏，医疗人员在离开病患时应当拉起防护栏，以免跌落意外的发生。虽然护理人员的离开是因为点滴难打而请求帮助，但不能因此而忽略对病患的安全维护，并将此委任于患者家属。为此，法院直接推定医疗机构具有过失。而被告虽然没有证明自己对此无过错，但证明了患者死亡是因为其他原因（右侧输尿管下段狭窄致水肾、败血症死亡），所以原告还是以败诉告终。笔者认为，法院的判决理由其实就是医疗机构特殊安全保障义务的叙述，对于举证责任分配方面，过错推定的适用相当值得肯定，因为此危险来源完全由医院控制并有义务采取措施避免。对于判决结果，因为其仍然是放在医疗损害责任构成框架下进行讨论，因此原告败诉。笔者认为，如果患者以医院违反特殊安全保障义务为请求权基础，那么致使患者跌落、颅内出血的损害，医疗机构是应当承担赔偿责任的。
我国实务认为安全保障义务违反的责任适用过错责任原则，因此统一由患方负担举证责任。笔者认为，对于医疗机构违反特殊安全保障义务构成的侵权责任应当适用“过错推定”，要求医疗机构对自己不存在过错负担举证责任，而当双方均没有直接证据，使案件事实陷入真伪不明的状态时，法官应当根据公平原则和诚实信用原则减轻患者的举证责任。
四、结语
医疗机构作为安全保障义务的主体，应当与其他安全保障义务主体一样，除了对患者及进入医疗机构的人承担一般的安全保障义务外，还应当承担对患者的特殊安全保障义务。医疗机构的特殊安全保障义务相比于一般的安全保障义务而言，有两点本质的区别：其一，适用对象；其二，安全保障义务的标准。而医疗机构的特殊安全保障义务违反构成一般的侵权责任，而非医疗损害责任，二者的请求权基础不同。对于医疗机构违反安全保障义务的举证责任分配，原则上适用一般过错责任原则，由患者负担举证责任。但在医疗机构特殊安全保障义务违反中，如果“危险”完全由医疗机构负责控制和避免，那么应当适用过错推定原则或法官根据公平原则和诚实信用原则减轻患者的举证责任。
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医疗保障的意义范文2
关键词：基本医疗保险制度；医疗受益资格；逆向选择行为
目前，我国一些地区在制定基本医疗保险制度时，附加了一个基本医疗保险受益资格条件的规定，达到规定的累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费），退休后才有资格获得基本医疗保险制度的保障；否则，就只能一次性结清医疗保险个人账户上的资金，就没有可能获得基本医疗保险制度的保障。笔者认为，基本医疗保险受益资格条件的规定，虽然有利于防止企业和个人逆向选择行为的发生，可以减少基本医疗保险统筹基金的支出，但也有许多弊端，不利于保护社会弱势群体的利益，需要进一步加以改进。
一、基本医疗保险制度受益资格条件的规定
我国绝大多数省（市、区）设置的基本医疗保险制度，都有基本医疗保险受益资格条件的规定，即规定男性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，女性职工累计缴费年限（含视同缴费年限）满20年，其退休时才有资格获得基本医疗保险制度的保障；达不到受益资格条件的人员，则无法获得基本医疗保险制度的保障。仅以北京市的政策规定为例，进一步理解基本医疗保险受益资格的主要内容。根据《北京市基本医疗保险规定》第11条，本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年，女满20年，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。本规定实施前参加工作、实施后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。根据《北京市基本医疗保险规定》第71条，本规定从2001年4月1日起施行。对上述规定，本文的理解如下：
1．享受基本医疗保险待遇的退休人员，必须达到养老保险的受益资格。如果劳动者不能获得养老保险制度的保障，不能按月领取养老金，也不能享受基本医疗保险待遇。若当前，我国大部分省、直辖市规定的养老保险受益资格条件是，最低累计缴费年限（含视同缴费年限）满15年。例如，北京市某企业职工，累计缴纳养老保险费的年限（含视同缴费年限）是9年，2001年4月1日以前参加工作，2006年12月退休。由于该职工的累计缴费年限不满15年，其退休后显然不能获得养老保险制度的保障。现在，即使该职工愿意补足企业和个人应缴纳的基本医疗保险费，也不能获得基本医疗保险制度的保障。由此可见，退休人员获得基本医疗保险制度保障的前提条件是，获得养老保险制度的保障。
2．达不到基本医疗保险受益资格条件，就会丧失基本医疗保险制度的保障。根据《北京市基本医疗保险规定》的规定，基本医疗保险制度改革后参加工作的，累计缴费年限男不满25年，女不满20年的，一次性结清基本医疗保险个人账户上的资金，其退休后将不能获得基本医疗保险制度的保障。
3．基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。根据一些地方政府的规定可以得出这样的结论，能够获得养老保险制度保障的退休人员，不一定能够获得基本医疗保险制度的保障；能够获得基本医疗保险制度保障的退休人员，一定能够获得养老保险制度的保障。从这一结论可以看出，未来将有一些享受退休金的退休人员，不会获得基本医疗保险制度的保障。基本医疗保险的受益资格条件比养老保险的受益资格条件高，显然基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。
二、基本医疗保险受益资格规定的利弊分析
制度设计是一把“双刃剑”，基本医疗保险制度改革对于退休人员受益资格条件的规定，既有积极作用，也有消极作用。
1．基本医疗保险受益资格条件规定的积极作用。
（1）可以防止个人逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些没有履行基本医疗保险缴费义务的个人，可以在即将退休时，挂靠到某一家企业工作，缴纳一段时间基本医疗保险费，其退休后就可以获得基本医疗保险制度的保障。可见，基本医疗保险受益资格条件的设计，可以起到防止道德风险、防止个人逆向选择行为发生的作用。
（2）可以防止企业逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件，有些企业就会不履行依法缴纳基本医疗保险费的义务。有些企业就会在有即将退休的职工时，缴纳基本医疗保险费；在企业没有即将退休的职工时，不缴纳基本医疗保险费。这样会使一些企业不愿意履行缴费义务，就会影响到基本医疗保险基金的依法、足额征缴。
（3）可以实现基本医疗保险制度设计的公平。一些地方政府设置医疗保险受益资格条件，目的在于防止缴费年限比较短的职工，获得基本医疗保险制度的保障。如果一个职工及其所在企业，只履行了几年的缴费义务，就可以获得基本医疗保险制度的保障，这对于长期履行缴费义务的企业和职工来说，是不公平的。为了实现制度设计的公平，有必要设置基本医疗保险受益资格的条件。
（4）可减少基本医疗保险统筹基金的支付。根据一些地方政府设置的基本医疗保险受益资格的条件，未来将有一部分退休人员不能获得基本医疗保险制度的保障，这会减少基本医疗保险统筹基金的支出，有利于基本医疗保险统筹基金的积累。
2．基本医疗保险受益资格条件规定的消极作用。
（1）基本医疗保险受益资格条件规定得过于苛刻。笔者认为，我国一些地方政府设置的20年或25年的缴费年限（含视同缴费年限）过长，条件过于苛刻，许多职工特别是低学历、低收入职工在达到法定退休年龄、年老退休时，可能会达不到基本医疗保险规定的受益资格条件，将会成为无法获得基本医疗保险制度保障的社会群体。其理由主要有以下四个方面：
第一，劳动者面临失业的风险比较大。目前，我国劳动市场处于劳动力供给严重大于需求的不均衡状态，劳动者在劳动市场上处于弱势地位，企业在劳动市场处于强势地位，劳动者时刻面临着被解雇的失业风险。劳动者失业后，就会失去缴纳基本医疗保险费的依托——企业，就会不缴纳基本医疗保险费。因此，对于失业风险较大、失业频率较高的劳动者来说，其未来丧失基本医疗保险制度保障的可能性非常大。
第二，企业不愿意缴纳基本医疗保险费。在买方劳动市场条件下，一方面是劳动者难以找到工作，另一方面却是企业逃避依法承担的责任，不为员工办理参加社会保险的手续，不为员工缴纳基本医疗保险费，侵害员工的合法权益。例如，2006年3月，北京市劳动和社会保障局公布的资料显示，在过去4年对9680户缴费单位进行的专项审计显示，64.54%的被审计单位存在漏、逃社会保险费问题。北京市劳动和社会保障局的有关人士介绍，缴费单位漏缴、少缴社会保险费的主要方法是在缴费人数和缴费基数上做手脚，有的单位只给部分职工办理参加社会保险手续，而以各种理由不给临时工、外地城镇职工、季节工、农民工缴纳社会保险费。一些劳动者受雇于企业，即使知道企业未依法缴纳基本医疗保险费，也不敢维护自己的合法权益；否则，就会失去来之不易的工作。企业不依法履行缴费义务，劳动者退休后自然无法获得基本医疗保险制度的保障。
第三，政府执法监察的力度不强。劳动和社会保障行政部门执法、监察的不到位，导致一些劳动者即使有在企业工作的年限，但是由于企业未依法缴纳基本医疗保险费，也会丧失基本医疗保险的受益资格。如果劳动和社会保障行政部门不进一步加强执法、监察的力度，未来丧失基本医疗保险受益资格的群体中，这部分人将会占很大比例。这对于劳动者来说，也是不公平的。反过来，政府对于劳动者权益保护的不利，客观上纵容了企业肆意侵害劳动者的合法权益。
第四，我国法定退休年龄比较低。目前，我国法定退休年龄是男满60周岁，女工人满50周岁，女干部满55周岁。随着我国教育制度的延长，劳动者实际就业的平均劳动年龄大约为20岁。这也就是说，即使个人在劳动年龄内不间断工作，其工作年限大约有30—40年。20年或25年基本医疗保险受益资格条件的规定，实际上意味着个人在劳动年龄内需要用大约50%—70%的时间履行缴纳基本医疗保险费的义务，其退休后才能获得基本医疗保险制度的保障；否则，就无法获得基本医疗保险制度的保障。这样严格的缴费受益资格条件的规定，对大多数劳动者来说，是难以达到的。
（2）苛刻的受益条件，同基本医疗保险制度改革的目标相悖。我国基本医疗保险制度改革的目标是，实现制度的“低保障、广覆盖”，使更多的人能够获得基本医疗保险制度的保障。累计缴费男性满25年、女性满20年的受益资格条件的限制，无疑会使许多履行了缴费义务的职工，在年老退休、需要基本医疗保险制度的保障时，由于达不到规定的受益资格条件，而丧失基本医疗保险的受益资格。根据我国卫生部公布的数据显示，我国基本医疗保险统筹基金的80%用于支付退休人员的医药费。根据个人生命周期理论，个人医疗消费的80%是在退休后的时间里花费的。可见，社会群体中，最需要基本医疗保险制度保障的人群是退休人员。大量退休人员无法获得基本医疗保险制度的保障，固然可减少基本医疗保险基金的支出，减少政府财政支出的压力，但却加重了退休人员及其家属的经济负担，影响到退休人员的生活，给退休人员造成比较大的心理压力，从而导致退休人员因病致贫、病困交加。
（3）苛刻的受益条件，对于未达到基本医疗保险受益条件的个人是不公平的。对于达不到基本医疗保险受益条件的个人来说，其单位已经履行了缴费义务。企业现期缴纳的基本医疗保险费主要用于目前退休人员的基本医疗费用支出（即现收现付），而当其职工退休时，却因为达不到基本医疗保险受益资格条件的规定，而无法获得基本医疗保险制度的保障，也是不公平的。同样，对于个人累计缴费年限不满20年的女性职工或者不满25年的男性职工，其退休时，只能一次性结清个人账户的资金，不再获得基本医疗保险制度的保障。这对于个人来说，也是不公平的。例如，对于履行了18年缴费义务的女职工和23年缴费义务的男职工来说，他们同其他劳动者一样，长期履行了缴费义务，只是由于达不到苛刻的基本医疗保险受益资格条件，而丧失基本医疗保险制度的保障。显然，基本医疗保险受益资格的制度设计对于大部分劳动者来说，是不公平的。可以预期，未来会有许多劳动者由于达不到基本医疗保险受益资格条件的限制，而无法获得基本医疗保险制度的保障。
（4）苛刻的受益条件，会促使劳动者放弃缴纳基本医疗保险费。对于失业风险较高的劳动者群体来说，劳动者一旦失业、中断缴费，预期个人达不到基本医疗保险受益资格的条件，就会主动放弃缴纳基本医疗保险费，就会造成基本医疗保险基金的损失。劳动者失业后，不缴纳基本医疗保险费，并不意味着这些人年老以后，就不需要花钱看病了。当丧失基本医疗保险受益资格的人员无法支付昂贵的医疗费用时，依然需要国家提供医疗救助的保障。我国的家庭结构正在逐步缩小，原来几个子女供养1个老人的人口结构，正在逐步向1个子女供养几个老人的人口结构转化。在这种情况下，个人面临的疾病风险，难以通过家庭成员的互济互助加以分散，其医疗费用的最终承担者只能是国家，政府的负担并没有减轻。
三、基本医疗保险受益资格规定的改进措施
基于基本医疗保险受益资格条件的利弊分析，笔者认为，有必要改进基本医疗保险制度苛刻的受益条件，降低履行缴费义务的年限，可以将履行缴费义务的时间降低为累计缴费满15年，该受益资格条件的规定，同养老保险受益资格条件的规定相同，可以方便管理，降低管理成本。这一受益资格条件的时间限制也是适度的，是企业和劳动者可以接受的，也适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的目标，更适合政府实现全民保障的长远目标。这样设计基本医疗保险受益资格的理由主要有以下三个方面：
1．设置15年的基本医疗保险受益资格条件是劳动者可以接受的。这一受益资格的时间限制，大约相当于劳动年龄的1/3—1/4，是劳动者可以接受的，也是劳动者较容易达到的，可以激励劳动者积极履行缴费义务。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得制度的保障。同20年或25年的累计缴费年限相比，设置15年的累计缴费年限可以使劳动者比较容易达到规定的受益资格条件，可以使更多的劳动者退休后获得基本医疗保险制度的保障，适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的发展目标。
2．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以扩大基本医疗保险基金的来源。基本医疗保险统筹基金的来源是企业缴纳的费用。设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以鼓励职工监督企业依法缴纳基本医疗保险费，可以扩大基本医疗保险基金的来源，从而形成制度运作的良性循环。
3．设置15年的基本医疗保险受益资格条件，可以实现制度设计的公平。这样，既可以防止只履行几年缴费义务的个人获得基本医疗保险制度的保障，也可以防止个人因担心缴费年限过长、达不到受益资格条件的规定，而不愿意再履行缴纳基本医疗保险费的义务。
四、基本医疗保险受益资格实施的制度建设
降低基本医疗保险制度受益资格条件的限制，并不意味着这样的制度设计就是尽善尽美的，需要劳动和社会保障行政管理部门采取积极、有力的措施，促进基本医疗保险制度的良性运作。笔者认为，需要做好以下四方面的工作：
1．强化基本医疗保险费的征缴力度。目前我国基本医疗保险是将职工和用人单位直接联系在一起筹集资金的，如果用人单位不为职工缴纳基本医疗保险费，即使职工个人愿意缴纳基本医疗保险费，也无法缴费。鉴于企业在履行缴费义务中的特殊作用，劳动和社会保障管理部门进一步强化基本医疗保险费的征缴力度是非常必要的，有利于依法维护劳动者的合法权益。
2．尽快扩大基本医疗保险的覆盖范围。随着劳动者就业难度的加大，许多劳动者到外资、合资等非公有制企业工作。这部分劳动者到非公有制企业劳动、就业，即使履行了劳动的义务，但是，由于用人单位不缴纳基本医疗保险费，这些劳动者同样面临着丧失基本医疗保险受益资格的风险。由此，扩大基本医疗保险的覆盖范围，尤其是扩大非公有制企业参加基本医疗保险的覆盖范围是非常必要的。只有非公有制企业为职工办理参保手续、依法缴纳基本医疗保险费，劳动者退休后才能达到基本医疗保险的受益资格条件，才能获得基本医疗保险制度的保障。；否则，即使劳动者履行了20年或25年的劳动义务，而没有依法缴纳基本医疗保险费，也无法获得基本医疗保险制度的保障。
3．扩展基本医疗保险缴费的方式。目前，我国基本医疗保险的缴费方式主要是企业代扣代缴，个人缺乏有效的缴费渠道，如果个人不在企业工作，即使愿意缴纳基本医疗保险费，也没有缴费的渠道。这就意味着，劳动者一旦失业、中断缴费，就有可能丧失基本医疗保险受益的资格，这对于失业风险比较大的社会群体来说，是不公平的。失业风险比较大的人员，本来就没有工资收入，再无法获得基本医疗保险制度的保障，会进一步加剧这些人员的贫困化，会进一步扩大社会的贫富差距。有鉴于此，笔者认为，应该允许中断缴费的个人、失业人员、钟点工等缴纳基本医疗保险费。劳动和社会保障行政管理部门应该发挥积极的作用，创新制度规范，扩展基本医疗保险缴费方式，可以委托各地人才交流中心等管理机构，个人、钟点工、失业人员等参加基本医疗保险的申报、缴费手续，使愿意缴纳基本医疗保险费的个人拥有依法缴费的依托，使这些人员年老以后能够获得基本医疗保险制度的保障，这也体现了基本医疗保险制度设计的公平。
4．规范企业劳动用工制度。在买方市场条件下，如果企业可以随意解雇职工，而不需要付出较高的成本，职工特别是低收入职工就会处于不断被解雇的不确定状态，其达不到基本医疗保险受益条件的可能性比较高。为了保护这部分职工的利益，国家有必要出台法律、法规，规范企业单方解除劳动合同的行为，规范企业劳动用工制度。
参考文献：
［1］北京市基本医疗保险规定（北京市政府令［2001］第68号）［S］．北京市劳动和社会保障局网站．
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论文 关键词 医疗保障 全民医保 公平
论文摘要“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步 发展 多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。
公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，总理指出：“目前
面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。
在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题j。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场 经济 体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、 企业 和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。
“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。
4“全民医保”目标下的底线公平理念
在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和 发展 中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。
值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型 农村 合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。
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一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
医疗保障的意义范文5
关键词：医疗保险；基金；风险
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）05-0-01
医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去的农民和城镇居民的无医疗保障改为全民基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从金昌市医疗保险制度改革十年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。
一、对医疗保险基金运行风险的分析
医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工、参保居民医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工、参保居民对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工、参保居民就医的无限费用矛盾逐步显现。
目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数职工、居民保障意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低、条件有限，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。
从医疗保险制度改革十年多的实践看，有一些企业、居民缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。
中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险的法则难以体现，互助互济优势难以发挥。我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。
二、对抵御医疗保险基金风险的几点建议
医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工、参保居民医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。
1.加强基金支出控制。甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“两个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“两个目录”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行甘肃省规定的“两个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医、患、保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。
2.进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。
医疗保障的意义范文6
医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。
对医疗保险基金运行风险的分析
医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。
目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。
从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。
中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。
我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。
对抵御医疗保险基金风险的几点建议
医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。
加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。
进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。
推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。
加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。
改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改
