医院医保基金监管范文1
【关键词】城镇职工医疗保险基金；风险防控；策略
城镇职工医疗保险基金是我国为提高职工医疗水平，帮助职工进行医疗救助，而设立的基金，目的在于不断改善我国人民的社会福利水平。城镇职工医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分资金，在城镇职工医疗保险基金的使用过程中，由于管理和监督等方面的薄弱环节，一些人员运用制度的不健全，套取甚至骗取医保资金，使得医保资金难以用到实处，造成较差的影响。这其中，医院等医疗机构应加强改进，逐步规范医保基金使用，实现专款专用，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。
一、城镇职工医疗保险基金风险防控的必要性分析
1.有利于提高城镇职工医疗保险基金使用效率
城镇职工医疗保险基金是我国重点建设的社会基金，通过将社会在职职工及其所属单位的资金按照一定比例集中起来，为患病群众提供医疗报销服务，减轻老百姓的医疗资金压力，在社会的服务功能提升方面产生了较为深远的意义。城镇职工医疗保险基金的社会统筹部分和个人账户部分，分工明确合理，在医院和患者的利益方面促进平衡。加强城镇职工医疗保险基金风险防控，主要在于规范基金的使用，将基金用于真正需要的地方，对于基金的使用效率提升起到促进作用。
2.有利于保护城镇职工医疗保险基金当事人利益
在城镇职工医疗保险基金的使用中，我国存在一些不法人群，应用监督监管的不足，联合医疗机构进行串通，达到套取医保基金的目的。在国家审计过程中，很多问题已被发现并处理，不少患者由于用错了脑筋，以虚假信息和虚假材料，得到了医保基金支持，使得城镇职工医疗保险基金没有用到应有的地方，造成套取城镇职工医疗保险基金的当事人受到法律的制裁。因此，加强城镇职工医疗保险基金风险防控对于保护医保基金当事人的利益将起到较大的保障作用。
3.有利于提高医院医疗机构管理服务水平
在城镇职工医疗保险基金的不法使用案例中，往往都有医疗机构的因素帮助患者进行医保基金的套取。有的医院在为病患看病过程中，为医疗指标的任务完成而提出套取医保基金的要求；有的在医疗收费过程中，调换或重复使用材料，使得城镇职工医疗保险基金的使用出现较大问题。因此，加强医院等医疗机构的管理水平提升，是提高城镇职工医疗保险基金使用到位，且合法合理的重要保障。
二、医院在城镇职工医疗保险基金管理中存在的主要问题
1.医院在城镇职工医疗保险基金管理机制建设方面较为薄弱
一是医院在住院管理方面管理较为薄弱，很多医院要靠关系找住院床位，目的在于能够得到城镇职工医疗保险基金的报销资金，一些感冒发烧的常见病，占据着床位，使得医疗资源得不到有效利用。二是医院在医疗费用的确认方面缺少内部控制，一些医院在材料使用与医疗费用明细稽核方面，没有建立内控措施，使得医院获得不应得的城镇职工医疗保险基金收入，造成医保基金浪费。三是医院对住院人员的检查不到位，没有实时监督，使得住院的人群管理松散，存在较大疏漏。
2.医院对城镇职工医疗保险基金使用检查不到位
一是对药品的管理不到位，有的医院在药品开具方面管理较为粗放，医生开具的药品和病患实际拿到的药品不符，开具的是医保范围内药品，而拿到的医保范围外的药品，使得医保基金流失。二是医院设立的附属商店，在销售物品中，允许病患刷医保卡进行结费，而销售的物品为非医保范围内药品，帮助个人在消费中套取医保基金。三是有的医院在医疗费用和药品加成方面违规收费与加价，使得医保报销资金上升，套取了医保基金。
3.医院对跨省医保报销和住院管理较为薄弱
一是大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金。二是通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金。三是将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目，违规套取职工医保基金，这些行为都在医院医疗服务中屡见不鲜，由于医院的管理不到位，造成了城镇职工医疗保险基金的大量损失。
三、加城镇职工医疗保险基金风险防控的主要策略
1.不断加强医院管理与医保监管
一是医院加强基础管理，在医疗住院管理、医疗费用结算、医疗药品检查等方面建立制度体系，明确岗位设置与职责。二是加强医院内部控制管理，梳理城镇职工医疗保险基金涉及的流程风险点，建立控制活动，防范风险。三是加强医保监督机制建设，补充医保机构人员，对医院城镇职工医疗保险基金管理实施监督，确保医院的管理合法合规。
2.不断加强跨省医疗费用报销管理
一是异地就医即时结报尽快在全国范围内实现，经办机构要对异地就医发生的医药费用票据进行核实。二是提高对定点机构的全周期管理，注重对定点机构的事前审批，加强对定点机构的事中和事后监管到位，及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为。三是丰富管理手段，建立异地医院结算机构组织，互通信息，共享服务，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。
医院医保基金监管范文2
关键词：全民医保 医院财务管理 问题 措施
纵观改革开放以来我国的经济发展情况，可谓是经过了翻天覆地的变化。人们不仅实现了温饱，对于生活质量的要求也在不断的提升，实现了全民医保，为我国居民的身体健康带来了更多的保障。在全民医保环境下，医院财务管理工作也需要结合医院内部的实际发展规划和社会发展趋势，完善医院财务管理模式。
一、医保财务分析
财务分析主要是借助财务报表或者一些其他的材料，对一段时间内的财务运行状态，财务流通情况等等进行明确的整理，以此为后续活动的开展奠定良好的基础，为决策工作的开展提供更多的可靠数据支撑。
二、全民医保下医院财务管理中存在的问题
（一）未形成一种有效的内外监督机制来实现对医院医保财务的监督控制，保障医保资金的安全合理使用
目前公立医院的医保的相关资金的进出，主要是医保经办单位对医保费用进行支付控制，经办单位只能依据医保协议进行监管。
当前我国公立医院的财务制度的不健全，医患信息不对称，强制性的信息披露制度执行力不强，使社会、政府以及媒体都无法参与监督。
医院管理层重视不够，专业的审计人员缺乏，导致医院内部审计部门对医保资金的去向以及相关医保费用的监管流于形式。
（二）医保预算方法不科学，导致预算严重偏离事实
一些医院中的财务管理人员所采用的预算方法不科学，就会直接影响全民医保背景下财务管理的质量，导致预算严重偏离事实。
（三）医保财务控制和分析体系薄弱
当前医院的财务控制和分析体系较为薄弱，没有真正发挥出医院财务管理的价值和作用。
（四）医保财务管理人员对医保政策的掌握有待提高，医保的人力资源急需充实
基于对当前国内医院财务人员的素质调查情况分析，医保财务人员的整体素质普遍偏低。对医保政策的相关规定和一般常见病症名称以及医疗卫生相关费用等业务了解、掌握不足。
三、全民医保下医院财务管理的改进措施
（一）构建监督机制的基本框架，即由政府监督和社会、媒体、网络监督构成外部监督，同时加强内部监督，形成有效的内外相结合的监督机制
利用媒体、网络等工具，对医保资金的走向及相关医保政策宣传到位，透明化医保工作的全流程操作。建立、完善医保财务监督的强制性信息披露制度。建立专业的医保信息共享平台，为医保财务监督提供相应的信息保障。
医院管理层及分管领导要加强对医保财务管理的重视，建立、健全医保相关制度，进一步规范医保操作程序。进一步充实、提供内部财务审计人员队伍，尤其对医保相关工作人员在对医保相关制度的遵守、执行方面做到不定期、不定时的突击检查。
完善内部财务管理监督制度。医院财务管理监督不力，也助涨了一些不正之风。医院方面可以组建一支专门负责财务管理监督工作的人员，对医院内部财务管理制度的实施情况、开展情况、具体分析以及解决情况等内容进行监督和检查，比如一个星期内财务的收入情况、支出情况，具体的支出内容，比如医疗器械维护、药物购入等等，保证医院内部财务管理实施的正规化和有效化。
（二）加强医保资金的预算管理，开展成本核算工作
医院的财务部门可以采用全成本预防控制的方式，对医院的财务工作进行全面预算和控制，使每一笔资金都能够物有所值，拒绝浪费的问题出现。医院财务管理人员需要结合医院的实际发展情况以及未来发展需求，将医院的各个发展需求融入于财务管理和预算活动当中，灵活支配各项资金，科学开展各项医疗工作服务。各个科室的财务数据应该和医院财务管理部分的财务数据相一致，这种方式能够保证财务数据的可靠性。
（三）引进现代财务管理和分析的方法改革财务管理模式。
现代财务管理是对资金的科学合理的调配和运用，通过财务核算得出客观的数据，揭示医院经营中出现的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见，从医院经营的全角度资金变化，从而促使医院改变过去“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”等的资金粗放管理，加快资金使用效率，促使资金管理适应市场变化。在财务管理上通过编制和运用现金流量表了解医院现金流量净额的构成情况，使之反映现金流量的主要来源和去向。医院医保核算体系中财务人员了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。
（四）提升医保财务管理人员素质
医保财务人员专业归属探索从十年来医保运行实践看，具有财会专业能力但不熟悉医保政策规定、不熟悉医院经营范围内一般常见病诊断名称治疗方式及医疗设备材料收费标准的财务会计，从事医保财务管理工作是有困难的。医保财务会计不同于医院财务会计和其他行业财务会计。事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财务专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。
四、结束语
医院财务管理的质量和效果能够直接影响医院的发展和我国医疗卫生事业的进步。全民医保环境下，医院要注意结合当前社会发展的主要方向和医院的自身发展规划，完善财务管理监督制度，提升财务管理人员素质等方式，进行医院财务管理的创新和改革，不断提升医院财务管理的质量和效果，为医院服务质量的提升奠定良好的基础。
参考文献：
[1]林翠群.执行新医院财务、会计制度存在问题探讨[J].现代医院，2013，（10）：133-134
医院医保基金监管范文3
关键词：医保基金 财务管理问题对策
中图分类号：D412.67 文献标识码：A
一、医保基金财务管理中存在的问题
（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强
由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。
（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强
医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。
（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强
医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。
（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡
医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。
（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻
医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。
二、医保基金财务管理的对策分析
（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质
要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。
按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下， 建立基金风险预警机制。
（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度
按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。
（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障
医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。
（四）提高基金收益率，确保基金保值增值
通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。
总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。
参考文献：
[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。
医院医保基金监管范文4
【关键词】医院 医保基金 监管
一、规范医院医保基金使用的现实意义
医疗保险起源于西欧，是指为补偿疾病带来的相关医疗费用的一种保险，其职能主要有风险转移和补偿转移。医保基金是指由医疗保险经办机构向单位和个人筹资，用于职工疾病医疗保险的专项基金。进一步加强医院医保基金管理，对于保障职工基本医疗、实现医院的健康发展，具有十分重大的现实意义。
（一）有利于基金安全使用
目前我国医院医保基金使用存在不少问题，各种占用医保基金的行为屡禁不止。这充分表明，部分医院为了追求利润最大化，将医保消费当作简单的程序化问题，缺乏对实际问题的分析研究，更没有考虑医保局的利益。在此情况下，医院医保基金的作用不能得到充分发挥，导致了滥用高价药、全面检查、小病大养、购买食品和保养品等现象。加强医院医保基金管理，能够控制各种不合理现象，有效约束医保定点消费医院，杜绝医保费用的浪费和过大增长，有利于医保基金的安全使用。
（二）有利于为病人提供更优质服务
当前部分医院要求患者用现金结算住院费用，而后再到医保中心报销。这种行为，不仅增加了患者的经济压力，而且如果患者未能及时结算医疗费用，则会虚增当期医保基金余额，有损于基金的健康运行。加强医院医保基金管理，能够恰当处理现金结余问题，确保现金垫付遵循一定的比例，通过对大额医保费用的报销来减轻患者的经济压力，以确保更多人获得医保利益。
二、当前我国医院医保基金使用的现状分析
（一）部分医院医保基金不够用
由于参保人数较低，使得医院医保基金很有限。而不合理检查、用药以及治疗，增加了患者的负担，导致了医保基金的浪费。这就使得医院医保基金的使用超出总额控制范围，原因在于过高的医疗消费得不到有效遏制。集中表现为：高档药品和辅助药品过度使用，贵重药品不分大病小病均大量使用；一次性医用材料的类别、价格、使用范围明显增长，档次也在不断提高。
（二）医院医保基金流失较为严重
我国医疗保障制度改革的继续深入，对医院医保基金的使用提出了新的要求，即初步实现全面医保目标。但是，当前医院医保基金安全使用的任务更加严峻。一是少数定点医院执行医保管理规定的意识薄弱，医保规定不能落到实处、起到有效作用；二是参保人员维护医保基金安全的意识欠缺，很少有人主动维护自己的合法医保权益；三是部分不法分子串通医生违反医保规定，滥用药和检查的问题时有发生，串通参保人员倒卖医保卡等就医凭证，使得大量医保基金流失。
（三）财政补贴到位率偏低
当前，地方财政每年安排在医院医保资金的预算偏低，而且仅有的财政补贴也不能完全按时拨给医院。目前，医院医保资金个人账户按工资总额2%征收，财政补贴1%。但是，少部分地方财政补贴仍达不到标准，或者只口头许诺却不能到位，而居民医保大病报销（含自负）最高限额仅十二万元。严重挫伤了个人、职工缴纳医保资金的积极性。医保虽然解决了部分患者的就医问题，但是也存在一些家庭因看病变得一贫如洗，“看病难”在一定程度上成为了当今社会比较突出的问题。
三、提升医院医保基金使用水平的路径选择
（一）改进医院内部医保基金管理
目前医院医保基金缺乏有效管理，使得医保基金使用处于无序状态，甚至被挪作他用，衍生了腐败现象。一是医院内部要主抓常态化管理，强化医保基金使用日常管理，从源头上遏制医保基金被占用、挪用现象；二是严格遵循“五查五核实”原则，定期对医院开展全面整治行动，加大对违规科室和人员的处罚力度；三是院长要负起责任，加强医院内部医保基金违规使用问责，明确医保基金使用责任人，加大对违规报销费用科室和个人的责任追究力度；四是加强宣传力度，提高医生、患者的医保基金安全意识，使之内化为自觉行动。
（二）加强医院内部对医保基金使用的监管
布兰狄西曾指出：“阳光是最好的防腐剂，灯泡是最有效的警察。”为了使医院医保基金安全使用，要让其在阳光下运行。一是医院要设立专门的医疗保险科室，有效控制医疗费用，定期公布医保资金使用情况，积极主动接受社会舆论监督；二是引导医院完善内部治理结构，建立一套符合医院实际、科学合理的医保基金监管评价体系，切实提高自律性，主动规范医疗服务行为；三是构建主管部门、财政和审计部门联动机制，杜绝违规报销费用现象的发生。
（三）提高医院医保基金部门服务水平
首先，要进一步加强医院医保基金部门的建设，不断充实有经验的业务人员，选进一批懂医学、财务、计算机等知识的人才，为医保基金部门开展工作提供保障；其次，定点医疗机构要进一步改善医疗服务水平，办好病人放心医院，努力创建良好医保环境；再次，医院医保部门要着力维护弱势病人利益，缓解日渐升温的医患矛盾。我国正处于全面建成小康社会的关键时期，医疗保险改革不断深入，这对医院维护参保人员的权益工作提出了新的挑战。要不断完善医院医保基金使用相关制度、规定，更加注重对老人、下岗职工、农民等贫困群体的照顾，并给予政策倾斜，确保其能顺利就医。
参考文献
医院医保基金监管范文5
第一条为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔*〕13号），使全县农民享受到基本医疗卫生服务，切实解决广大农民因病致贫、返贫问题，提高村民健康水平，促进农村经济和社会发展。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔*〕3号）、《*新型农村合作医疗管理办法》（云卫发〔*〕287号）和《德宏州新型农村合作医疗实施意见》等精神，结合*年运行情况，特定本方案。
第二条新型农村合作医疗（以下简称“合作医疗”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条推行合作医疗坚持政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，以收定支，保障适度，由县级统筹管理、统一核算，突出大病、重病补偿，报销及时兑现，社会公开监督的原则。
第四条我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民，村干部，乡村医生及乡镇企业没有参加城镇职工医疗保险而又属于农业人口的人员可在户口所在地参加合作医疗。
第五条随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高合作医疗制度的社会化程度和筹资水平，不断总结经验，完善管理，稳步发展，增强抗风险能力。
第二章管理机构
第六条成立*县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合管委”），由县人民政府县长担任主任，分管副县长担任副主任，成员由宣传、财政、卫生、发改、农业、民政、审计、残联、药监、扶贫、公安、广电、人事、计生、妇联等部门领导和参加合作医疗的3名农民代表组成。
县合管委职责：负责组织制定合作医疗实施方案及相关制度，领导、协调和管理合作医疗工作。
第七条县合管委下设办公室（以下简称“县合管办”），办公室设在县卫生局，核编制5人，实行全额工资，其中会计、出纳各1人，监督管理员3人。
县合管办的职责：
一、执行县合管委的决议，落实合作医疗的有关政策；
二、草拟各项管理规章制度，制定相关配套管理措施；
三、负责合作医疗基金的管理，确保基金安全、公平、公正、合理地使用；
四、制定年度合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算；
五、负责监督全县医疗费用的审核与报销；
六、制作合作医疗有关表、卡、证、册和各种宣传材料；
七、为合作医疗参与者提供咨询服务，审批和办理转诊许可；
八、负责对全县合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反合作医疗规定的行为进行查处；
九、建立健全合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、上报相关信息，做好合作医疗文书档案管理工作；
十、负责对全县定点医疗机构的资格遴选、确认，对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
十一、定期向县合管委报告工作，落实上级交办的其他任务。
第八条成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“乡或镇合管委”），由政府主要领导担任主任，成员由卫生、财政、农业、民政、扶贫等部门及参加合作医疗的农民代表组成。
乡镇合管委的职责：
一、执行县合管委制定的各项规章制度；负责本乡镇合作医疗的组织、宣传与协调；
二、宣传合作医疗的方针政策，组织发动农民群众参加合作医疗；
三、负责收缴参合农民个人缴费及乡村经济组织扶持资金。
第九条每个乡镇成立“新型农村合作医疗管理办公室”，核事业编制2人，为县新型农村合作医疗管理委员会办公室的派出机构，实行全额工资，隶属县卫生局管理，办公室地点设在各乡镇卫生院。合管办主任由各乡镇卫生院长兼任。
乡镇合管办的职责：
一、负责本乡镇合作医疗的管理工作；
二、定期向县合管办、乡镇合管委汇报工作，及时处理其它日常业务；
三、协助有关部门筹集、管理合作医疗基金；
四、负责本乡镇医疗费用的审核与报销；
五、为农民提供合作医疗咨询服务；
六、报告和公布本辖区合作医疗基金使用情况；
七、对本乡镇定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
八、负责信息化管理系统的数据录入与维护，建立健全合作医疗档案；
九、落实上级交办的其他任务。
第十条村级成立由村民委员会领导、乡村医生和村民小组长及村民代表组成的合作医疗管理小组。
村合作医疗管理小组职责：
一、负责开展本村合作医疗宣传动员及收缴费工作；
二、监督村卫生室的医疗服务和农民的就医行为；
三、参与对合作医疗的管理，并对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
四、协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第三章资金的筹集与管理
第十一条建立健全合作医疗筹资机制，合作医疗基金主要由农民个人缴费、政府给予资助，同时鼓励企业、乡村集体经济组织和个人捐资扶持，多渠道筹措基金。
第十二条农民以家庭为单位参加合作医疗，个人筹资标准暂定为每人每年10元，农村五保供养对象及符合“奖优免补”规定已享受“补”的养老扶助对象，其个人应缴资金分别由各职能部门争取资金全额代缴。对绝对贫困人口实行医疗救助，给予适当补助。
第十三条按照实际参加合作医疗的人数，中央财政对参加合作医疗的农民每人每年补助40元、省级财政每人每年补助40元。
第十四条农民个人缴纳的合作医疗基金由村民小组、村民委员会负责按年度收缴，统一登记造册交乡镇合管办，并及时转入县合作医疗基金专用账户。
农民个人缴纳的合作医疗基金，实行上年度收取下年度使用，缴费时间为每年度的9月10日至11月30日，使用时限为1月1日零时至12月31日24时。
第十五条合作医疗基金实行专户专账管理，建立健全预决算制度、内部财务会计制度等规章制度，严格按照规定使用基金，确保基金的完整和安全运行。
第十六条合作医疗基金实行县级统筹，由县合管办统一管理、统一核算。按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则管理使用，做到专款专用，专户储存，专人管理，封闭运行，不挤占挪用。
第十七条县合管办按年度认真编制合作医疗资金预算，报县卫生局、财政局审核，由县合管委和县人民政府批准执行。年度终结，及时编制合作医疗基金年度决算，报县卫生局、财政局审核，由县财政局和审计局监督执行。
第四章参合人的权利与义务
第十八条参合人的权利：
一、享受医疗、预防、保健服务；
二、按规定报销一定比例的医药费；
三、监督合作医疗基金的使用；
四、对合作医疗工作提出建议和意见；
五、对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第十九条参合人的义务：
一、按时缴纳合作医疗个人参合基金；
二、遵守和维护合作医疗管理办法和章程；
三、配合合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
第五章基金的使用
第二十条合作医疗基金实行全额统筹，主要用于参加合作医疗的农民因患大病住院的医疗费补偿，适当兼顾门诊补偿。采用门诊费用和住院费用分别按不同比例补偿的方法。
第二十一条合作医疗基金分为风险基金、门诊医疗补偿金,住院医疗补偿金。按照《*新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定,年度风险基金应按当年合作医疗筹资总额的3%-5%提取,当风险基金的规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。提取的风险基金统一上缴到州财政社会保障风险基金专户管理,风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的补助或临时周转。合作医疗基金按规定提取风险基金后,用于门诊补偿的资金原则上不超过30%,用于住院补偿的资金原则上不低于70%。每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第二十二条补偿分类和标准。
一、门诊减免
㈠门诊减免限定在乡、村定点医疗机构。参合人可在全县范围内乡、村两级定点医疗机构门诊就医。平原镇的参合人可到县中医院门诊就医,按乡级标准进行减免。
㈡设置减免比例和封顶线：在村卫生室就医，每人每次减免医药费和卫生材料费的40%（由民政部门助缴的农村五保供养对象减免55%）；在乡镇卫生院门诊就医，每人每次减免医药费和卫生材料费的35%（由民政部门助缴的农村五保供养对象减免50%）；每人每年门诊累计减免封顶线为200元。
㈢补偿计算方法：每次门诊就医，首先扣除不属规定的金额数，然后按比例进行减免；减免总金额不超过封顶线。
二、住院补偿
㈠设置起付线：每人每次住院按医疗机构级别设置起付线，乡镇卫生院为50元、县级医疗机构为100元、转诊到州级及州以上医疗机构为300元。
㈡设置封顶线：每人每年住院累计补偿金额不超过20000元。
㈢补偿比例：在乡镇卫生院住院，补偿比例为基本医药费的70%；在县级医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的60%；转诊到州级及州以上医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的35%。
㈣本着方便群众就近就地的原则，本县参合农民到邻县公立医疗机构就近住院时，可按本县同级医疗机构比例进行补偿，出院时由个人先垫付，回县后到所属乡镇合管办报销。
㈤为解决外出务工参合农民就医问题，外出打工、经商、上学的参合农民在县外同级公立医疗机构住院治疗的按县内同级医疗机构给予补偿（社区按乡镇卫生院比例进行补偿），但必须有所在单位或所在村委会出据的证明。
㈥对参合农民在一年内因患同一种疾病连续转院治疗的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。
㈦补偿计算方法：每次住院补偿，首先扣除不属规定补偿费用及起付线，然后按比例进行补偿，累计补偿不得超过封顶线。
三、贫困医疗救助
由民政部门助缴的“农村五保供养对象”住院时取消起付线，按比例进行补偿。
四、对一年内从未就诊过的参合农民，自愿参加乡镇合管办组织的免费体检一次。
第二十三条补偿方法和程序。
农民参加合作医疗，缴费后要进行注册登记，以户为单位办理《*县新型农村合作医疗证》（以下简称“合医证”），所发生的医疗费用以年度为单位，在规定时限内予以补偿。
门诊减免：参合人员持《合医证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销。
住院补偿：参合人员持《合医证》在县、乡定点医疗机构住院实行现场补偿。先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销。
转诊（转院）：参加合作医疗的人员患病应就近就医，确须转往县级以上医院诊治的，须经县合管办批准，否则，报销比例下调5%。危急重病人或住外地的参合人员可先转诊（转院），后补办转诊手续。出院后凭转诊审批表、住院收据、病情诊断证明书、患者有效身份证件、用药清单等相关材料，到户口所在地乡镇合管办进行报销。
第二十四条补偿范围界定。
一、补偿范围
㈠门诊就诊补偿限于基本医疗费、《合作医疗基本用药目录》中的药费和医疗卫生材料费。
㈡住院治疗补偿范围：
1、基本医疗费按照《*非营利性医疗服务价格》核定；
2、基本医药费按照《合作医疗基本用药目录》规定范围内进行补偿；
3、在县、乡两级医疗机构住院而又需要到上级或其它医疗机构做检查的，可凭医师证明、检查单和发票纳入当次住院费中计算补偿。
4、参合农民临床用血可以纳入住院补偿总费用按比例给予报销（同时血液收费严格执行非营利医疗机构收费标准）。
5、因病情需要，参合人住院远程医疗会诊费用可以纳入合作医疗报销范围。
6、无赔偿人的交通事故所发生的住院费用可以纳入合作医疗报销范围（具体详见实施细则）。
二、不予补偿的范围
㈠参合人因酗酒、打架斗殴、自杀、违纪违法犯罪行为及有赔偿人的交通事故所发生的医疗费用。
㈡各种卫生项目支持的疾病检查治疗费。
㈢水电费、病历本、镇痛泵、非医疗材料、陪护费、未经批准的大型医疗物理检查费、《合作医疗基本用药目录》外的药品费和非医疗药品费。
㈣各种美容、整容、健美项目、矫形手术、假肢、假牙、助视器、助听器、保健用品等费用。
㈤器官移植、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用。
㈥各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
㈦各种保健器材、按摩和治疗器械的费用。
第六章医疗服务管理
第二十五条合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡经县合管办审核批准，与县合管办签订服务合同，均可确定为定点医疗机构。经县合管办研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
一、村级：各行政村卫生室及分室；
二、乡级：各乡镇卫生院；
三、县级：*县人民医院、*县妇幼保健院、*县中医院、*县农场医院、*县新华医院；
四、州级：德宏州医疗集团、*农垦总局第二职工医院、德宏州妇幼保健院、芒市创伤骨科医院、芒市中西医结合医院、德宏东方女子医院、尚正发眼科专科医院；
五、省级：*第一人民医院（昆华医院）、*第二人民医院（红十字会医院）、*第三人民医院、昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、昆明总医院（43医院）、昆明市延安医院、昆明市儿童医院、*精神病院、*传染病专科医院（*关爱中心）、*中医院、*老年病医院、*急救中心、*妇幼保健院。
第二十六条各定点医疗机构必须加强建设和管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，严格执行物价政策，完善和落实各种治疗规范及管理制度。要在本单位的显著位置公示合作医疗有关资料。公示内容如下：
一、本机构医疗服务收费项目及收费标准；
二、合作医疗基本用药目录及价格标准；
三、合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
四、合作医疗不予减免报销的项目；
五、定期公示在本机构就诊的合作医疗门诊减免和住院补偿情况；
六、住院单病种限价的病种及限价标准；
七、县合管办规定的其他公示项目。
第二十七条定点医疗机构要对参合人员的医疗费用单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要如实为参合人员提供住院收据、病情诊断证明书、用药清单和转诊审批表等材料。
医务人员坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。严格按医疗诊治技术操作规范诊治，严禁滥开药、随意做大型物理检查、开大处方、放宽入院标准；严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据骗取合作医疗基金的行为。
第二十八条各定点医疗机构向社会作优质、优价服务和特殊人群优待的承诺，应当保证农民住院医药费用得到及时、便捷、合理的补偿。设有醒目的报账窗口，由专人负责合作医疗补偿、报账工作。
第二十九条实行限价内容和收费项目。
一、门诊处方值
村卫生室月平均处方值不超过25元，每份处方抗生素品种不超过2种、禁止使用激素。
乡镇卫生院月平均处方值不得超过35元，每份处方抗生素品种不超过3种、激素不超过1种。
二、住院分娩
在乡镇卫生院单胎顺产的每例不超过450元，县级医疗保健机构每例不超过700元。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。乡镇卫生院正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。难产、高危孕产妇需抢救、有合并症及产后并发症的，乡镇卫生院每例不超过1200元，县级医疗机构每例不超过1800元，按比例进行补偿。孕产妇住院时间的长短，必须在确保母婴安全的情况下作出决定。
三、住院床位费
除烧伤病床外，按物价部门核定的普通病床价格收取，住温馨病房、高档病床按普通病床价格标准计算补偿。
四、住院单病种限价
住院单病种限价的严格按《*县新型农村合作医疗住院单病种付费办法（试行）》执行。
第七章监督管理
第三十条成立由县人大，县政协和纪检、监察、审计、司法等部门和3名参加合作医疗的农民代表组成的*县新型农村合作医疗监督委员会，进行监督管理。
监督委员会的主要职责：
一、监督合作医疗基金的筹集；
二、监督合作医疗制度的落实；
三、监督合作医疗基金的管理、使用；
四、监督定点医疗机构服务工作质量和收费情况；
五、查处群众的举报和投诉。
第三十一条县、乡合管办建立举报投诉制度。对举报投诉做好详细记录，派专人负责调查处理，分别向县、乡级合管委报告，在半个月内将调查处理情况通知投诉人。
第三十二条县合管办定期检查监督合作医疗基金的使用管理情况，每半年向县合管委和监督委员会汇报一次，主动接受监督。
第三十三条建立财务公开制度，县、乡两级合管办每季度向社会公布一次合作医疗基金的使用情况，保证参加合作医疗农民的参与权、知情权和监督权，并自觉接受监督。
第三十四条建立审计制度，审计部门每年对合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。
第三十五条建立和完善信息管理系统，县、乡镇合管办定期对合作医疗的有关信息进行收集、整理、分析、上报。
第八章考核与奖惩
第三十六条县合管委组织对全县合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由县人民政府予以表彰。
第三十七条经办机构工作人员有下列行为之一的，按相关政策法规查处。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
一、擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
二、侵占、挪用、贪污合作医疗基金的；
三、管理不善，造成合作医疗基金损失的；
四、其他违反合作医疗管理规定的。
第三十八条参加合作医疗的农民有以下行为的，除追回已补偿的医疗费用外，没收《合医证》，本年内不得再享受减免、报销政策,并且取消其当年参合资格。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
一、将《合医证》转借他人使用；
二、开虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗补偿金；
三、涂改合作医疗证、医药费用收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假；
四、不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹等情形之一的。
第三十九条定点医疗机构有以下行为之一的，将严格追究责任人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的，移交司法机关处理：
一、对合作医疗工作管理措施落实不到位，影响合作医疗工作正常进行；
二、不严格执行合作医疗基本诊疗目录、基本用药目录、分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策乱收费；
三、不严格执行诊疗规范、推诿病人、放宽入院标准，随意开具大型物理检查；
四、不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，套取合作医疗基金，造成合作医疗基金损失；
五、医务人员不验证，为冒名就医者提供方便；
六、违反合作医疗用药规定，开人情处方、大处方、假处方；
医院医保基金监管范文6
一、加强军医院财务管理工作的意义
近年来，军医院不仅需要保障军人的健康，更需要为人民群众提供医疗服务，在这样的情况下军医院的财务资金活动情况就会发生很大的变化，一方面军医院受国家政府的经费支持，另一方面军医院还会在市场条件下面向普通就医群众收取合理的费用，这就使得军医院的财务资金情况变得越来越复杂，如果不加强财务管理，就会导致军医院的资金情况恶化，医疗水平、服务水平降低，到最后甚至无法支撑医院的正常运转，这样一来军人和人民群众的健康就都得不到保障，后果非常严重。
在市场化的运作机制下，军医院的医疗水平、服务水平受自身财务资金的影响非常大，良好的财务资金运转情况，才能为医疗技术和医疗服务的提升提供基础保障，否则就会限制医院综合水平的发展。因此，必须要加强军医院财务管理，提高军医院财务管理质量，促进军医院医疗水平、服务水平提升，确保军人与人们群众健康，这对于增强国防力量，提高国民健康水平来说意义重大。
二、对兵团第三师医院财务管理的思考与建议
（一）走财务集中统管的基本路线
首先，三师医院内部各级、各部门都要加强配合与协调，共同明确医院财务管理的各种制度，例如结算报销制度、财务监督制度、经费集中收付制度、党委管财制度等等，并以这些制度为基础，对医院所有的业务行为进行规范，在三师医院内部形成懂法规、守制度，具有明确责任意识与统管意识的财务管理环境条件。
其次，要以三师医院财务管理部门为主体，对医院各级、各部门提供的账户、票据等进行严格审查，对医院的财务资金秩序进行整顿，加强对医院整体财务资金情况的定期审查。
最后，要按照“权在党委、事在部门、钱在财务”的集中统管要求，对三师医院财务部门、事业部门以及党委之间的责权、业务关系进行梳理，财务部门通过集中开票、定期检查等方式，严格监控各部门、科室收入的经费，全部纳入集中统管。医院任何部门的财务支出，都要由医院的财务管理部门进行统一划拨、统一监控，同时还要加强与医院党委之间的审核配合，以“多口对内、一口对外”的财务集中统管机制。
（二）对有偿服务进行规范
对外医疗有偿服务是军医院预算外收入的主要来源。财务部门必须按照国家和军队的相关财经法规，严格管理对外有偿服务收入，确保收入的合法稳定。
首先，要严把有偿服务“收支”关，三师医院财务部门要切实履行职责，归口办理有偿服务的收缴、划拨、使用与管理。坚决执行《中国人民解放军预算外经费管理规定》，做到先收后支、量入为出，确保“收支”始终处在严格的管理和监控中。
其次，要加强监督检查，逐步形成多部门参与的有偿服务收入监督检查机制，对有偿服务全面的、系统的、连续的进行监督。同时还要周期性的分析医院有偿服务收入的来源、规模与发展趋势，以详细的财务数据为三师医院的发展提供参考依据，进一步提高财务管理在医院中的作用地位。
第三，要规范成本核算，三师医院要在通用的全面成本管理法的基础上，注重个性核算方式选择，根据科室专业、收入情况的特征，在确保方便治病救人的前提下，进一步创新和规范核算方式，将远期收益与当期收益相结合，统筹考虑实际支出成本，使会计核算结果真正反映各科室的成本支出和实际收入情况。
最后，要逐步设计一套适应本医院的有偿服务考评指标，对医院有偿服务收入规模、收入质量与军队内部医疗的关系发展等情况进行详细考评，并细化科室责任，调动各部门的参与热情，进而提高有偿服务收入的规模和效益。
（三）对医院财务进行多元监控
首先，要拓宽医院财务管理的监督范围，不要仅仅局限在经费管理的狭窄范围内，同时还要加强对医院资产物资的监督，例如在医院采购的过程当中，财务部门不仅要管理集中支付，同时还要主动采取采购的具体过程，对采购细节问题进行监管。但是在实际的监管过程当中，应当根据通用型资产与专业医疗资产的不同，分别采取不同的采购监督方法，以提高监管的针对性，在确保财务资金安全的基础上，保证资产的质量。在资金转换为资产物资后，财务管理部门还要进一步加强监管，要利用多种记录形式，例如簿、账、卡等，对所有资产进行实名登记，动态更新资产情况，时刻掌握资产动态。
其次，要完善医院的财务监控体制，除了专门的财务管理部门之外，医院还应当组建一支“财务管理特别队伍”，这支队伍的人员组成既要包括各科室、各部门的专业人员，还要包括财务管理领域的专业人员，由党委直接管理，从医院专业特点的角度出发，对医院的财务情况进行监管，这样做不仅能够确保三师医院的财务资金安全，还能确保三师医院的医疗水平质量。同时，医院的所有部门、科室还要加强相互监督，帮助财务管理部门梳理重点环节、重点流程，准确把握医院财务管理的风险点。
最后，要采用“软硬兼施”的财务管理办法，一方面要对科室、部门加强硬性监督，如果发现问题绝不手软，坚决调查到底。另一方面还要加强沟通交流，了解科室、部门在经费方面的难题，并帮助其采取合理的方法与途径进行解决，防止其经费情况恶化，影响医院的整体财务健康水平。
（四）加强财务风险评估与预警
在市场环境下，医院的财务活动肯定会面临一定的风险，这是市场经济客观条件所致。因此，三师医院必须要重视并加强自身的财务风险评估、预警，确保医院财务安全。一方面，医院要对自身的业务情况进行全面的分析，并对其中的财务资金流通进行风险评估。另一方面，要结合各科室、各部门的反映与建议，构建一套对应的财务风险预警机制，树立全员参与的财务风险防范意识，在医院实际的运营过程当中，严控财务风险发生，确保医院财务安全。
