摘要：在我国社会经济高速发展，医疗改革不断深化，医疗保险不断发展和完善的形势下，管理医保资金成为了医院工作的重要内容。如果医保资金在管理和使用中存在问题，就会影响医院的正常运行，还会给医保患者带来巨大的经济压力，这就要求医院既要保障医保资金安全，提高资金的使用效率，又要为医保患者提供优质、便捷的服务。本文从医保会计工作现状出发，对医院医保资金管理中存在的问题进行探讨，并在此基础上提出了加强培训提升人员素质，规范工作流程，加强内部和外部沟通，完善医保资金分析指标体系等具有针对性的解决对策，以期促使医保资金管理水平更上一个台阶。
关键词：医保资金；医院管理；解决对策；指标体系
0引言
随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，医疗保险覆盖面不断扩大，医保资金已成为公立医院医疗收入的主要来源，但在医保资金使用上还存在一些不规范的地方，同时医疗机构的医保挂账数额较为庞大,医保垫付资金收回的及时与否也是影响医疗机构医保资金使用效率的重要因素之一,因此规范医疗保险资金的管理和使用成为急需慎重考虑的问题之一。
1医疗保险基金的筹集、使用及管理
我国宪法第45条规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”上述规定赋予了公民一系列获得物质帮助的权利。医疗保险是由政府举办的具有一定社会福利性质的事业，这种医疗保险能保证参保人在生病时得到基本医疗服务，避免出现因病致贫，政府为此投入一定量的资金，以减少个人负担，提高参保人的保险待遇。在筹集医疗保险基金时，必须由国家、用人单位和被保险人三方分担。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，要由各级财政预算解决。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
2医保资金结算流程
第一，在医院住院的参保患者，出院结算时，应由个人负担的费用，由参保患者与医院结算；应由统筹基金支付的费用，医院于每月5-15日将上月出院参保患者的医保材料交医保经办机构审核。第二，医保经办机构在接到医院符合要求的住院结算材料15个工作日内，完成审核结算，统筹基金拨付工作。医保经办机构可通过智能审核，人工复审和组织第三方专家评审等方式对医院申报的医疗费用进行审核。医保经办机构对医院上报的各类结算费用材料，实行按比例抽审制度，在结算审核过程中发现问题，需医院核实的，医院要在收到通知后3个工作日内调查核实，并将情况书面反馈至医保经办机构。逾期不反馈的，视为认同审核结果。抽审的医院病历中出现的违规费用，按比例同比例推及为全部上报结算病历之中的违规费用，在月度结算拨付时予以扣除。第三，医保经办机构与医院结算支付出院参保患者医疗费用时，向医院拨付月度指标或合理费用的95%，其余5%留作统筹保证金，于每季度首月依据季度评估结果拨付上季度统筹保证金。第四，为缓解医院资金运行压力，医保经办机构于每年1月按协议意向拨付医院上年度总额控制指标的9%作为周转金，周转金于当年年底前随月度结算扣回。第五，医保经办机构对住院，门诊慢性病医疗费用实行总额控制，按月付费，季度评估，年终清算，结余留用，超支分担，统筹奖补的结算管理办法。
3医院医保资金管理中存在的问题
第一，与医疗保险有关的垫付种类繁多。现阶段，在医院的结算患者中可能同时并存基本医疗保险、大病保险、民政补助、商业补充保险和医院减免等几大项的资金垫付情况，其中医疗保险就包括：城镇职工、城镇居民、生育保险、省级异地、跨省异地、省直职工和市直离休等种类。这些资金垫付在结算方法、制作汇总表格、回款拨付上存在差异。第二，医保垫付资金对医院资金管理的影响。医保资金是医院的主要收入之一，而医保资金垫付数额大，回款时间长，降低了医保资金的使用效率，增加了医院资金周转压力。第三，多元复合式医保支付方式存在的问题。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的规定：为进一步加强医保基金预算管理，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。泰安市实行总额控制与以病种付费相结合的复合医保支付方式。实行以病种付费的医保垫付及支付方式极大地减少了医院医保定额超支的情况，缓解了医院的资金周转压力，但因医疗经办机构结算系统的问题，医疗经办机构无法向医院提供以按病种付费的拨付反馈信息，医院无法对以按病种付费进行的结算垫付及回款情况进行登记，未能形成医保管理的良好循环。第四，医保部门与财务部门存在沟通不及时的情况。医保政策未及时向财务部门传达。例如跨省结算、单病种结算、精准扶贫等各种结算细则未与财务部门及时沟通，造成结算时不能严格按照医疗险种的要求进行准确结算。医保拒付情况未及时与财务部门沟通，造成医保资金的拨付情况不够清晰明了，财务部门无法对医保资金的使用进行全面地分析。第五，各医保经办机构的医保拨付单不能及时交付医院。因没有统一的结算平台，各医保经办机构的拨付单往往提取困难。除为跨省异地患者、省级异地患者提供医疗服务外，医院主要为全市各县市区的职工居民提供医疗服务，医保患者在医院缴纳医疗费时只需缴纳个人自付部分，剩余费用均由医院垫付，然后，医院将除医疗机构减免外的医保垫付资料交由各县市区医保经办机构审核，医保经办机构审核后生成医保拨付单支付医院。但医院若需要医保拨付单，需派专人每月到各县市区医保经办机构索取，大大增加医院负担，因此医院工作人员只能通过微信等途径索取各区医保拨付单的图片，但因为各种原因，图片质量不佳，不能准确反映医保垫付金额的发生与回款情况，而且医保拨付单是财务科进行回款核销的原始凭证，医保拨付单不能及时、有效地取得，违反了会计管理中真实性和完整性的原则。第六，存在医保拨付单支付金额与实际收到金额不符的情况。医保经办机构拨付给医院的周转金，在拨付及扣回时均未在医保拨付单中体现，致使拨付单中的支付医院金额与实际收到金额不符，大大增加了财务人员的核对困难。还有其他各项扣除款，虽在拨付单中体现，但无扣除项目的明细，不能完整地体现医院医保资金管理的全过程。第七，除医保经办机构可以提供拨付单外，其余大病保险、精准扶贫等都无垫付资金拨付单，且有的保险公司不按医院上报汇总数回款，没有回款明细，医院财务人员无法准确核对垫付与回款的情况。
4针对医院医保资金管理存在问题的对策
加强培训提升人员素质，规范工作流程，加强内部和外部沟通，完善医保资金分析指标体系。第一，提升医保财务人员的全面素质。通过专业的培训，提升医保财务人员的职业道德、业务能力以及政治觉悟。通过学习了解不同医保类别的结算政策，确保结算信息的完整性和准确性。完善人员配置，根据各地医保经办机构及各保险类别要求，按时整理报送医保材料，加快医保垫付资金的回笼。第二，规范医保会计的工作流程。既要求医保财务人员职责明晰，又要求分工协作进行医保会计工作。如：需多人协作整理报送医保材料外，还需安排专人负责与医保经办机构、保险公司联系，确认每笔回款的明细内容。专人负责登记医保资金的垫付及回款明细账等工作。这样就能做到既环环相扣，又有的放矢。第三，定期对医保垫付、医保回款和医保定额进行比对，重点监测医保费用超支和医保资金收回等各种问题。根据医保协议规定，医院要将医疗费用控制纳入本单位综合目标考核，多措并举，有效控制医疗费用不合理增长。对医院月度结算超支10%(含)以内的，医保经办机构将加大日常监控力度;对医院超支10%—20%(含)的，医保经办机构将约谈医院主要负责人，督促进行自查整改；对医院超支20%以上的，医保经办机构将缓支医保基金，并派专人到医院现场督导，提出处理意见。因此当医保垫付已超定额或接近定额时，要及时做出预警，并制定相关制度，将医保资金的使用情况纳入各相关科室的绩效评价指标体系内，降低医保费用超定额而拒付的比例，提高医保基金的支付效率。第四，加强医保部门与财务部门沟通合作。首先医保部门应积极与财务部门沟通，根据医保经办机构月拨付情况核对医保财务数据。如果出现差额，应找出差额原因。并对原因进行进一步地分析，及时纠正错误，确保医院医保财务数据，与医保经办机构数据的一致。其次医保部门应及时将拒付情况及时通知财务部门，确保财务部门及时、准确地入账，以形成完成真实的医保财务信息，便于进行财务分析。第五，加强与医保主管部门的沟通。医院医保部门应将医保拨付中出现的各种问题及时反馈给市医保主管部门。建议市医保经办机构加强信息建设，优化拨付流程，可建立统一的医保结算拨付平台，医院将所有的垫付资料上报给市医保结算拨付平台，由平台按类别审核，按月统一拨付医院，同时医院可自行在平台上查询审核拨付信息及打印医保拨付单，便于医保资金的管理和使用。
5结束语
为保障基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务管理，维护医保资金安全，促进医保制度可持续发展，医院应当根据自身情况对医保资金进行管理，加强医院内部控制，加强内外部的沟通，规范医保工作流程，有效管理医保资金，为医院的可持续发展提供源源不断的动力。
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作者:张萌 张德庆 单位:山东省泰安市中心医院
