一、投诉现状分析
1.住院部分
按患者住院不同的时段进行分割，可以得到3个相对独立的单元，即入院、住院期间和出院3个模块，各自相对独立，但又相互衔接，服务流程中存在的问题如下。
1.1入院接诊问题。医保患者办理“医保患者住院资格确认”时确认了患者参保的险种，在住院证上加盖了相关险种的印章，投诉人数占25.90%。经核实，医护人员在接诊时经常不核实患者身份，不注意患者参保的险种，政策掌握不准确导致投诉。
1.2住院期间问题。患者转诊转科时，患者出科诊断交代不清或没有及时记录导致投诉；医疗项目自费部分和政策范围超数量使用部分，因患者病情需要继续使用的项目，与患者交代不清楚或不及时，一些医保患者或家属对医保规定理解不足导致投诉；危、重症患者在抢救实施中，病情难以预料、用药复杂和一些特殊药物使用交代不及时，事后患者家属纠缠不清，引发投诉。
1.3出院办理问题。按照医保规定医院患者出院3天内必须将医疗费的信息上传至市医保结算中心，科室对患者交代不清，办理出院手续脱节，费用不能及时上传导致投诉。
2.门诊管理缺陷
门诊特殊病办理手续繁杂，患者对办理手续的流程不清楚，准备材料不充分导致患者反复来院办理导致投诉。患者就医资料盖印章规定执行不规范，盲目盖印问题比较严重，医务人员又不能说服患者导致投诉。患者对医疗费报销比例不了解，担心医院收费不准确，收费票据中报销比例和相关提示内容不足导致投诉。普通门诊与门诊特殊病、生育保险与普通门诊，因刷卡挂号混淆，各险种报销比例不同，患者发现错误后办理退费，退费手续繁琐甚至因患者又发生费用退费很困难，导致投诉。导诊流程不健全，医务人员政策把握不足解释不准确导致患者投诉。患者违规医保政策就医，医务人员劝导不畅导致投诉。
二、解决对策
1.点点结合
根据患者投诉现状和医院管理服务流程缺欠，医院领导召集相关职能科室协调会，对患者投诉的突出问题定为环节点，由职能部门共同合作研究解决，形成重点问题，制订整改措施。
2.点面结合
以重点问题解决为突破口，医院职能部门在规定时间内联合开展对各级医务人员培训、讲课和必要的考核，强化认识，提高服务水平。
3.面面结合
医院开展绩效考核，医保绩效考核是医院绩效管理的重点内容之一，对重点问题纳入科室日常管理中，全院每月定期公示，形成科与科之间互比，督促落后科室改进，切实解决医院管理缺欠导致的投诉问题。
3.1入院环节。强化入院流程管理，制定接诊流程，入院-医保患者办理住院资格-医务人员核实身份。护理服务流程增加了服务环节，病房主班护士在为每位患者办理住院登记时，认真核实住院证上的印章，完成与医师交接签字互认手续。协助医师识别患者的参保身份，明确了护理人员与医师各自的责任。
3.2住院期间环节。根据医保管理特点，对医疗、药品的自费项目，以及医保有范围限制的项目，如医用材料费超4万元以上计算机系统自动计入自费等，制订了《医保患者自费项目告知书》，取得患方同意签字后使用。抢救交代环节比较复杂，涉及患者的生命和经济支出等问题，强调医师与患方家属的交代程序，完善病危通知书内容，对患者的医疗费问题有必要说明，对转诊转科患者规定服务流程，统一做好转诊转科记录。
3.3出院环节。调整出院办理流程，科室每天派护工为患者统一办理出院手续，主班护士对出院患者发放温馨提示并留下通讯信息，特殊情况及时与患者联系和回访。
4.门诊环节
门诊投诉问题很琐碎，针对问题，一是制作门诊特殊病办理流程张贴在医保窗口，根据病种不同在门诊诊室张贴相关的办理流程。二是对导诊人员进行反复培训考核，确保医保患者就医的正确引导。三是强化挂号处等窗口人员服务意识，增加对挂号病种的提示功能，确保患者刷卡挂号准确率。四是医院网络中心在收费票据上增加提示信息内容，明确报销比例，明细中的提示确保准确性。五是增加对医务人员的政策培训与考核内容。六是强化对参保患者违规问题的宣教内容，达到医患共同提高认识杜绝合谋骗保问题的目的。
5.绩效管理
建立检查、绩效考核等管理机制，完善各项制度。医院每半年对绩效管理考核公示，限期改进时间，绩效考核与个人和科室经济挂钩。
三、效果分析
统计2012年1-12月我院医保住院患者为22960人，共发生投诉人数28起，占0.12%。其中医保患 者住院险种确认问题8例，占住院人数0.03%；转科室等交接问题5例，占住院人数0.02%；费用问题6例，占住院人数0.03%；抢救中引发问题0例；出院结账问题9例，占住院人数0.04%。门诊2012年1-12月我院医保门诊刷卡2156089人次，投诉人数为110人。其中办理门诊特殊病待遇问题16例，占投诉人数14.54%；患者就医料盖印章问题23例，占20.91%；费用问题13例，占11.82%；刷卡挂号问题8例，占7.27%；医务人员政策解释缺欠20例，占11.82%；患者违规问题30例，占27.27%。两年数据比较，2011年度比2012年度医保住院患者增加了5223人，而投诉总人数下降了107人次，下降了76.98%；门诊就医刷卡人数增加了393726人次，投诉人数下降227人次，下降了67.36%。医院积极倡导医疗管理适应医疗体制改革的需求，开展绩效考评，职能部门联合管理，医保投诉问题大幅下降，可见强化医院管理是降低医保投诉的重要因素。
四、讨论
要使医院很好地履行社会责任，医院管理要与社会相融合，除了加强以自觉性为基础的文化、道德层面上的建设，更需要制度上的保证，如医院治理结构上的设计。医院治理强调行政执行力，行政执行必须制度先行，现代化医院不仅要有执行力，还必须有可以执行的制度。医保管理是医院管理的一部分，优质的医疗服务流程是确保患者满意的前提。
1.职能作用
医保管理区别于医院其他的职能管理部门，是直接触及医、患行为，直接面对供与求的经济需求，在医与患、供与求的矛盾体的职能管理中，应具备良好的心理素养和协作能力，充分发挥职能作用开展工作，特别是与医院领导深层沟通取得共识，使医疗保险管理融入医院管理的大范围中，否则，医院内的医疗保险管理会孤军奋战，甚至管理失控。在20世纪80年代末期，美国为了解决医疗费用上涨的问题，通过全程管理推出有效的举措，在降低医疗费用的同时，保证了患者在整个医疗过程中得到他们所需要的医疗服务。
2.领导重视
医院领导是纵观全局的核心，应清楚地认识到医保问题是医院整体问题，应围绕问题开展医院管理和医疗服务，在院领导的重视下细化绩效考评管理，建立以质量为核心的可比性的医院绩效评价模型，医院绩效评价绝不仅是工作效率和财务效益方面的评价，而是质量、安全、服务、效益等各方面的综合评价。开展全员培训、政策宣讲、问题公开等多种方式，强化职工意识促进医院整体服务水平的提升。
3.全体参与
应该看到，由于医保制度的实施，我国医院工作程序有了很多的变化，很多工作范畴不清晰、辅助支持系统不健全等原因，医务人员承担了大量的非医疗范畴的工作，使医务人员身心疲惫，无法安心医疗工作。诸如医疗保险规定繁多，医保基金有限，医务人员经常花费精力去考虑会影响临床工作的完成，这是值得深思和亟待解决的问题。但是医务工作者是医疗保障的提供者，应充分发挥各级别医务人员的作用和优势，为参保人群提供满意的服务。
4.社会支持
当今的社会对医师期望值过高，医师并非万能，医学也尚未达到百病皆治的理想状态。医保制度给人们带来了基本的医疗保障，但由于众多的社会因素，参保人群就医的随意性和违规问题还很多，而医务人员又是在极高的工作压力和社会期望值中生存。医师是社会群体中的一员，需要有效的法规和社会的支持及理解，才能共同构建和谐的医患关系。
作者：文光慧 单位：天津医科大学第二医院
