2009年4月6日，国务院了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)，这标志着新医改方案的正式出台。《医改意见》提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标［1］。2010年3月16日，国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长主持召开了国务院深化医改领导小组第六次全体会议并作重要讲话。他强调，要坚持保基本，突出强基层，使医改深入城乡社区，惠及广大人民群众［2］。基层医疗卫生工作是整个医疗卫生体制改革的重要突破口和切入点。然而，与城市相比，农村基层医疗卫生机构的运行状况更让人担忧。基于此，我们于2011年5月份选择河南省鲁山县进行了专题调研。本次调研的主要目的是试图通过实地调查以发现新医改方案实施以后我国农村基层医疗卫生机构运行中面临的突出问题，并在此基础上提出解决问题的政策建议，以期为我国新医改方案的顺利推行提供决策依据。
1调查方法介绍
为了实现上述研究目的，我们采用典型调查法从河南省鲁山县抽取出三个乡镇(马楼乡、张良镇和让河乡)卫生院进行了实地考察［3］。本次调查的对象主要为乡镇卫生院的工作人员。调查采用问卷法收集一手资料，一共发放问卷70份，收回问卷68份，全部为有效问卷，有效问卷回收率约为97%。被调查对象的构成:20－29岁的占38%，30－39岁的占50%，40－49岁的占7%，50－59岁的占4%。其中，女性被调查者多于男性被调查者:男性27人，占40%，女性41人，占60%。在文化程度:初中学历的占3%，高中(职高、中专、技校)学历占63%，大专占32%，本科占1%。在被调查对象的工作类型上，管理者和后勤人员各占被调查对象的7%，执业医生占41%，护理人员占26%，其他人员占18%。2我国农村基层医疗卫生机构运行中存在的主要问题
2．1基本药物制度实施中存在诸多问题
2．1．1基本药物招标采购不规范现象仍比较严重基本药物的招标采购是否规范直接影响着国家基本药物制度的顺利实施。问卷中设计了题目“您认为基本药物招标采购过程中不规范现象严重吗?”，该题项共设计了五个答案———很严重、比较严重、一般、不严重、不存在。回答的情况如下:有10%的被调查者认为基本药物招标采购不规范现象很严重和比较严重，认为不规范现象一般严重的占到57%，认为不严重或不存在该现象的分别为6%和12%，也有15%的被调查者对此情况不了解。调查数据说明，多数被调查者认为在我国农村基层医疗卫生机构运行中不同程度地存在着基本药物招标采购不规范现象。
2．1．2部分药品的断供、缺货情况较为严重为了了解部分药品的断供、缺货情况，问卷中设计了题目“基本药物制度实施以来，部分药品出现了断供、缺货等情况吗?”。调查结果显示，有22%的被调查者认为药品断供、缺货现象较为严重，认为有断供、缺货情况但不影响看病用药的为65%，仅有3%的被调查者认为不存在这类情况。
2．1．3部分乡镇卫生院财务运转困难实施基本药物制度，意味着乡镇卫生院基本药物目录中包含的药品全部实现零差率销售，这对于以往依靠药品销售来维持机构运作的乡镇卫生院的财务运转是否会带来影响呢?调查结果显示:有18%的被调查者认为基本药物制度实施以来，乡镇卫生院的财务出现了入不敷出的情况，认为收支勉强维持运转的被调查者占到28%，有29%的被调查者认为财务运行状况良好。(见图1)由此可见，有近一半的被调查者认为基本药物制度的实施给基层医疗卫生机构的财务运转带来了较大的压力。
2．1．4农民用药负担依然沉重国家基本药物制度实施的初衷就是为了保障群众基本用药，减轻医药费用负担。那么，农民的用药负担真的减轻了吗?调查结果显示:有41%的被调查者认为农民的用药负担大大减轻了，认为效果不太明显的被调查者占到44%，有12%的被调查者认为没有减轻。由此可见，农民的用药负担并没有因基本药物制度的实施而得到根本改观。(见图2)
2．2“以药养医”现象依然存在
2．2．1开大处方、开贵药的情况依然存在为了了解基层医疗卫生机构是否仍然存在开大处方、开贵药的情况，在问卷中设计了题目“患普通感冒在该院看病大概需要花费多少钱?”。回答情况如下:53%的被调查者认为普通感冒的治疗费用在10元以下，认为在11～20元之间的占24%，在21～50元之间的占9%，有3%的被调查者认为在51～100元之间，也有4%的被调查者认为在100元以上。由此可见，在部分乡镇卫生院仍然存在开大处方、开贵药的问题。
2．2．2大检查、过度检查的问题依然存在为了了解基层医疗卫生机构是否存在大检查的问题，在问卷中设计了题目“患普通感冒在该院看病时，您建议患者做哪些检查?”调查结果显示，有69%的被调查者建议做常规血液检查，有12%的被调查者建议做X光检查，有1%的被调查者建议做CT检查，不建议做检查的被调查者占14%，建议做其他项目检查的占4%。由此可见，大检查现象在农村基层医疗卫生机构中仍然存在。不同医疗卫生机构之间的检查结果互认与否是衡量是否存在过度检查的重要依据。为了弄清楚这方面的情况，我们在问卷中设计了题目“患者在别的医院的检查结果，拿到该院是否认同?”。在被调查对象中，表示认同其他医院检查结果的占23%，不认同的占9%，68%认为这需要视具体情况而定。由此可见，过度检查情况在农村基层医疗卫生机构中仍然存在。
2．3基层医务人员待遇水平低、职业发展空间有限
2．3．1基层医务人员待遇水平低为了了解基本药物制度实施以后，基层医务人员的待遇水平发生了怎样的变化，我们在问卷中设计了题目“与实施基本药物制度以前相比，您的收入是增加了还是降低了?”。调查结果显示:有47%的被调查者认为自己的收入降低了，认为和以前差不多的被调查者占了47%，也有3%的被调查者认为自己的收入增加了。那么，与当地职工平均收入水平相比，基层医务人员的工资待遇水平处于什么样的档次呢?调查结果发现，有72%的被调查者认为他们属于较低收入人群，认为属于中等收入人群的占到25%。
2．3．2基层医务人员职业发展空间有限基层医务人员是否能够经常得到一些培养培训的机会，对其拓展职业发展空间影响较大。为了弄清楚这方面的情况，在问卷中设计了两个题目:“您经常参加在岗业务培训或进修活动吗?”，“县级及县级以上医疗卫生机构的医师经常来这里开展业务指导或执业活动吗?”。问题一的回答情况如下:表示经常参加在岗业务培训或进修活动的被调查者占到41%，很少参加的占到一半，还有6%从未参加过。问题二的回答情况如下:有63%的被调查者表示很少开展，有6%的人表示从未开展过，认为经常开展的占29%(见图3)。由此可见，对于多数农村基层医务人员而言，无论是他们参加在岗业务培训或进修活动还是邀请上级医师开展业务指导或执业活动方面的学习机会都很少，这种现状将直接影响他们的业务水平，进而限制其职业发展的空间。#p#分页标题#e#
2．4公共卫生服务提供方面的问题较多
2．4．1公共卫生服务补助水平低新医改方案明确提出，2009－2011年重点抓好五项改革，其中包括促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。由于农村人口多，基层医疗卫生机构提供公共卫生服务的工作量很大。实地调查的结果也证实了这一点，有56%的被调查者认为提供公共卫生服务不仅工作量大而且难度也较大。为了贯彻落实公共卫生服务工作，卫生部联合财政部印发了《关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知》，要求各地建立健全基本公共卫生服务经费保障机制。那么，基层医务人员对目前公共卫生服务的补助标准感到满意吗?调查结果显示:分别有5%和37%的被调查者表示对于公共卫生服务补助很满意和比较满意，49%的人满意度一般，不满意的占到9%(见图4)。由此可见，有过半的基层医务人员对公共卫生服务的补助标准不太满意，这种状况将直接影响到基层医务人员提供公共卫生服务的的积极性。
2．4．2预防保健人才极其匮乏公共卫生服务制度的推行需要大量掌握预防保健知识的人才。然而，目前我国农村基层医疗卫生机构公共服务人才十分短缺。调查数据显示，有56%的被调查者认为目前基层医疗卫生机构缺乏大量的预防保健方面的人才，也有25%的被调查者认为不缺乏这方面的人才，还有19%的被调查者说不清楚。
2．5传统服务方式仍占主流新医改的一项重要内容就是转变传统的坐诊制为巡回医疗、上门服务、主动服务，以方便群众看病。然而，通过调查得知，目前有96%的乡镇卫生院医生看病时仍沿袭传统的坐诊方式，有63%的被调查者表示提供过巡回医疗，32%的被调查者表示没有提供过;提供巡回医疗的频率为:43%的被调查者表示经常提供，41%的被调查者表示只是偶尔提供，还有12%的被调查者表示从未这样做过。另外，有75%的被调查者表示提供过上门服务，24%被调查者表示没有提供过;经常提供上门服务的有31%，54%偶尔提供上门服务，还有10%表示从未这样做过(见图5)。
3解决问题的对策建议
3．1完善基本药物制度一是完善基本药物零差率补偿机制。“在政策推行过程中应统筹考虑基本药物市场的整体组成，尽快将社会零售药房、药品研发及生产企业综合纳入政策统一考察的范围，完善基本药物零差率销售的补偿制度，促进基本药物供应保障体系各环节良性互动机制的形成。”［4］二是完善基本药物供应机制。一方面，要合理选择配送企业。建议统一招标时着重选择那些规模大、实力强、信誉好的物流企业，同时还要加强对基本药物配送企业配送能力和合同执行情况的监督检查，探索建立动态管理机制;另一方面，强化药品供应监管。搭建专门的全国性信息平台以保证药品的及时供给，同时还要加强对药品生产、流通各个环节的监督管理。三是完善药品招标采购制度。关于这一点，安徽省的经验值得借鉴。安徽省于2010年8月已探索出开展网上集中招标采购新模式。其基本做法一是招生产商，招采合一;二是定参考价，双信封制;三是量价挂钩，单一货源;四是委托配送，统一付款;五是网上交易，全程监督。目前安徽省基本药物招标采购运行情况良好，实现了零投诉。贯彻国务院《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》精神，同时借鉴安徽省网上集中招标采购模式，可能会消除调研地区基本药物招标采购不规范现象，实现基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时，建立起比较完善的基本药物供应保障体系，使群众真正得到实惠。
3．2加大财政投入的力度通过实地调查，我们发现开大处方、开贵药、大检查、过度检查等问题在农村基层医疗卫生机构依然存在，为什么过度医疗现象在国家三令五申的情况下仍然屡禁不绝呢?为了弄清楚此问题，在问卷中设计了题目“您认为乡镇卫生院出现过度医疗的主要原因有哪些?”调查结果显示，有81%的样本数认为是政府投入不足、不能维持卫生院正常运行;有31%的样本数认为是医疗服务价格太低、只能通过卖药来弥补;有24%的样本数认为是实施经营业务包干制、多挣多得;有10%的样本数认为是按项目付费方式必然导致过度医疗(见图6)。由此可见，政府投入不足已经成为农村基层医疗卫生机构出现过度医疗问题的一个主要原因。然而，“按照我国的财政分权体制设计，卫生事业的支出职责主要由地方政府负担。”［5］而中央和省级政府并不承担卫生支出的主要职责。到目前为止，国家也没有建立相应的资金保障机制以确保各级地方政府能够及时足额提供经济支持。因此，我们建议，将基本药物零差率的财政补偿由各省负责，省、市、县共同负担的现状，调整为由中央和省级财政负责，并列入财政预算，明确补偿标准，切实保障资金及时到位，保证基本药物制度持续推进。
3．3提高基层医务人员待遇水平、拓展其职业发展空间医务人员是医改的主力军，为了调动起广大基层医务人员的积极性，必须保障他们的合理待遇水平、培养培训机会和职业发展空间。基层医务人员待遇低，工资收入无保障是基层医疗卫生机构难以吸引优秀人才到基层工作和人才流失问题严重的一个重要原因。为此，要提高农村基层医疗卫生人员的工资待遇。根据调查反馈的信息，农村基层医疗卫生人员期望的工资水平是能够达到当地职工中等收入水平或者以上，这是制定合理的工资待遇水平的一个重要依据。此外，我们还应注意拓展农村基层医务人员的职业发展空间。鲁山县的调查显示，对于卫生院的职业发展前景，有34%的人认为很有前景和前景一般，持悲观态度、认为没有前景的占31%。与城市大医院的同行相比，认为差距在于收入差距的占一半，认为差距在于业务水平和职业发展的占43%，4%认为差距在于社会地位。如果有机会，有46%的人希望去城市大医院工作，更愿意留在基层工作的占32%，19%的人持模糊态度，觉得在哪里工作都一样。由此可见，除了工资待遇水平低之外，基层医疗卫生机构的职业发展空间狭小已经成为难以吸引优秀专业人才到基层就业以及难以留住人才的又一个重要原因。因此，需“大力加强在岗人员临床进修及在职培训，重点选拔技术苗子和业务骨干到上级医疗单位进行有针对性的实用技术培训，培养一些永久型、实用型的卫生专业技术人员。继续搞好市县医疗机构对口支援乡镇卫生院活动，为对口卫生院的医务人员提供免费进修。聘请上级医疗单位的专家下基层进行业务指导和巡诊。”［6］
3．4加强农村公共卫生服务人才培养目前，提供公共卫生服务已经成为农村基层医疗卫生机构的一项重要工作。根据实地调查情况，与以前相比，现在的乡镇卫生院非常乐意提供公共卫生服务，其原因在于国家加大了对公共卫生服务的财政投入。调查显示，鲁山县乡镇卫生院收入来源的70%～80%来自于公共卫生服务。乡镇卫生院如今看病不能挣钱了，公共卫生服务很大程度上在反哺医疗。在此情况下，乡镇卫生工作者对待公共卫生服务的态度发生了根本性的转变。但是从实地调查中发现的突出问题是，目前农村基层公共卫生服务人才十分短缺，服务质量不高，不少卫生人员拿到财政补助，却疏于提供公共卫生服务，或者提供服务只是为了应付检查、流于形式。导致农民对公共卫生服务的满意度普遍较低。为此，一方面我们应大力引进高等医学院校毕业生、优秀退休医生和城市富余医务人员到基层医疗机构工作。另一方面要加强专兼职公卫人员培养。可采取进修、项目教育、定向培养等方式提高其技能。开展多样的交流活动，使原本集中在城市的一些优秀公卫人才到乡镇提供讲座等面对面的交流活动。#p#分页标题#e#
3．5加快服务方式的创新
实地调查的结果显示，在服务方式上，目前农村乡镇卫生院医生仍然沿用传统的坐诊制。根据调查员反馈的信息可知，农村许多病人看病往往是奔着某个医生而来，而不让别的医生看。这种择医观念导致老医生、名医生因病号太多、门诊工作量太大，看病时难免出现草率现象。而许多医术不错的年轻医生，却因患者的择医习惯导致病号少，诊费收入低，难以维持生计。改变择医现象、缓解看病难问题的有效举措是大力推行巡回医疗、上门服务，进而推进家庭签约医生服务。然而，目前农村许多乡镇卫生院都没有实行上门看病，巡回医疗也属于应付检查。在改变被动的坐诊制、方便农民看病方面，也没有多少实质性的推动措施。至于在建立全科医生团队、推进家庭签约医生服务方面，更是纹丝未动。因此，当务之急是加快服务方式的创新，转变传统的坐诊制为巡回医疗、上门服务和主动服务，这样做不仅方便群众看病，而且可以有效缓解看病难问题，同时也可以改变群众看病中普遍存在的择医现象。
