作者：修圆慧 单位：黑龙江大学政府管理学院
卫生事业是一项公共事业，内涵非常丰富，是国家和社会在防治疾病、保护和促进居民健康方面所采取的政策措施与相关服务的总和。它包括卫生行政、医疗、医学教育、医药科研等组织机构［1］(P1)。鸦片战争后，外国组织及个人开始在华建立医院、医学校、医学社团及卫生行政机构。国人对这些外国卫生组织机构及其活动都感到耳目一新，赞叹不已，开始纷纷仿效，并在效仿西方的基础上开始针对中国的国情对此进行了创新并在一些领域实现了超越。纵观整个中国近代卫生事业的发展历程，仿效与超越两者不是截然分开，而是紧密联系、相互促进的。本文将以仿效与超越为视角对中国近代卫生事业的演进历程进行回顾与分析，并试图揭示出其对当今我国卫生事业管理的借鉴意义。
一、仿效
中国虽早在西周初期就建立了医事组织，但在数千年的古代社会中，我国的卫生事业均主要是为皇室和官僚服务的，广大民众几乎没有卫生机构的服务和保障。鸦片战争后，外国组织及个人纷纷在华建立医院、医学校、医学社团、卫生行政机构，在传入西医的同时也把西方先进的管理经验带到了中国。外国教会、租界等在华势力开展的医疗卫生活动，引起了国人见贤思齐的仿效舆论，在这种舆论环境的影响下，晚清政府为了维护其政权的合法性，开始着手兴办卫生事业。
鸦片战争后，心无旁骛、埋首科举的学子们开始接触西方文化;一些怀有天朝优越感的士大夫也慢慢摘掉了有色眼镜。当时华界“污秽不堪，非牛溲马勃即垃圾臭泥，甚至老幼随处可以便溺，疮毒恶疾之人无处不有”［2］(P663)，这种情况自古如此，各地官民早已司空见惯。此时，国人见到租界的环境和医院卫生井然、管理有序等西式的医疗卫生管理，遂大开眼界，被时人称之为“天渊之殊”［3］(P44)。自此，“益知西人之治术有本”［4］(P11)，不再妄自尊大，视西方列强为落后的蛮夷。“租界的卫生规范与制度化管理，给华界政府以良好的正向示范，激发了华界政府的民族意识与竞争意识”，租界公共卫生管理的殖民性又“给华界官方和民众以反向刺激……激发了华界民众的民族意识和自强意识”［5］(P291－292)。在变法舆论压力和疫病流行的情况下，清廷开始着手施行卫生新政。20世纪初，京师疫病流行，患病的贫民和乞丐无力医治，只能听天由命或曝尸街头。1902年，给事中吴鸿甲奏请设立医局，得到了光绪皇帝的准允。“京师贫民众多，天气炎热，易染疾病，亟宜设法保全，随时医治，着加恩赏银一万两交张百熙、陆润庠会同顺天府五城御史妥议章程，认真兴办，以卫民生而迓天和。”［6］(P131)在社会舆论影响下，1905年清政府设立巡警部卫生科。
并于1906年改巡警部为民政部，卫生科改为卫生司。清廷要改变当时医疗卫生管理滞后的面貌，不但开设了医治贫民救济性质的官医局，还于1906年设立了内城官医院，1908年设立了外城官医院，这两所医院是医治官吏和平民的官立医院。中国传统太医院是为皇室和高级官僚服务的，而内、外城官医院开创了官办平民医院的先河。并且官医院还本着公益性的原则，在其章程中规定所有来院诊治之人概不收费，但住院饭食费用须由本人自备(限于急诊)［7］(P63)。清廷虽然移植了西方卫生职能，但许多举措仍然体现着居高临下的、施舍性质的社会救济型社会保障的特点。社会救济型社会保障中的清廷与民众是不平等的，并且没有相应的法律制度来规范这种行为。清廷所设的贫民医局就因管理不善而作用有限。被救济者也就是当时的民众并不天然地具有获得救助的权利，他们是否能够得到救助或什么程度的救助都只能凭统治者的喜好与恩赐。
“与国际接轨、参与万国竞争”是晚清士绅呈请成立红十字会的一个重要理由。1898年《申报》社论指出“红十字会者何?泰西各国临阵救护受伤兵士之善举也。今则合欧亚美诸洲，除野蛮外，凡有教化之邦，无不踵兴斯会，所未兴者，惟我中国及朝鲜耳。朝鲜孱弱，几不克自存，原在不论不议之列。若中国则声名文物照耀寰区，王者之师最重仁义，而坐令兵卒效命于疆场之际?不特中心有所不忍，且不将贻四邻之笑而鄙之为野蛮乎?”［8］(P169～170)1899年，上海绅士汪炳等人设立了一个名为“中国施医局”的慈善机构，并在章程中称“同人酌照红十字会章程办理，有事施于军士，无事施于贫民”［8］(P171)。这本是一个地方慈善机构却以“中国”冠名，其不仅体现了中国民间对西方医卫组织的仿效，也体现了国人不甘人后的一种心情。在此思想影响下，中国红十字会于1904年在上海创立。创立之后，学习西方先进经验，其组织机构和运行程序都很成熟，也非常有效率。例如，红十字会经常为防治流行病而设立一些临时性的时疫医院，疫情结束后一般要刊印《征信录》。《征信录》除了刊载了相关章程和事件经过外，捐款者、捐献数目以及所有支出的内容也都要记述清楚。比如，“医院就医者不论中外不拘贫富本埠外埠男妇老幼随时施治，病人入院后除头等二等酌收病费外，三等一律免费并无号金等各项目”;“贫病治愈后如实在无力还乡，由医院理事查明实在报告本会酬送船票”［9］(P110－111)。红十字会以这种公开的方式接受社会和捐献者的监督，基本实现了筹款与支出的透明化，这值得我国当今红十字会借鉴。
二、超越
经过较长时间的学习，我国的卫生事业得到了长足的发展，甚至在某些领域出现了华人的卫生事业超过在华外国组织的现象。中国卫生防疫检疫事业奠基人———伍连德、农村三级卫生保健网创始人———陈志潜、中国顶级医学团体———中华医学会等就是华医后来居上的典范。
1．回顾整个中国近代医学界，首屈一指的人物非伍连德莫属。伍连德是中国卫生防疫的先驱，他创办医学校培养医学人才，并创办中华医学会;该会的会刊《中华医学杂志》与他和王吉民合著《中国医学史》是中国与世界医学界双向交流的代表。总之，伍连德可谓是中国近代医学界的泰山北斗。1910年，伍连德成功地防治了东北肺鼠疫，由此奠定了他在世界医学界防疫权威的地位。此次鼠疫从东三省迅速向华北蔓延，并在很短的时间内死亡人数就超过了16000人。突发性公共卫生事件管理具有公共物品性质，是现代政府的重要职能。然而，我国传统上一直以应急性、临时性的态度来对待，而因疫病的影响较天灾的影响小，所以统治者的重视程度也是前者逊于后者。1910年东北肺鼠疫传染迅速，日、俄两国以保护侨民为由，均派遣医生进行防治，两国均以清廷无力抗疫为由，甚至以派兵要挟，试图借此卫生防疫事件进一步扩大其殖民势力及范围。这引起了清末中央和东北地方政府的高度重视。清廷为了保卫“大清龙兴之地”，不得不突破常规，委任伍连德博士为全权总医官。#p#分页标题#e#
在此次防疫工作的过程中，清末政府一改旧日的拖沓、因循的官僚习气，对伍连德这位毫无政治资历和背景年仅31岁的医官委以重任，可以给医生、警察、军队，甚至地方官吏下命令。伍连德是一位出生于马来西亚的华侨。他在剑桥大学取得了医学博士学位后，在外国行医数年后毅然回国报效。在此次鼠疫防控工作中，伍连德与外国专家共同研究病例，并力排众议，否定腺鼠疫之说，作出了肺鼠疫的正确诊断并制定出高效的防治举措。正因为决策果断、措施科学、行动迅速等原因，疫情被有效地控制了。此次事件的处理虽然有稳定民心的国内因素的考虑，但抑制外国殖民势力的扩张确是清政府能如此高效的主要原因。所以清廷在控制了疫情后，于1911年4月召开了万国防疫大会，向世界宣布清廷的自治能力。伍连德是这次万国鼠疫防治大会的主席，他在会上介绍了此次鼠疫的防治经验，受到了国内外专家的普遍称赞。在此之后，1919年和1926年哈尔滨两次霍乱流行中，伍连德指挥东北防疫总处以数倍低于日本和苏联医院的病人死亡率而傲视远东。伍连德用他高超的医术证明中国医学界在防疫、检疫方面达到了世界一流的水平，具有检疫权的自治能力。在他竭力提倡和推动下，中国于1930年收回了海港检疫的主权。
“在1932年霍乱大流行中，海港检疫处承担起大上海300多万人的防疫工作。在伍连德的带领下，……病人死亡率为全国最低，仅7．4%。同样是在上海，英法租界的病人死亡率均为30%……再一次大幅度领先洋人医院，而且远远低于国际先进水平(20%)，这被视为当时全世界大城市流行病控制的最出色的行动。”［10］伍连德作为世界顶级医学家所取得的杰出成就使他无愧于“中国科学界第一人”的赞誉，也是诺贝尔奖候选人华人“第一人”。
2．陈志潜在协和医学院就读期间，受到公共卫生学主任教授J．B．兰安生(J．B．Grant)的影响，决心致力于农村的公共卫生事业。博士毕业后又到美国哈佛大学公共卫生学院进修公共卫生学，同时在麻省理工学院进修健康教育学;后又到德国德累斯顿市健康教育中心进修，学成之后马上赶回来报效祖国。1932年，陈志潜和他的同事毅然舍弃城市优越的生活来到贫穷的定县，开展了举世瞩目的定县实验。陈志潜首先对当地医生的情况、死亡率、造成当地死亡的主要疾病种类、医药费支出等情况作了调查和分析，并据此制定出符合当地特点、可持续发展的定县三级保健网络。陈志潜创造性地“为极端贫困的华北农村社区找到了一个享受现代医疗保健服务可行的模式，避免了当时著名于世的苏联、南斯拉夫、印度等国模式在试图解决同一问题中出现的种种缺点或不足之处”［11］(P99)。国际上以很高的荣誉褒奖他的成就，南京国民政府卫生署也在1934年底决定在全国推广定县的模式。世界卫生组织至今在农村卫生发展策略上仍借用陈志潜当时的先进经验。
3．如果说伍连德、陈志潜等人都是以个人的成就卓然于世的话，那么，中华医学会的崛起标志着华医在医学水平、医学交流、医学管理等各方面的能力或影响力都赶上或超越了在华的外国医生(当时在华的外国医生有许多都是世界一流的，例如世界一流水平协和医学院的外国医生)，成为支撑中国卫生事业发展的最核心、最重要的力量。医学团体在各国的卫生事业发展中都起到了非常重要的作用，我国近代卫生工作者也对此十分重视。中国博医会与中华医学会是当时中国顶级的两大医学团体。中国博医会于1886年成立，会员中既有外国医生，也有中国医生;而中华医学会是于1915年由华人自办、全部由华人参加的医学社团。中华医学会成立后，经过近代医家的努力，学会在国内外的影响不断扩大，后来居上成为中国医界的主要代表。在这种情况下，中国博医会负责人麦克斯威尔(Maxwell)只得让步，主动要求两会合并。经两会协商，中国博医会并入中华医学会［12］(P582)。
三、对近代卫生事业演进历程的分析
中国近代卫生事业中的仿效与超越不是截然分开的，而是相互联系的。在仿效的基础上有超越，在超越后还要向更高的目标、更多的领域仿效。为什么鸦片战争后中国卫生事业基础极其薄弱，经过了几十年的发展就取得了如此令人瞩目的成就?同时卫生事业的演进历程又受到哪些羁绊和阻碍呢?本文将从政治经济方面、思想心态方面和发展机制方面对其经验和教训进行分析，以期对当今的卫生工作有一定的借鉴作用。
1．政治经济方面。中国近代的政治环境相对宽松，形成多方办医的局面;独霸一方的军阀也常把发展卫生事业作为其巩固统治的一项重要措施，并取得了较好的成绩。但是，这种政治经济状况也对卫生事业起到了负面影响。中国自古只设立为皇室和高级官僚服务的太医院，民众的医疗均由民间自行解决。清末和民国政府忙于战事与处理乱象，减少了对民间的控制，使中国近代的政治环境相对来说比较开放和宽松，这就给医生个人和医学团体参与卫生事业管理创造了良好的外部环境。受传统习俗的影响和限于当时的政治经济水平，虽然近代政府开办了一些官医院，但因无力满足所有的卫生需求，所以出现了官医院与民间办医并行的格局。正由于民间可以自由办医，很多外国医院、医学校、医学社团及租界的卫生行政机构都从沿海逐渐扩展到了内陆。这里有世界一流水平的协和医学院和医院，有远东最高水平的上海工部局卫生处等等。这些高水平的效仿对象也成为了中国卫生事业的良师益友。随着留学生人数的壮大，仿效的对象不再局限于在华的外国组织与个人，而是发展到西方发达国家的本土。这些医学生学成之后毅然回国，又把各国先进的卫生管理经验带回祖国。
虽然此时中国贫穷落后，但宽松的政治条件促进了卫生事业的发展。首先，有广阔的天地可以让医学家们去进行实验。例如，陈志潜等人就在定县农村用原来1/3的(即人均0．05美元)的支出实现了人人享有基本卫生保健的理想。其次，可以自由办医院、组织医学团体，实现参与卫生政策的制定、实行行业自律及学术交流的目的成为中国卫生事业的民主化、科学化发展的重要力量。最后，执政者常常不拘一格地使用人才、尊重人才。如前所述，晚清政府虽然是在俄、日的政治压力的情况下才启用伍连德防治鼠疫，但一经任命便委以全权，使伍连德感到自己像一个司令官可以指挥医生、军警甚至地方官员，遇到重大决策上报摄政王也能在48小时内就得到批准，鉴于当时的通讯条件和官场一贯拖沓作风，这种雷厉风行的作法是很可贵的。之后，清末政府又召开国际会议，使与会者尤其是伍连德及其他中国医生在防疫方面收益匪浅。#p#分页标题#e#
此后的清末和民国政府对伍连德的防疫事业也大力支持，否则他本领再高恐怕也无法创造这么多防疫奇迹。民国时期军阀割据，军阀们为了巩固统治，与其他政治势力抗衡，对直接关系到每个人切实利益的卫生事业高度重视。本文将以广西为例，对此进行介绍。广西地处西南边陲，其卫生水平较低。20世纪30年代新桂系针对地方特点，采取了一系列措施大力发展卫生事业。具体措施有:设立专门机构改进卫生事业的设计和实施、增加对卫生事业的资金投入(比一般省份的支出比例多3倍以上)、努力培养公共卫生和医疗人才。这些较多的人力、物力、财力的投入，大大促进了广西卫生事业的发展，并取得了较好的成绩［13］(P219－223)。中国近代的政治环境虽然对卫生事业的发展起到了一定的促进作用，但也有许多不利之处。当时频繁的战争使全国总体上的卫生经费无法保障，影响卫生事业的持续发展。在这种情况下，医药科研的发展受到掣肘。受经费水平所限，科研队伍无法稳定、必要的科学仪器无钱购置，这使大量的有志于科研的人士只能作一名临床医生，严重影响了医药科研事业的发展。这使得中国近代卫生事业只在统治者最重视的防疫、检疫及不需要大量经费的医学史等少数领域实现了超越。另外，割据的状况使很多中央的卫生政策和规划难以在全国各地执行，全国卫生事业发展不均衡的情况较严重。军阀占领地区的卫生事业缺少制度化，常常具有短期性、偶然性和因人而变的特点，缺乏长期规划和可持续发展的后劲。
2．在思想心态方面，中国近代医学界具有强烈的爱国情怀，将卫生事业视为救亡保种的一项重要的措施。中国近代医家一方面怀着时不我待的紧迫感，为民族尊严而奋起直追;另一方面又具有开放包容的心胸，博采众长，善于合作。自1840年中国的国门被西方列强用武力强行打开始，中国主权日益丧失，割地赔款，民不聊生。亡国的黑翼笼罩着华夏大地，“东亚病夫”的帽子使国人备感屈辱。许多仁人志士深感医学是救亡保种的利器，需要向外国学习。值得注意的是，中国知识界包括医学界的心态非常开放，直面自己的落后，虚心向先进国家学习，尤其是掀起了一股向后起之敌国日本学习的热潮，这是十分难得的。在救亡保种的学习动机的促进下，中国大地在很短的时间内就涌现出一批世界级的医学专家。他们不贪慕高官厚禄，伍连德几次请辞国家最高卫生官员的任命，却根据当时最紧急的需要或办学校培养防疫人才，或不作部长只当海港检疫处处长，收回海港检疫的主权并把此项事业作到世界一流水平;陈志潜、杨崇瑞等人放弃了高薪舒适的生活，筚路蓝缕为从机制上提高国人的卫生保健水平而奋斗终身。在此民族危亡之时，医界不但个人非常努力，而且其群体空前团结，运用西方先进的非营利组织管理经验，实现了纯中国医生创办的中华医学会以后起之秀身份吞并老牌以西方医生为主的中华博医会的胜利。
3．在发展机制方面，中国近代卫生事业具有既重视竞争又加强合作的特点。竞争是中国近代卫生事业发展的主要动力，包括外部竞争、中外竞争和国内竞争三方面。外部竞争主要是指西方各教会、各租界、各慈善组织在华建立卫生事业或卫生管理时的竞争。医疗卫生事业是基督教会传教首选的一项事业。自从鸦片战争后，西方教会就开始在华建立医院、开办医学院校，主要为英美基督教系统和法国天主教系统，以美英基督教会系统为多［14］(P7)。1913年洛克菲勒基金会正式成立后，专门对中国问题进行了讨论，决定在中国投资发展医学教育。1914年，洛克菲勒派出考察团，走访了中国十几个城市和几十家医院，写成了一份名为《中国的医学》的报告。报告指出了当时外国教会、租界与中国人自办的医学校的不足;强调了在中国兴建高水平医学教育机构的重要性。1915年，洛克菲勒基金会兴办协和医学院与协和医院，采用当时世界上最高水平的医学院和医院管理办法，使得协和医院很快就成为当时世界的一流医院，超过了当时的教会医院，确立了协和医院在中国医学界的领先地位。在卫生管理方面，各租界自治组织不甘人后，产生了较激烈的竞争，客观上有利于我国卫生事业的建设。例如，面对公共租界卫生管理井井有条地全面铺开的情形，上海法租界不甘落后，在种牛痘的工作上面颇有建树，比公共租界更有力［15］(P779－780)。
中外竞争主要体现在外国组织开展的医疗卫生活动，引起了国人见贤思齐的仿效舆论。在这种舆论环境的影响下，近代政府为了维护其政权的合法性，开始着手设立卫生机构、兴办卫生事业。通常情况下，经济基础是医疗卫生事业发展的前提，然而，清末卫生新政是在辛丑条约后的经济困境的情况下施行的，其中竞争激励无疑是主要动力。在各种势力的激烈竞争的激励下，卫生事业管理日益制度化、规范化，尤其以上文所述的红十字会的诞生、东北鼠疫和上海霍乱的抗疫活动最能体现中外竞争的影响。内部竞争主要在近代中央政府与地方政府之间、各地方政府之间、政府与民间组织、民间组织之间展开。首先，清末卫生新政的一个主要竞争动力就是来源于北京的邻居———天津的卫生行政机构的示范作用。民国时期军阀割据，各军阀之间、军阀与中央政府之间在卫生事业方面也展开了激烈的竞争，一时间形成了多点式发展的格局。这种多点式格局针对各地的特点，在某种程度上脱离了行政化的窠臼，使一些行政级别较低的城市或农村有了更好的发展空间，很大程度改善了地区之间的差距。虽然，北京、南京、天津、上海、广州等地是医疗卫生水平最高的地区，但其余各地也在某些方面颇具特色或一枝独秀。例如，伍连德主持下的哈尔滨医学校在防疫方面全国领先;旅顺的自来水系统全国第一;佛山比广州早13年就成立了精神病院;广西第一所公立医院就不是设立在已经有较好医院的省会南宁，而是设在相对落后的梧州;农村卫生事业除了定县实验外，还有山东邹平、江苏汤山等地的一些卫生保健事业。在此时期里，中国民间医疗组织也你追我赶，奋勇争先。
中国近代医界在开展竞赛的同时，也认识到合作的重要意义。当时的医学团体在合作方面起到了重要的作用。医学会同仁之间认真磋商，进行调查，参与卫生政策与法律的制定;一改各自为战之传统，会员之间相互研究讨论，增进学术交流。鉴于当时良莠不齐的医术水平和不学无术之徒溷乱医界，荧惑视听，以及为牟利不择手段作出倾轧诽谤的勾当，医师会集思广益在制定行业标准、制止不当竞争以及保障医生权益等方面发挥着重要的作用。这些均在很大程度上促进了医界的合作。#p#分页标题#e#
如前所述，中华医学会做大做强之后，并未排斥以西方医生为主的中华博医会，而是对其吸纳之，增加了中国医生与外国医生之间的合作。综上所述，中国近代卫生事业在较短的时间内就实现了从仿效到超越的历史性转变，其中强烈的爱国情怀、开放包容的心胸，政府不拘一格的人才观以及对民间办医的容许，创造出激励的竞争与良好的合作并存的多点式发展格局，促进了卫生事业的发展。另外，政策与法律执行不力、缺乏长期规划等因素又阻碍了卫生事业的发展。这些经验和教训都对当今我国卫生事业管理具有重要的借鉴意义。
