摘要：目的讨论慢病管理模式在原发性高血压控制中的作用。方法选择2018年1月至2021年1月襄阳职业技术学院附属医院收治的原发性高血压患者100例，随机分为实验组和对照组，对照组采用常规门诊管理，实验组在此基础上接受专科人员开展的慢病管理模式。结果干预一年后，实验组的血压控制率、用药依从性、生活方式改变、自我管理能力等方面均优于对照组（P<0.05）。结论对原发性高血压患者采用慢病管理模式，有利于提高血压控制率及知晓率，提高用药依从性，改善自我管理能力，具有一定的临床应用价值。
关键词：慢病管理模式；原发性高血压；干预
原发性高血压是一种常见的慢性疾病，是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，具有较高的发病率及致死、致残率。原发性高血压的发病与遗传、环境因素、个体生活习惯有密切关系，近年来，随着人们生活方式的改变、生活节奏的加快、压力的增多等诸多因素，高血压的发病率逐渐上升，且具有年轻化的趋势。［1］对高血压患者采用慢病化管理，科学规范管理疾病，可以改善患者治疗依从性和自我管理能力，提高治疗效果，防止和延缓并发症的出现，［2~3］对疾病的预防、干预、治疗有重要作用。本文对100例原发性高血压患者进行慢病管理的效果观察，具体报道如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
随机选择2018年1月至2021年1月襄阳职业技术学院附属医院（以下简称“我院”）收治的原发性高血压患者100例，其中男性54例、女性46例。纳入标准：年龄35~75岁；所有患者均符合原发性高血压的诊断标准；自愿接受慢病管理。排除标准：继发性高血压、严重的肢体活动及言语沟通障碍、严重的精神障碍。将100例患者随机分为实验组和对照组，其中实验组年龄均值（61.75±1.22）岁；对照组年龄均值（61.35±1.75）岁，两组患者在性别、年龄、病程等方面的差别无统计学意义（P＞0.05）。
（二）方法
对照组常规药物治疗，随机专科复诊；实验组在此基础上开展慢病管理模式，管理内容及方法如下。1.专科人员管理。成立由全科医师、预防保健师、健康管理师组成的慢性病管理小组，医院每月组织慢病管理人员参加培训，分析管理过程中存在的问题，不断改进和完善服务模式。2.建立患者档案。专科人员为患者建立家庭档案和管理随访卡，并根据公共卫生工作指标，将随访的内容详细记录在随访卡中，动态管理高血压患者的病情。3.患者管理。第一，每两个月定期对患者进行随访，对高血压高危或极高危患者适当增加随访次数。随访方式采用家庭访视、门诊就诊或电话随访，随访内容包括监测血压、询问症状、分析危险因素、用药效果评价、提供运动及饮食等生活方式指导等。每年进行一次较全面的免费体检，对危险因素、病情、精神压力等情况进行评估，选择合适的治疗方案，与患者共同制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。第二，健康教育。医院每两个月组织一次高血压知识讲座，提高人群对疾病及危险因素的认知，定期寄送健康管理通讯和提示，帮助患者掌握健康知识及必要的健康技能。第三，建立高血压病友群，成立健康促进会，促进医患之间、患者之间的交流。
（三）观察标准
观察两组患者血压控制率、疾病知晓率、血压水平、用药依从性、主动监测血压率、不良生活方式改变、心理调整、自我管理能力改善等情况，通过我院自制调查问卷评价慢病管理情况。
（四）统计学方法
使用SPSS22.0软件对本文中数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
（一）两组患者血压控制达标情况
干预后实验组血压控制总有效率高于对照组（P<0.05），见表1。
（二）两组患者干预前后高血压知晓情况
干预后实验组患者高血压知晓率高于对照组（P<0.05），见表2。（高血压知晓指了解高血压诊断标准、发病危险因素、并发症及预后）
（三）干预前后两组患者用药依从性、生活方式调整等情况
两组患者用药依从性、主动监测血压、参加锻炼参与率、心理调整以及嗜盐、吸烟、饮酒等不良生活方式改变，实验组优于对照组（P<0.05），见表3。（用药依从性为规律按照医嘱服药，主动测血压为每周至少测量血压一次；参加锻炼标准为每周运动3~5次，每次持续20~60分钟；心理调整根据专科人员印象分为良好、一般和差；不良生活方式改变指吸烟、大量饮酒、嗜盐、高脂饮食、超重肥胖等方面的改变）
（四）两组患者干预前后血压水平的变化
两组患者干预前收缩压、舒张压相比，差异无统计学意义（P>0.05），干预后实验组收缩压、舒张压改善优于实验组（P<0.05）。见表4。
（五）两组患者合理运动、认知症状管理、与医生沟通等自我管理能力情况
两组患者拉伸以及力量锻炼、有氧锻炼、认知症状管理以及与医生沟通等自我管理能力改变相比，实验组优于对照组（P<0.05）。见表5。（认知症状管理及与医生沟通能力通过专用调查问卷获得评分）
三、讨论
原发性高血压是一种发病率较高的慢性疾病，随着人口老龄化、生活水平和膳食结构的改变，我国高血压呈持续上升趋势，［4］但是我国高血压的知晓率、治疗及控制率不高，由高血压引起的心脑血管疾病在我国疾病负担和死因顺位中均占首位，对人群的生命安全造成严重影响。［5~6］高血压无法彻底治愈，需要长时间观察、评价，并采取综合性干预措施。原发性高血压的发病机制中存在很多发病危险因素，如高钠高脂饮食、吸烟、大量饮酒、超重肥胖、缺乏体力活动等不良生活方式，除了系统正规的药物治疗，还要兼顾危险因素的干预，健康的生活方式、合理膳食等非药物治疗是整个治疗的基础，可以增加药物治疗的疗效，减少治疗的费用，但是需要持之以恒才能奏效。［7］常规门诊管理重点在临床药物治疗上，对发病机制中存在的危险因素缺乏了解及个性化干预，长期治疗依从性不良，单靠临床治疗无法控制高血压的增长趋势。［8］开展慢病管理模式，在患者确诊后建立档案以及随访卡，加强随访、交流，根据获得的信息综合评价，并给予针对性健康教育和健康促进，提高患者对疾病认知，明确高血压防治目标，增强患者健康意识及自我保健愿望，自觉采纳有益于健康的生活行为方式，对影响病情的危险因素及时干预。慢病管理覆盖整个病程，融预防、医疗、保健、康复、健康教育于一体，能提供连续性、综合、人性化服务，创造支持性环境，增加医患之间的信任度，提高治疗依从性。动态管理疾病，减少心脑血管不良事件发生，降低患者致残、死亡率和医疗费用。本此研究显示，实验组开展慢病管理模式，在血压控制率、疾病知晓率、用药依从性、主动测血压率、参加锻炼参与率、心理调整、不良生活方式改变、自我管理能力等方面优于实验组。综上所述，在高血压患者中使用慢病管理模式，全程跟踪干预，有利于对疾病进行监测。关注个体连续性健康状况与生活质量，实现患者从被动治疗转向主动预防，从单纯临床治疗转向防治结合。规范、科学、动态地管理疾病，提高血压控制率，有效降低疾病发展及并发症的发生，改善预后，值得临床应用和推广。因本文观察的样本数量较小，心脑血管等不良事件发生率无显著差异，今后还需增加足够观察的样本数量。
作者：姚素萍 单位：襄阳职业技术学院