慢病治知识进社区总结范文1
【关键词】 不同人群；慢性病；康复治疗；知、信、行（KAP）；调查
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.583 文章编号：1004-7484（2012）-08-2883-02
慢性非传染性疾病（慢性病）主要危害心、脑、肾等重要脏器，易造成患者伤残，影响劳动能力和生活质量。如今由于医疗技术的进步，慢性病的病死率下降，生存率提高，因此如何提高存活者的生存质量，防止和减少慢性病造成的伤残就成为社会和医学关注的重要问题。据调查统计[1]，心肌梗死患者参加康复治疗的死亡率比不参加康复治疗的低36.8%；在我国，脑卒中病死率约30%-60%，存活着中致残率高达70%，其中50%生活不能自理，但在存活者中，经系统正规的康复治疗90%能恢复步行，25%上下肢的活动功能基本恢复，可以参加一些简单的劳动和工作，不进行康复治疗的患者只有60%能恢复步行，5%上下肢的活动功能基本恢复。以上统计说明积极的康复治疗能促进慢性病患者功能的恢复，提高生存质量。但由于我国康复医学起步较晚，基础薄弱，尤其中小城市发展水平和服务能力相对滞后，为推动慢性病康复治疗在中小城市的广泛应用，笔者对我市社区不同人群慢性病康复治疗的KAP情况进行了调查分析，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 于本市2个社区随机抽取25岁以上居民共200人。其中男性107人，占53.5%，女性93人，占46.5%；文化程度初中及以下65人，占32.5%，高中/职高/中专75人，占37.5%，大专及以上60人，占30.0%；就业状态，固定职业112人，占56.0%、待业或失业49人，占24.5%，离退休人员39人，占19.4%。从事职业，脑力劳动72人，占36.0%，体力劳动128人，占64.0%。所有被调查者均属自愿接受问卷调查。
1.2 方法
1.2.1 调查方法及内容 采取现场问卷调查法。问卷自行设计，内容包括被调查者的一般情况，对慢性病康复治疗相关知识的认知、态度信念和行为共22题。调查时不做任何解释，由被调查者独立完成，问卷现场收回。本次调查共发出问卷200份，收回有效问卷200份。
1.2.2 资料处理及统计分析 所有资料采用SPSS12.0建立数据库并进行统计分析。
2 结果
社区不同人群对慢性病康复治疗的KAP状况，详细结果，见表1。
注：K是指该群体在“认知”的回答正确率≥60%的人数及占该群体总人数的百分比；A是指该群体在“态度”的肯定回答率≥60%的人数及占该群体总人数的百分比；P是指该群体在“行为”选择“会”的人数及占该群体总人数的百分比。
3 讨论
3.1 社区不同人群对慢性病康复治疗相关知识的知晓情况 调查显示社区居民对慢性病康复治疗的认知很模糊，近50%的居民认为康复治疗就是简单的理疗或传统的针灸、推拿、按摩治疗，甚至近40%的居民误以为慢性病的康复治疗是保健治疗，而且对慢性病患者中适合进行康复治疗的对象和开始时间等知晓率均在60%以下。表1表明，不同文化程度、就业状态和职业的社区居民知晓率并无显著差异（P>0.05）。上述结果说明，慢性病康复治疗的相关知识在中小城市未得到普及，大部分居民对慢性病康复治疗缺乏基本的了解，有些人甚至是盲区，这是影响社区居民积极选择和利用康复医疗服务的关键。
3.2 社区不同人群对慢性病康复治疗态度情况 调查显示社区居民对慢性病康复治疗的态度并不很积极，仅43.0%的人相信康复治疗能促进慢性病所致功能障碍的恢复。表1表明，不同文化程度的社区居民对慢性病康复治疗的态度有显著性差异（P0.05），这现状说明文化程度较高者虽对慢性病康复治疗相关知识了解不多，但对其重要性的认同还是比文化程度较低者高，这依然表明提高社区居民对慢性病康复治疗重要性及其相关知识的认知是促进康复治疗工作在中小城市广泛开展的关键。
3.3 社区不同群体对慢性病康复治疗的行为情况 本调查显示37.0%的居民认为自己或周围亲朋患了慢性病后不会主动咨询和选择康复治疗。表1表明，不同文化程度、就业状态和职业的社区居民对慢性病康复治疗的行为无明显差异（P>0.05）。这现状说明文化程度较高者对慢性病康复治疗在态度上虽然认同，但由于对慢性病康复治疗相关知识了解不多，加上中小城市康复医疗服务的短缺及康复医疗资源的匮乏，使其寻医行为未能付诸行动。
4 结论
任何病伤残者的康复成效，都取决于他们的自我康复意识、态度和行为，慢性病的康复也一样。随着我国经济社会发展和人口老龄化的加快，慢性病患病率呈现上升趋势，但是目前我国中小城市社区居民对慢性病康复治疗的KAP水平较为落后，要促进慢性病康复治疗的有效开展，不仅应通过各种形式的教育提高社区居民的KAP水平，同时应致力于加强和提高中小城市的康复医疗服务水平。尽管国家医疗保险制度已逐步将康复治疗项目纳入报销范围，但我国因为康复医学起步较晚，基础薄弱，康复医疗资源较少，而且主要分布在大型公立医院，中小城市的康复医疗服务能力非常不足，尤其是社区卫生服务体系中的康复医疗服务的薄弱和短缺，导致供需矛盾十分突出，无法满足日益增大的康复需求，如何建立和健全康复医疗服务机制，更好地满足人民群众的需要，应是现阶段我国康复医学工作亟待解决的问题之一。
慢病治知识进社区总结范文2
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；社区医生；认知；知识问卷
COPD是以气流受限为特征的慢性肺疾病， 该病气流受限不完全可逆， 呈进行性发展， 是我国严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。本文为了解社区医生对COPD相关知识的认知情况， 对1300名社区卫生服务站的医生进行了COPD 知识调查。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 随机选择并采用不记名知识问卷方法对1300名社区医生， 现场发放问卷， 问卷调查采用不记名闭卷笔试的方法。要求被调查者在30 min内完成答题内容， 答题过程中不能查阅任何资料和互相商议。调查问卷当场收回。
1. 2 方法 调查问卷以《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》为指导进行设计。问卷主要内容包括[1， 2]：被调查医生的一般情况和相关知识题目。总成绩为问卷实际得分÷65×100， 得分≥60分判定为及格，
1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 比较分析调查对象对不同知识内容的及格人数和平均成绩 在定义及危险因素、典型临床表现、非药物治疗项目、药物治疗项目等知识内容答题中， 对COPD定义及危险因素答题评分及格人数最多为832（64.00%）， 平均分为（67.15±8.01）分；对药物治疗答题得分及格人数最少为318（24.46%）， 平均分为（53.49±10.02）分。见表1。
2. 2 比较分析不同年龄段调查对象的及格人数和平均成绩 20～30岁之间的社区医生答题评分及格人数最少为62 （43.66%）， 平均分为（52.15±6.77）分；30～40岁之间的社区医生答题评分及格人数最多为307（64.09%）， 平均分为（62.77± 10.03）分。差异有统计学意义（P
2. 3 比较分析不同学历调查对象的及格人数和平均成绩 本科以上学历社区医生答题评分及格人数最多为92（93.88）， 平均分为（68.49±11.02）分；中专社区医生答题评分及格人数最少为57（27.94）， 平均分为（40.15±6.63）分。差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病严重危害人们的健康和生活， 其病情反复发作、进行性加重给个人、家庭和社会造成沉重的负担[3]。对COPD的早期防治能够延缓疾病的进展， 防止肺功能下降， 提高生存率， 减轻患者家庭的经济负担和社会负担。在该病的社区治疗中， 社区医生对COPD 的认识水平直接影响COPD诊断水平、治疗及预后[4]。
比较分析调查对象对不同知识内容的得分发现医生对于COPD的定义及危险因素及非药物治疗项目认识较为充足， 但对于该病典型临床表现和药物治疗项目认识欠缺。说明多数基层医生基础知识薄弱， 在COPD 教育中应重点强化[5]。加强自身学习和临床基础概念的巩固， 能够满足慢性病治疗工作的需要。同时比较学历对COPD认知的影响， 发现随着学历越高得分越高， 提示在今后培训和工作中， 应注重大、中专学历医生COPD 知识与技能的培训和指导[6]。
虽然本次调查样本量较小， 且未进行分层或多因素分析， 因此结果不一定能全面反映我国社区医生的总体水平。但也反映出社区医生普遍缺乏对COPD 相关知识不足。在日后的培训和考核过程中， 必须加强对社区医生的技术指导和工作督导作用， 从总体上提高COPD 防控水平。
参考文献
[1] 张德新.慢性阻塞性肺疾病缓解期社区医疗干预思路.辽宁中医药大学学报， 2010， 12（8）：107-109.
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[4] 赵本庆， 赵燕.吸烟与慢性阻塞性肺疾病的相关性研究.中国社区医师， 2010， 12（236）：201.
[5] 郑荣斌， 杨沈雷， 方嘉. 老年慢性阻塞性肺疾病患者社区康复治疗的效果分析. 当代医学， 2014（10）：14-15.
慢病治知识进社区总结范文3
方法：选取本社区内已确诊并建立健康档案的慢病患者216例，采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行为期2年的慢病管理，比较干预前后相关资料的变化情况。结果：经过社区卫生服务中心管理后，提高了慢病患者慢病相关知识的知晓率，促进了不良生活行为方式的改变，提高了服药的依从性，血压、血糖等指标较管理初期明显下降。结论：采用分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理效果良好，能够对慢病的防治起到积极作用，从而可以降低并发症的发生率，进而改善慢病患者的生活质量。
【关键词】慢病管理 高血压 糖尿病
据调查，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000年已高达80.9％ [1]，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病已成为严重威胁我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。本研究对社区216例慢病患者实施为期2年的慢病管理，取得较满意效果，现将管理效果评价报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象在本社区常住人口中选择自愿参加慢病自我管理的216例慢病患者作为研究对象。其中高血压150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年龄最小为36岁，最大为83岁；病程最短为1年，最长为25年；对研究对象进行为期2年的慢病管理，比较管理前后的相关指标。
1.2 方法为管理对象建立健康档案并将信息录入慢性病信息管理系统。采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。
1.2.1分类随访管理 按照《广州市基本公共卫生服务包》（2012年版）开展分类随访管理。1.2.1.1高血压患者 建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血压变化。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
1.2.1.2 糖尿病患者 每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值
1.2.2慢病患者自我管理①成立自我管理组：按病种将216例慢病患者分为15个自我管理组，每组15～20个人，设组长；以自愿和推荐相结合，在组内挑选责任心强、参与积极性高的骨干3～4人，优先考虑党员、退休教师、退休干部；由骨干任小组长，带领4～5人成立自我管理小组，互通联系电话便于活动开展与交流。②开展慢病自我管理培训：先以组长、小组长、骨干为重点，开展慢病自我管理培训，共进行12次课程，每周1次，然后由小组长带领，骨干配合在社区内以小组的形式组织4～5例慢病患者学习交流如何进行慢病自我管理。培训的主要内容一是什么是慢病，二是什么是慢病自我管理，三是如何开展慢病自我管理，四是与慢病自我管理相关的知识，包括如何增强自信，如何处理紧张、生气和担心，情绪低落的管理，疲劳的管理，放松的技巧，与人交流的技巧，解决问题的技巧，锻炼，合理膳食，戒烟，体重控制，药物的合理使用，血压、血糖的自我监测，与医生配合等。③开展慢病自我管理活动：一是以小组为单位的活动。由小组长牵头，骨干配合组织4～5名组员开展活动，时间灵活，形式自由，主要是针对日常个人慢病管理情况进行交流，增进信心与管理能力。中心给每位组员提供健康大礼包（由区卫生局统一制作提供）作为自我管理工具，包括油壶、盐勺、BMI尺、计步器等，解释并指导患者如何使用；二是以各管理组为单位的活动。15―20人，由组长牵头，每月1次，在中心健康小屋（与省第二人民医院共建）开展活动。内容包括自助式体检：血压、血糖、体重、人体脂肪含量、简易心电图（必要时）等。检测结果患者个人、社区卫生服务中心与省第二人民医院各存一份。分为纸条式打印结果与电子信息结果，电子信息结果可以短信形式即时传输到患者的手机，同时发送到社区卫生服务中心与省第二人民医院的管理系统，便于对慢病患者进行连续性的跟踪管理。慢病患者以个人账号，可登录管理网站，查阅个人检测历史记录，加强自我管理；三是以全体组员为单位的体检活动。216名慢病患者，每年一次，在中心接受免费体检，对身体进行较全面的检测，包括内、外科，血、尿常规，肝、肾功能，血脂，血糖，心电图等，检测结果进入健康档案管理。④对慢病患者自我管理的支持：一是为每个慢病自我管理组配备1名社区全科医生，支持慢病患者进行自我管理，提供联系电话，接受咨询；二是提供自我管理活动场地：根据人员多少选择在中心健康教育室或街道社区文化中心；三是提供自我管理知识技能培训；四是提供免费体检：健康小屋的自助式体检与每年一次的全面免费体检。
1.2.3开展慢病患者家庭管理①培训高血压患者家属学会血压测量、体重测量、体质指数BMI尺测量、药物的合理使用、盐壶、油勺、计步器等。由高血压患者家属督促患者坚持服药，帮助患者测量血压，督促患者就医，协助或督促患者合理膳食、坚持身体活动、戒烟限酒等。②邀请糖尿病患者家人共同参与糖尿病的相关知识学习，帮助患者测血糖并督促患者执行医嘱和配合医生工作，嘱咐患者在治疗过程中可能出现低血糖反应等注意事项及应对处理措施，协助或督促患者合理膳食，定期做血糖、肝、肾功能、血脂及眼底等检查早期发现并发症的可能，并关心患者的生活起居及心理健康 。
1.2.4健康宣教 加强慢病相关知识培训，提升项目工作的医务人员管理水平。利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等)，宣传普及健康知识，提高慢病患者对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者反复进行慢病防治知识教育，使他们明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。
1.2.5统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用n(％)表示，采用配对设计x2 检验；计量资料用(±S)表示，两组间均数比较采用配对设计t检验；检验水准为0.05。
2 结果
2.1高血压患者管理效果见表1、表2
表1 150例高血压患者管理初期与近期不同观察指标变化情况[n(%)]
管理初期 近期 X2 值 P值
高血压相关知识的知晓情况 84.45％ 96.65％ 6.26
高血压治疗率 76.83％ 93.05％ 12.32
血压控制率 74.05％ 92.81％ 13.21
不良生活行为方式的控制 73.23% 85.67% 8.37
表2150例高血压患者管理初期与近期血脂、腰围、体重及BMI均值比较（±s）
检查项目 管理初期 近期 t值 P值
总胆固醇/(mmol.L-1) 4.06±1.02 4.01±1.11 6.83
甘油三脂/(mmol.L-1) 1.81±1.07 1.32±1.14 5.42
高密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 1.23±0.45 1.47±0.36 7.83
低密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 2.63±0.82 2.72±0.53 0.32 >0.05
腰围/cm 88.72±9.36 86.22±8.41 4.71
体重/kg 68.35±12.43 66.56±8.31 3.76
BMI/(kg/m2) 26.22±3.41 25.35±2.82 4.54
2.2糖尿病患者管理效果见表3、表4
表366名糖尿病患者管理初期与近期效果评价统计情况(％ )
管理初期 近期 X2 值 P值
糖尿病相关知识的知晓情况 29.27％ 90.57％ 74.63
体育锻炼率 24.75％ 80.15％ 43.32
饮食控制率 29.35％ 88.32％ 60.13
治疗率 24.68％ 90.35％ 82.25
控制率 13.35％ 56.67％ 43.14
吸烟率 30.25%) 13.37% 7.37
表4 66名糖尿病患者管理初期与近期血糖血压及生化指标的变化情况
检查项目 管理初期 近期 t值 P值
血糖(mmol/L) 9.03±2.52 4.87±1.11 16.83
血压（mmHg） 140.33±12.41 125.23±9.62 12.82
OGTT(mmol/L) 13.41±1.97 9.38±1.04 15.01
TG(mmol/L) 1.43±0.26 1.21±0.16 9.82
TC(mmol/L) 5.63±0.42 5.02±0.37 9.46 >0.01
GHbA1(mmol/L) 3..46±0.87 2.23±0.33 28.02
3 讨论
社区卫生服务中心融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供预防医学诊疗服务、开展慢病的监测和危险因素的干预，直接服务于慢病患者和高危人群，可以提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[2] 。
本研究对216例慢病患者开展社区医生分类随访管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相结合的综合管理措施，结果显示，慢病患者知晓率、治疗率和控制率较管理初期明显提高，不良生活习惯明显改善，血压、血糖方面也明显改善，患者服药依从性较管理前明显改善，证明初步管理效果显著。
有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂异常是高血压的重要危险因素，采取预防为主、防治结合的策略降低高血压危险因素暴露水平，能够降低高血压及其并发症的发病率[3] ，积极治疗和控制高血压、脂代谢紊乱、心脏病等卒中危险因素，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，改变不良生活习惯，增加体力活动或体育锻炼等大众预防措施，能够有效降低卒中的发病率[4] 。本研究结果显示，经过2年慢病管理，高血压患者总胆固醇、甘油三酯水平均比干预前明显降低，高密度脂蛋白比干预前升高，BMI值、腰围、体重均较干预前有明显下降，这进一步佐证了管理措施的有效性。
传统的服务模式，患者始终处于被动的地位，影响了病人治疗积极性的发挥。本研究显示，慢病自我管理活动形式，通过在社区医生指导下，患者自我学习，自我教育，自我管理，提高了慢病患者的健康意识，掌握了疾病自我治疗的技能，从而提高了社区慢病管理的效果。
参考文献
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慢病治知识进社区总结范文4
随着经济的发展与生活质量的提高,高血压、糖尿病及其并发症已经成为一种严重影响人类健康的疾病,而且呈现年轻化的倾向。慢性病作为困扰人身心的终身疾病,给社会及个人带来巨大的经济损失和生命损失,导致患者的生命质量下降。自2005年底全国高血压社区规范化管理工作率先在我区启动后,经过各级专家的反复跟进培训,社区医生的高血压管理水平有了明显的提高,社区的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可。在此基础上,2008年起城关区疾控中心在部分条件相对成熟的社区试点进行糖尿病的综合防治与管理,旨在探索社区慢性病综合管理的有效模式,为兰州市城关区逐步开展的各种慢性病社区综合干预提供帮助。
1 社区慢性病防治的现状
城关区地处兰州市的经济、文化中心,是甘肃省打造的首善之区。按照2008年城关区卫生局对社区卫生服务机构规范化开展慢性病工作的要求,各级领导对社区在人力、设备、技术等方面予以大力的支持。为了便于高血压、糖尿病病人的规范管理及随访要求,我中心印制了高血压、糖尿病健康管理手册,方便患者随时记录监测指标,作为社区医生及时了解病情变化和调整治疗方案的依据。
在工作的实施中,社区充分体现出已成为慢性病防治的主战场。社区医生通过上门服务、定期随访、悬挂标语、宣传教育等各种措施,大部分社区居民在饮食、活动、药物等综合干预后,意识到在一生中保持正常体重和适当的体力活动是预防高血压、糖尿病和很多慢性疾病的最有效途径。提高管理技能、加强随访频度、增加管理份额、扩大管理病种是我们社区慢病防治的总体思路。截止2009年6月共培训慢病管理医生438人,规范管理高血压病人10128人,管理满一年的有6876人,占总管理人数的68%。社区居民在防病意识转变的同时,依从性有了明显的提高,U1000社区慢病管理软件的使用范围也正在逐步扩大。试点社区为1182名糖尿病患者建立了健康管理手册,社区医生对大部分病人进行常规的规范管理,少部分人群进行强化管理,不同程度的并发症得到了有效地预防与控制。
2 具体工作实施情况
由于各级领导的重视和工作的需要,科室边搞建设边充实内部工作。科室在起步晚,专业人员紧缺的情况下,在社区高血压、糖尿病等管理中主要采取的措施有:①对24个街道的90家社区机构进行了划片包干,管理员负责片内社区的工作督促、各种信息的收集、各项数据的汇总、定期编发工作简报;②分层次分期的组织社区医生进行慢病业务知识的培训,逐步规范慢性病的服务范围和服务行为;③业务员按计划有针对性的深入社区,帮助社区开展各项慢性病干预,及时指出工作中存在的问题和不足;④科室每季度对社区工作进行督导检查,耐心听取基层医生的意见和合理化建议;⑤在深入社区的同时,在社区间传播并介绍工作有特色社区的先进经验和管理方法;⑥提供信息支持平台,促进社区间的相互学习和交流,彼此取长补短,找出自己的差距,完善自身发展,提高了工作效率和管理水平;⑦长年邀请甘肃省预防医学会高血压、糖尿病专家作技术指导,专家效应增加了社区在居民间的影响力,为慢性病工作的可持续发展起到了积极的推动作用;⑧扩大宣传,举办形式各样的健康教育,倡导健康的生活方式,提高公众防病意识;⑨帮助和协调社区健全网络,逐步推进信息化管理,做好病人的随访工作。
3 探讨
各方面的研究显示,通过改变生活方式能防止心血管和糖尿病的发生,通过健康的饮食,保持正常体重和终生进行体育锻炼可以预防三分之一的癌症。同时,专家们反复呼吁,养成良好生活方式的习惯应从儿童时期开始,其中包括规律地进行体育锻炼,合理的营养膳食。慢性病的跟踪随访是一个连续的、动态的监测过程,要求社区医生必须主动的与病人建立良好医患关系,加强沟通和接触。过硬的专业知识,热情周到的服务,让患者无形中增加对医务人员的信任和依赖。我们的慢性病管理工作尚面临种种困难与不足,如疾控社区业务督导员的跟进培训、完善组织机构与网络的建设、提高基层社区医生慢病管理相关业务水平、落实各级相关政策,都是需要政府的重视,同时要有经费作保障来解决这些问题。
4 建议
4.1 政府领导参与、部门协调是搞好慢病预防控制的关健。对于慢病防治工作,政府重视、卫生行政部门统一协调,有助于调动各方面的积极性。工作的顺利进展需要有卫生行政部门、疾控中心,各级医院、社区卫生服务站,新闻媒体及省、市事业单位医疗部门等单位的共同合作,没有政府的支持是很难达到统一行动的。
4.2 卫生行政部门统一调配合卫生资源,有助于调动各方面的积极性。社区卫生服务机构要合理编配全科医师、全科护士、慢性病管理专业人员。合理配置和科学利用卫生资源是社区工作的保障。
4.3 充分发挥专家的技术指导作用。虽然慢性病是一种常见病,但基层医务人员的防治知识还是很薄弱,信息不够通畅。若上级主管部门统一调配省、市、区级专家定期到社区服务,找专家看病难的问题,社区医生的服务水平等就会有不同程度的改善和提高。
4.4 发挥各相关部门作用,加强健康教育,做好宣传,倡导健康的生活方式,是搞好慢病群防群治的基石。在慢性病防治工作,要协调健教所、爱卫会、街道、社区等相关部门深入社区给患者进行常见病的专题讲座和医学科普宣传。用多种形式大力开展健康促进的教育活动,引导全社会关注慢病防治工作。
4.5 建立慢性病预防控制协调制度,初步建立一支专业化慢病防治队伍。慢病工作在我区起步较晚,各方面的经验不足,业务人员的知识需要不断更新,借鉴有经验的慢病防治单位的方法和程序。
4.6 加强监督管理。业务督导人员应有计划的对工作定期进行分析、总结及其效果评价,同时上级业务单位应该对我们的督导业务人员进行培训,使基层人员不断改进工作方法,提高工作效率和业务水平,改变自身的业务素质。
4.7 加大对社区的资金投入。因受经济条件的影响,许多慢病防治机构对慢性病的防治重视不够。经费严重不足的慢病防治易走形式主义。
慢病治知识进社区总结范文5
――首支部级慢性病防治与安全用药志愿者团队成立会报道
“组建至少1000名的医学或药W专家队伍、1000名基层医生的讲师队伍和1000名服务志愿者队伍，实现我国每年心血管病死亡率降低1%的目标。”2017年4月12日，全国首支部级家庭健康传播志愿者队伍――慢性病防治和安全用药志愿者团队在京成立。这支志愿者队伍依托于家庭健康传播志愿者公益项目，以志愿服务的形式参与健康教育与健康促进，并协助基层卫生计生机构针对家庭和社区开展慢性病防治与安全用药的宣传服务，提高群众的健康素养水平和家庭保健能力，树立正确健康观和慢性病防治意识。国家卫生计生委疾控局、药政司、家庭司、宣传司，中华医学会，中国预防医学会等领导、著名慢性病专家、医药学专家及企业代表出席。该公益项目由中国人口宣传教育中心主办，施慧达药业集团协办。
姚宏文主任（中）主持摇旗仪式
中国人口宣传教育中心姚宏文主任号召各方力量共同构建整合性慢病综合防控体系。在2016年全国卫生与健康大会上提出，“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。”中国人口宣教中心作为卫生计生宣传工作的主力军，一直致力于家庭健康的宣传教育工作，传播普及健康知识，倡导健康生活观念，促进健康行为方式的形成。
最新数据显示，慢性病已成为国人健康的头号威胁。各种因素导致的死亡每年约有1030万人，慢性病所占比例超过80%。以高血压为例，我国每年高血压医药费达400亿，其并发症的治疗费用更是惊人，给国家和广大患者造成沉重的经济负担。因此，慢性病防控已成为我国面临的紧迫问题，而解决慢性病危害的根本在于有效的防控。构建全民参与、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，是我国慢性病防控的支撑基础。
个人是自身健康的第一责任人，家庭是影响健康的最重要环境，社区是健康服务的最有力支撑，启动家庭健康传播志愿者公益项目及成立慢性病防治和安全用药志愿者团队，就是希望以志愿服务为纽带，汇聚各方力量做好慢性病防治工作，努力提升人民群众健康素养和水平。当前我国健康信息传播面临很大问题。一是技术创新带来了健康信息传播渠道层出不穷，导致政府监管力量不足；二是健康信息传播泛滥，使人们难于甄别而无所适从。前有张悟本的“绿豆养生说”，后有魏则西事件，都给健康传播提出了挑战。13亿人的健康问题，绝不仅仅是政府的责任，而需要全社会的积极参与。因此，我们启动了“家庭健康传播志愿者公益项目”，就是要通过动员和引导社会力量，按照“严格准入、动态考评、统一管理、完善机制”的原则组建志愿服务团队，充分发扬志愿精神，整合专家、医疗及社区服务机构、媒体等资源，开展健康促进和教育工作，在全社会营造健康和谐的良好氛围，助力“健康中国”建设。
《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》要求，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。为此，我们中心和施慧达药业集团联合成立了“慢性病防治与安全用药志愿者队伍”，这是国内首个“家庭健康传播志愿公益项目”和志愿者队伍。即以志愿服务的形式，汇聚1000名医药学专家、1000名慢性病防治及健康教育培训讲师和1000名服务志愿者，协助各级卫生计生机构开展健康教育，促进患者提高自我管理能力，促进公众提高健康素养水平，提升慢性病防治成效，实现我国每年心脑血管病死亡率降低1%目标，降低疾病负担。这支志愿者团队将作为慢性病防治体系的有效补充，在医患之间搭建桥梁和纽带。一方面通过宣传、培训等活动提高患者的自我健康管理能力，另一方面协助医生开展病例跟踪服务，改善治疗效果。
刘凤江：汇聚3000力量、实现1%目标
施慧达药业总经理、慢性病防治与安全用药志愿者团队负责人刘凤江介绍了“慢性病防治和安全用药志愿者公益项目”的目标――计划用3年时间，达到“汇聚3000力量、实现1%目标”的愿景。即组建至少1000名的医学或药学专家队伍、1000名基层医生的讲师队伍和1000名服务志愿者队伍，实现我国每年心血管病死亡率降低1%的目标。
具体而言，项目专业顾问为项目的实施提供医药学专业指导，对标准化的培训课程及课件制定进行指导；课题组指导专家设计慢性病治疗跟踪病例课题并指导研究。慢性病专业知识培训对基层医生和志愿者开展慢性病专业知识培训。讲师团由1000名基层医生构成，一方面通过健康科普大课堂开展慢性病防治教育和培训，定期或有针对性地开展慢性病防治教育，提高群众对慢性病防治的意识。另一方面课题组成员对慢性病治疗跟踪病例课题研究，参与到项目课题组中，重点对高血压患者的跟踪治疗病例进行收集和分析。指导和促进慢性病患者定期检查和诊断，实现对慢性病患者的跟踪治疗和管理。
由1000名志愿者负责组织和邀请各级医生开展慢病防治讲座，内容主要为慢性病防治和安全用药知识普及等；协助医生开展慢性病防治，志愿者协助组织各级医疗机构的医生，利用互联网和手机等移动终端设备开展慢病防治培训和指导；搭建网络家庭医生平台，协助基层医生借助互联网建立慢性病防治服务网，促进医生和慢病患者间的沟通，借助互联网便利性开展指导；协助慢性病防治跟踪治疗病例课题组的专家及医生开展相关服务性工作。
第一阶段任务目标是2017年4月至12月，完成不少于500名医药学专家团和500名慢性病防治基层医生团的组建，开展培训不少于500场次，完成慢性病防治服务协议签约不少于1万份，即构建的家庭与医生慢性病防控网覆盖不少于1万个慢性病患者或家庭。第二阶段（2018年1月1日至1月30日）的任务目标是，对2017年度（第一阶段实施情况）项目的实施情况进行总结，并召开总结会议，对实施过程中好的经验进行表彰，对存在的不足进行分析和完善。第三阶段（2018年2月至2019年12月31日）将扩大项目实施范围，覆盖全国80%或以上的省、直辖市、自治区的地市及县区。
第一阶段，2017年4月第一批地区启动实施，计划在吉林、辽宁、天津、河北、河南、山东、江苏、浙江、上海、湖南、湖北、四川、贵州等13个地区首先实施。2017年6月第二批计划在黑龙江、北京、山西、陕西、江西、重庆、广东、广西、甘肃、新疆、云南、安徽等12个地区启动实施，并与第一批实施地区配合，完成2017年度总目标。
启动安全用药知识公益培训。2017年6月开始，第一批和第二批启动的省份在开展慢性病防治服务的同时，启动安全用药培训，以社区、零售药店等为依托，开展形式多样、内容丰富的培训，并确保2017年年度内，完成不少于100场的安全用药培训，培训人数达到1万人次以上。开展群众大健康体育活动，2017年7月启动广场舞等群众大健康体育活动，在扩大覆盖面的同时，按地区组织形式多样的广场舞大赛的活动，提高人民群众的参与热情，促进民众形成健康的行为和生活方式。
在项目期内（2017年4月至2019年12月），计划达成如下目标：一是慢性病跟踪治疗病例（高血压）课题研究，完成10万份慢性病跟踪治疗病例的收集及分析，发表病例分析报告100篇（份）用于慢性病防控指导；二是搭建基层医生培训和慢性病防治服务平台，搭建大医院专家培训基层医生平台，开展培训不少于1000场次，完成慢性病防治服务协议签约不少于50万份，构建的家庭与基层医生慢性病防控网络覆盖不少于50万个慢性病患者或家庭。开展慢性病防治讲座及大健康教育培训，实现慢性病患者的培训达300万人次，培训基层医生100万人次，利用互联网，使慢性病防治和健康教育网络培训或受众达1000万人次；制定标准培训课件和健康教育手册，完成制定100个（版）标准培训课件，制作慢性病防治和安全用药教育系列手册100万册。
胡大一：营造健康的用药环境，需要广泛健康宣教和传播为支撑
著名心血管专家、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一教授指出，“家庭健康传播志愿者公益项目启动暨慢性病防治和安全用药志愿者团队成立”，标志着我国慢性病管理和安全用药工作步入了“健康中国时代”，上升到了一个新的层次，将是未来一个阶段我国发展工作的重中之重。
慢性病由于发病率高、死亡率高和疾病经济负担重等特点，已成为全球健康的主要威胁。高血压是影响人类健康最重要的慢性病之一。我国高血压患者人数已突破3.3亿，每年心脑血管病死亡人数居死亡首位，其中2/3与高血压有关，因此高血压防控是我国目前遏制心脑血管死亡上升态势的切入点和重要手段。我国每年高血压医药费支出高达400亿元，而高血压并发症将带来更大的经济负担。因此早期防控高血压将减少发病率和死亡率，并极大的减少医疗经费的支出。
部分患者治疗不规范，不能坚持持续治疗，或只重视药物治疗却忽略不良生活方式改善等，使慢性病得不到有效控制，甚至造成严重后果。有一项研究预测，从2010年起的未来30年内，如果每年能使我国心脑血管病死亡率降低1%，其总体净经济效益就会相当于2010年全国实际GDP的68%或10.7万亿美元。
慢病是需长期管理的终身性疾病，慢性病管理存在知晓率低、治疗率低、达标率低等诸多问题，我国居民对慢性病危害认识不足，缺乏管理服务人员和资源，缺乏动态跟踪和随访，从而不能最大限度的减少靶器官损伤和并发症的发生。如何切实有效的提升医务人员服务能力，提高患者及其家庭自我管理和配合意识，对提高慢性病管理的成效至关重要。同时，慢性病管理也对我们提出了新的要求，需要动员全社会的力量一起努力，构建整合式的慢性病管理服务网络，加强健康管理人才队伍建设，从而卓有成效的进行我国慢性病管理。
随着公众对生活质量日益重视，安全用药的知识也得到了极大的关注，与用药不当和药物不良反应事件时有发生，而“药物质量”是确保安全用药的前提，也为营造和谐的医患关系奠定了很好的基础。提高药品从业人员的安全用药意识，正确指导患者用药并营造一个健康的用药环境，需要广泛的健康宣教和传播作为支撑。这个项目开展的非常及时，我作为一名临床医务人员，有责任和义务号召全国的医务人员，大家一起努力共同为慢病防控和安全用药开展更多的宣教工作，助力“健康中国”建设，为我国人民群众的健康保驾护航。
梁晓峰：构建整合型慢病综合防控体系对我国慢病防控至关重要
中国疾病预防控制中心副主任梁晓峰指出，当前我国的医药卫生体制改革已进入到关键阶段，作为拥有13亿多人口的发展中大国，医疗卫生关系亿万人民健康。慢性病是一种需长期管理的终身性疾病，既是公共卫生问题，更是涉及经济、政治、社会、文化、环境等诸多领域发展的综合问题。目前我国居民慢性病发病率、慢病死亡率整体呈上升趋势，慢病患者数量逐渐增多，慢病防治形势日益严峻。世界卫生组织、国家卫生计生委等相关权威调查数据显示，慢性病在疾病负担中所占比重高达69%，且发病率呈上升趋势，严重影响到居民生活质量，给家庭造成了沉重的负担，甚至已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。
而当前慢性病管理从数量、质量上仍不能满足“六位一w”的综合实际工作需要。缺乏预防与临床相结合的、与慢性病防治匹配的专业公共卫生人才队伍。慢性病防治监测缺乏有效的动态跟踪及治疗数据分析，更缺乏全民计划，慢性病管理服务的覆盖面有待提高。患者对慢性病危险因素及其危害了解不足，不懂防治知识，无防治意识，尤其是中老年人及部分弱势群体，健康意识普遍淡薄，患病后难以及时诊治，更做不到健康护理。
因此，慢性病防治已成为我国所面临的紧迫问题，而解决慢性病危害的根本措施在于有效的防控。构建全民参与、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，对我国慢性病的防控至关重要，更是慢性病防控的支撑基础。慢性病防治的重点在于开展全民教育，引导群众树立正确健康观和养成健康的生活方式。建立慢性病防控与安全用药志愿者团队，可以广泛开展健康知识普及活动，并协助基层医疗机构促进群众增强慢性病自我管理和安全用药意识，有效控制慢性病负担增长，实现预防工作的关口前移。加强健康促进与教育和慢性病综合防控工作，有利于创造和维护健康的社会环境，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病担增长，进一步推进健康中国建设。
除疾病本身，不能做到合理安全用药也是造成慢性病危害的重要因素。2012全国居民健康素养监测数据显示，我国居民基本医疗素养（包括合理用药）仅为9.56%，能正确阅读药品说明书的居民仅占15%，我国90%的居民不了解如何合理用药，甚至有严重误区。
他期待志愿者团队在慢性病防治与安全用药工作中做出成绩，探索社会公益力量参与健康中国建设的创新模式。今后有更多的社会力量加入到家庭健康传播公益项目平台上来，通过开展形式多样的健康教育活动，传播健康知识、倡导健康文明的生活方式，真正实现预防工作的关口前移，惠及民生。
为保障志愿服务的质量，家庭健康传播志愿者公益项目将执行“三标准”――志愿者标识标准化、培训课程标准化、服务内容标准化。志愿者团队将按照在规定的服务范围和服务守则，走进医疗机构和社区协助进行慢性病防治和安全用药的宣传，开展健康科普教育活动，促进慢性病患者提高自我健康管理能力，更好地实现医疗机构对慢性病患者的跟踪服务和治疗。2017年度实现不少于100万人次的慢性病防治与安全用药宣传培训；与至少5万名高血压患者实现健康管理签约服务。到2018年，实现不少于200万人次的慢性病防治与安全用药宣传培训；与至少10万名高血压患者实现健康管理签约服务。该志愿者团队还将举办全国广场舞大赛、健康知识竞赛等健康教育和健身活动，调动群众参与慢性病防治的积极性，促进群众树立自我健康管理的观念，营造有利于慢性病防治的社会环境。
慢病治知识进社区总结范文6
1材料与方法
1.1对象
选择浦东新区10个经济相对发达并完成了15岁以上居民健康档案的城市化社区为研究现场，按居委会数的10%抽样，共抽取了26个居委会，其中全部15岁以上高血压、糖尿病患者为研究样本。
1.2方法
1.2.1主要干预措施本次社区卫生定向服务管理模式的主要干预措施包括：① 建立社区慢性病防治领导小组和技术指导小组，确定社区的责任单位和责任人。慢性病防治领导小组负责协调解决高血压、糖尿病患者管理中各种问题；技术指导小组负责对实施管理的专业人员进行培训及定期收集资料，评价和调整慢性病管理措施，进行质量控制。② 经培训的社区卫生服务中心卫生专业人员对纳入此社区卫生定向服务管理模式的高血压、糖尿病患者建立患者的专病档案，定期跟踪随访，给予针对性较强的药物和非药物治疗、行为管理和心身管理，控制慢性病的进一步发展。③ 各居委通过举办社区健康教育讲座，志愿者活动以及专业人员上门随访宣传，发放宣传小册子等方式普及高血压、糖尿病的保健知识，提高健康教育覆盖面，促进高血压、糖尿病患者的自我管理。
1.2.2评价内容及指标采用同一问卷分别于基线及干预1年后进行随访调查，了解被管理的高血压、糖尿病患者干预前、后相关知识的知晓率、健康行为、血压及血糖控制等情况的变化。高血压和糖尿病相关知识均分别设置了10个问题。血压值和血糖值的测定均按统一方案进行。高血压分级以1999年WHO的高血压指南为依据。高血压患者的血压控制率标准按上海市心脑血管防治办公室颁布的“高血压病有效控制率标准”进行评估。
1.2.3数据管理与分析全部数据采用SPSS 11.0建立数据库进行统计与分析。率的检验采用χ2检验，均数的比较采用方差分析。
2结果
2.1基本情况
纳入COPC管理模式的26个居委，均位于新区沿江区域，人口190 290人，老年人口比例为18.34%，建立健康档案的人口103 594人，占54.44%。居民所患的主要慢性病为高血压、糖尿病、慢性胃炎、心脏病、胆结石、中风等。其中高血压患病率为11.97％，糖尿病患病率为1.72％，分列第一和第二位。纳入COPC管理模式的高血压患者共5 630人，糖尿病患者共1 388人。接受COPC模式管理的患者主要是老年人，平均年龄在60岁以上，女性为主，占总人数的60%；70%是离退休人员，在职人员中以工人、干部比例最高；平均患病8~9年。
2.2干预前、后相关知识的知晓率变化
2.2.1高血压相关知识干预1年后，高血压患者对高血压相关的10个问题的知晓情况明显改善。除“不会发展为肿瘤”、“高血压患者应按医嘱服药”外，其他方面知晓率干预前、后的差异均有统计学意义（表1）。
2.2.2糖尿病相关知识干预1年后，糖尿病患者对相关10个问题的知晓情况明显改善。除“糖尿病低血糖反应症状”、“糖尿病饮食控制”外，其他各项知识的知晓率干预前后差异均有统计学意义（表2）。
2.3高血压患者血压控制情况
接受COPC管理模式的高血压患者中，各级高血压（一级、二级、三级）的管理率均达87.0%以上。与同一社区其他未接受COPC模式管理的高血压患者比较，采用COPC管理模式管理1年后各级高血压的控制率明显提高，差异有统计学意义（表3）。
2.4糖尿病患者干预前、后行为、血压、血糖等指标的变化
接受COPC模式管理的糖尿病患者基线调查时血糖控制理想的只占19.2%，约35%的患者已有并发症。管理前、后患者规则服药比例、轻中度体力活动的比例，差异有统计学意义，定期监测血糖的比例差异无统计学意义（表4）。实行COPC模式管理1年前、后，糖尿病患者体重、臀围、血清总胆固醇、三酰甘油、随机血糖、糖化血红蛋白6项指标无明显改变，但收缩压、舒张压及空腹血糖等指标略有下降，差异有统计学意义（表5）。
3讨论
COPC模式是20世纪80年代美国作为家庭医生的工作模式引进的管理经验，其意义是重视公共卫生和社区医疗相结合的以社区为定向的基层医疗，把以个人为单位治疗为目的的基层医疗与以社区为单位重视预防保健的社区医疗相结合的基层医疗工作模式［2］。它比较符合现代医学模式的转变和多元化、多层次防治慢性病的基本要求。
COPC模式在社区慢性病管理中运用的国内文献报道较少，仅见李惠娟等［3］于2000年4月至2001年3月在上钢社区进行了COPC模式的慢性病管理。本研究将COPC管理模式应用到10个社区26个居委的15岁以上高血压、糖尿病患者，取得了较好的成效。干预1年后，高血压、糖尿病患者的自我防病意识和相关知识知晓率明显提高，糖尿病患者的行为有所改变，高血压规范管理率达到87.3%，显著高于非COPC管理模式的高血压患者的管理率（43.3%）。高血压控制率也高于实施前和非COPC模式管理组（P
慢性病社区综合防治是指充分利用社区资源,由卫生部门协调有关部门,在社区范围内开展慢性病的预防、治疗、康复、健康指导等防治活动和健康促进活动［4］。随着社区卫生服务改革的不断深化，各社区卫生服务中心采用社区综合防治的理念，组建社区卫生服务团队，以签约家庭为单位开展“以块为主，条块结合”的卫生服务。目前社区综合防治工作在各社区都还处于起步阶段，现成的经验和成熟的工作模式还不是很多。COPC模式应用于社区综合防治虽有其一定的局限性和不足，如偏重于患病人群的二、三级预防，对卫生服务团队要求较高，社区协调成本高等， 但本次探索开展COPC模式进行慢性病管理着重于以社区为平台，以社区卫生资源为基础，以社区人群为管理对象的持续性、规范性慢性病管理模式并初步证实了其有效性，仍然可作为加强社区卫生服务，探索社区疾病综合防治方法的有效尝试和有益补充，对今后的慢性病社区综合防治有一定的参考作用。
首先，开展慢病综合防治，必须进行社区发动，充分利用社区资源，创造社区综合防治的支持性环境。在COPC项目实施过程中，以社区为单位，在社区健康促进委员会的基础上成立项目实施领导小组，帮助协调社区各方面关系，定期组织居民接受健康教育培训，免费提供健康教育和干预等有关场所，确保了项目的顺利运行。
其次，卫生服务团队的综合素质是影响社区综合防治工作质量的关键。从COPC模式对慢性病管理团队的要求看，社区全科医生和公卫医生是慢性病患者的直接管理者，他们必须形成工作团队，将个人服务和人群服务结合，临床服务和预防服务结合，共同实施疾病综合防治。因此他们综合素质在一定程度上影响社区慢性病综合防治效果。
同时，开展以志愿者授课的群组慢性病自我管理可以成为慢性病综合防治工作中的重要抓手，这样做可充分发挥社区慢性病志愿者的作用，使慢性病患者由被动管理走向主动防治，从而增加病人管理的依从性和提高管理率。
本次研究采用的是前、后自身对照设计，基线及1年后随访时有些指标有较多失访，可能在一定程度上影响本次研究结果的有效性。但本研究样本相对较大，仍能初步证实COPC模式对慢性病的预防控制有着十分重要的实际意义。
4参考文献
［1］Tollman SM. The Pholela Health Centre-the original of community oriented primary health care (COPC). An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J, 1994, 84 (10) : 653-658.
［2］顾缓，吕繁.全科医学理论与实践［M］.第三版，北京：世界图书出版公司，1999：86.
［3］李惠娟，刘昊，季正明.社区导向基层医疗模式在慢性病系统管理中实施效果［J］.上海预防医学，2002，14（7）：317-319.
［4］姜立民.我国慢性非传染性疾病社区综合防治模式［J］.疾病控制杂志，2003，7(7):341.
