慢病管理护理工作计划范文1
[ 关键词 ] 慢性病；延续性护理；综述
目前，随着人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数快速上升。据第四次卫生服务调查[1]数据显示，我国65 岁及以上老年人慢性病发病率高达85.2%.据我国慢性病管理的政策研究[2]显示，对慢性病加强管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。慢性病是终身性疾病，其治疗和康复依赖于出院后有效的疾病管理。
延续性护理概念的提出使慢性病患者在不同健康照护场所或在同一健康照护场所内转移时得到持续的、正确的卫生保健护理。2015 年国家卫生计生委的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求。可见延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。因此，本文旨对国内外延续护理概念、发展过程、模式、存在问题等方面进行阐释，以期为探索适合我国国情的慢性病延续性护理提供参考。
1 延续性护理的概念及发展过程
1.1 延续性护理的概念
目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释。
美国老年护理协会[4]将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、患者教育以及服务提供者间的协调等。
美国延续护理联盟（Care ContinuumAlliance）[5]从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括患者在机构内的转移或机构间的转移外，还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。美国延续护理联盟认为，延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进。延续护理学者 Naylor 等[6]指出，延续护理概念的特征还包括：①关注转移阶段和高危人群；②服务具有时限性，即在出院前后的一段时间内开展，但可根据研究目的有各自不同的时间跨度，多数研究从出院前几天到出院后几个月，少数到 1 年；③强调对患者和家属的教育，避免再住院等不良临床结局。
在我国，从医院到家庭 / 社区这一转移阶段是护理研究关注的重点，因此美国老年护理协会的定义更具有操作性，更符合我国实际国情，即延续护理是指在围出院期开展的促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于促进患者从医院到家庭 / 社区的安全顺利过渡，改善其出院后结局[7].
1.2 慢性病延续性护理发展过程
延续护理概念的提出最早是在1947 年美国护理社会和健康联合委员会的一份报告，该报告关注了医院和社区的转诊，强调随着患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该无间断地延续至社区和家庭，且护士在该过程中应承担重要角色以帮助改善患者的延续性照护服务（continuednursing care of the patient）[8].在1969 年蒙特利尔国际护理理事会将延续性护理定义为一种让患者在需要的时间和地点从适合的人员获得护理照顾的一种系统[9].随后由于慢性病患者数量日益增加，20 世纪 80 年代针对慢性病患者的延续性护理在美国开始兴起。1989 年美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者提供延续护理干预的实验，降低了患者的再入院率及疾病复发率，取得较好的效果[10].随后延续护理在澳大利亚、英国、日本等国家开展起来。
在我国，2002 年香港理工大学黄金月等[11]将延续性护理引入香港，对糖尿病、慢阻肺等多个慢性病进行延续性护理研究，采用了出院前健康教育与出院后护理随访相结合的干预方案，提出了“4C”的延续护理模型。
2007 年大陆护理学者开始在国内开展针对慢性病患者的延续性护理实践，如对高血压病、糖尿病等慢性病患者的延续性护理初见成效[12-13].
2 慢性病延续性护理模式
2.1 美国慢性病延续性护理常见模式
根据延续性护理活动的起始时间，可将其分为院内阶段和院外阶段，因此，美国的延续性护理可分为两类，一类是基于医院的延续性护理，即院内阶段，其常见延续护理模式为高级实践护士（APN）延续护理模式。所谓 APN 延续护理模式是一种以 APN为主导的延续性护理模式，其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗后需回家休养的慢性病患者，通过制定综合的出院计划及出院后的随访计划，使患者出院后能够得到适当的护理服务，从而降低了再入院率及提高生活满意度。另一类是以社区为基础的延续性护理，即院外阶段，慢性病患者出院后在社区或家庭中接受延续护理服务。该阶段常见的模式是延续性护理团队模式[14],参与人员包括全科医生、社区护士、药剂师、家庭医生、心理咨询师等，其主要任务是成员间相互合作制定护理计划，以确保为患者提供高质量的医护服务。延续性护理的干预方式多种多样，美国健康保健研究与质量机构综述目前延续护理干预模式，将其归结为出院计划、患者与家庭的教育干预、社区支持模式、慢性病管理 4 大类型[15].
2.2 国内慢性病延续性护理常见模式
2.2.1 4C 延续性护理模式
该模式最早在我国香港地区实施，所谓“4C”模式指全面性 （compre-hensiveness）， 即系 统 性 评 估 个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社会方面需求 ;协调性（coordination） ,即多专业不同层次的照顾；延续性 （continuity），即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪；协作性 （collaboration），即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作[16].该模式较为成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行探索。
2.2.2 其他慢性病延续性护理模式
目前大陆地区延续性护理虽与国外延续性护理发展存在差距，但尚处于探索之中。2007 年赵岳[17]在天津开展以出院计划为基础的连续护理服务，并进一步和电子健康档案相结合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最终实现了动态化管理和医患间信息共享的目标。
2010 年香港理工大学黄金月等[11]开展奥马哈系统在延续性护理的应用，该系统强调以服务对象为中心的整体护理理念，同时为护士提供收集、整理、记录患者病情的有效工具，引导护士对患者全面评估。2011年钱春荣等[18]借鉴相关指南，采用循证法构建连续护理服务方案，由医院专科护士实施出院前的评估、出院计划的制定和出院后的电话随访及家庭访视。2011年汤维娟[19]采用 Delphi 法构建了上海癌症患者的连续性照护服务模式，明确连续性照护的服务提供者、各层平台的服务功能定位和各平台提供的服务内容、护士的职责等。2014 年徐娜等[20]为肠造口患者提供延续护理开设造口护理门诊、造口联谊会等干预方式，及时为出院造口患者提供专科护理指导的院外延续护理服务。2016 年陶宝明等[21]采用医院 - 社区- 家庭一体化方式对心血管疾病患者实施延续性护理干预，以满足患者多层次、多方面、个体化的需求。综上所述，我国在借鉴国外延续性护理模式、干预方式的基础上正在不断探讨适合我国国情慢性病患者的延续性护理模式。
3 慢性病延续性护理的主要内容
3.1 院内延续性护理主要内容
包括：①对慢性病患者出院后健康需求进行评估，全面评估患者状态、家属的照顾能力、社区可利用的资源等，并鼓励患者和家属及主要照护者积极参与需求评估和计划制定过程。
②健康教育，首先明确患者的主要照顾人员；其次对患者及其主要照顾人员进行详细的疾病管理指导，考虑慢性病群体所患的疾病种类多、临床表现不明显等特殊性，故尤其注重药物管理和症状管理；针对教育人群采取各种健康教育形式，以及促进患者掌握的措施，如反示教技术等；最后一定要注意院内不同医护人员之间所提供的健康教育需保持一致[22-23].③院后照护安排，确定出院后接管慢性病患者的机构和人员，并为患者安排院后的随访、复诊和预约等，同时告知家属或其主要照顾人员按时复诊，向患者及家属提供病房电话。④与出院后接管患者的医护人员进行交流，向接管的医护人员提供完整准确的患者信息，信息交流的形式包括面对面交流、电话、电子病历系统、传真等，也可以将患者携带至接管医生处[24-25].
3.2 院外延续性护理主要内容
在国外，当患者从医院返回家庭，院后的延续性护理服务的责任人员主要为社区或家庭医生、家庭服务护士、康复师、社会工作者等。患者被下一机构接管后，上一级医院所承担的责任主要为接受下一机构接管人员的咨询。院外延续护理服务的目的主要是为患者提供自我管理支持，保证治疗方案履行和适时调整。内容包括：药物管理、症状管理、自我管理教育、咨询、转诊等；服务形式有：门诊管理、家访、电话访视等[12,20].在国内，针对慢性病患者的院外延续性护理场所多是社区卫生服务中心。社区卫生服务中心首先对社区的慢性病患者的健康情况进行详细的了解，并建立起有效的社区慢性病患者健康档案，档案的管理过程采用先进的动态化管理以及专案管理；其次为需要接受后续治疗的患者提供基本的医疗护理服务；对慢性病患者进行定期随访，以全面、动态地监测患者病情变化；最后医院的健康教育需要社区健康教育来进行延续，社区健康管理人员定期举行健康讲座，确保患者明确疾病对身体健康的危害，并减少其健康危险行为[21,26].
4 存在问题及建议
4.1 缺乏有效的慢性病延续性护理质量评估工具
建立完善的延续护理体系，其重要前提是科学有效地评估老年患者的各方面需求，并确保干预措施的有效性。发展延续性护理质量测评量表是促进延续性护理全面开展和持续质量改进的重要手段。通过检索延续性护理相关文献发现，目前文献多涉及具体的干预措施，而关于延续性护理需求评估工具的文献十分有限[7],且缺乏临床实用的推广。可见，我国对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如何结合患者反馈、临床指标、经济指标等建立延续性护理质量评价体系或工具，必将成为护理研究的热点。
4.2 缺乏专业的慢性病延续性护理团队
国外延续护理模式发展成熟，已成立延续性护理多学科团队小组、APN 延续护理模式等，由专科护士领导的多学科专业团队对老年慢性病患者从医院回归家庭这一过程进行跟踪和管理，通过提高患者及照顾者的自我护理能力，帮助患者应对转移期的健康问题，取得了良好的效果。目前，国内延续护理活动多存在由医院护士兼职或社区卫生服务机构人员素质不佳等问题，致使延续护理活动开展成效不佳，在实施过程中不能满足患者的需求，影响了护理服务质量。当前，发展专科护士是我国护理事业发展的趋势之一，专科护士作为优质护理服务的实践者能够为患者提供良好的心理与健康指导服务和出院指导。另外，《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务。建立延续护理团队将是未来发展延续护理模式的必然趋势。对于慢性病患者来说，出院后回归社区、家庭继续接受专业的医疗照护，对降低再入院率，提高其生活质量有着重要意义。因此，发展专业延续护理团队对于慢性病患者管理来说是一个亟待解决的问题。
4.3 缺乏标准化的慢性病延续性护理模式
延续护理是整个医疗系统服务的重要组成部分，院内延续护理作为延续护理的初始阶段，发挥着关键作用。
很多研究显示院内延续护理服务存在多种问题，如医护人员对延续护理认1出院后需求不重视，对自身角色和职责范围模糊不清，对延续护理干预内容不清楚，延续护理的内容及操作流程均无相关指导及标准等[27-28].随着标准化的发展，有必要构建标准化的临床路径，供专（兼）职医护人员在执行延续护理活动时使用，定位角色，明确工作职责与内容，以及操作流程等，从而确保延续护理活动有条不紊地进行。
5 小结
综上所述，延续性护理服务是医疗服务的延伸，纵向延伸护理服务的时间，横向延伸照护层次，其对慢性病的管理控制起着不容忽视的作用
我国延续性护理服务起步晚，国内学者们仍在不断探索符合我国国情适合慢性病患者的延续性护理模式，在这个过程中取得了一些成果，但是对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如缺乏建立延续性护理质量评价体系 / 工具，缺乏标准化的慢性病延续性护理模式等，所以未来仍需要通过大量研究和探索来对慢性病延续性护理服务作出进一步的补充和完善，为患者提供多层次、全方面、个体化的延续性护理服务。
参 考 文 献
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慢病管理护理工作计划范文2
[关键词]慢性硬膜下血肿；临床路径；护理；
1资料与方法
1.1一般资料。
选择我科2010年1月―2011年1月的慢性硬膜下血肿患者，分两组，一组患者按临床路径实施护理，其中女6例，男9例，平均年龄在65-80岁；另一组按传统护理模式女5例，男10例，平均年龄在65-80岁进行护理。
1.2方法：
按慢性硬膜下血肿临床路径表单Ⅰ、表单Ⅱ，主要护理工作内容，责任护士按照当日护理工作要点，制定计划，并实施相应的护理项目及技术操作，护士长进行督查和评价，不断了解患者及家属的意见，根据实行需要进行更改与补充。
1.3结果：
实验组平均住院日为8.5-10天，住院费用约为6000-8000元，对照组平均住院日约14-16天，住院费用约10000-12000元，采用临床路径的患者，住院天数大大降低，提高了床位周转率，医疗费用降低，减少了不必要的卫生资源浪费，提高了患者满意度。
2护理干预
2.1术前干预：
①心理护理。患者入院后热情接待，并介绍医院环境、科主任、护士长、主管医生、护士、医院的作息时间及规章制度，使患者消除陌生感，并通过介绍疾病的病因、治疗经过、成功病例，树立患者战胜疾病的信心。②术前护理：入院当日协助患者完成血常规、凝血、CT、胸片、心电图检查，并按医嘱执行抗菌皮试，当晚剃头、沐浴、更换清洁内衣、术前24小时禁食、6小时禁水。手术当日入院第2天，测量生命体征；注射术前用药；更换手术衣；取下假牙及首饰，按手术要求将病历、检查胶片、术中用药带往手术室，并佩带手术腕带，与手术室护士交接时，根据患者的心理特点共同安慰患者，鼓励患者，使患者心理得以放松，消除其对手术室的陌生感和手术恐惧感。
2.2术后护理
①安置适当，患者返回病房后，去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，患者清醒后，可垫软枕，并将床头摇高15°-20°，以利静脉回流。②监测生命体征、观察病情变化，术后给予心电监护；血氧饱和度监测，记录患者神志、瞳孔、生命体征变化，并观察神经系统恢复情况，予中心加压吸氧2-3L/分。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸分泌物。③引流管的护理。伤口引流管口应高于头部10-15cm，保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、脱落，认真落实导管安全措施，并详细记录引流液的性状及量，术后第三天引流管拨出后应继续观察切口情况。④饮食护理。手术当天禁食、水。术后第一天给予流质饮食，可先进水，如无呕吐进而进流质饮食，如：米汤、面汤、牛奶等。术后第二天可进半流质饮食，术后第三天开始可进普食，以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食为主。⑤活动护理。术后三天要严格卧床休息，指导患者在床上行全关节活动，术后第四天嘱下床活动，首先扶坐在床边，无眩晕感，然后慢慢搀扶站立；最后行走活动，此过程动作要循序渐进，要注意安全，并及时进行健康教育指导。⑥出院指导。术后第七天帮助患者办理出院手续，并根据不同患者情况制订康复计划发予病人，向患者交付出院后注意事项，复查日期及科内联系电话。
3讨论
3.1护理干预的应用缩短了平均住院日，降低了医疗费用。通过有顺序、有时间性、有明确预期目标的临床路径护理程序，不仅使医护人员的工作有条不紊，而且使患者及家属对疾病的相关知识和医疗护理过程有了新的认识，并积极参与自我护理，使医护工作得以顺利进行，从而促进了早日康复。
3.2护理干预的应用规范了护理流程，保障了手术成功。术前的护理干预及术后的护理计划贯穿在患者入院、手术、术后指导、康复计划，一直到出院后随访的整个过程。使患者处于最佳心理状态，保证了术中麻醉及手术的安全顺利，手术后护理更是手术成功的关键，全方位的护理防止了并发症的发生，特别是制订的健康教育计划，提高了活动能力，保证手术效果具有重要意义。
3.3护理干预的过程中，提高了患者满意度，提升了医护质量。通过对患者入院期间的频繁交流与沟通，增强了患者对医护人员的信任和理解，改善了医患、护患关系，避免了医疗纠纷，并充分体现了更高效、更便捷、更优质的护理服务模式，同时护理质量也得到了提升。
参考文献：
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慢病管理护理工作计划范文3
【摘要】目的 对采用健康管理教育模式对患有慢性病的社区患者进行管理的效果进行研究分析。方法 抽取84例患有慢性病的临床确诊患者病例，将其分为A、B两组，平均每组42例。分别采用常规管理模式和健康管理教育模式进行管理。结果 B组患者在管理后的治疗依从性明显优于A组患者。结论 采用健康管理教育模式对患有慢性病的社区患者进行管理的效果效果非常明显。
【关键词】健康管理教育模式；慢性病；社区患者管理
为了对采用健康管理教育模式对患有慢性病的社区患者进行管理的效果进行研究分析，使社区医疗对慢性病患者的临床表现有更加全面的了解，为社区医疗提供对慢性病患者进行管理的最佳方法，使社区医疗管理更加深入人心，我们组织进行了本次研究。在研究的整个过程中，我们抽取在过去一段时间内来我社区中的84例患有慢性病的临床确诊患者病例，将其分为两组，分别采用常规管理模式和健康管理教育模式进行管理。对两组患者经过管理后的依从性改善情况进行比较分析。现将分析结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:在2008年6月至2011年6月这三年时间内，采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，抽取来我院就诊的84例患有慢性疾病的社区患者病例，将其分为两组。A组患者中有19例男性患者和23例女性患者；患者中年龄最大者74岁，年龄最小者51岁，平均年龄61.6岁；B组患者中有18例男性患者和24例女性患者；患者中年龄最大者76岁，年龄最小者54岁，平均年龄63.7岁。抽样患者的病症主要包括冠心病、糖尿病、高血压等。抽样患者所有自然资料，统计学差异并不明显，在研究过程中可以进行比较分析。所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊。
1.2 方法:将抽样中的84例临床确诊患者病例资料，采用随机分组方法分为A、B两组，平均每组42例。A组患者采用常规管理模式进行管理；B组患者采用健康管理教育模式进行管理。对两组患者经过管理后的依从性改善情况进行比较分析。
1.3 疗效评价标准:良好：患者的紧张、恐惧、抑郁、焦虑等心理已明显减轻或完全消失，基本能够完全依从治疗计划，病情好转或保持平稳；差：患者的紧张、恐惧、抑郁、焦虑等心理进一步加重，完全不能够执行治疗计划，用药不及时，对非药物干预治疗措施完全不能接受，病情复发或恶化；一般：介于上述两标准之间［1］。
1.4 数据处理:在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，P＜0.05时认为有明显的统计学差异。
2 结果
经过仔细研究后我们发现，B组患者在管理后的治疗依从性明显优于A组患者，且统计学差异非常明显（P0.05）。
表1 两组患者的干预效果比较［n/(%)］
3 讨论
健康管理模式是一种对患有慢性病的社区患者进行健康管理的新方法,是目前世界卫生组织大力倡导的一种以合理饮食、适量运动为主要内容的健康理念发展为量化管理的技术和方法［2］。
健康教育是一种动态的、双向的医患互动模式，通过在社区医疗机构开展健康管理工作可以使社区居民、患者与医院的关系被进一步拉近,使患者的健康意识得到显著的提高,帮助患者建立健康正确的运动、饮食习惯,养成健康良性的生活方式［3］。社区与患者之间要建立健康的网络,帮助患者养成新型的将抗生活方式,社区的相关医护人员在对患者的健康进行评价和疾病的危险程度进行预测的基础上,要根据健康、亚健康、生活方式疾病患者人群等不同的对象,制订出有针对性的健康管理计划,并通过规范服务与个体督导相结合的方式,使健康计划方案变成慢性病患者的实际行动, 大多数慢性病患者在该项管理模式的影响下健康意识得到了显著的提高,能够保证科学饮食与规律适当锻炼,改变了不正确的生活方式［4］。
总而言之，采用健康管理教育模式对患有慢性病的社区患者进行管理的效果效果非常明显，可以使慢性病患者的治疗依从性得到显著的提高，为患者病情的有效控制提供有力保障。
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慢病管理护理工作计划范文4
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.120
公共卫生政策调整和落实在传染病的预防与控制中，护理工作者维护和促进人群健康中的重要性越来越显著，护士的专业素质也提出更高的要求。遵循《中国护理事业发展规划纲要（2005～2010）》中的要求，结合我县现状，我院设想构建慢性肝病社区护士培训，面向社区开展肝病护理的规范化培训工作，促进护理队伍资质化、学术化发展，保障肝病群体合法权益，实现全民健康教育知识普及［1］。
构建培训背景
我县基本情况：我国政府一贯重视和关心支持公共卫生事业。但由于公共卫生监督力度的削弱，患者文化素质和经济基础等原因，普遍缺乏相关肝病健康知识［2］。宣汉县是全国贫困县，人均收入每年1100元。慢性肝病的发病率位居传染病之首，80.46%的患者是因症状中、重度，甚至肝病终末疾病而就医。他们因疾病自身影响、长期不规范治疗、经济压力、社会功能下降而影响生活质量，直接医疗费用每人每年平均4620元［3］。
肝病领域对护士需求：慢性肝病领域，社区需要护士与医生，社会支持系统的合作，共同参与肝病预防、教育、治疗、咨询、管理等工作。而现阶段社区对护理在防治中起的作用和专业角色认识不足，缺乏统一规范质量标准。因此，迫切需要对全县社区护士进行规范化培训，普及肝病知识和技能。
培训标准
参培社区护士是在职注册护士，接受以提高护理专业能力为主的系统、规范化培训。
基本条件：本院是承担全县治疗，临床带教与科研为一体的国家二级甲等医院，具有收治传染病专科，诊疗疾病范围，网络教学和临床专科护理操作的种类，能满足培训护士目标的需求，有上级主管部门和院方提供培训设施和维护所需的基本经费，为培训护士提供基本的学习生活条件。
组织管理：建立以护理部专人负责的组织管理机构，设有专家顾问、教员、后勤人员、专家顾问组负责培训指导、考核、质量监督等工作，建立培训管理制度和细则等。
护理教学条件：本院有举办护理继续教育和专科培训经验，有带教院校护生和进修人员的经验。专业护理队伍人才建设合理，能规范化开展病人健康教育与管理。
培训师资条件：有能够满足培训要求的高水平师资队伍，有本护理领域学科带头人；指导教师是具有专科以上学历及中级职称以上的专业人员；指导护师的临床护理工作能力和教学能力符合要求。
以普及型培养为主的培训工作方案
培养目标：①掌握肝病基本知识；②了解和掌握国内外慢性肝病治疗现状；③与护理同行\医生\专业人员以及健康领域的其他人士合作的能力；④良好的沟通技巧和能力，承担开展健康教育；⑤提供咨询的能力，开展家庭访视；⑥掌握肝病专科的检测方法与意义。
受训对象：持有执业护士资格的社区护士和下级医院护士。
培训安排：每年1～2次，每次2周课时，内容为理论与实践。
教学内容：《肝病流行病学诊断与分型》、《国内外护理新进展》、《乙肝疫苗的应用》、《健康教育的方法与策略》、《社会心理学》、《肝病饮食、工作、休息、用服药物》、《病员自我管理》、《医学统计学》、《护患沟通》、《常用隔离消毒》、《肝病抗病毒治疗》、《慢性肝病治疗现状》。
评估考核：理论+技能，主管部门跟踪评价。
展 望
行政主管部门重视：有政府和行政主管部门的重视和投入，培训工作开展方向明确并得以保障。
院护理部牵头组织：我院护理部在培训和组织协调工作中具有较好的基础。
公共卫生事业支持和社区医院配合：政府机构应制定长期的支持计划，对周围人群开展筛查和健康教育，实现可持续发展，肝病护理体系在短时间内建立并逐步完善。
参考文献
1 傅红琼.我国社区护理健康教育现状与发展对策.护理研究,2005,4(上):575.
2 陈晓蓓.慢性乙型肝炎抗病毒治疗后生存质量评估.中华传染病杂志,2006,4(1):44-48.
慢病管理护理工作计划范文5
【关键词】护理程序；糖尿病
护理程序是临床工作中一个完整的过程，是一种有计划、有系统的实施护理过程，以系统作为框架的护理程序是现代护理学研究的重要成果，是护理学独立子科，是理论体系框架形成的标志，运用护理程序进行护理查房，反映护士是否掌握了护理程序，对护士运用护理程序步骤进行评价，并其解决护理问题。针对72例糖尿病患者在护理程序中的应用体会，取得满意疗效，现报告如下：
1一般资料
我科于2009年9月～2011年4月对72例糖尿病人均运用护理程序进行护理。男30例，女42例。Ⅰ型糖尿病19例，Ⅱ型糖尿病40例，糖尿病肾病7例，糖尿病酮症酸中毒6例，平均住院25天。
2 护理程序步骤
2.1 评估（Assessment）
2.1.1 病人生理方面，病情用药情况，生命体征及意识状态。
2.1.2 病人心理方面，精神状态，自理能力，有无焦虑、恐惧、合作程度。
2.1.3 健康知识：对疾病在饮食，运动，用药等方面的知识了解。
2.1.4 护理查体：评估皮肤颜色，弹性，有无皮肤破损。
2.2 计划（Planning）：是解决问题的一个决策过程，是体现护士对病人负责的一种方式。
2.2.1 健康指导：有效的健康教育可使患者积极配合治疗及护理工作，促进疾病恢复及防止疾病复发。对糖尿病患者的健康教育应针对饮食控制，运动治疗，药物治疗，血糖监测及疾病转归等。选择不同的健康教育方式，如书面材料，录像，示范讲解等，以达到良好的效果。
2.2.2 心理护理：糖尿病为终身疾病，治疗需长期进行，且慢性并发症可遍及全身各重要器官，病人多出现焦虑不安、恐惧和失望心理，应耐心疏导病人，糖尿病并非不治之症，合理的生活起居，良好的心理准备，配合饮食，体能锻炼及药物等综合效果。劝慰病人保持心情愉快，树立战胜疾病信心，坚信糖尿病虽不能根治，但如果控制良好，仍然可以享受正常人同样的寿命。
2.3 实施（Implementation）：是执行计划，将护理计划付诸实践的过程。按照首先，中 优，次优排列顺序，提出护理诊断并实施。
2.3.1 营养失调：低于机体需要量。目标：病人多饮，多食，多尿状缓解，血糖水平正常。措施：①遵医嘱给胰岛素。②经常变换注射部位，以促进胰岛素。③给予低糖饮食，可增加胰岛素腺体释放胰岛素，对非胰岛素依赖性型糖尿病病人有一定治疗作用。④按时进食三餐，定时，定量。⑤注射胰岛素时要严格无菌操作，防止发生感染。⑥应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免以生低血糖。
2.3.2 个人应对能力低下。目标：病人表示有能力应付。措施：①鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病感受。②向病人解释感受所应对的正常表现。③鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望或失败感。
2.3.3 执行治疗方案无效。目标：病人表示了解或遵守治疗方案。措施：①解释糖尿病的定义，临床表现及其并发症。②讲明糖尿病是一种慢性疾病，但通过饮食，注射胰岛素，体能锻炼可得以控制。③解释遵守饮食控制的重要性。④解释每日活动锻炼非常重要：可降低血糖水平，增加胰岛素分泌，降低血中胆固醇和甘油三酯水平，降低发生心血管并发症的危险因素。⑤说明血糖监测对控制糖尿病是必要的。⑥指导病人家属处理高血糖和低血糖方法。
2.3.4有感染危险。措施：①指导病人皮肤保健。经常用中性肥皂盒温水洗澡，避免皮肤抓伤、刺伤和其他伤害。②指导病人足部保健。每天检查足部，有无疼痛，颜色和温度变化，用温水洗脚，穿合脚舒适的鞋子，每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。③指导病人牙保健。④男性病人嘱戒烟，因为吸烟可使血管变窄，引起血循环不良。
2.3.5潜在并发症：酮症酸中毒。措施：①记24小时出入量，监测记录尿糖和酮体水平。②监测记录呼吸频率和深度，注意有无库斯症呼吸。③听诊肠鸣音，评估有无腹痛。④监测血钾水平及动脉血气分析。
2.4 评价（Evaluation）：贯穿于护理程序执行过程中，帮助护士按照预期目标把工作做深做细。
2.4.1 病人：明确治疗目的，在治疗过程中能积极配合，对自己的病情，治疗和转归有一个正确的认识理解。对本病引起了高度重视，并学会了合理饮食，运动疗法，用药指导，血糖监测等方面的知识。
2.4.2 护士：以病人为中心，积极主动作好整体护理工作，做到病人受益，家属满意，医生放心，护士高兴。
3 体会
护理程序是系统检查病人健康状况，确认病人需要，决定采取适当措施满足需要的工作方法。因此，糖尿病是由于体内胰岛素分泌和作用障碍导致以高血糖为特征的慢性终生疾病，需要终生服药，不合理的治疗和不坚持规律用药，易出现各种急慢性并发症，引起血糖变化，轻者慢性高血糖，造成对心、脑、肾等重要器官的慢性损害，严重者导致酮症酸中毒，高渗性昏迷等急性并发症，治疗难度更大，经济负担加重，进一步影响遵医行为，浪费大量有限医疗资源，也使社会和家庭的财力承受巨大的压力。所以，护理人员对糖尿病人进行饮食指导，血糖监测，合理用药，体能锻炼等，取得良好治疗效果，提高了患者的生存质量，达到了预期目标。
慢病管理护理工作计划范文6
关键词：基层；社区卫生服务；慢性病；效果
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0055-02
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析
1.1.1 慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。
1.1.2 只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制。
1.1.3 缺乏对慢性病患者的持续随访。
1.1.4 慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与。
1.1.5 社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案：详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施
2.1.1 掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展。
2.1.2 建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度。
2.1.3 建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史。
2.1.4 制定慢性病三级预防工作计划。
2.1.5 形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进 行评价。
2.1.6 社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程分析：依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程分析：要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程分析：对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程分析：在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[2]。
3 结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[3]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75
