慢病医保各项规章制度范文1
一、目标和原则
（一）新型农村合作医疗坚持政府组织引导、尊重群众意愿、互助共济、社会统筹、分级管理、民主监督的原则。
（二）新型农村合作医疗制度由县（市、区）组织实施，实行县（市、区）统筹模式。政府的扶持资金和农民交纳的保障金主要用于农民的大病住院（门诊）医药费补偿和大额医疗救助。
（三）做好农村合作医疗宣传发动工作，*年农村合作医疗全市农村人口覆盖率达到70%以上；2010年达到85%。
二、组织管理
（一）建立新型农村合作医疗制度是政府行为，市、县（市、区）、镇三级都要成立相应机构，建立和完善新型农村合作医疗管理制度。
（二）各级政府成立由卫生、农业、财政、民政、社保、发改、监察、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗工作领导小组，负责有关领导、组织、协调、监督和指导工作。由政府一把手负总责，分管领导具体负责。县（市、区）合作医疗领导小组下设办公室，负责具体业务工作，机构和人员编制、办公经费由县（市、区）人民政府负责落实。镇、村要指定专人负责合作医疗工作。
（三）县（市、区）、镇、村合作医疗管理机构的主要职责：
1、县（市、区）农村合作医疗领导小组负责制定本县（市、区）农村合作医疗实施方案，建立合作医疗各项管理规章，制定合作医疗资金的使用和管理办法，监督镇级合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对镇级合作医疗管理人员进行培训和考核，向同级人大、政府、农村合作医疗工作领导小组和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议。完成省、市交办的各项农村合作医疗工作任务。
2、镇农村合作医疗领导小组根据上级的布置，组织宣传发动工作，筹集辖区内农户参加合作医疗的统筹资金，以村为单位造册登记。镇合医办负责农户合作医疗报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。
3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记工作。
（四）县（市、区）、镇合作医疗经办机构要配备合适工作人员（熟悉电脑操作），工作经费纳入同级财政预算。各地要根据实际工作需要，配足人员，落实办公经费。县（市、区）、镇财政应按参合人数人均0.5元以上的标准安排农村合作医疗工作经费，保障工作的正常运作。
（五）农村合作医疗工作实行信息化管理。从*年起，县（市、区）、镇的农村合作医疗农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。
（六）实行目标责任管理，农村合作医疗工作列入政府和基层组织年度考核。
三、参保人的权利和义务
（一）户籍在本市的农民只要承认当地合作医疗章程，符合章程规定条件，依时交纳农村合作医疗保障金，都可以参加农村合作医疗。
（二）农民参加合作医疗，以户为单位参加。在履行交费义务后，由合作医疗管理机构核发《新型农村合作医疗证》和《新型合作医疗门诊补偿卡》。
（三）参保人权利：享受规定的医疗卫生保健服务；享受规定的各项医疗卫生保健补偿；监督合作医疗资金的使用和管理，对合作医疗的管理提出意见和建议。
（四）参保人义务：遵守和维护农村合作医疗的章程及有关规定；按时交纳合作医疗保障金；妥善保管合作医疗凭证；检举破坏合作医疗的不良行为和冒名顶替等现象。
四、资金的筹集
（一）合作医疗基金由财政扶持、农民自筹、集体支持三部分组成：
1、财政扶持。随着省财政对东西两翼和粤北山区农村合作医疗的补助标准提高到每人每年25元，我市*年起各级财政扶持标准也提高到每人每年15元，其中市级财政扶持6元，县（市、区）财政扶持9元。财力困难的乡镇可不再承担扶持任务，具体情况由各县（市、区）自行确定。市、县(市、区)扶持资金要列入本级财政预算，并在6月30日前划入基金财政专户。市财政的扶持资金，将视各县（市、区）的实际参合人数和扶持资金的实际到位情况逐步拨付。
*年我市新型农村合作医疗人均筹资标准要达到中央和省提出的50元标准，各地要做好资金预算。
2、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年10元。经核定享受最低生活保障的特困农户和五保户参加合作医疗，个人出资部分由县（市、区）民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付。
3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。
（二）农村合作医疗保障救助基金的筹集由各级财政扶持，发动社会力量募集。市、县（市、区）财政每年扶持农村合作医疗保障救助基金各1万元以上。
（三）每年10月至11月为合作医疗宣传发动和个人缴费阶段，缴费截止时间为12月20日，在这期间未参加的农户只能在下期参加。合作医疗的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。
（四）每年12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。已经列为农村合作医疗信息化管理的县（市、区），以信息统计资料为准。乡镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月上旬全部划入县农村合作医疗财政专户，以财政专户入帐资金核实上报参合人数。
五、补偿办法
（一）农村合作医疗资金主要用于因疾病住院的报销支付，部分用于门诊补偿，除此之外，不得用于其它任何方面的开支和投资营运。
（二）住院补偿。按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，合理确定住院医药费用补偿比例、起付线和支付上限。
1、起付线。参加合作医疗的农民在当地镇卫生院、县级医院、县外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、300元、500元。
凡是在本县（市、区）乡镇卫生院住院起付线定为100元，达到起付线的，最少可补助30元；在本县（市、区）医院住院起付线定为300元，达到起付线的，最少可补助50元；在县外医院住院（包括不在本县（市、区）属范围内的各级医院）起付线定为500元，达到起付线的，最少可补助80元。
2、补偿报销比例。参加合作医疗的农民因患病住院，其医药费报销比例分别为镇卫生院报50%以上、县级医院报40%以上、县外医院报30%以上。
3、支付上限。每人每年累计报销住院费最高封顶线为6000元以上。
4、已参加合作医疗的农民，因病在医疗机构住院时，医药费先由农民个人垫付，出院后在三个月内到所属镇的农村合作医疗办公室按规定的程序和要求办理报销手续，超过三个月未办理报销手续的，作为自动放弃处理。
5、参加合作医疗的农民办理报销时，凭合作医疗证、户口本、住院发票和疾病诊断证明，在县级或二级以上医院住院的还需要提供详细费用清单，填写《农村合作医疗住院补偿呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇农村合作医疗办公室核实，镇主管领导审批，按照规定比例报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。
6、推行在医疗机构直接办理补偿的试点工作。*年起各县（市、区）选择一间人民医院作为直接办理补偿的试点医疗机构，使本县（市、区）的住院患者，出院时直接在医疗机构办理合作医疗补偿，县（市、区）农村合作医疗办公室每月与医疗机构审核结算一次。2008年全面铺开。
（三）实行门诊补偿制度。
1、每年按人均10元的标准预算门诊资金。以户为单位发放《新型合作医疗门诊补偿卡》，在当地镇卫生院、村卫生站就诊使用，或用于体检。门诊补偿定额限在当年内使用，不结转下年度使用。
2、农户在当地镇卫生院、村卫生站就诊或体检，凭《合作医疗证》和有效的《新型合作医疗门诊补偿卡》，由镇卫生院、村卫生站直接减免或补偿。镇卫生院或村卫生站每季度凭农户的《新型合作医疗门诊补偿卡》和就诊发票到镇合作医疗办公室报销。镇合作医疗办公室一般情况下不直接受理农户的门诊补偿。
（四）医疗救助。医疗救助基金主要用于资助特困人口参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的特困人口和大额医疗患者给予一定的医疗救助，以缓解其因病致贫、因病返贫，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。
1、凡是在民政局备案的五保户、低保户，因病住院，住院费用超过10000元者；凡因大病住院，医药费超过20000元且家庭较困难的农户，可以向合作医疗管理机构申请医疗救助，经县（市、区）农村合作医疗工作领导小组审批，给予适当的补偿，具体救助金额由领导小组集体研究决定。
2、需要医疗救助的农民，必须向户籍所在地镇合医办提出书面申请，填写《农村医疗救助对象申请审批表》，经镇核实后，报县（市、区）合医办审批和发放医疗救助金。
（五）将慢性病大额门诊治疗费用纳入补偿。为切实解决患慢性病农民的医疗费用负担，将肿瘤、尿毒症等重病、慢性病的门诊后续治疗费用列入报销范围。
1、根据我市目前情况，现暂规定将以下9种慢性病种大额门诊纳入大病补偿：⑴慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；⑵规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；⑶肝硬化失代偿期；⑷癌症（放化疗）；⑸脑中风后遗症；⑹心肌梗塞恢复期；⑺精神病；⑻糖尿病；⑼高血压（Ⅲ期）。规定慢性病种的门诊报销起付线为1000元，报销比例为在本县（市、区）属定点医疗机构门诊费用报销的20%；本市内其他医疗机构门诊费用报销10%；市外门诊费用不得报销。慢性病大额门诊报销年补偿的最高限额为2000元。如果规定慢性病种患者既住院又门诊的，住院和门诊报销总额累计年最高补偿限额为县（市、区）方案规定的封顶线。
2、慢性病种鉴定以县（市、区）人民医院或省、市的人民医院鉴定为准。参保人必须办理所规定的慢性病门诊医疗证明：患者凭当年的省、市、县（市、区）人民医院诊断证明、检查检验报告及《合作医疗证》，填写《慢性病门诊医疗补偿申请表》，镇合医办加盖意见，到县（市、区）合医办申请核发规定的慢性病门诊医疗手册。患者凭规定的慢性病门诊医疗证明可以在本市门诊就诊，并按规定报销。慢性病门诊医疗手册每年申请一次。
3、慢性病种大额门诊费报销需提交手续：在规定范围内本市医疗机构门诊费用的正式发票及诊断证明、身份证（户口簿）、《合作医疗证》及县（市、区）核发的慢性病门诊医疗手册。报销办理时间为每年的12月份。
（六）住院分娩补偿。计划内生育的产妇住院分娩可纳入补偿范围，按每人每年不超过100元的标准补偿。
六、基金的管理和使用
（一）县（市、区）合作医疗基金和救助基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
1、农村合作医疗基金财政专户由县财政部门设立，统一储存和管理。合作医疗的各项收入直接缴入财政专户。
2、县级农村合作医疗办设立农村合作医疗基金支出账户，根据财政部门核定的合作医疗基金年度预算及月度收支计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖本单位用款专用章，报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到支出户。
3、县级合医办根据乡镇每月的实际报销情况核拨合作医疗资金。每月审核、结算一次。
4、镇级支出分户只能由县级支出专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和转出资金（利息除外）。镇级支出分户由镇财政结算中心和乡镇经办机构共同管理和建帐。乡镇经办机构负责农民日常补偿工作并记合作医疗补偿出纳账，于每月10号前将经过县级合作医疗办审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、合作医疗补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立合作医疗会计账。
（二）镇合医办负责合作医疗住院（门诊）费用审核报销工作。镇合医办支付给农民的住院报销费用，通过现金取款凭证（一人次一张）兑付，不得直接支付现金。
（三）不予补偿范围包括：
1、打架、服毒、自杀、酗酒、犯罪、性病、镶牙、配镜、整容、矫形、器官移植、计划生育手术及其后遗症、CT检查、核磁共振、伽马刀、超声碎石等均不予补偿。
2、自请医生、自购药品以及公费医疗规定不能报销的药品，不予报销。
3、伙食费、营养费、取暖费、水电费、陪护费、输血费、救护车费、自请护士特护费，不予报销。
4、属其他责任人应承担的交通事故。
5、凡不是以户为单位参加合作医疗者。
6、已参加城镇医疗保险者。
七、基金的监督
（一）成立由人大、审计、财政、纪检、监察、物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，在党委、政府的领导下，每半年对县（市、区）和镇合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。
（二）建立农村合作医疗公示制度。县（市、区）和镇合医办每季度定期公布一次本辖区农村合作医疗资金的收支情况（包括住院报销人数、名单和报销金额以及农村特困户资金救助情况等），公示到每个村委和村卫生站，接受村民和社会各界的监督。
（三）农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
八、医疗卫生服务
（一）加强医务人员的管理和职业道德教育，建立健全优质服务体系和便民服务措施，合理检查、合理用药，不断改善医疗服务水平，努力提高服务质量。
慢病医保各项规章制度范文2
1.1强化健康体检监督机制
包括健康检查内部管理、内容和程序、监督与管理。目前某些疾控机构健康体检工作还靠手工方式进行，体检程序、体检照片、体检者个人档案等都存在业务繁琐，数据不详尽、不实，个体查询不便，实验室检测水平欠缺及标准化建设还未达标等诸多现实弊端。例如：健康体检项目不合格，体检两项就拿到健康证，在具体操作上仍还有处于违规环节的实际漏洞。当前疾控机构健康体检的工作思路和管理模式应立足全社会、企业或民众的健康需求，在卫生法律行政法规的基础上建立健康体检的各项制度，完善自身组织的监督体系，做好疾控机构公共卫生自身工作内容的有效监管。
1.2完善各类人群基层卫生服务体系
加强重点人群和特殊人群的健康体检工作，特别是托儿所幼儿、学校学生、企业职工、社区居民等。提高慢病管理能力和重性精神疾病等各类健康状况的规范管理率，以及城乡居民电子健康档案建档率。当前中国已进入慢性病高负担期，比重达70%，致死占总死亡85%，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，已成为影响社会民众健康的主要疾病。目前南昌市已超过13万农村留守儿童，占全市农村儿童总数27%，近五成隔代抚养，近七成有孤独学习困难。大量事实研究表明通过心理咨询、健康教育、培养健康生活方式、早期发现早期治疗等可以有效降低慢病和心理问题发生，对慢性病患者进行定期健康体检，并有针对性地开展慢性病管理和疾病健康教育宣传，可有效地改善慢病病人身心状况，提高生活质量，减少对医疗资源的利用。
1.3保障健康促进运行机制
当前医学模式认为,疾病的产生不是简单的病原微生物对人体的伤害，而是与民众个人的不良行为和生活方式、环境因素、人类的生物因素和医疗保健服务四个方面有紧密关系。特别预防医学，传染病预防保健工作可极大地预防疾病发生。通过婴幼儿预防保健、学校卫生工作、从业人员健康体检、劳动职业健康体检、艾滋病自愿检测等针对不同人群的健康体检工作，从源头上做好预防保健工作，应对健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全面管理，积极保护各类人群的身心健康，以此提高民众的自我健康意识、自我保健知识、从业健康保障措施。开展目标人群重点卫生防病知识知晓率调查，知晓率不低于75%，开展目标人群健康教育行为干预，目标人群行为干预指数不低于0.7。
1.4加强医务人员队伍建设
在各级各类疾控机构建设时期，要加强医生、护士、检验师、国家心理咨询师等医务人员的素质建设，加强医务人员自身健康促进工作，使每一位医务人员都成为健康体检工作中的自身管理者。倡导健康行为，共创健康社会，使医务人员首先意识到自己既是体检环节中的执行者，也是给与体检者及时的评价者，更是对体检者进行及时宣教的促进者。真正提高健康体检医务人员的工作责任感，服务效率性，加强疾控机构健康促进工作。
2措施
2.1强化健康体检制度的执行评估机制
各级各类疾控机构应针对现有的各项健康体检制度建立起定期的执行评估机制。对于明显执行不力的制度，要有深刻反思并做出及时调整，以确保健康体检质量得以实际保证。应建立起与之相对应的健康体检专项制度、专业技术人员考核制度、实验室检测制度、档案资料管理制度、网络信息化制度等。
2.2建立训练有素监督执法机制
伴随疾控机构公共管理的建设与发展，对监督执法的行政责任的扩充，可划分为法律责任、政治责任、行政责任、职业责任和道德责任。把疾控机构健康体检工作作为一项重要的工作内容来检查督导，建立“上下畅通、左右协调”的工作责任机制，减少“见利益抢、有责任躲、出事推诿扯皮”等问题，形成强大的工作合力。以高度专业的公共责任来承担健康体检工作，以严谨敬业的公共服务来履行疾病防治工作，以全面严格的公共利益来保障监督执法职责。
2.3建立网络一体化的联网管理机制
加强疾控机构网络体系管理，全面实施规范操作，建立慢性病及其危险因素监测系统，建立按照不同健康体检人群进行健康体检结果数据化处理，提高网络信息的运转效能，健康信息资源共享，切实开展网络便捷化管理。以提高市民健康素养为核心，进一步完善“三级网络、五大场所”的健康教育体系建设，加强面向社会公众的健康教育和宣传。着力打造健康教育数字化平台建设，加强健康教育媒体传播，更好地促进现阶段疾控机构卫生保健工作的发展，规范疾控机构卫生保健技术服务和管理工作。
2.4加强公共卫生制度更新与政策制定
中国医疗卫生、预防保健等各项规章制度种类繁多、数量极大，这实际上降低了制度的整体效力和执行效果。心理问题作为社会诊断的一个指标，纳入公共管理的考量范围之中，应当定期进行适度的心理健康服务，心理与身体检查内容与制度的审查应及时跟进更新；要合并前后内容重复的相似制度，切实解决具体问题；把某些重要的规章制度上升到政策法规，以提高制度本身的权威性和威慑力。注重对疾病预防和健康管理，健康体检与教育促进，进行有针对性的健康指导和干预，在各项实际工作基础上加强调查研究，尽快出台一批对各级各类疾控机构健康体检有指导意义、推动作用的政策措施，充实工作量，依法履行公共卫生管理、公共服务职能，切实发挥真正主导作用。
3总结
慢病医保各项规章制度范文3
【关键词】慢性非传染性疾病管理；居民健康建档
【中图分类号】R199【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0480-02
慢性非传染性疾病（慢病）已成为危害人类健康的主要问题。慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。《2002年世界卫生报告》［1］表明10个死亡病例里面有6个死于慢病，占全球疾病负担的47%。2005年，全球总死亡人数5800万，其中3500万人死于慢性病。WHO公布的数据显示，在过早死亡的人中，因心血管疾病、糖尿病、肺病和癌症而死亡的占44%，是因传染性疾病死亡人数的2倍。各国卫生专家近日称，在未来10年中，如果政府不采取措施，全球将有约3.88亿人（80%在发展中国家）死于慢病，慢病的发病率目前已达到流行病水平，慢病管理在当前显得刻不容缓。
1 是主动干预还是被动救治
国内外的病因学研究证实，慢病是一组以社会生活方式因素致病为主的疾病。其主要危险因素是吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺少体育锻炼、超重、精神紧张、环境污染、高血脂等。因此，预防是完全可能的。WHO认为，1/3慢病通过预防保健可以避免，1/3早期发现可得到有效控制，1/3早期干预可提高治疗效果。
1.1 国内外成功个案提供了实践依据:1965-1975年美国行为干预试验使冠心病患病率下降了40%，脑血管病患病率下降了50%［2］。我国首钢1974-1988年的行为干预使脑卒中发病率从155/10万降至58/10万，死亡率从84/10万降至18/10万［3］。1969-1979年芬兰北卡省的行为干预试验使男、女冠心病死亡率下降24%和51%［4］。
1.2 将健康管理纳入慢病防治中:健康管理作为一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管，包括对健康因素的检查监测（发现健康问题）、评价（认识健康问题）及干预（解决健康问题）［4］，其经发达国家近20年的研究与应用，已形成产业。在我国也受到愈来愈多的重视。
1.3 实施有针对性的健康管理:健康管理的核心是对健康危险因素的干预。而慢病的危险因素中包括不可控的健康危险因素（如遗传、性别和年龄等）和可控的健康危险因素（与个人生活方式有关的疾病危险因素如吸烟、嗜酒等）［5］。健康管理主要是针对可控危险因素的干预，干预的核心是改变不良的生活行为习惯，养成健康的生活方式，其目的在于使健康人进一步提高身体素质；使亚健康人了解自己患慢性病的危险性，减轻精神压力，采取预防措施，减少慢性病的发生；对疾病人群则采用健康促进诊疗管理的模式，改变单纯依靠药物治疗的传统做法，通过有效控制，减轻病情，降低并发症及致残的发生率。
2.健康管理，需要居民健康档案
居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，提供连续性、综合性、协调性、高质量的健康管理，需要有规范的或者标准的居民健康档案作为依据及支撑。
我国基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗机构得到了普遍开展，取得了一定成效。在乡镇实行的居民基本公共卫生服务均等化也获得了好多效果。现就宣汉县居民健康建档和慢病管理工作方面进行具体分析与探讨。
宣汉地处四川盆地东北角大巴山南麓，与重庆、湖北、陕西接壤，幅员4271平方公里，总体地貌“七山一水两分田”。辖55个乡镇，常住人口约117万，是川陕革命老区和国家扶贫开发工作重点县。截止2010年11月底，宣汉县已完成规范化健康档案561206份，健康档案覆盖率48.20%；慢病建档15373人，慢病规范化管理12170人，规范化管理率79.20%。其中乡镇卫生院健康建档529752份，健康档案覆盖率48.21%，高血压12592人，二型糖尿病630人，重性精神疾病636人；社区服务中心健康建档31454份，健康档案覆盖率50.6%，高血压2245人，二型糖尿病450人，重性精神疾病15人。宣汉县居民健康建档及健康管理方面取得的成绩与以下几方面的工作分不开。
2.1 充分准备，夯实基础:宣汉县卫生局成立以局长为组长的领导小组，全盘部署项目（基本公共卫生服务项目）工作； 组织县疾控中心、县保健院于三月份对各乡镇卫生院公共卫生工作人员按《规范》要求进行了为期一周的专题培训，现场考核培训效果； 三月份在基础条件较好的大成镇卫生院先期进行项目工作试点，探索方法，总结经验。至四月份全县项目工作启动前，该院规范化建档500余人，健康档案管理初具雏形； 依据大成镇卫生院先期工作经验修改完善方案，以便其他乡镇能借鉴此方案科学、快捷、有序地开展项目工作；4月16日专门选在了大成镇卫生院召开全县基本公共卫生服务项目工作启动会，通过方案学习和现场参观交流，使各乡镇能快速、有效地进入项目工作角色。
2 .2多管齐下，转变机制: 针对乡镇卫生院普遍重医轻防的现象对医院领导开展有针对性的强化宣传，使其逐渐转变观念； 制定由院长牵头和负总责的项目工作制度，形成以防保所（站）为重点、全院各科共同参与的乡镇项目工作模式，摆脱以往公共卫生工作只由防保所（站）负责的局面； 必须有执业医师全程参与健康体检和慢病病人随访管理，使公共卫生工作与临床诊疗有机结合； 依项目工作进度发放部分项目工作经费，适当补助耽误临床医疗造成的经济损失，提高项目工作人员积极性； 将县疾控中心、县保健院定期督导和各地项目工作成效纳入单位年终考核指标，依据考核结果发放剩余工作经费，逗硬奖惩。
开展基本公共卫生服务项目工作后乡镇卫生院将由以医养院过渡为以服务养院。通过以上措施多重并举，不仅从观念上更是从制度上进行转变，以利于该项目工作持续性开展。
2.3 强化宣传，全面覆盖:按要求由疾控中心和保健院印制共12种宣传折页分发各乡镇； 要求各乡镇在做好群众性宣传的同时，重点做好六类重点人群的宣传，如高血压病人必须在体检或第一次随访时为其发放高血压防控的相关宣传资料，做到有的放矢； 由卫生局牵头通过有线电视、广播、巡回宣传车等做好群众性宣传； 通过乡镇党委政府牵头、积极动员村支两委参与，由村支两委组织我们对各村各组逐院逐户进行动员宣传。
2.4 因地制宜，修订方案:按照《规范》的标准，我们提出了项目工作的总体要求：数据真实有效，管理科学到位。各地在具体实施中，依据当地实际情况而采用有效的工作形式，主要有以下三种：
一种是采取反复培训村卫生站人员，并通过建立模拟健康档案、建立自己家庭健康档案、建立小村落居民健康档案并逐个考核合格后，为其配备血压计、听诊器、身高仪、体重仪等体检设备，按三至五个村站为一个组的方式对辖区居民进行健康建档。这种方法的优点是进度快，医院成本低，但培训和质量考核任务重；
二种是抽调临床医务人员5至7名组成巡回医疗体检组，逐村逐户进行健康建档和巡回医疗宣传，平均每天能建档三四百人。这种方法的优点是能提高医院的知名度和病人就诊人数，但医院工作成本高（如车船费、生活费），项目工作进展慢；
三种是部分工作人员较少的乡镇卫生院采取医院医生牵头、村站医生配合的“包村”制，这种方法既节约人力资料，又能保证进度。
为保证慢病病人及时建档和规范化管理，要求各地在建档前要充分查阅并利用医院已有病案和新农合报账资料，对其中的高血压、糖尿病等慢病人群做到心中有底，并先期重点体检和随访管理。
2.5 频繁督导，及时调校: 市疾控中心先后二次对我县中心及部分乡镇卫生院进行了督导，翻查已建档案，了解工作细节，及时对慢病病人建档和规范化管理提出建议和意见； 县卫生局组织县疾控中心和保健院成立两个长期巡回督导组，重点查阅项目工作资源配备（如电脑、档案柜、档案室等物力资源和项目管理、电脑录入、体检、质量控制等人力资源）、工作进度、表卡填录质量、六种重点人群随访及管理等。在督导中对一些可行的方法如通过新农合慢病报账系统调出辖区慢病病人先期重点管理等经验进行借鉴推广。
2.6 交流学习，共同探讨: 建立了全县150余名公共卫生人员参与的超级QQ群，大家既能与同类型乡镇项目管理人员进行交流，又能与疾控中心、卫生局项目管理人员询问探讨； 要求中心卫生院在做好项目工作的同时，还要负责辖区乡镇卫生院技术指导和督导，互相实地交流学习； 各中心卫生院项目工作人员交流工作心得，互相借鉴学习或实地参观交流。
参考文献
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［2］马丽斌，借鉴美国经验发展我国的健康管理事业【J】.中国药业，2007，16（8）：14-15
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［4］黄建始.美国的健康管理：源自无法遏制的医疗费用增长【J】。中华医学杂志，2006，86（11）：1011-1013。
慢病医保各项规章制度范文4
第一条引导合作医疗参合人员患病首诊在本区域内定点一级医院或社区卫生服务机构及村卫生室就医，上述定点医院治疗有困难的可选择经区合管中心公布的本市内其它定点医院（见附件1）。
第二条疑难病症在本区或本市定点医院无法治愈，经初诊医院出具凭证可转非定点专科医院或外地专科医院治疗。其住院费用补偿需经区合管中心审核，并按相应医院补助规定再降低15％的比例予以补助。
第三条参加合作医疗的外出打工、就学、探亲、访友人员因情况紧急的危重病或分娩可就近在县、市级以上医院就诊，但在入院后三日内必须报区合管中心。其住院费用经审核批准后按相应医院补助规定再降低15％的比例予以补助。报告内容为：患者姓名、性别、年龄、家庭住址、患病情况、入住医院名称与联系电话。
第四条参加合作医疗人员外出因患病（分娩）在当地就诊后申请补助时需提供所在工作、生活的单位或居住地村（居）委会出具的有效证明。
第五条外出的地域范围是指在长沙市市区以外的区域。
第二章补偿的诊疗项目与用药目录
第六条不予补偿的诊疗项目范围
（一）综合服务项目类
1、各种挂号费、病历手册收费等。
2、出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检查治疗加急费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费以外的特殊病房费加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费，超所患疾病的范围进行检查化验项目单项费用较高的。
3、医疗期间收取的一切保险费。
4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。
5、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
2、各种减肥、增肥、增高项目费用。
3、防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤风疫苗接种除外）、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用。
4、各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法、诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
（三）诊疗设备、材料及器材项目类
进口各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、和种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品。
（四）其它
1、近视眼矫形手术费。
2、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁性等辅治疗项目费用和各种理疗康复费用。
3、戒毒、不育（孕）症、障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。
4、违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故等各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗事故。
5、治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。
第七条按费用比例控制纳入补偿的诊疗项目
国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料、各类人造器官，各类器官或组织移植（含器官源或组织源）、核磁共振（MRI）、电子计算机体层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图以及其它治疗、材料费用较高的项目均按相关规定的收费标准的30%纳入补偿计算额内，再按相应补偿比例计算应补偿额。
全部采用中医药诊疗的住院病人的药费除限制补偿药品外，可同比提高5%的补助比例。
第八条对超出《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（*年版）》以外的药品不予补偿。
关于住院床位费限额补助标准参见附件2。
关于不予补助的意外伤害项目参见附件3。
第三章住院补助（含分娩补助）
第九条合作医疗参合人员都在缴纳合作医疗基金的街（乡）合管办申领住院补助的兑付，跨运行年度住院患者发生的医疗费用，按运行年度时间界限分别计算，并分别计入相应年份。
医疗费用在2000元以下的（含2000元），由街（乡）合管办审批；2000元—1万元的，由区合管中心审批；1万元—2万元的，由卫生局局长审批；2万元以上的，由区政府主管副区长批准。区合管中心受理后，在10个工作日内批复。
第十条兑付日期统一规定为每周星期
一、
三、五。国家法定节假日和传统节日（春节、端午、中秋）除外。
第十一条患者向街（乡）合管办申请补助时，应提供下列资料：
（一）本户参加合作医疗的有效凭证；
（二）定点医院规范的住院发票、费用总清单或一日一清单、出院诊断证明书、医嘱单复印件、身份证或户口簿复印件、诊断证明及居住地村卫生室就诊证明；
（三）凡在市外非定点医院急诊救护的除应符合上述相关要求外，还应出具所在地村卫生室就诊证明该情况是否属实，并报经区合管中心核准，其住院费用按相应级次医院的比例下降15％予以补助。
（四）外出打工、就学、走亲访友人员应提供所在地村卫生室出具的因病住院证明。
以上各项证明资料必须真实、有效、齐全，否则不能办理补助。
第十二条参加合作医疗的出院患者在年度期满后一个月以内申请补助有效，逾期不得办理补助手续。
第十三条在定点医院治疗，因患者家庭困难，在院外租房居住，且出院时有完整出院手续的，按住院补助。
第十四条合作医疗参合人员同时参加其他商业保险的，原始住院发票及相关资料应提交乡（街）合管办审核，2000元以上（含2000元）交区合管中心审核。原始发票及相关原始资料由保险公司留存的，应递交其复印件，并由留存原件的单位在复印件上签字盖章证明。不能出示原始发票或其复印件未签字盖章证明的不予补偿。
第十五条凡年满14周岁以下的独生子女住院治疗，凭有效证明，按相应补助比例提高10％的补助比例予以补助。
第十六条同一病因在30天内两次间断在同一医院住院治疗，第二次住院时则扣除50%起付线；两次住院在不同级次医院治疗的，只扣除最高级别医疗机构起付线。
第十七条在运行年度内参加了合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩者不论在哪类医院生产，其生育费用按平产300元、剖宫产550元实行一次补偿；对违反计划生育政策的不予补助。
第十八条申请分娩补助时应提交下列资料：
（一）本农户的参合有效证件；
（二）《生育证》、《出生证》、住院发票；
孕妇在分娩过程中因婴儿死亡的，应有婴儿死亡证明，并收存《生育证》、《出生证》复印件以便备查。
第十九条因产前、产中、产后的并发症凭定点医院诊断证明及相关资料按医疗住院规定执行，但分娩定额补助不重复计算。
第四章门诊补助
（含特殊慢病门诊补助与动物咬伤）
第二十条根据各乡、街实际参合农民人数，按当年基金总额的20%统一划拔给各乡、街对农民常见病的门诊费用进行补助，该款项实施“总量控制、量入为出，原则上超支不追加，结余滚存下年”的原则，实行“专款专用，单独立帐”进行管理。
第二十一条农民申请补助的特殊慢病门诊疾病限于如下二十种疾病，按门诊发票金额，每月扣除100元起付线后，按下列标准计补，不足补偿标准的按实计补。
1、肝豆状核变性200元/月
2、慢性梗塞性肺气肿及肺心病100元/月
3、心脏病并发心功能不全100元/月
4、慢性肾炎100元/月
5、风湿性关节炎100元/月
6、高血压（Ⅱ期）100元/月
7、血小块减少性紫癜400元/月
8、糖尿病出现合并症100元/月
9、脑出血及脑梗塞恢复期200元/月
10、慢性活动性肝炎200元/月
11、失代偿期肝硬化200元/月
12、恶性肿瘤门诊放疗与化疗800元/月
13、系统性红斑狼疮400元/月
14、器官或组织移植术后排异反应治疗800元/月
15、尿毒症透析门诊（慢性肾功能衰竭透析治疗）800元/月
16、帕金森氏症200元/月
17、白血病400元/月
18、精神分裂症200元/月
19、癫痫100元/月
20、血友病400元/月
上述20种病，应由市级以上医院出具诊断证明书，并填写《新型农村合作医疗特殊慢病门诊补助申请表》后，由乡、街合管办负责人审核，在划拔到各乡、街的门诊补助费用中补偿列支。
第二十二条申请特殊慢病应在各参合年度中申请一次，并自申请批准日起进行补偿。
第二十三条被动物攻击造成身体伤害的，凭门诊发票补助25％，但最高补偿不得超过200元（所导致的急性传染病需住院治疗的除外）。
第二十四条参合农民可持“医疗卡”在各村卫生室、乡卫生院（街道社区卫生服务中心）对常见疾病进行门诊并申请医疗费用补助。以户为单位每人每年可申请补助二次。在村卫生室诊疗的，按村卫生室处方的35%予以补助；在乡卫生院（街道社区卫生服务中心）诊疗的，按该中心开出处方的30%予以补助。
第二十五条村卫生室每次对参合农民开出的门诊处方限额为50元/次计补，并应保证三天内的药量；乡卫生院（街道社区卫生服务中心）对参合农民开出的门诊处方限额为60元/次计补，亦应保证三天以内的药量，对超出处方限额的医疗费用部分，应征得患者本人同意自付，并在处方上签名后方可开出，但超出部分不计算补偿。
第二十六条对于门诊补偿与特殊疾病门诊补偿的事项，由区合作医疗监督委员会行使监督职能，并定期开展检查，如发现弄虚作假，骗取补助的行为，一经查实，按有关法纪追究当事人责任。
第二十七条各村卫生室与乡卫生院（街道社区卫生服务中心）应每月定期向社会公布一次本医疗机构的门诊补助情况。各乡、街合管办应定期公布特殊慢病门诊补助情况，并将其列入各村、乡（街）政务公开的内容。
第五章意外伤害补助
第二十八条合作医疗的意外伤害对象是指合作医疗参合人在劳动作业和生活过程中非人为因素造成的身体或精神伤害的住院治疗患者。
第二十九条合作医疗意外伤害补助对象不包括下列情况发生的医疗费用：
（一）医疗事故：经法定机构鉴定为医疗事故的：
（二）交通事故：有责任方交通事故造成的人员伤亡；
（三）自杀、自残：由于自杀自残后一年内产生的相关费用：
（四）酗酒、吸毒：因酗酒、吸毒引起的身心疾病；
（五）职业病以劳动法规认定的职业病：
（六）工伤：在各类用工单位的劳动过程中造成的身体伤害；
（七）纠纷：邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷产生的身体伤害：
（八）其他有责任方事故发生的医疗费用。
第三十条意外伤害补助的程序
（一）向户口所在地乡（街）合管办申报并提交申请住院补助的相关资料；
（二）由村卫生室配合该村村委会对意外伤害发生情况应进行实地调查，填制《意外伤害调查表》，载明调查情况，并予公示，一周内无异议，再由街（乡）合管办主任签署意见，报区合管中心审批，从受理之日起10个工作日内批复；
（三）意外伤害补助按住院补助比例计算补助额，但最高补偿额不得超过4000元/人/次；
（四）具体操作参见本细则（附件2）。
第六章对医疗机构相关规定
第三十一条区合管中心应在每年度工作运行前与相关定点医疗机构签订《芙蓉区新农合医疗机构定点合同》。
第三十二条凡签订合同的医疗机构，应积极开通计算机HIS接口，其使用的医院计算机管理软件应由市卫生局农合处验收合格并由区合管中心认定后方可启动医院直补。
第三十三条各定点医疗机构对需要进行新农合报销的对象，应对其合作医疗证进行确认，并在其门诊病历本或住院病历卡的右上角注明“参加农合”的标识。一级医疗机构全年接诊农合病人的平均诊疗医药总费用不得超过2700元/人/次，二级医疗机构全年接诊农合病人的平均诊疗医药总费用不得超过4300元/人/次。对超额的部分，区合管中心有权对实施直补的医院予以拒付。直补的结算时间以季度为单位。
慢病医保各项规章制度范文5
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减轻农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新型农村合作医疗制度，让广大农民群众获得基本、优质、廉价、便捷、安全的医疗卫生服务，不断提高农民的医疗保障健康水平。
二、基本原则
（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，扩大参合农民受益面。
（二）坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的补偿原则。防止出现补偿比例过高而使基金透支或补偿比例过低造成基金沉淀过多的现象。
（三）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。
（四）严格新型农村合作医疗住院补偿基金使用范围，住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等，不得用于计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务。
（五）新型农村合作医疗基金实行专户储存，专账管理。基金实行城区统筹，统一调配使用，每年根据国家制定的基金筹集标准，对补偿技术方案进行相应调整。
三、参合对象
（一）参加新型农村合作医疗的对象：凡在区行政区域内的常住农业人口，以户为单位参加新农合（外出务工农民也要随户参加合作医疗）。
（二）属于农业户口的在校学生（包括职业高中、中专、技校等学生），随户参加新农合。
（三）户籍为农业户口但未能及时办理户口迁移的嫁入女，在户口所在地未办理新农合参合手续的，可凭结婚证在当地办理参合手续。
（四）实行“母婴捆绑政策”，即将年度缴费时限以后出生的新生儿随参合母亲纳入新农合保障范围，享受参合母亲同等报销待遇。新生儿（婴儿）与母亲按一个人标准进行补偿，不需另行缴费。
四、参合登记和缴费
（一）参合对象要提供以下材料：户口簿、身份证、参合证、1寸证件相片等，有关部门办理参合手续时，要认真核实。
（二）五保户、特困户和残疾人的个人合作医疗统筹金，经城区民政局、残联审批，从农村医疗救助基金等有关费用中给予补助。对农村领取了《独生子女光荣证》并落实放环节育措施或依法只生育两个女孩并落实了结扎措施的家庭，免除夫妻双方及其子女的个人缴费，免除的费用由城区人口计划生育局按每人每年30元标准代其缴纳。被资助的农村五保户、特困户、残疾人、独生子女和双女结扎户享受参合农民同等待遇。
（三）参合农民享受合作医疗待遇以年度为限，当年缴费，当年受益，即从年月1日起至月31日止，在年月1日以后参合的，合作医疗证有效期从缴费参合之日算起。缴费期内，参合对象以家庭为单位缴费参合，家庭成员需全部参加。超过缴费期的，不再接受办理参加新农合申请。
（四）参合缴费时间是年月20日至年月25日，缴费开始后不退还已缴纳资金。
（五）年度缴费参合而年未缴费参合的农户，从年月31日起合作医疗证自动失效，停止享受新农合相关待遇，门诊家庭账户余额不能返还也不能在年度继续使用。
五、基金筹集
（一）参加年度新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳合作医疗费标准为30元，以户为单位，在规定的缴费期内一次纳一年的合作医疗统筹金；
（二）中央财政对参合农民每人每年补助60元；
（三）区财政对参合农民每人每年补助37元；
（四）市财政对参合农民每人每年补助10元；
（五）县（区）财政对农民每人每年补助13元；
（六）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会捐助资金全部纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。
六、基金分配
新农合基金分配为住院统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金三部分。
（一）门诊家庭账户基金：统筹基金的%（即按参合农民每人每年缴费的%为基数），以户为单位设立门诊家庭账户基金，门诊家庭账户基金主要用于参合农民门诊医药费用、体检费用、住院自费部公的报销补偿。
（二）住院统筹基金：统筹基金的%作为住院基金，主要用于参合农民住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿等的报销补偿。
（三）风险基金：统筹基金的%作为风险基金。风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。风险基金交由市财政局统筹管理。风险基金按当年统筹基金总额的%提取。
风险基金已达到当年统筹基金总额的%的，不再提限风险基金。
七、补偿方式
（一）住院补偿
1、住院补偿公式
补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
2、起付线
（1）乡镇卫生院住院起付线为元；
（2）城区级定点医疗机构住院起付线为元；
（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院起付线为元；
3、封顶线
参合农民一年内住院补偿基金封顶线为元。实行“母婴捆绑”政策的参合产妇及婴儿的报销费用合计计算一个封顶线。
4、补偿比例
（1）城区乡镇级定点医疗机构住院补偿比例为%。
（2）城区级定点医疗机构住院和跨城区级乡镇非营利性医疗机构补偿比例为55%。
（3）除城区级外的市和自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院补偿比例为40%（异地：市“六县六城区”以外的区域）。
（4）为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在定点医疗机构住院使用的中药、民族医药诊疗的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上提高10%。
5、住院分娩补偿：参合农民持有准生证住院正常分娩的，定额补助200元。住院病理分娩的，减去降消项目补助部分后，余下部分按新农合住院报销有关补偿规定补偿，两项补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获降消项目补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
6、参合农民施行有专项补助的白内障复明术的，先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费再按新农合的有关补偿规定补偿，获得补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获国家专项补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
7、已落实计划生育避孕节育措施的计划外怀孕所发生的医疗费用，减去计生部门相关补助后，余下部分按新农合有关补偿规定补偿，获得补偿补助合计不得超过实际发生费用，其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获计生部门有关补助金额-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×补偿比例
8、住院床位费的最高支付标准为15元/床日，低于15元的，按实际发生额给予结算。
（二）门诊补偿
1、参合农民门诊就医等费用，从门诊家庭账户中予以补偿。门诊补偿不设起付线和补偿比例，付完为止。门诊家庭账户基金由家庭成员共同使用。
2、门诊特殊检查、治疗：X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl）、胃镜、肠镜检查、体外震波碎石费用纳入门诊特殊检查、治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，每年累计补偿金额封顶线为800元，所获补偿金额包含于住院补偿封顶线元内。
（三）慢性病补偿
1、参合农民患原发性高血压、脑卒中后遗症、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核病、冠心病、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、风湿性关节炎、帕金森氏症、重症精神病等慢性病，需先持县级及以上医疗机构出具的疾病证明（3个月内的）和门诊病历到新农合管理中心办理申请审批，在指定的定点医疗机构门诊治疗，治疗的费用纳入慢性病大额门诊治疗补偿范围。
补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例。每人每年最高补偿800元，慢性病患者急性发作住院获得住院补偿超过800元的，不再进行门诊治疗补偿。
每年1至9月份为慢性病申请审批手续时间，12月份为报销时间。
2、尿毒症患者门诊透析治疗、地中海贫血门诊输血、白血病、再生障碍性贫血门诊治疗、恶性肿瘤门诊化疗等治疗费用纳入特殊病种大额门诊治疗。补偿计算公式：补偿金额=【总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为4000元。
住院、门诊特殊检查和治疗、慢性病门诊治疗补偿、特殊病种大额门诊治疗所获补偿金额包含于住院封顶线40000元内。
（四）意外伤害住院补偿
1、对有责任的各种意外伤害（如：违反交通法规导致的他伤和自伤、爆炸伤、刀枪伤、搏斗伤、在单位施工作业时负伤等），新农合基金不给予补偿。交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门出具的责任鉴定书。
2、对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，可按不超过30%的比例给予补偿，封顶线不高于10000元。外伤住院补偿公式：补偿金额=【住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%。
对部分责任的交通事故、工伤事故等所发生的医疗费用，凡已获责任方赔付的部分，新农合不再给予补偿；未获得责任方赔付的医疗费用纳入新农合补偿范围，报销时应用票据原件作凭证，不能提供原件的，可使用住院相关材料复印件和赔付清单原件办理，但必须由赔付机构在相关材料复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。其补偿计算公式：补偿金额=【住院总医药费用-已获赔付费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线】×30%，封顶线不高于10000元，但新农合补偿与已获赔付金额两项合计不能超过该次住院医药总费用。
4、申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤病人调查表》供新农合经办机构调查备用，排除责任外伤。
5、兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在合管办、村民所在村委进行张贴公示，接受举报。公示期间如有举报，经办机构需根据举报情况到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地等进行情况调查，并提出处理意见报新农合管理中心审批。公示结束后，如无举报，参合农民持经村委确认“已公示”并加盖公章的《公示》（做为报销材料入账）到合管办办理报销手续。
6、工伤经法院强制执行单位或雇佣方无经济能力赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围。
以上特殊情况处理报销单据必须以票据的原件作为凭证报销。
八、报销规定和支付办法
（一）报销时间。原则上年度筹集资金年度使用，当年医疗费用当年核销，因特殊原因当年未能核销的，可延迟至第二年的2月28日，逾期视为主动放弃。对于跨年度产生的住院费用，以发票日期为准，年1月10日以前出院的，按年补偿方案执行；年1月11日以后出院的，按年补偿方案执行。
（二）报销所需材料。参合证（页码完整、内容填写齐全、字迹无涂改、参合名单与缴纳参合费一致方有效）、户口本、身份证（代办的也要出示身份证）、本年度参合发票、医疗费用收据、医院疾病证明、费用清单、门诊病历（每次就诊需有记录）、慢性病种须出示检查结果、孕产妇要准生证、新生儿需提供出生证和准生证、宫外孕需提供结婚证、指定银行存折复印件（必须是住院病人或同一参合证中家庭成员存折、孤、寡参合人员、五保户除外）、交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门责任鉴定书。
（三）实行住院垫付报销制度。参合农民住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持报销所需材料到新农合经办机构办理报销手续。
（四）参合农民慢病门诊报销和住院总费用在4000元以上的，需经城区合管中心审核批准后，再到户口所在地的新农合经办机构办理报销手续。住院费用超过20000元（含20000元）的，需经合管中心会审，七个工作日内办结。住院费用4000元以下的，由当地的新农合经办机构审批。
（五）建立初诊和转诊制度。建立乡镇卫生院初诊制度，实行镇、二级、三级逐级转诊，不按规定转诊的，原则上不能报销。
参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本辖区在异地住院治疗的，入院前要先用电话告知镇合管办或城区合管中心，经同意后，并在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗的，持疾病证明书、住院费用清单、有效正式发票等证明材料经城区合管中心审核后，到户口所在地的新农合经办机构办理报销。
（六）乡镇经办点每月5日前将上月所报销的名册及报表送到城区合管中心核实，办理结算手续。城区合管中心核实乡镇报销数额后，在每月10日前将补偿基金转到乡镇经办点专用账户。
（七）城区财政按规定对城区合管中心实行预付制，补偿基金预付金额按上月月均医药费用预付1个月补偿资金到合管中心和各镇经办点专用账户，保证基金周转，保证参合农民及时得到医药费报销。
（八）参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品和开展非《基本检查项目》的检查，定点医疗机构要实行告知制度，并经患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经卫生部门查实，其发生的医药费和检查费用，由所在医疗机构自己支付。
（九）严格规范药品报销范围。按照《区新型农村合作医疗基本用药目录》（年版）执行，目录内药品100%纳入报销，目录外药品为自费药品。
（十）各定点医疗机构要认真执行《广西新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准（试行）》，自治区级和市三级定点医疗机构使用《基本用药目录》要达到90%以上；市级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上；镇级和村级定点医疗机构要达到98%以上。
（十一）参加商业保险的参合农民，如需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票、住院费用清单、疾病证明书复印件和赔付清单原件办理新农合住院报销，但必须由赔付机构在发票复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。各经办机构要做好发票的复印件与原件核对工作，确保复印件的真实性。
（十二）同时参加新型农村合作医疗和社会基本医疗保险的农民工，可凭社会医疗保险住院结算单（必须有该医院的收费公章）原件、住院费用清单等相关材料到新农合管理机构办理住院报销手续，报销计算公式：报销金额=【总医药费用-已获医疗统畴费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用】×同级定点医疗机构住院补偿比例，但新农合补偿与社会基本医疗保险赔付两项相加不能超过该次住院医药总费用。
（十三）因急、危、重病在门诊抢救无效死亡的病人所发生的门诊医疗费用纳入同级医疗住院补偿范围。
九、基本用药目录
按照《广西新型农村合作医疗基本用药目录》执行。
十、诊疗项目管理
诊疗项目分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目20%由个人自付，80%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销。
（一）甲类诊疗项目
1、指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、物价部门制定有收费标准且不属于乙类、丙类和自费的诊疗项目。
（二）乙类诊疗项目（80%纳入）
电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、X射线计算机体层摄影装置（CT）、ECT、彩色多普勒、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRl），体外震波碎石、弹道碎石、血液透析、腹膜透析、输血、放射介入治疗、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）、医疗直线加速器、高压氧仓治疗、光量子疗法、高压氧液治疗、射频治疗前列腺增生、特种光前列腺治疗仪治疗、氛离子激光治疗眼科疾病、RAG激光治疗眼科疾病、呼吸功能监测、麻醉监测、血氧饱和度监测、循环功能监测、肾功能监测、指脉氧监测、动态心电图、心电监护、冠脉造影等诊疗费用。
（三）丙类诊疗项目（50%纳入）
体内置入材料如人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工髋关节、人工心脏瓣膜、血管支架、骨科内固定材料及冠脉造影材料、臭氧消融术、低温等离子消融术等。在诊疗项目中单项费用达到百元以上的材料按丙类报销比例给予纳入住院报销。
（四）自费诊疗项目
1、服务项目类
（1）院外会诊费、挂号费、病历工本费、门诊就诊的床位费、观察费、材料费等；
（2）非政府举办的、营利性的医疗机构诊疗产生的医疗费用；
（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、人工制定治疗计划费、营养治疗费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；
（4）就（转）诊交通费、急救车费；
（5）空调费、电话费、电视费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（6）陪护费、护工费、洗理费、煎药费；
（7）膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（8）无痛人流、胃镜、肠镜全身麻醉费用，腹腔镜手术加收费用。
2、非疾病治疗项目类
（1）报销手续不全，诊断与治疗不相符，出示假资料的；
（2）使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目的检查费用；
（3）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；
（4）假肢、眼镜具费用；
（5）功能康复性训练、各种减肥、增胖、增高、增效项目费用；
（6）各种自用保健、按摩、推拿、检查和治疗器械，包括镇痛泵、静脉输液使用微量泵、输液用气体净化仪；
（7）各种预防、保健性的诊疗项目；
（8）属于门诊治疗而住院治疗所发生的一切费用；
（9）门诊就医而门诊病历无医生记录的。
3、诊疗设备及医用材料类
（1）义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（2）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（3）检查、治疗过程中的各种器械开机费、使用费。
4、治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；心脏起博器、器官移植术（肾脏、进口心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植）；
（2）近视眼、斜视矫正术；
（3）酗酒（急性酒精中毒）、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残、性病治疗、被动物咬伤等责任事故所发生的医疗费用；
（4）气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗、理疗等辅治疗项目费用；神经心理和心理咨询治疗等项目；
（5）违反计划生育政策所发生的医疗费用，包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、人（药）流等所发生的医疗费用。
（6）与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费；
（7）报销手续不全或不符合财务制度规定的；
（8）未经自治区物价部门核准的诊疗项目；
慢病医保各项规章制度范文6
一、指导思想及工作目标：
根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和新时期卫生工作方针为指导。以适应城市人口老龄化、疾病普变化、书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚医学模式转变及满足群众卫生服务需求。配合搞好城镇、职工基本医疗保险制度改革顺利进行，为社区居民提供连续、方便、有效、快捷的全程、全方位服务，为十个五年卫生改革计划建立完善、规范的社区服务体系打好基础。
二、组织领导：
1、执行主任负责制：行政主任为服务中心的法定代表人，书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚带领中心工作人员遵守国家法律、法规、执行党的路线，方针和政策，落实党的各项政策，保证政令畅通，圆满完成上级交给的各项任务。
2、社区服务站必须服从中心管理，遵守中心的各项规章制度和决定。
3、为了强化社区卫生服务站的管理，完善服务功能，加大对社区卫生服务站的管理度，经研究决定由副主任陈同志分管社区卫生服务工作，下设办公室，由刘同志任主任，书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚具体负责指导社区卫生各项工作。社区卫生服务站负责人由中心主任提名，中心办公会讨论通过后，该负责人将主持该社区卫生服务站的全面工作。
4、社区卫生服务站必须服从中心的直接领导，抓好本站的二级管理：书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚加强医德医风教育，树立行业新风并做到文明行医：遵守医疗技术操作规程，履行医务人员的工作职责；不得夸大或隐瞒病情，做到依法行医；加强业务知识技能的学习培训，不断提高医疗质量，保障病人的身心健康；加强医疗服务理念教育，突出以人为本的宗旨，改善服务态度。圆满完成中心交给的公共卫生任务及医疗业务指标。
三、基本条件及设置标准：
1、为了进一步加强城区社区卫生综合服务网点的建设和发展，根据书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚《医疗机构管理条例》，经区卫生局批准，书院街社区卫生服务中心直辖园林路社区卫生服务站、书院街社区卫生服务站、城西社区卫生服务站、玉泉社区卫生服务站、宇济社区卫生服务站。
2、服务站性质：非营利性，属中心派出机构，由中心统一管理。
3、科室设置：科室面积不少于120平方米，设立全科诊断室、注射室、观察室、治疗室，药房等，有条件可设妇检室、换药室。有符合为社会服务的器械、设备、通讯工具等。
4、人员：各社区服务站配备6名工作人员，最低要求5名专业技术人员，各社区卫生服务站有1名主治医师担任负责人，（特殊情况除外）并做到三证齐全，即《医疗机构执业许可证》、《专业技术职务资格证书》毕业证。
5、制度齐全：社区医疗卫生服务站工作制度、全科医生管理制度，书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚全科护士管理制度，财务管理制度、人员岗位责任制、医疗技术操作规程、物价公开、巡诊制度、患者监督岗位制度、服务功能齐全、减免项目分开等。
四、社区卫生服务基本任务：
全面落实完成局社区办、中心制定的年工作计划。社区卫生服务宗旨是以人为本、以健康为中心，主要从事预防、医疗、保健、健康教育、计划生育指导、饮食卫生、职业心理学常见病，多发病、诊断明确的慢性病的治疗护理和康复。走进社区、服务社区、建立健全各类疾病档案及老年保健、书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚老年宣传活动。对慢性病防治如高压病、心脑血管病、糖尿病、老年性痴呆症等及肿瘤、慢阻肺、轻症精神病人及恢复的伤残人员，孕产妇等要建立专案管理，根据社区慢性病管理要求定期上门访视。尽心尽、尽职尽责搞好双向专诊和院前急救，开设家庭病床等。
五、社区卫生服务站的管理办法：
1、各社区卫生服务工作人员，必须遵守国家法律、法规、行业条例、卫生体制改革办法、社区医疗卫生服务实施细则及各项规章制度。
2、社区卫生服务站工作人员必须持证上岗，全面服从该站站长的分配、安排，听从指挥，全心全意为社区居民服务。如违者社区卫生服务站站长有权辞退，中心在本年度内不安排工作，作待岗处理。
3、社区卫生服务必须按照（孝南区社区卫生服务项目考核评分标准）书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚的各项标准，建立健全各项档案和各项制度。定期举办健康教育和各种宣传义诊活动。按照中心各站区域图全面开展建档工作，并按确定的慢性病档案管理，同时将档案全部输入微机管理，形成活动档案。
4、各卫生服务站的药品由孝感市中药材公司统一配送，各站自把价格关、质量关，严禁私自采购药品，如发现一起，除没收药品外，并处罚款200元。统一税务发票，由中心统一结算。
5、社区卫生服务站的业务收全部进入中心帐户，实行统一管理，书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚各站单独核算，根据各站的位置不同，经营成本不同，业务收入不同等情况，实行绩效工资制度。帐目日清月结。违者发现一次罚款200元，发现三次以上或有病友举报作贪污公款处理。
6、根据各社区历年业务收入情况，制定任务：﹙1﹚书院街社区卫生服务站需完成33万元业务收入，门诊人次要达到14600人次/年，完成该社区5500人的个人健康档案，管理慢性病人550人，完成五大保健等860人的工作。﹙2﹚园林社区卫生服务站需完成29万元业务收入，门诊人次要达到12775人次/年，完成该社区6000人的个人健康档案，管理慢性病人600人，完成五大保健等1300人的工作。﹙3﹚城西社区卫生服务站需完成26万元业务收入，门诊人次达到12775人次/年，完成该社区5800人的个人健康档案，管理慢性病人450人，完成五大保健等750人的工作。﹙4﹚玉泉路社区卫生服务站需完成6。5万元业务收入，书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚门诊人次达到3650人次/年，完成该社区3000人的个人健康档案，管理慢性病人300人，完成五大保健等700人的工作。﹙5﹚宇济社区卫生服务站需完成10万元的业务收入，门诊人次达到4745人次/年，完成该社区3000人的个人健康档案，管理慢性病人320人，完成五大保健等600人的工作。
7、各卫生服务站的工资由责任人根据社区实际情况和人员工作量的大小发放，要体现公平、公正、奖勤罚赖的原则。？服务站站长根据工作需要有业流水1%的开支权？。同时站长享受科主任津贴待遇。
8、中心有权定期或不定期对各站进行检查和指导，督促各社区卫书院社区卫生服务中心工作管理方案﹙社区部﹚生服务站工作。如不服从中心管理办法或不能完成中心下达的任务，中心随时更换该站站长及该站工作人员的工作。
9、中心及社区服务站工作人员在医疗过程中违反医疗技术操作规程或人为责任过错（如用药不当，齐量不对，配药配错，医护人员擅自离岗等）造成的医疗纠纷，医疗事故等由该服务站相关责任人全部承担，中心不承担任何经济陪偿及法律责任，对不可预见的医疗意外发生的费用采取风险共担，该服务站承担40%，中心承担40%，其它服务站共同承担20%。
