医疗保障的性质范例6篇

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医疗保障的性质

医疗保障的性质范文1

中图分类号:R749.055 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2008)006-0461-04

型人格障碍(antisocial personality disorder,APD)是公认的最难治疗的心理障碍之一。美国精神障碍临床诊断手册(DSM-IV)将型人格障碍界定为一种起自15岁以前的忽视或侵犯他人权利的普遍行为模式,包括“说谎、偷窃、斗殴、逃学、反抗权威”和“不寻常的过早或攻击性,酗酒和使用违法药物等”,且这些行为并非发生在精神分裂症和躁狂发作的病程中[1]。国内对型人格障碍的研究较少,尤其缺乏临床案例报告。本文结合一例型人格障碍个案,探讨认知技术在型人格障碍治疗中的作用,以期对此类案例的治疗有所启发。

1 个案情况

来访者,男,20岁,初中受教育程度。因与其他服刑人员发生严重冲突,并且不听干警劝阻殴打他人致重伤,被送入集训队(类似于服刑人员受处罚时关禁闭的场所)。入集训队以来情绪极不稳定,易激惹,常因一句话与人发生冲突,进而严重殴打他人,出手狠,持续时间长。2006年10月,来访者在管教所安排下接受个体心理辅导。接受辅导前,来访者曾被安定医院诊断为型人格障碍。

在初次会谈中,来访者坦言来访并非自愿,无主动求助的愿望和改变的需要。但尚能够配合治疗师,使谈话得以继续。其面部表情冷淡,语调低沉,与治疗师目光接触少,身体略显紧张僵硬,情绪反应基本正常。

2 治疗过程及要点

个案自2006年10月至2007年1月,进行了4个阶段,共13次心理治疗。

2.1 第一阶段――评估诊断阶段(第1~3次)

2.1.1 建立信任关系,搜集信息

在第一次会谈初期,治疗师首先向来访者解释了心理咨询的宗旨,即在充分尊重来访者意愿的前提下,给来访者提供一个可以信任的倾诉空间,帮助来访者在辅导过程中依靠自己的力量实现个人成长。然后介绍了会谈中咨访双方的权利和义务,并向来访者声明咨询的保密原则及其例外情况,初步获得了来访者的信任。此外,治疗师在第一时间为会谈内容设定了基本界限,即不得要求治疗师提供咨询以外的帮助。设定谈话界限不仅会使会谈的内容更有针对性,还能够避免治疗师陷入不必要的麻烦,为会谈的顺利进行奠定了良好的基础[2]。

本阶段的三次会谈主要采用来访者中心技术,通过耐心的倾听和适当的开放性提问,引导来访者叙述从小的经历,与家人亲友的关系,管教所的生活以及伴随的内心感受。了解到来访者从小与父母分离,一直与爷爷、奶奶和姑姑生活在一起。父亲有服刑史,混迹社会;母亲重组家庭并育有一女,小时候从未主动关心过他,直到初中母子才恢复来往。他与父母关系淡漠,与爷爷奶奶和姑姑感情甚深。来访者自初中开始结交不良同伴,打架斗殴,混迹社会。三年前因抢劫被捕。在叙述犯案过程时,来访者表情平静,不回避,他认为案是自己犯的,敢作敢当,对判决无异议,只是后悔自己当时的想法太简单。当被问及“为什么当时会那么干”时,回答是“当时手里缺钱,只想找个快点弄钱的法子,没想那么多”。当问及“作案时是否考虑到受害者的感受”时,来访者摇头,称“没什么感觉”。从谈话中可以看出来访者对金钱有强烈的欲望和盲目崇拜的心理,且想法、行为完全以自我为中心,缺乏基本的同情心和共情能力。对于管教所中常与人发生冲突的事实,来访者并不否认。但他认为那不是自己的错,是他人在故意挑衅,自己只是在反击,为的是保护自己,维护自己的尊严及在管教所的地位。来访者在谈到所里的生活时显得比较激动,认为干警在处理他与别人发生的冲突时总是针对他、过度惩罚他,质疑干警的公正。

此阶段会谈旨在全面搜集来访者信息,进一步巩固咨访双方的信任关系。此外,治疗师初步评估了来访者的不合理认知、行为原因以及冲突情境下的情绪反应强度,但并未做深入探究。

2.1.2 评估诊断,治疗策略分析

本阶段会谈信息显示,来访者冲动、易激惹,具有很强的攻击性;在15岁以前有多次打架斗殴等品行障碍的记录;17岁因多次抢劫伤人被拘捕;在打架、抢劫伤人后缺乏懊悔、内疚情绪,对其行为表现得无所谓,并作一些所谓的合理化辩解。这些行为均非发生在精神分裂症或躁狂发作的病程中。符合DSM-IV中关于“型人格障碍”的诊断标准,因而初步诊断来访者为型人格障碍。此外来访者对他人普遍不信任和猜疑,具体表现为:①没有足够依据地猜疑他人伤害或欺骗自己;②对常见的事件会误解出隐含的贬低或威胁性意义;③对他人的侮辱或伤害一直耿耿于怀,不予宽容;④感到自己的尊严或名誉受到打击,并且迅速作出愤怒反应或反击。这些表现符合 DSM-IV中“偏执型人格障碍”的诊断标准[1],因此来访者还具有明显的偏执型人格障碍特征。SCL-90评估显示,来访者在10个因子上的得分有9项呈阳性,其中敌对、偏执、焦虑、人际关系敏感这四项得分为3.33、2.33、1.80和1.78,均远高于常模水平。

本阶段会谈发现,来访者由于从小缺少父母关爱,常年混迹于不良同伴中,逐渐形成了敏感、猜忌且自尊心极强等人格特质,对金钱、尊严及男子汉气概等概念具有严重的认知歪曲,并据此形成了一套极端、偏执的维护个人尊严地位,追求舒适生活的思维逻辑和行事方式。来访者内心充满不安全感,因担心他人伤害而长期处于过度戒备状态;以自我为中心,对受害者缺乏共情能力;经常指责他人,具有较高的易激惹性和攻击性。针对上述特点,拟采用认知治疗技术,与来访者一同探寻行为背后的潜在需要、错误认知信念以及想法的众多可能性,启发来访者思考,并帮助他看到自身思维模式和行为方式带来的困扰与破坏,找到一种新的、更加合理有效的思维方式代替原有的歪曲认知模式。在治疗中初步设定了以下两个目标:

A.唤起来访者内心的正性情感反应,培养共情能力。帮助其找到自身内部的情感支持资源,确立积极的生活目标。

B.帮助来访者分析冲突情境,找出核心的错误认知,并尝试对其思维模式和行为应对方式进行矫正。

由于来访者求助动机不强,没有改变的愿望,对治疗能起到什么作用表示怀疑,因此在共同商讨治疗目标的初期,治疗师遇到了较大的困难。在参考相关研究和临床案例的基础上,治疗师以家庭关系为突破口,关注来访者的正性情感反应[3],逐步唤起来访者的内心需要和求助动机,最终与来访者达成了以上治疗目标。

2.2 第二阶段――正式治疗阶段(第4~10次)

2.2.1情绪情感层面(第4~6次)――围绕与父母及亲友之间关系的讨论展开,旨在唤起来访者内心的积极情绪,寻找自身内在的支持资源,确立积极的生活目标。

在第四次治疗中,治疗师引导来访者回忆从小与父母及亲人相处的具体生活场景(如描述记忆中与父母相处时印象最深刻的事情,最珍惜的东西等),并叙述其对父母及亲人的看法态度,让来访者自然地流露真实情感,释放压抑已久的内心情绪。通过谈话发现,来访者对父母虽有怨恨,但内心依然渴望父母的关爱。且其与长期一起生活的姑姑和爷爷有很深的感情,这份情感是其内心最大的慰藉。

在第四次治疗后,管教所安排了一次亲人接见。在第五次治疗中,治疗师适时地利用空椅子技术,模拟接见场景,让来访者通过角色扮演重温接见时与姑姑及妈妈的对话,及时强化了来访者的积极情感体验,令其进一步体会亲人对其的关爱和期望,取得了良好的效果。

值得一提的是,在治疗期间,来访者意外经历了失恋事件。由于担心该事件对来访者情绪造成不良影响,治疗师专门花了一次会谈时间(即第六次会谈)来处理失恋后的悲伤情绪,耐心倾听来访者的叙述,适时地共情;引导其客观地看待失恋的结果并总结自己在这段恋情中的收获。本次会谈获得了良好的效果,来访者不但主动回忆与前女友在一起时的甜蜜感受,并能够较理智地分析对方作出分手决定的原因,除了略有些沮丧外,没有产生严重的不良情绪反应。

在以上治疗过程中,发现来访者内心深藏着对家人的关心和深厚感情。通过几次的倾诉和引导,治疗师明显感觉到来访者的这种积极情感越来越强烈,与家人尤其是母亲的关系有了极大的改善(比如通过书信、电话等方式与母亲恢复联系,言谈间开始试着理解母亲,接纳同母异父的妹妹,多次提起母亲对他的期望等),并对未来的生活充满了美好的期望。并且随着咨询的深入,来访者对治疗师的信任感日益增强,谈话在一种轻松自由的氛围下进行,为下一阶段认知层面的探讨奠定了良好的基础。在本阶段最后一次咨询中,来访者表示:为了不让关心自己的亲人担心,他希望自己能平稳地度过在管教所剩下的日子,努力不再与他人发生严重冲突。至此,以“不与他人发生严重冲突”为目标底线,进一步与来访者达成了治疗共识。

2.2.2认知层面(第7~10次)――探寻来访者关于人际冲突、尊严地位、男子汉气概等问题的核心错误认知,并尝试加以矫正。

在此部分治疗中,治疗师通过分析具体冲突情境,针对诸如“别人随口骂我一句就是侮辱我,不给我面子”、“只有用武力解决才能树立自己的地位和尊严”、“金钱和权力决定一切”等歪曲认知,采用各种认知挑战技术,帮助来访者辨别事件的真实情况和主观想法;探讨他人言行背后存在的其他可能性;搜集事实证据,检验固有的不合理信念并加以反驳。例如:

治疗师:你说自己只要听见背后有脚步声靠近就会握紧拳头?

来访者:是的。我常常这样。

治疗师:这时候你是怎么想的?情绪如何?

来访者:我觉得有人想从背后袭击我,我感觉很紧张,我必须万分警惕,随时准备反击。

治疗师:别人偷袭你的情况常常发生吗?

来访者:在外面的时候(入狱前)是的,在管教所还没发生过。

治疗师:你觉得在这里它发生的可能性有多大?

来访者:很小。因为有干警监督着。何况也不是所有人都和我有仇。

治疗师:也就是说,你觉得“只要有脚步声靠近你就是有人想偷袭你”这个想法并不是真实的情况,而是由于你缺乏安全感而主观上假想出来的。我这么说你同意吗?

来访者:嗯,是的。但我没办法不这么想,习惯了。

治疗师:这种想法会给你带来什么好处?

来访者:让我随时警惕,一旦有人想攻击我,我就能迅速做出反击,这样就没人能伤到我了。

治疗师:但是前面我们分析过,你受到攻击的可能性很小。

来访者:哦,是的。……也许这种想法实际上并没用。

治疗师:那有没有什么坏处呢?

来访者:嗯,这样真的很累。我不得不时时处于戒备状态。有时候我只想一个人呆着,这样很安全,不用防御其他人。

治疗师:好。刚才我们分析了这个想法给你带来的成本和效益。很明显,如果你继续持有这种想法,那么你所付出的成本就是时时处于戒备状态,情绪紧张,身心疲惫。而带来的效益是自己不会再受到伤害。但由于这种伤害事实上发生的可能性很小,所以你所获得的效益也就非常小。你同意我的说法吗?

来访者:(陷入思考)……好像是。

治疗师:那么,当这个想法再次出现的时候,你会选择放弃这个想法还是继续保留?

来访者:嗯……(思考片刻)也许我该试着放弃。

在分析冲突情境的过程中,发现来访者对于个人尊严、男子汉气概等问题的认识存在严重偏颇,且极其固执,难以动摇。对此,治疗师以让来访者分析自身个性特征为切入点,通过给“尊严、男子气概”等概念下定义的方法,引导其客观、全面地理解这些概念的含义,从而建立起更加全面、合理的认知信念。如在讨论中,来访者逐渐认识到“敢作敢当、有仇必报就是男子汉”的观点存在片面性,真正的男子汉还应当具有宽容大度、有责任感等多方面特点。

在第一阶段会谈中,治疗师发现来访者在冲突情境中的情绪反应强度很高,行为控制能力薄弱,一旦出手就很难停止。为了鉴别来访者是否存在冲动控制障碍,在第二阶段会谈中,治疗师重点评估了来访者在冲突情境中的行为控制能力。评估发现,来访者在冲突中并非完全丧失行为控制能力,只是他从未意识到要控制当前的行为。过往的冲突经验让来访者认定,只有将对手完全打倒,毫无还手能力,才能确保自己不被反击,否则自己就有危险。这一歪曲的认知和过度防卫的心理才是来访者固执地采用暴力手段应对冲突情境的关键因素。于是,用认知治疗技术对冲突中的各种情况发生的概率进行评估,并通过“成本与效益”分析对其使用暴力手段的后果进行了探讨,让来访者逐渐认识到暴力的应对方式并不是唯一的解决办法,更不是一个利己的好办法。最后,治疗师与来访者一起探讨了应对冲突情境的其他可替代方式。

在认知层面的治疗过程中,由于来访者的某些错误认知根深蒂固,已经成为其人格的一部分,且其所处的客观环境比较复杂,影响因素众多,因此挑战来访者错误认知并加以矫正的过程非常艰难。但随着治疗的深入,来访者逐渐开始反思自己,较全面地看待自己以及周围的人和事,并在治疗师的带动下开始尝试运用新的思考模式和行为方式来应对人际冲突。

2.3 第三阶段――治疗巩固阶段(第11~12次)

在治疗过程中,我们能感觉到来访者内心的正面认知与负面认知之间在激烈地冲突和对抗。这种内心冲突令来访者感到痛苦,甚至想要逃避。他一方面意识到自身想法、行为上的偏执和极端,另一方面又以客观环境等为理由固守某些错误的信念和暴力行为。在此期间,来访者的冲突行为出现了一定反复。针对上述情况,本阶段主要是围绕来访者在人际交往中遇到的新问题和新的冲突行为进行讨论,在具体分析冲突情境的过程中进一步证实原有认知信念的歪曲和片面,适时肯定来访者在应对人际冲突时的进步以及由此带来的不同结果,让来访者看到改变的可能性和收获,从而促使来访者继续努力改善自身思考模式和行为方式中的偏差,合理应对人际冲突,达到巩固治疗效果的目的。

2.4 第四阶段――治疗结束阶段(第13次)

在本次会谈中,治疗师和来访者一同回顾了整个治疗过程,并一同分享了来访者在这一过程中的内心感受以及体验到的变化。在此阶段,来访者表现得比较真诚,对治疗师所作的工作予以肯定并表示感谢,还主动承诺要以积极、平和的态度面对今后的生活。

3 治疗结果评估

经过13次的心理治疗,来访者的情况有了较明显的改善。首先,他与家人的关系得到了明显的改善,尤其在与母亲通过书信、电话等方式恢复联系之后,内心的积极情感和支持资源得到较大的提升,对于自己的未来充满期待,整个情绪状态显得比较积极、平和;其次,能够逐渐意识到自身存在许多错误认知和信念,承认自己的行为应对方式过于极端和暴力,并开始尝试运用新的思考模式和行为方式来处理人际冲突,有意识地控制自身的暴力行为。虽然暴力行为曾出现反复,但其行为的出现频率和伤害程度已经明显降低。根据以上两点,认为最初设定的治疗目标已基本达到。但是,对于具有型人格障碍的来访者来说,其问题行为的反复极高,且极易受环境因素影响,所以在治疗结束后还应当继续追踪来访者的行为以及生活状况,一旦出现反复,需及时予以处理,从而达到巩固心理治疗效果的目的。

4 讨论与总结

在国外,认知-行为疗法是治疗型人格障碍的常用方案之一。认知疗法认为,个体行为在很大程度上受其想法的左右,通过改变行为背后的认知可以改变个体的行为[2]。本案例的治疗着眼于来访者认知信念的改变。从治疗的过程和来访者的反馈来看,治疗取得了明显的成效。原因可归纳为如下几点:

首先,治疗取得的成效与会谈初期建立的良好咨访关系分不开。本案例的来访者是一个年仅20岁的少年服刑人员,人格特征及其所处的客观环境决定了来访者对来做心理治疗是被动与抵触的,而偏执型人格特征又令其对周遭的人和事充满了怀疑与不信任。因而,与来访者建立良好的信任关系在本案例中显得尤为重要。治疗师在会谈初期注意与来访者建立良好的交谈和互动模式,无条件地倾听和共情,让来访者体验到了充分的尊重与安全。这使来访者愿意将治疗继续下去,并表现出了配合的态度。

其次,积极的情感反馈为治疗带来了突破口。已有研究发现[2]人格障碍的个体很少甚至没有情感回馈。因而,在治疗中让来访者体验到除愤怒、挫折以外的强烈情感常常是进步的标志。在本治疗中,以探讨来访者与亲人的关系为突破口,逐步增强其对亲情的积极体验,并藉此进一步巩固了咨访关系,为之后的认知挑战奠定了关系基础。出乎治疗师意料的是,来访者对亲人的情感冷漠只是表象,在表象背后是他对亲情的美好回忆与期待。因此,唤起来访者内心的正性情绪和支持资源进行得非常顺利。在此基础上,治疗师与来访者初步达成了治疗的目标。

最后,治疗取得的成效得益于认知治疗技术的合理运用。在治疗过程中,治疗师通过坚持不懈的认知挑战和成本效益分析,令来访者理解自己暴力行为背后的原因,并意识到这种行为反应模式并非想象中那么合理有效,它所导致的破坏性后果远远大于来访者自认为的好处,从而逐步动摇了来访者某些核心的不良信念和歪曲认知。这一治疗过程产生的直接作用是,来访者出现了主动改变的意愿,在治疗师的引导和帮助下开始放弃旧有的暴力行为模式,寻求新的、可替代的行为模式,为进一步的行为矫治提供了可能。

遗憾的是,由于客观环境和其他因素的限制,本案例治疗在改变来访者认知信念的同时,缺乏对其行为的评估和矫治。因此在治疗中,来访者的一些问题行为时常出现反复,对治疗的继续进行和疗效产生了较大的影响。

5 研究展望

在本例型人格障碍的诊断中,虽然依据DSM-IV的诊断标准,判断来访者为型人格障碍。但从人格特质上看,来访者并不完全符合表面迷人、夸张、欺骗、情感淡漠等传统的型人格障碍患者的人格特质。这让我们对本案例的诊断以及DSM-IV中关于型人格障碍的界定提出了疑问。事实上,许多研究者已指出,DSM-IV在诊断标准中没有清楚地区分出型人格特质和行为[3]。虽然DSM-IV在附录中承认型人格障碍具有某些人格特质,但并没有将这些人格特质与行为标准结合起来作为诊断的依据,这也给型人格障碍的临床诊断及治疗造成了困难。

本例来访者还具有明显的偏执型人格障碍特征。在诊断中,面对来访者临床症状的丰富性,如何清晰地界定来访者的人格障碍,有针对性地制定治疗方案是当前临床心理治疗亟待解决的问题。此外,鉴于型人格障碍的治疗非常困难,在本案例中,治疗师仅仅针对来访者的认知、情绪层面制定了治疗目标。虽然取得了一定的成效,但远未达到治愈的程度。因此,如何评估型人格障碍的治疗所取得的疗效,并最终确认治愈是另一个需要探讨的问题。

志谢:感谢北京市未成年人管教所及来访者本人所给予的配合与帮助。

参考文献

[1] Beck AT, Freeman A, Davis DD, et al. 著.翟书涛,陈进,欧红霞,等.译. 人格障碍的认知治疗.北京:中国轻工业出版社, 2004:10(1).

[2] 蒋奖,许燕.型人格障碍的心理治疗.心理学探新,2004,24(4) :52-55.

医疗保障的性质范文2

【摘要】总结了9例重型再生障碍性贫血强化免疫抑制治疗的护理措施。包括给予成份输血、防治感染出血、造血因子应用等对症支持治疗的基础上,采用抗胸腺细胞免疫球蛋白治疗,加强各项护理措施,减少并发症的发生。认为加强患者的心理护理,严密观察用药后的反应,加强预防感染、出血,可以明显提高患者的疗效和生活质量,延长生存时间。

本科自2008年12月-2010年7月共收治本病患者9例,均在成份输血、防治感染、造血因子应用等对症支持治疗的基础上给予ATG治疗,取得了较满意的疗效。现将有关护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料:本组患者9例,其中男性6例、女性3例,年龄20-62岁,平均年龄38.5岁。9例患者均符合第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准[1]。

1.2结果:9例患者中,除1例因严重肺部感染而放弃治疗自动出院外,其余8例病情均得以改善。大约2-3个月后,血常规逐渐趋于稳定。

2 护理

2.1心理护理 由于SAA起病急骤,发展迅速,使患者在生理或心理上都承受极大的痛苦,同时,ATG费用较昂贵,经济上又要承受巨大的压力,思想负担很重,大多数患者都有焦虑、恐惧心理。1)治疗前向患者及家属讲述该疾病方面的知识、治疗及并发症的预防。并着重强调ATG治疗是除异基因骨髓移植外一种最有效的治疗方法。2)护理人员针对患者不同心理需求与状态,帮助患者消除不良心理反应,建立信任感,并积极配和,使治疗顺利进行。

2.2.用药期间护理

2.2.1 过敏反应的预防及护理 (1)用药前行皮肤过敏试验,在试验及用药过程中,备齐一切抢救用品和用物。(2) 皮试阴性者方可使用。使用ATG前予抗过敏、护胃治疗,严格控制输液速度,开始滴速为5-10滴/分,观察10分钟后无反应,再逐渐加速,全量在4-6小时滴完。用药中以及用药后15 d内密切观察患者有无皮疹、发热、寒战、窒息等过敏反应发生。本组3例患者中在输注ATG中或输注后出现皮疹,伴有瘙痒感,2例在输注过程中,出现皮疹、咽部发痒、干咳,无胸闷气促,无血压改变,2例用药过程中,出现高热(T40度),伴有畏寒、寒战,胸闷,经减慢滴速或间断输入,应用抗组胺药物、甲基强的松龙冲击治疗等,症状减轻,继续输液,无不适反应。

2.2.2 迟发反应的临床表现及处理 一般发生在用药后的2周之内或之后,其临床表现为:发热、猩红热样皮疹、风团及关节疼痛等表现,一般持续4-7d。本组有2例患者分别在ATG结束后第5天、第10天出现皮肤风团样皮疹,高热,经由抗感染、抗过敏等对症处理后好转。

2.3感染的预防和护理

2.3.1 白细胞(尤其是中性粒细胞)低是感染的主要原因,在我国,呼吸道感染占院内感染首位[2] 。对于接受ATG治疗的患者,应采用保护性隔离,移居空气层流洁净病房,实施全环境保护,限制探视及陪护者。严格执行无菌操作,防止交叉感染。本组1例患者因严重肺部感染后,经济问题放弃治疗自动出院。

2.3.2 注意加强口腔、皮肤及肛周护理SAA患者的感染部位常见于口腔和肛周,这是由于口腔和肛周是人体整个消化道的入口和出口,直接与外界环境接触,承担着繁重的进食和排泄任务。又由于本身的特殊解剖结构,极易藏污纳垢,成为细菌繁殖和侵入机体的主要门户[3]。因此,严密观察其口腔黏膜的变化,每天口腔护理两次,并加强肛周护理。本组2例口腔感染患者十余天后感染得以控制 。

2.4 出血的观察和护理 SAA患者血小板极低,毛细血管脆性增加,易引起出血,应用ATG治疗使血小板消耗,进一步加重出血,尤其是颅内出血是本病主要死亡原因之一,在护理过程中要高度警惕。当血小板下降至2O×1O9/L时,嘱病人绝对卧床休息,观察有无皮肤粘膜、泌尿道和消化道出血情况及颅内出血症状,患者应保持情绪稳定。当血小板

3 讨论

SAA是一种获得性骨髓造血功能衰竭症,主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。此病病因不明。近年来多数学者认为,SAA的主要发病机制是免疫异常,造血微环境与造血干祖细胞数量的改变是异常免疫损伤所致[4]。ATG是一种作用于T淋巴细胞的选择性免疫抑制剂,由于此药是一种异种蛋白,使用后会出现变态反应、血清病等副反应,加之SAA患者本身抵抗力低,应用ATG治疗后免疫力更趋低下,且血小板计数减少,易引起出血。因此,对应用ATG治疗的患者做好密切观察及积极、科学的护理,可以减少并发症的发生,提高治疗效果,降低病死率。

参 考 文 献

[1]张之南,沈梯.血液病诊断及治疗标准[M].第3版.北京:科学出版社,2007:19-23.

[2] 刘灵,王蓉,张丽雯.浅析医院感染监控中的误区.中国实用护理杂志,2005,21(4B):61

医疗保障的性质范文3

[关键词] 急性粘连性肠梗阻;生长抑素;内毒素;二胺氧化酶;降钙素原

[中图分类号] R574.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2015)15-0057-03

[Abstract] Objective To discuss curative effect of somatostatin on acute adhesive intestinal obstruction and its protection effect on intestinal mucous membrane barrier function. Methods All 90 cases of patients with acute adhesive intestinal obstruction were divided into two groups, with 45 cases of patients in research group and control group respectively. The patients in control group were given routine medical treatment, such like fasting, water-fast, continuous gastrointestinal decompression, antibiotics to prevent infection, relieving spasm and pain, adjustment of water-electrolyte imbalance, total parenteral alimentation(TPA) and etc. The patients in research group were additionally given 3 mg somatostatin injection, 50 mL normal saline(NS) with minipump by 4 to 6 mL per hour, until cacation or exhaust from anus, given transit operation treatment or termination of treatment, while the patients in control group were given the same medical treatment as that in research group except for somatostatin. The changes of serum endotoxin, diamineoxidase (DAO)and procalcitonin(PCT)levels of patients in two groups before and 5 days after medical treatment were observed and compared, and the clinical curative effect and untoward effect were evaluated as well. Results After 5 days’ medical treatment, the serum endotoxin, DAO and PCT levels of patients in two groups were obviously declined than before (P

[Key words] Acute adhesive intestinal obstruction; Somatostatin; Endotoxin; Diamineoxidase (DAO); Procalcitonin (PCT)

急性粘连性肠梗阻是临床较常见的急性腹痛急症,是肠梗阻中最常见的类型,严重时可引起机械性肠梗阻、肠坏死和肠穿孔等并发症,严重时可危及生命,需积极干预处理[1,2]。急性粘连性肠梗阻发病机制较复杂,迄今国内外尚未完全研究明确,近年来研究发现肠源性内毒素血症和肠黏膜屏障功能受损引起的肠黏膜通透性上升在其发病机制中扮演重要作用。肠黏膜屏障功能多常用间接的方法测定,其中内毒素、二胺氧化酶(DAO)、降钙素原(PCT)是评估肠黏膜屏障功能较常用的间接血清学指标[3,4]。生长抑素是一种人工合成的14 个氨基酸组成的环状肽类激素,其结构和功能与天然生长抑素相类似,治疗粘连性肠梗阻疗效较好,但其对肠黏膜屏障功能的影响鲜有报道[5,6]。本研究观察了生长抑素治疗急性粘连性肠梗阻的疗效及对患者血清内毒素、DAO和PCT水平的影响,探讨生长抑素对急性粘连性肠梗阻患者肠黏膜屏障功能的保护作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月~2014年10月在我院普外科住院治疗的急性粘连性肠梗阻患者90例。纳入标准:患者以往有腹部手术病史,经临床表现、腹部立位平片或腹部CT等检查为粘连性肠梗阻。排除标准:①绞窄性或麻痹性肠梗阻患者;②发生肠坏死、肠穿孔、中毒性休克等严重并发症;③严重心、肝和肾等脏器功能受损。按随机数字表分为研究组和对照组各45例。两组在性别、年龄和原发疾病等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会批准,入选患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者予以禁食禁水、持续胃肠减压、抗生素抗感染、解痉止痛、纠正水电解质失衡及全胃肠外营养等常规治疗。研究组在对照组基础上加用生长抑素针(江苏省扬子江药业集团有限公司,规格:3 mg/支,批号110924)3 mg+生理盐水50 mL微泵,(4~6)mL/h,直至患者排便排气或中转手术时停止治疗。对照组患者除不使用生长抑素针外其余治疗与研究组相同。观察并比较两组患者治疗前和治疗5 d后血清内毒素、DAO和PCT水平的变化,并评估比较其临床疗效及不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 血清内毒素、DAO和PCT水平的测定 采用改良过氯酸法(试剂盒由上海抚生实业有限公司提供)测定血清内毒素水平,采用邻联茴香胺试剂法测定血清DAO水平,采用固相免疫色谱法(试剂盒由柏林BRAHAMS公司提供)测定血清PCT水平。

1.3.2 疗效评定标准[7] 治愈:临床症状及体征均基本消失,腹部X线平片或CT检查示肠管扩张及积气积液基本消失,电解质指标完全正常;好转:临床症状及体征较前明显好转,腹部X线平片或CT检查示肠管扩张及积气积液较前明显好转,电解质指标接近正常;无效:临床症状及体征无明显好转或加剧,腹部平片无明显缓解或加重,电解质指标未明显改善或中转手术治疗。治愈加好转为总有效。

1.4 统计学方法

使用SPSS18.0统计学软件,计量资料和计数资料分别以均数±标准差(x±s)和率[n(%)]表示,采用t检验和χ2检验,P

2 结果

2.1 两组血清内毒素、DAO和PCT水平比较

治疗前两组血清内毒素、DAO和PCT水平比较差异不明显(P>0.05)。治疗5 d后,两组患者血清内毒素、DAO和PCT水平较前均明显下降(t=2.10、2.36、2.38;2.89、3.10、3.27,P

2.2 两组治疗后疗效比较

治疗5 d后,在临床总有效率方面研究组(95.56%)明显高于对照组(80.00%)(χ2=5.07,P

2.3 两组治疗期间不良反应比较

对照组治疗期间出现不良反应3例(6.67%),其中头昏2例,皮疹1例;研究组治疗期间出现不良反应5例(11.11%),其中眩晕和面部潮红各2例,皮疹1例,症状均较轻,未影响患者继续完成治疗方案。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.14,P>0.05)。

3 讨论

急性粘连性肠梗阻常因腹部术后肠壁局部炎性水肿和渗出而形成粘连而致肠内容物通过受阻的一类机械性和动力性梗阻。急性粘连性肠梗阻的发病机制尚未完全清楚,近年来研究发现肠黏膜通透性改变引起的肠黏膜屏障功能受损在其发病中起极其重要的作用[8]。粘连性梗阻患者肠腔内容物大量积聚及肠腔压力增高,肠系膜血供明显减少,如梗阻不能及时解除,肠黏膜缺血缺氧和黏膜细胞坏死,肠黏膜的通透性明显上升,使肠黏膜的机械和免疫屏障受损;同时肠腔内细菌,尤其是G-细菌大量生长繁殖,导致肠道微生态菌群紊乱,破坏肠黏膜菌群生物屏障,导致肠黏膜屏障功能受损,肠道内细菌及内毒素通过受损肠黏膜发生移位[9-11]。内毒素是主要由G-细菌菌体裂解后释出的毒素,DAO是由多胺物质分解代谢酶,主要存在于哺乳动物小肠的黏膜或绒毛细胞中,PCT是无激素活性的糖蛋白分子,能放大和增强内毒素诱导的炎症和肠黏膜屏障的受损过程。当肠黏膜屏障功能障碍时肠黏膜通透性受损,内毒素、DAO和PCT等大量移位入血,引起其血清内含量明显上升。因此,血清内毒素、DAO和PCT水平可作为评估肠黏膜通透性及肠黏膜屏障受损的敏感血清学指标[12-15]。

生长抑素是垂体分泌的一种14肽的生长抑素类似物,具有天然生长抑素的药理学效应,不仅抑制消化液的分泌,还能促进水电解质吸收,减轻肠腔内的压力,改善肠壁血液循环,恢肠壁局部血供,加速炎症的消退[16-18];且生长抑素还能有效稳定肠道黏膜, 维护黏膜屏障的完整性,保护与修复肠黏膜上皮细胞,尽量减少细菌及内毒素的吸收,改善肠黏膜屏障功能,具有良好的肠黏膜屏障功能的保护与修复作用[19-21]。裴平[22]研究发现奥曲肽(生长抑素)治疗粘连性肠梗阻疗效显著,安全性较佳,主要通过降低血清内毒素和 D-乳酸水平,能修复受损的肠黏膜,保护肠黏膜屏障功能。本研究发现治疗5 d后,研究组患者血清内毒素、DAO和PCT水平下降变化幅度较对照组更明显,且治疗5 d后,在临床总有效率方面研究组明显高于对照组,且对照组和研究组治疗期间分别出现不良反应3例和5例,症状均较轻。提示生长抑素用于治疗腹部手术后粘连性肠梗阻的疗效较确切,能明显改善其临床症状,且安全性较佳,其作用机制可能与其能降低血清内毒素、DAO和PCT水平,保护与修复肠黏膜屏障功能密切相关。我们推测生长抑素可能通过抑制胃肠道消化液的分泌,减轻肠腔内的压力,改善肠壁血供;还能保持胃肠黏膜结构与功能的完整性,尽量减少细菌及内毒素的吸收,从而降低血清内毒素、DAO和PCT水平,抑制肠源性内毒素血症,降低肠黏膜的通透性,从而改善保护与修复肠黏膜屏障功能,达到治疗的目的。

总之,生长抑素用于治疗腹部手术后粘连性肠梗阻疗效较确切,能明显改善其临床症状,且安全性较佳,其作用机制可能与其降低血清内毒素、DAO和PCT水平,保护与修复肠黏膜屏障功能密切相关。

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医疗保障的性质范文4

    现将《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(〔2000〕37号,以下简称《通知》)转发给你们,经省人民政府同意,提出如下意见,请一并贯彻执行。

    一、去年我省下发的《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》(粤府办〔1999〕104号)与《通知》规定精神基本一致,请各地一并结合贯彻实施。实行国家公务员医疗补助是城镇职工基本医疗保险制度改革的一项重要配套政策,各市人民政府要加强领导,认真落实,已经省医改领导小组核准其城镇职工基本医疗保险制度改革方案的市,要加快组织实施;尚未制订好改革方案的市,应抓紧制订,尽快报省审核。

    二、各统筹地区应在做好认真测算的基础上,制定本地区的国家公务员医疗补助办法实施细则。医疗补助经费总额,原则上应以上年度公费医疗发生数剔除不参加医改的人群的医疗费发生数、不合理开支因素后,减去统筹地区的单位筹资数并结合财政的承受能力确定。

医疗保障的性质范文5

关键词:医疗保障;制度设计;价值理念

医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久,国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告,报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”,即患者不满意,医院不满意,政府不满意;富裕阶层不满意,中等收入阶层不满意,低收入阶层更不满意,看病难、看病贵成为十分严重的社会问题,报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是:“从总体上讲,改革是不成功的”[1].笔者认为,我国的医疗保障改革之所以成效不显著,令社会各个阶层的群众都不满意,问题结症在于缺乏合理的制度设计,关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向,只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。

一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则

我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平,这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴,因此,引入市场化机制,通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力,成为推进社会保障制度改革的重要举措,而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大,从各地正在推进的医疗保障改革方案来看,尽管改革的方式不尽相同,但有一点是共同的,与过去相比个人的医疗保障责任在扩大,政府责任在缩小,更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向,虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展,提高了医疗卫生机构的服务效率,但是其负面效应也是显而易见的。

其一,医疗机构市场化运作,优胜劣汰,导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好,而城市社区医院,尤其是农村乡镇医院维系艰难,逐步萎缩,甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜,加剧了这种分化的程度。目前,全国80%的医疗资源集中在大城市,其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑,农村人往城市跑,大医院人满为患,小医院门可罗雀。

其二,我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏,迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向,追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场,医患信息不对称,市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位,往往竞相购买高精尖设备,使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费,设备购入后为尽快收回成本并获得利润,往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业,很容易形成市场垄断的地位,市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增,政府、个人、企业都承受了巨大压力,占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。

因此,笔者认为,医疗事业改革的市场化取向,虽然有其积极作用的一面,但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同,大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的,也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用,否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面:一是在公平优先的理念下,全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能,满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看,中国的医疗保障所存在的问题,根源主要不在于缺少公共资金,而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。

政府如何在医疗保障方面发挥主导作用,贯彻公平优先的价值理念,构建公共保障体系,为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢?笔者认为,改革开放以来,我国的综合国力有了很大的增强,但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变,中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应,基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此,在基本医疗保障方面,要以政府投入为主,针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包,以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是,政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录,政府统一组织、采购,并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费,个人需少量付费。对于一些特殊困难群体,自付部分可进行减免。

即便部分医疗领域引入了市场机制,政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域,其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则,而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障,政府有责任采取有效措施抑制药价虚高,让广大公众看得起病,也有责任为贫困人群设立平民医院,以解决弱势群体看病难的问题。

医疗保障的性质范文6

关键词: 统筹城乡医疗保险制度;二元结构;探索

中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1006-4311(2013)16-0298-02

0 引言

我国现行的医疗保障制度明显存在农村和城镇的待遇落差大,农村推行新型合作医疗制度,城镇推行社会医疗保险制度。这种规章制度让相应的参保对象得到的是不一样的保障和财政补贴。政府工作的不到位、城乡得到的筹资及保障的落差、提供医疗保障服务主体的医疗机构服务能力的差异是导致医疗保险公平性缺失的主要原因。城乡社会医疗保险制度三维分立态势的设置,使得两者的差距不断加大,整合优化势在必行。

1 打破身份区域限制,拓展城镇职工医疗保险参保对象

扬中市在上世纪90年代采用城镇职工基本医疗保险制度改革,受益者包括市属及以上企业、国家机关单位,这样算来参保对象约占全市总人口的10%,大概2.3万人。广大的乡镇企业职工及部分先富起来的农村居民,虽然有医疗保障的需求、具备相适应的经济承受能力,但因为身份的限制而未被纳入医疗保障范畴。三年后,国家开始增加城镇职工基本医疗保险制度改革范围,扬中根据该市企业经济发展迅速、职工增多的情况,打破常规,把一些发达乡镇企业归到城镇职工基本医疗保险的范畴,得到了不少好的反响。2000年,又将覆盖范围扩大到全市所有用人单位及其劳动者、自谋职业人员。全社会所有劳动者,不论单位性质、个人身份,只要能按期缴纳医疗保险费都可参保。2000年职工基本医疗保险参保29693人,2005年参保50367人,2010年参保87059人。这一系列的探索实践符合群众的切身利益,有利于提高老百姓的保障待遇水平。

2 因地制宜、创新险种,按需分层分档为打破城乡差距提供制度平台

根据经济承受能力与医疗保障需求的差异,单一的险种设计肯定不能满足不同群体人员的参保需求的实际,按照筹资与待遇相匹配的原则,设计了多档险种,且不同的险种均具有开放性,不以参保人员的身份性质为限制。

构建起以职工基本医疗保险、住院医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险为主体框架的多层次全民医疗保险体系,实现了制度层面的“全民医保”。截止2009年底,扬中市社会医疗保险参保总人数达26.15万人,占全市户籍人口的95.13%,从而实现了覆盖层面的“全民参保”。在全体人群享有基本医疗保障的基础上,再考虑城乡不同群体医疗保障的整合接轨问题,尽可能强调社会的公平性,体现社会服务的均衡性,符合社会医疗保险发展的方向。

3 逐步提高筹资标准,最大程度落实保障待遇,为城乡医保协调发展提供资金保证和发展动力

逐步提高职工基本医疗保险筹资标准、补偿待遇。2004年职工基本医疗保险最低筹资标准为1031元,2011年提高到1908元。将基本医疗保险住院5000元以下费用段报销比例提高5个百分点,与5000-10000元费用段合并,统筹基金支付比例统一为在职85%,退休90%。调高在职人员个人医疗账户划入比例0.5个百分点,45周岁及以下,45周岁至退休及退休人员个人账户划入比例分别为4.5%、5.5%、6%,仅此一项每年就可给参保人员带来300余万元的实惠。分别降低在职、退休人员的住院补偿起付线200元、100元。实行保龄与年度封顶线挂钩,年度可结算医疗费用最高限额由20万元提高到30万元。个人账户实行一二分级管理,二级账户新增助保、助医、抵个人支付、健康维护等功能。取消退休人员大病统筹金缴费。建立职工基本医疗保险自费补充保险,参保人员住院期间使用超出职工基本医疗保险报销范围的药品、诊疗项目和医用耗材、人工器官所发生的医疗费用,由自费医疗补充保险金补偿40%。其次根据险种收支情况对住院医疗保险也适时予以调整。

同时,争取财政支持,逐步提高新农合、居民医保筹资水平。2004年我市新农合个人缴费50元,三级财政补助20元,住院费用按30%-65%的比例报销,到2009年个人缴费50元,三级财政补助80元,住院费用按45%-65%的比例报销。同期城镇居民基本医疗保险个人缴费100元,财政补助100元,住院费用按55%-70%的比例报销。两险种在缴费与保障待遇上基本趋同。对于新农合与城镇居民基本医疗保险,其保障对象总体而言都属于低收入群体,保费都以政府补贴为主,个人缴费为辅,且保费与待遇相近,2009年两者顺利地整合并轨为居民基本医疗保险。

4 统筹兼顾,多措并举,制度整合时注重向弱势群体倾斜,提高保障的普惠性

扬中在整合城乡医保制度的过程中,始终贯彻“以人为本”的理念,把解决“弱势群体”作为建设和谐医保的重点。一是积极扶持农村低保等特困群体参加居民基本医疗保险,实现“应保尽保”。无业重度残疾人、城市低保人员以及农村五保户由市财政扶持参保;农村低保人员由市、镇(区)按6:4比例分担扶持参保;优抚对象由镇(区)财政扶持参保(个人也不缴费)。全市6523名困难人员已全部参保。二是完善大病医疗救助机制,扩大救助范围提高救助待遇,让困难群体享受更多的医疗照顾。三是与民政部门沟通,建立实时救助平台,符合条件人员均能得到实时救助。在保证救助公平、公正、公开原则前提下,大大提高了工作效率,受到老百姓的好评。

5 强化政府职能,明确城乡一体化医疗保障体系中政府的职责

新医改要求全面建设小康社会奋斗目标的内容应该有普及基本医疗服务,要协调城乡老百姓的社会保障制度,使他们平等享受到基本的医疗保障。一是政府是第一责任人。国家要想办法解决城乡二元结构的问题,使百姓得到财政上的支持,享受基本医疗服务,拥有平等待遇,这是国家的责任。而且还要帮百姓得到公平的医疗保障和择保的权利,实施他们的权利,达到所有百姓受益的目标,增强国力。二是政府是风险承担者。随着“道德风险”“无限责任”加重。目前,居民医保和新农合实行的是自愿参保原则,客观上存在参保人员“有病参保、无病不保”的“道德风险”。同时,政府承担着社会公众医疗保障的“无限责任”,公民如果生病或陷入困境都会增加国家的负担。所以,政府部门要实现城乡一体化,就必须实事求是,依据公民的经济能力规划出适合他们的医保政策,而且还要有法律的保障,实现参保者的权利和义务。三是政府是实施整合的总指挥。实现医保城乡一体化的道路是曲折的,需要在研究中前进。大体上来说,这一目标的实现需要医保政策、医保管理机构和医疗卫生资源的整合,达到医疗保障资金的统一落实,即完成普及医疗保障、人人有医保的任务。细节上来讲,实现城乡一体化需要构建医保管理、医疗政策和卫生资源的共享体系,也就是说借助财政部门、卫生部门、医保经办、参保人员、人社部门等的力量,全面支持,大力发展。

参考文献:

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