医疗卫生服务范文1
一、研究的背景与意义
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引领的新一轮社区卫生服务改革，抓住了卫生体制改革中“公益性问题”这一症结，并围绕着社区卫生公益性实施了一系列体制机制改革，为国家新医改找到了重要突破口。2006年，国务院召开社区卫生工作会议，审议通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确了发展社区卫生服务的总体方向、基本原则和执行框架。2010年下半年开始，上海、北京、武汉等城市在社区卫生服务发展中，先后提出“家庭医生”服务的概念。2011年国发〔2011〕23号文《国务院关于全科医生制度的指导意见》，从全科医生制度顶层设计上描绘了全科医生制度的蓝图。2005年底，作为上海市首批实施社区卫生服务综合改革试点的长宁区，率先创新推广全科服务团队模式，并推行家庭签约制服务，但当时的服务基础、人才队伍、政策环境尚不能完全支持签约制服务；上海徐汇、闵行、青浦、金山等区也从2007年起开始从不同角度探索“责任制医生”的健康管理模式；2008年，长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先在区内试点居委责任制医生健康管理模式探索；2009年，家庭健康责任制工作纳入区卫生局重点工作，并制定《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》，在全区试点探索；2010年8月10日，在“城市与健康国际论坛”上，上海市副市长沈晓明首次提出上海将全面推行建立家庭医生制度；2011年，上海配合国家新医改方案，试点推进五项重点工作，试点家庭医生制就是其中一项，全市有10个区县参与试点工作。
长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海市最早试点家庭医生制服务的社区卫生机构之一，早在2008年下半年，在全科服务团队模式基础上，开始实施全科医生居委责任制工作模式试点，并于2009年6月在中心全面试点。目前，中心家庭医生18名，分别承担19个居委会的家庭医生制服务。2011年4月，成立全市首个家庭医生工作室——“陈华工作室”。在上海尤其是长宁区，家庭医生制服务模式已经成为未来社区卫生服务发展内涵深化的方向和共识，国家对全科医生制度的设计更进一步明确了发展目标。正当家庭医生制服务模式的探索热火朝天地进行时，周家桥社区卫生服务中心率先提出了“家庭医生工作室”的概念，并迅速得到了政府、舆论的响应，业内的关注以及居民的认同。那么，家庭医生工作室的成立究竟是一种必然还是一种偶然，是一种可行的操作模式还是一种暂时性的炒作手段？回答上述问题需要在社区卫生服务发展历程及家庭医生工作室成立的背景上进行分析。
二、家庭医生制服务的实践需要服务载体来适应
家庭医生工作室是社区卫生发展和全科理念深入实践的产物。社区卫生服务在国内起步较晚，大体经历了以功能转型为主的框架建设期、以公益性改革为主的体制机制改革期、以家庭医生制度建设为主的内涵发展期等三个时期，而在三个不同时期，卫生服务的载体也随之发生变化。在框架建设期期，地段医院、部分二级医院及企业医院等逐步转型成为社区卫生服务中心，并逐渐成立了“三科一室”的工作模式，即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科及办公室。然而，这仅仅是功能定位的调整，这些医疗机构的主要服务载体并未发生变化，仍然是内科、外科等专科。
（一）在体制机制改革期，社区卫生逐渐引入全科理念，提出“六位一体”的服务理念然而在当时，还没有真正意义的全科医生，只能通过组建全科服务团队，即由若干经过短期全科岗位培训后的专科医生和若干名公共卫生人员、社区护士组成全科服务团队，通过知识的整合及专业的互补来达到服务的整合，解决社区卫生服务中心原来的专科医生转为全科医生后，而客观上却没有真正涵义上的全科医生的矛盾。全科服务团队通过社区卫生服务站、全科诊室等载体，为社区居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。随着社区卫生改革的不断深化，规范化培养的全科医生不断充实到社区卫生服务的队伍中，社区卫生服务人群的不断扩大，社区卫生服务的内容不断拓展，社区居民的健康需求水平不断提高，全科服务团队“医”“防”分家、专业化分工的弊端开始逐步显现，“六位”难以真正“一体”。“防”“治”分工也局限了全科团队服务效率与服务效果的发挥，全科医生往往除了家庭病床、出诊等医疗服务外，较少参与预防保健等公共卫生工作，例如，管理慢性病患者的是社区的预防保健人员，给慢性病患者诊疗开药的是社区全科医生，即浪费了人力资源，又降低了服务效率。这也促使了社区卫生服务发展逐步进入内涵发展期。据此，周家桥卫生中心率先试点实施全科医生居委责任制管理，明确一个家庭医生负责1个居委，2500～3500服务人口，从而促进全科医生下沉社区，探索居委责任制医生（家庭医生雏形）工作模式，家庭医生承担责任居委所在的慢性病患者、离休干部、早期归侨、独居老人、残疾人等重点管理对象的基本公共卫生与基本医疗服务，并参与居委健康自我管理小组活动，落实防治结合的一体化管理。随着居委责任制医生工作的不断深化和家庭医生制服务概念的提出，居委责任制的全科医生开始逐步向职业化的全科医生过渡。家庭医生制服务的特点是以建立契约式服务关系为基础，以健康为核心，以需求为导向，以就近服务为原则，为居民提供防治结合又具个性化的卫生服务。而健康不仅包括生理健康，而且包括心理和社会适应能力的健康；居民的需求导向则是希望家庭医生能提供有价值的卫生服务，只有这样才能保持契约式服务关系的延续；有价值的卫生服务也必然是因人而异、具有个性化的卫生服务。家庭医生制服务的就近原则也局限了社区卫生服务站作用的发挥。这种新的服务特点必然催生一种新的服务载体与其相适应。“家庭医生工作室”的提出，既具有创新性，又为家庭医生制服务寻找到了人性化、个性化的服务载体。#p#分页标题#e#
（二）家庭医生服务的发展需要标杆效应来带动上海各个试点区实施家庭医生制的做法固然不一，即使是长宁区，虽然较早试点探索家庭医生制服务，但由于没有可借鉴的成功经验，也主要通过各社区卫生服务中心申报试点、各自探索的方式实践家庭医生制服务模式。而传统服务模式根深蒂固，且各家中心人力资源配置状况不一、服务理念不一、试点探索的侧重点不一。英国等一些西方发达国家在全科医生制度上的经验，是我们学习和参照的标杆。结合我国的实际，家庭医生究竟应该是怎样的服务模式和服务方法，始终没有一个标杆和统一的规范。在经济领域，“标杆效应”是指某个经济组织或者公司、集团，在当地区域中占据重要的经济地位，通过自身的一系列活动，树立了一个“标杆”的形象，并且相应地带动了区域周围的经济发展的一种经济现象。同样，家庭医生制服务在发展到一定阶段时，也需要树立一个“标杆”形象，相应带动整体家庭医生制服务的发展。周家桥社区卫生服务中心作为最早试点家庭医生制的单位，在家庭医生人才队伍配置上基本齐备，19个居委配备了18名家庭医生；经过几年的实践，也基本实现了家庭医生慢性病防治一体的服务模式，且服务成效显著，服务效率明显提高。但18名家庭医生也仍然存在着服务理念理解不一、服务能力高低不一、服务方法各有千秋，亟须建立典型、树立标杆、统一模式。周家桥卫生中心选择了工作卓有成效、服务敬业热情、居民认可满意的家庭医生陈华作为典型，在中心为她提供独立的服务空间，建立服务支持团队，通过陈华医生的服务来总结和规范中心家庭医生服务模式和服务方法，“陈华工作室”应运而生。家庭医生工作室作为家庭医生制服务探索中一个崭新的名词，巧妙区别了家庭医生服务与以往服务模式的不同；而家庭医生陈华更是借助工作室，充分诠释了家庭医生服务的内涵与方法，树立了家庭医生服务的标杆。
三、家庭医生工作室的界定与制度实践
工作室一般是指由几个人或一个人建立的组织，形式多种多样，大部分具有公司模式的雏形。许多工作室是为了同一个理想、愿望、利益等而共同努力的集体。工作室的规模一般不大，成员间的利益平等，大部分无职位之分，有些工作室有室长职位统领所有人员，各自负责各自应做的事。大部分工作室的事务可由成员一起讨论、决定。①结合实际，我们初步给家庭医生工作室的定义是：在公益性的原则下，社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台，是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体，是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种实体。家庭医生是工作室对社区居民提供服务的主体，辅以助手（社区护士、公共卫生医生）和社区志愿者，依托社区卫生服务中心内部资源、卫生纵向资源和社区资源的支撑，主要为建立契约式服务关系的社区居民提供个性化的健康服务，从而维护居民健康、促进社区和谐。
（一）对家庭医生工作室的理解
首先，工作室与诊室的区别。传统的全科诊室，全科医生主要是提供常见病、多发病、诊断明确慢性病的诊治及双向转诊等基本医疗服务；而在工作室，家庭医生除了提供基本医疗服务外，还要为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务，工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。陈华工作室正式开设以来的半年内（5～11月），除了基本医疗服务外，提供咨询指导类服务1450人次，其中热线电话咨询208人次、现场咨询1242人次；按照咨询指导内容细分，就医指导681人次，用药指导473人次，营养指导212人次，心理疏导52人次，其他服务32人次。从数据中可以看出，陈华工作室已完全超出传统诊室的功能。
其次，工作室与社区卫生服务站的区别。社区卫生服务站是社区卫生服务中心功能的延伸，是方便社区居民就近获得基本卫生服务及全科服务团队工作的场所之一。社区卫生服务站内一般有全科诊室、康复室、健康教育室、健康咨询室等内设区域，并配备有相应的设施设备，是社区卫生服务机构的一种形式，服务人员主要由全科服务团队成员组成，包括全科医生、公共卫生医生和社区护士等。而家庭医生工作室作为进一步提供社区居民就近服务的一种载体，也需要物理空间的支撑，但相对服务站硬件要求没有那么高，从硬件的角度仅需要有家庭医生独立的服务空间和相应的基本服务设备即可；工作室是家庭医生的主要服务场所之一，工作室其他服务人员的组成可以包括社区护士、公共卫生医生及社区志愿者等，他们的职责是辅助家庭医生工作的开展。
最后，工作室与私人诊所的区别。国外的家庭医生是以私人诊所或联合诊所作为一种服务载体为签约居民提供服务，私人诊所或联合诊所是独立法人。而家庭医生工作室是以政府的公益性服务机构社区卫生服务中心作为平台设立的，是为适应家庭医生制服务特点、推进家庭医生制工作成立的，非独立法人的，且所提供的卫生服务都是以政府主导、公益性服务为原则。因此，两者的基本性质、政策制度背景都是不同的。
（二）家庭医生工作室模式的制度实践
作为一种制度模式，家庭医生工作室通过实名制、实体形态以及制度规范建设等，提高医疗卫生服务提供的职业化和务实化程度，从而促进基本医疗卫生服务提供模式的创新。
1.以实名工作室推进家庭医生的职业化职业化，目前还没有一个权威的定义。腾驹达管理顾问有限公司董事长景素奇先生认为，“职业化就是职业素养的专业化，职业化分三个部分：职业技能、职业道德、职业意识，三者中最难做到的就是职业意识”。笔者认为，家庭医生的职业化，也必须具备职业技能、职业道德和职业意识这三个基本要素。在周家桥卫生中心陈华医生实名成立了陈华工作室。之所以首先为陈华医生成立工作室，是因为陈华医生具有较高的职业素养，在家庭医生服务上职业技能、职业道德和职业意识达到了一定的水平。在职业技能上，陈华医生取得了全科副主任医师的资质，并取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师的岗位资格证书；在职业道德上，陈华医生敬业精神及良好的医德是得到充分认可的；在职业意识上，陈华医生借助一切可以借助的机会和力量，与社区居民建立服务关系，发现和想方设法解决居民的健康问题。作为家庭医生的职业目标就是，为建立契约式关系的固定有限人群提供长期的健康服务。#p#分页标题#e#
2.以实体工作室实现家庭医生服务的务实化家庭医生的工作特点决定了家庭医生不可能像专科医生或过去全科医生那样仅在门诊坐诊，还要在社区、居委甚至居民家中为社区居民提供服务。因此，固定的服务场所，是社区居民寻找家庭医生、感受家庭医生服务的需要。在周家桥卫生中心，陈华工作室有固定的服务场所。实体化的工作室平台，让家庭医生制服务成为一个居民能看得见、寻得到的实体，为家庭医生就近服务提供了空间载体，能让居民切身感受到家庭医生制服务与以往服务的不同。虽然在物理空间上，工作室与诊室并无实质性区别。但工作室的命名，使它区别了诊室，使得“社会-心理-生理”医学模式具可操作化。1977年，美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（Engel）首先提出，应该用“生物-心理-社会”医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”然而，传统的诊室模式，尤其是社区诊室中，一些社区医生几乎成了成了“开药机器”，更无从谈起考虑患者的心理因素和社会因素了。陈华医生是由原先的外科医生通过全科岗位培训，而后通过健康管理师、营养师和心理咨询师岗位培训逐渐转岗为全科医生的。过去在中心门诊，陈华医生主要是对社区常见病、多发病和诊断明确慢性病开展诊疗服务及双向转诊服务。原先中心在二楼还保留了陈华医生的全科诊室，但随着工作室的运行，全科诊室的功能也逐步转移到工作室内，并逐渐取代了原先的全科诊室。陈华工作室成立以后，在工作室内陈华医生除了常规诊疗服务（全科门诊、双向转诊）之外，还为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务（见表1数据），工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。家庭医生真正从单纯的门诊医生转变为提供“社会-心理-生理”综合服务的全科医生。
四、家庭医生服务模式的规范与提升
通过陈华工作室的运行实践，我们总结了家庭医生“13533”工作方法，作为经验和服务方法在家庭医生中进行推广，即坚持“1”个中心，依靠“3”个协同，提供“5”类服务，建立“3”种关系，达到“3”个效果。
（一）坚持以居民的健康为中心每当有社区居民到陈华工作室寻求服务时，陈医生都会借着看病的间隙，询问病人及家中成员的一些基本情况，遇到第一次服务的居民还会顺便询问其住址、联系电话、过去的疾病史、家中老人身体状况等，掌握居民及其家庭成员的基本健康状况，以便为建立服务关系的社区居民建立和完善健康档案。家庭医生工作方法的核心就是以社区居民的健康为中心，做好社区居民的“健康守门人”。
（二）依靠中心资源、区域卫生资源和社区资源“3”个协同第一个协同是与全科团队、社区卫生服务中心的协同。家庭医生制服务还处于探索阶段，家庭医生的工作必须依托全科服务团队和社区卫生服务中心的人员、软硬件支持与协同。陈华工作室作为家庭医生制服务试点项目在运行过程中，中心专门抽调业务骨干以项目组成员的形式为陈华工作室提供技术支撑，为陈华工作室配备了专职护士，保证陈华医生的工作顺利开展。第二个协同是与二、三级医院和公共卫生专业防治机构的技术服务协同。无论是国内还是国外，社区全科医疗都必须要与大医院专科相对接，这样才能形成一套完整的医疗卫生服务体系。因此，家庭医生制服务必须与二、三级医院协同，才能真正满足社区居民的医疗需求。周家桥卫生中心通过各种渠道建立了与华东医院（三级综合医院）、仁济医院（三级综合医院）、第九人民医院（创面远程会诊）、儿童医院（三级专科医院）以及同仁医院等区属二级医院、公共卫生专业机构的协同服务关系，在双向转诊、技术服务方面为家庭医生提供了支持，赢得了居民的信任，也增强了家庭医生的底气。在中心内解决不了的问题，陈华医生会借助“321协同服务”平台，向同仁、华东等二、三级医院的专家请教，然后将正确的答案反馈给病人，让病人满意。在病人服务上有处理不了的情况，卫生纵向资源更是成为陈华医生的强大技术支撑。第三个协同是与社区协同。家庭医生的工作是服务社区，同时也是依托社区的。因此，家庭医生的工作仅仅靠全科团队、中心和二、三级医疗机构的力量是有限的，必须紧紧依靠社区，包括街道、居委和社区志愿者等社区资源的支持，同时卫生服务也是社区服务的重要组成和社区居民的基本需求，社区协同是家庭医生制服务必须依靠的力量。周家桥卫生中心通过居委会卫生主任例会制度、社区志愿者制度为家庭医生搭建了社区协同平台，为家庭医生在社区开展工作提供了帮助和支持。作为家庭医生，陈华的服务始终围绕“社区居民的健康”这一核心。为了尽快掌握辖区居民的健康信息，有针对性地提供服务。陈华主动与居委会联系，参加他们组织的各类活动，如楼组长会议、党员会议、端午重阳中秋等活动等，通过各种途径和方式把自己介绍给居民，同时向他们介绍一些防病保健知识。每周利用三天固定工作日以及双休日，深入社区动态了解居民健康需求；参与社区活动的同时，进行家庭医生服务模式宣传，与居民签订服务协议。同时，居委会有处理不了的情况，也会联系陈华医生共同解决。
（三）提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务家庭医生不同于以往社区门诊医生的关键是通过提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务，根据社区居民的健康需求，为他们提供有价值的卫生服务，切实维护社区居民的健康。
1.关怀式服务关怀式服务意味着对患者尽可能地提供贴心和便利的服务。陈华医生正是通过关怀式服务，建立了与社区居民的服务关系。当然，家庭医生关怀式服务不仅仅关心的是居民的生理健康，还应了解关心社区居民的心理因素、病人所处的环境（自然、社会和家庭因素）等。有时候家庭医生在心理上的必要疏导和生活上的必要关怀，会在为居民的健康服务中取得事半功倍的效果，通过关怀式服务可以增进了医患之间的感情，巩固医患之间的关系。
2.跟踪式服务跟踪式服务即在与患者建立服务关系后，定期上门随访，以便及时了解患者的健康状况。健康信息是家庭医生实施健康管理、提供连续性健康服务的基础。跟踪式服务让陈华医生能及时掌握社区居民的健康状况变化，切实做到“未病先防，既病防变，瘥后防复”。如今卫生信息化已经实现了区域整合，依托区域卫生信息化平台，家庭医生还可以通过医生工作站，及时了解居民健康档案信息及近期诊疗信息，实现对居民健康状况的长期跟踪。#p#分页标题#e#
3.监测式服务现阶段，慢性病患者一直是家庭医生的重点服务对象。家庭医生通过门诊、服务站、上门或电话随访的方式，长期监测慢性病患者重要指标变化情况，一旦控制不良及时调整用药剂量、种类或转诊到上级医疗机构，从而减少和延缓疾病并发症的发生，提高生命质量。
4.预约式服务陈华在春天花园居委较早地开展预约式服务，且成效明显。目前，中心每个家庭医生都对自己管辖居委的慢性病患者、离休老干部、归侨、残疾人等重点对象实施预约式服务。通过预约式服务，减少了患者就医等候时间，引导了就诊的有序性，同时提高了患者的依从性。目前，陈华医生高血压、糖尿病管理对象的门诊预约率分别达到64%、81%。
5.互动式服务每个人的性格、爱好、取向都有不同，只有通过交流才能了解彼此的想法和爱好，服务中的互动式交流是加深彼此了解、掌握需求一种方法。家庭医生主动参与健康自我管理小组活动也是互动式服务的一种方式。通过参与活动，家庭医生可以获取居民健康需求，引导居民自我管理、同伴教育和健康促进。
（四）建立“3”种关系所谓“3”种关系，即与社区居民长期稳定的服务关系、与社区居民健康促进的“伙伴”关系、与重点人群的重点服务关系。社区卫生及全科医生的一个明显特征就是，医患关系通常是长期的无限次的重复博弈关系。在这种长期关系中，全科医生对于患者的病史、社会背景、价值观以及偏好等有更多的了解。②这就是家庭医生制服务不同于二、三级医院的医患关系。家庭医生制的实施是社区卫生服务改革的深化，其重要目的是引导居民社区首诊，引导医疗资源的合理分配，缓解“看病难、看病贵、看病烦”的问题。家庭医生就是通过社区卫生服务的距离优势、价格优势、全科优势和服务优势，通过服务、服务再服务的反复过程，与社区居民建立长期、稳定的服务关系，从而引导居民下沉，实现长期的健康管理过程。家庭医生制服务通过“社会-心理-生理”医学服务模式，关注、关心的是一个人的整体健康，包括心理、生理和社会适应能力，这种服务模式容易让彼此建立起一种“伙伴式”的服务关系。一旦建立了这种“伙伴式”服务关系，社区居民依从性将大大提高。从健康促进“知、信、行”三个阶段来说，家庭医生的健康干预会比较容易改变社区居民的健康行为。通过3年的努力，陈华与社区居民建立了长期的健康伙伴关系。目前，与陈华医生建立重点服务关系的居民达500余人，慢性病管理对象从3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民满意度也逐年上升至99.7％。家庭医生服务资源的有限性，也决定了家庭医生服务资源分配的不均衡性，其大部分服务资源主要用于社区中的重点人群或弱势群体，如慢性病患者、老年人、残疾人、长期卧床患者等。因此，家庭医生需建立与这些重点人群的重点服务关系。陈华医生虽然有了自己的工作室，但她也有自己管理的责任居委，她的工作室也主要服务于她所负责的居委为主的周家桥社区居民。作为春天花园居委的家庭医生，陈华必须掌握居委的人口基本信息以及各类重点服务人群基本信息，以便更有效地为社区居民提供服务。春天花园居委总户数1120户（常住户数820户，租客300户），总人数约3800人；目前，已经与陈华医生签约的（或建立服务关系的）家庭总数有421户，约占常住总户数的51.3%；而重点服务对象总数为512人。从表2中可以看出，通过居委责任制管理后，重点管理对象尤其是慢性病管理情况产生的变化，管理对象数、管理率及预约率都有大幅提高。
（五）达到“3”个效果首先，体现健康促进的效果。通过家庭医生制服务，促进居民改变不健康的生活习惯，提高健康素养，从而提高人群健康水平。其次，体现和谐医患关系的效果。通过家庭医生制服务，为居民提供便捷的、连续的、有价值的卫生服务，并与社区居民建立起“伙伴式”的服务关系，逐步构建和谐医患关系。最后，体现了政府服务意识的效果。我国的社区卫生服务是以政府为主导的社区卫生服务，家庭医生制服务作为社区卫生服务发展的一种形式，最终是要通过服务，让老百姓满意，从而让政府满意。
五、结论与讨论
家庭医生工作室的建立是对家庭医生制服务模式的一种探索和补充，为家庭医生制服务提供了一个载体，陈华工作室在这方面做出了有益的探索。但围绕家庭医生制服务的开展，工作室内部运行机制和服务模式还需进一步完善。
（一）实体化和多元化相结合的服务载体实体化的服务平台更易被老百姓接受，看得见、寻得到，便于社区居民找到家庭医生。因此，全科服务团队才会以社区卫生服务站为实体化服务平台，家庭医生制服务才会建立家庭医生工作室。但由于现阶段社区卫生服务中心的硬件配置还难以为每个家庭医生提供独立的工作室场所。因此，实体化的家庭医生工作室也可以借助多种场所、多种形式，可以在中心，也可以在社区卫生服务站甚至居委会活动场所；可以是1个家庭医生的工作室，也可以是2个或几个家庭医生的联合工作室，还可以有公共卫生医生、社区护士及社区志愿者共同参与到家庭医生工作室的工作。同时，家庭医生工作室也不限于实体，还可以通过设立热线电话、开通微博、博客、社区网站等多种形式建立多元化的载体，作为工作室服务的补充和外延。
（二）固定与机动相结合的服务机制家庭医生在工作室或诊室等固定场所每周有相对固定的服务时间，能够充分利用场所的资源优势、技术优势为社区居民提供方便的医疗卫生服务。但固定的场所服务也会影响家庭医生服务的下沉，从而脱离社区基础。因此，合理时间、空间分配是确保家庭医生完成健康管理目标和任务的重要保证。除了固定的场所和服务时间外，家庭医生可以根据服务需要，在居民家庭、社区、服务站及中心机动调整，灵活掌握，重点服务和管理好辖区签约居民。
医疗卫生服务范文2
1研究内容与方法
在本次研究中，课题组通过浦东新区卫生统计资料的查阅、浦东新区医疗机构管理中心有关数据的收集，对该区域社区卫生服务中心的卫生资源（包括人员、床位、固定资产及设备金额等）和医疗卫生服务量（门急诊量、出院者占用床日数及公共卫生服务量）以及医疗卫生服务效率（人均服务量、每平方米房屋建筑面积的服务量及每万元设备金额的服务量）进行了分析。
2研究结果
2.1卫生资源配置状况2010年浦东新区44所社区卫生服务中心平均在岗人员为149人，比2008年增加了11.69%；平均编制床位数和平均实际开放床位数分别为81.77张和59.73张，基本与2008年持平；平均房屋建筑面积为6613.93m2，比2005年增加了7.53%；固定资产及设备金额分别达到2172.36万元和831.38万元，比2008年增长了14.59%和12.70%（表1）。数据还显示，各社区卫生服务中心的卫生资源配置差异较大。
2.2医疗卫生服务量2010年浦东新区社区卫生服务中心平均门急诊量为33.96万人次，实际占用总床日数为2.50万床日，公共卫生服务量为11.93万人次，比2008年分别增加31.50%、10.68%和72.49%（表2）。在2010年公共卫生服务中，浦东新区社区卫生服务中心平均纳入计算机管理的建档人数为1.18万人，平均提供健康教育的人次数为5.19万人次；平均提供0~6岁儿童国家免疫规划接种和0~36个月儿童保健的人次数分别为4.31万人次和6134.43人次；平均产前检查和产后访视的人次数分别为2637.77人次和1315.43人次；平均为5007.89名65岁以上老年人提供保健服务；平均规范管理5547.09名慢性病病人，其中管理高血压、糖尿病和重性精神病病人分别为3033.11人、1063.36人和1173.05人（表3）。与2008年相比，2010年原浦东新区社区卫生服务中心公共卫生服务增长明显；其中，平均0~6岁儿童国家免疫规划接种人次数增长36.30%，平均产前检查和产后访视人次数分别增长52.60%和21.94%，高血压、糖尿病和重性精神病管理人数分别增长了1.74%、80.26%和236.67%。
2.3医疗卫生服务效率按照在岗人员、建筑面积和设备金额分别计算，44所浦东新区社区卫生服务中心的医疗卫生服务效率，门急诊增长了15.79%~19.05%，住院服务增长了-4.64%~2.13%，总体医疗服务增长了13.06%~15.73%，公共卫生服务增长了47.14%~82.34%（表4）。
3讨论
3.1社区卫生服务功能进一步完善浦东新区占地面积为1210.41km2（约为上海市土地面积的19.09%）[2]，有常住人口504.443万人[3]，全区内共有25个街镇。作为上海市面积最大、人口最多的区域，浦东新区在落实新一轮医药卫生体制改革关于社区卫生服务体系建设的各项政策中，积极构建社区卫生标准化服务网络。尤其在2009年南汇区并入浦东新区后，区政府加强了农村地区社区卫生服务中心的改扩建工作，使农村地区社区卫生服务中心的服务环境得到改善，并积极推进社区卫生服务乡镇一体化管理，进一步推动社区卫生服务中心向“六位一体”的综合服务功能转化[4]。本次调查也显示，2010年浦东新区社区卫生服务中心的床位数基本维持在2008年的水平，实际占用床日数增长10.68%，而同期门急诊医疗服务和公共卫生服务量分别增加31.50%和72.49%，充分体现了我国新医改对明确社区卫生服务中心的功能定位、完善“六位一体”服务功能、加强社区卫生服务的要求。
医疗卫生服务范文3
1建设的背景及意义
由于存在城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，医疗资源分布不均，医疗供需不平衡等情况，从医疗卫生信息化角度看，解决上述问题的有效途径之一是实现各级医疗机构间、城市与县乡、城市与农村间的区域协同医疗和信息共享。但由于各医疗机构信息系统各异，底层数据结构和网络规划状况也不同，导致医院内部和医院间出现很多信息孤岛，增加了区域协同医疗的难度。探索整合公共卫生服务资源的有效形式，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统显得尤为必要。基于信息共享与协同的卫生信息化建设工作，实现社区不同区域卫生信息在医院、社区之间的共享以及基于协同的开展实施，让我们对协同医疗信息化建设的共享模式逐渐的清晰化。
2平台技术架构
卫生信息共享与协同平台是为卫生信息化提供一个医疗信息数据为核心的开发和运行平台，可以使用此平台快速的定制、开发和部署卫生信息平台项目，来满足日益增加的电子医疗信息共享与管理需求。其包括以下方面：基于卫生信息共享与协同平台主要包括数据中心数据层、业务服务层、数据交换层，硬件网络基础设施层四个层次，还包括贯穿四个层次的标准规范体系和安全保障体系两大体系。数据中心层主要是实现基于卫生信息共享与协同平台的数据存储，需要解决数据存储的结构、模型、内容、数据库管理软件的选型等。数据交换层和业务服务层主要实现基于卫生信息平台的数据采集、交换与共享，数据交换层是直接与外部系统进行沟通的技术层，业务服务层是基于数据交换层根据数据结构设计各种业务服务组件来完成平台数据的采集，存储与共享。硬件网络层是指支撑平台的硬件设备和网络平台。标准规范体系是平台中必须遵循和管理的数据标准，是平台运行和应用的数据基础。安全保障体系是从物理安全到应用安全保障整个平台的正常运营。
3平台详细解决方案
3.1卫生信息数据中心
数据中心要对医疗卫生数据的交换与共享进行统一的规划，建立交换与共享数据标准和相应的标准维护和标准实施机制，指导使用和遵循标准，确保标准能够满足和适应医疗卫生事业的发展。其中电子健康档案基础资源库的建设是卫生信息数据中心的重点。电子健康档案系统由统一集中开发，统一部署。新建系统时应充分考虑与多级卫生信息平台的衔接，遵循相关数据规范与标准，不断补充、完善电子健康档案的信息。健康档案是居民健康管理过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理的信息资源，各级授权用户在遵循相关隐私保护法律法规的情况下均可访问。它用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。
3.2数据资源交换平台
医疗机构内部信息系统数据交换主要体现在对医疗机构内部信息系统业务数据的采集、整合以及医疗机构内部信息系统之间业务联动等方面。内部信息系统业务数据分布于不同医疗卫生机构的不同信息系统之中，因此数据采集和整合除在信息基础设施建设上有保障外，还需建立一个覆盖所有医疗机构数据交换平台，以提供对原有业务数据的采集服务和整合服务，并为机构之间以及业务系统之间的联动提供支持。数据交换服务总线ESB是整个卫生信息共享与协同平台的技术核心，ESB通常采用面向服务的体系结构。该服务保证在一个异构的环境中实现信息稳定、可靠的传输，为用户提供一个统一、标准的信息通道，保证用户的逻辑应用和这些底层平台没有任何关系，最大限度地提高用户应用的可移植性、可扩充性和可靠性。提供一个基于应用总线的先进应用整合理念，最大限度地减少应用系统互联所面临的复杂性。系统的实现维护都相对简单，保证每一个应用系统的更新和修改都能够实时地实现；同时当新的应用系统出现时能够简便的纳入到整个IT环境当中，与其它的应用系统相互协作，共同为用户提供服务。卫生信息共享与协同系统是由分布在区域内各卫生相关机构孤立的业务应用系统整合而成，正确地认识和处理好各业务应用系统在数据资源建设上的相互衔接和互为补充的协作关系，在区域层面实现跨领域、跨系统的数据资源整合，是实现相关业务应用系统共同支撑全程一体化健康管理服务的重要基础。卫生信息共享与协同系统应在做好卫生信息资源规划和数据标准化基础上，实现业务数据中心的共建共用，满足“统一高效、资源共享”的卫生信息化建设总体要求。
3.3业务高效协作体系
在信息共享与协同系统下，患者首先会在附近的基层卫生服务机构接受基本诊疗，必要时转诊到专科医院或综合医院，医疗机构间的协作在信息系统的支持下更加密切、规范和高效。患者到基层卫生服务机构首诊。基层医生问诊后，判定需要在检验中心（或上级医院）为患者进行进一步化验，为此基层医生开具协作检验申请单，并采集患者标本，送到检验中心。检验中心接收标本并执行基层医生的协作申请，然后将检验报告成共享文档，并通知基层医生调阅。基层医生根据检验结果为患者确诊，进行基本的治疗。根据患者病情需要，基层医生为患者开具双向转诊单，及时将病情较重的患者转到上级医院治疗。上级医院在患者病情得到控制，进入康复期后，可以将患者转回社区继续康复医疗。其中用到的技术是，索引服务全面掌握区域卫生信息平台所有关于居民的健康信息事件，包括居民何时、何地、接受过何种医疗卫生服务，并产生了哪些文档。索引服务主要记录两大类的信息，一是医疗卫生事件信息，另一为文档目录信息。基于交叉索引机制的TradingCommunityArchitecture（TCA）组件来统一管理人员信息，而在平台中，人员管理服务就是通过强大的TCA模型中的人员匹配和合并功能来实现的。这些服务提供了全面的数据结构来存储人员信息，同时也提供了丰富的API可以用来建立，更新，激活以及锁定人员记录。系统能够自动侦测到重复的病人，员工以及相关人员的信息，通过TCA的用户界面，可以方便的完成这些重复记录的合并工作，从而大大提高了系统中存储的人员信息的质量，降低出错的风险。
3.4硬件网络设施平台
卫生信息共享与协同平台网络基础设施平台由内、外两大网络部分组成。外部网络对外收集和提供信息，内部网进行信息管理和系统开发，两网之间用防火墙分隔。外部对内部网络的访问则需要通过地址映射，身份查询等一系列安全检查机制才能进行，访问策略的制定是灵活的，可根据具体情况随机配置。内部网络再分子网，依据功能、性质划分，子网间的访问也是受控的。外部网络的安全性主要依靠“虚拟专用网”的功能和路由器上的访问控制表来保障。运维管理中心应具备监视和控制的手段，避免网络拥塞和信息流的非必要的重复性传输。整个平台应采用先进的网络管理和网络安全措施与策略，网络管理及安全策略应从系统管理的角度出发，实现网络、应用系统、数据库与主机系统以及安全防护措施和策略的一体化管理，选择适当的防火墙和数据加密技术。#p#分页标题#e#
3.5安全保障体系
信息共享与协同平台的可靠安全的运行不仅关系到数据中心本身的运行，还关系其他业务相关系统的运行，因此它的网络，主机，存储备份设备，系统软件，应用软件等部分应该具有极高的可靠性；同时为保守企业和用户秘密，维护多方的合法权益，数据中心应具备良好的安全策略，安全手段，安全环境及安全管理措施。而贯穿整个体系的是安全管理制度和安全标准，以实现非法用户进不来，无权用户看不到，重要内容改不了，数据操作赖不掉。
3.6标准规范管理方案
平台的标准规范由一系列的规范、机制、制度组成。标准规范体系包含数据标准规范、技术标准规范、管理标准规范、业务标准四个部分。公共数据元标准、公共代码标准、公共数据存取规范、数据交换规范。通过技术标准规范支持医院、业务系统和信息平台之间的数据级和应用级整合，并提高业务系统之间的应用集成、互联互通的能力。标准管理、安全管理、数据管理、项目管理，用于指导信息平台日常运行管理、数据维护管理。独立业务标准由业务部门制定，关联业务标准由信息平台统筹，协调各业务机构联合制定。数据标准包括业务数据采集标准，健康档案标准，统计数据标准，共享数据标准，交换数据标准及医疗信息国际标准。信息共享与协同平台是各个业务机构的基础平台，主要为各应用软件提供接口服务，提供统一的标准。因此要针对不同机构的不同业务，制定统一的应用服务接口标准体系，该标准体系是数据交换的保证。所有接入该平台的应用软件系统，都必须遵循这个统一的接口标准。同时建立标准管理制度，保证标准持续性的升级与完善。
医疗卫生服务范文4
1．1地理可及性方面
内蒙古位于中国北部边疆，疆域辽阔狭长，和8个省及自治区接壤。调查显示，由于牧区地广人稀、牧民居住分散、交通不便等原因，大多数乡镇卫生院的服务半径达到几十公里，有的个别牧户甚至达到100多公里。许多牧民看病不方便，急危重症无法及时得到救治，导致乡镇卫生院的服务可及性较差。
1．2经济可及性方面
内蒙古自治区的牧区绝大多数处于经济落后地区。多年来，地方政府的卫生投入不足，有的苏木卫生院一年的收入仅仅能保证购置过冬用的煤炭。这样的条件既无法提供高质量的医疗卫生服务，也无法留住优秀的人才。医改以来，中央和内蒙古自治区政府对基层卫生的投入和支持力度空前加大了，房屋等基础设施得到了改善，设备得到了增加，内蒙古自治区人均基本公共卫生服务经费补助标准高于全国平均水平，但这对于多数服务半径达到几十公里的苏木卫生院却远远不够。苏木卫生院无法依靠提供服务来增加收入，反而是提供的服务越多，越有可能倒贴各种费用，这种状况在短时间内不会有很大的改变。因此，政府需要加大制度建设和投入力度，创新改革和发展的模式，逐步改善牧区看病难问题。
1．3服务可及性方面
牧区医疗卫生机构的服务能力低。卫生院和嘎查卫生室工作条件十分艰苦，卫生技术人员待遇低下，难以留住具有较高素质的卫生技术人员。部分地区财政困难，卫生经费较少，功能设施投入不足，诊疗手段差。而且，受气候变化、生活方式等因素影响，牧区传染病发病率较高，尤其是结核病、布病等控制难度较大的疾病近年来又呈逐年上升的趋势，牧民对部分药品的需求量急速上升。
2内蒙古自治区牧区医疗卫生改革策略探析
2．1加强牧区公共卫生服务
“看病难”和“少生病”，一个是标，一个是本。解决“看病难”，还需要以治本为主，标本皆治。20世纪70年代以来，随着社会化、城市化和工业化的发展，环境问题日益严重，人们的生活方式发生了明显改变，慢性非传染性疾病发病率逐年升高，使得人们对健康服务的需求不断扩大，造成了医疗卫生资源供需矛盾日益突出。而世界各国的经验都表明，解决这些问题的根本手段就是加强公共卫生投入，构筑公共卫生防线，让群众少得病。少得病自然会缓解看病难的难题，而且也真正能够满足群众提高健康水平的现实要求。但是由于牧区的地广人稀，居住分散，导致公共卫生服务成本高于农村和城市地区。如何才能更好的更有效的开展公共卫生服务工作。需要将视角转移到两方面。一方面，政府要继续加大公共卫生投入，拓展和深化基本公共卫生服务内容，扩大服务人群，完善服务规范，提高服务标准，增加服务项目。另一方面，在内蒙古地区推广实施“小药箱工程”。什么是“小药箱工程”?即为每个牧户配置一个家庭小药箱，箱内配备家庭常用的基本药物和针对家庭成员慢性病病人的治疗药品。每个家庭小药箱的药物，均由卫生院的医师开出药方，指导用药，及时配给，并通过新农合门诊统筹实行即时结报。以小药箱为抓手，建立牧区家庭签约医师上门服务机制。家庭医师每半年左右整理补充一次小药箱，通过信息联络和上门服务，监督指导牧民合理用药和自我保健。2011年由内蒙古呼伦贝尔市的牧业旗县率先探索实施，后来在自治区大部分牧区得以推广。同时，借助于“小药箱工程”，把公共卫生服务券放入小药箱，使公共卫生服务的内容得以充实。“小药箱工程”最终成为新型农牧区公共卫生服务改革项目。2012年，内蒙古新巴尔虎左旗启动实施“小药箱工程”一年后，对“小药箱工程”的基本公共卫生服务职能进行了效果评估。通过服务成本的测算，苏木卫生院对1000个牧户进行基本公共卫生服务1次，可为牧民节省费用244．5元。按照每年上门服务4次计算，可节省978元钱。同时，随着牧区家庭医师上门服务机制的建立，基本公共卫生服务质量也显著提高。与一年前相比，健康档案建档率从11%提高到100%;0～6岁儿童管理率从85%提高到98%;孕产妇管理率从83%提高到100%;65岁以上老年人管理率从14%提高到97%;慢性病管理率从22%提高到100%;健康教育资料发放覆盖率从30%提高到100%。
2．2创新基层医疗卫生服务模式
牧区“看病难”问题，和城市“看病难”有相同的根源，但还有自己的特点。相同之处在于，都是由于医疗资源的缺乏。不同之处在于牧区的基本医疗服务可及性差，表现为一是交通不便，地广人稀，尤其是得了急症难以及时就诊;二是基层医疗卫生机构不健全，卫生服务能力差;三是医疗信息缺乏，就诊存在很大的盲目性。这是基层卫生投入长年欠账的必然结果。如何提高基层医疗卫生服务能力，结合内蒙古在牧区医改的实践经验，应从以下几个方面展开:建设流动医疗服务系统，通过帮扶提高旗县医院服务能力，实施牧区家庭医师制度。
2．2．1建设流动医疗服务系统
在牧区，由于医疗卫生服务的高成本使得基层医疗卫生机构难以生存。各级政府应加大补贴力度，对偏远的医疗卫生机构实行政策倾斜，越是偏远，越要体现其公益性，以惠及牧民群众。内蒙古在牧区推开“小药箱”工程的同时，还在部分试点地区建立“固定与流动相结合”的服务机制，为牧区卫生院配备“流动卫生工作站”，充分依托信息化手段，将小药箱与车载简易设备的工作站进行“组合”，开展上门服务。这种院前急诊急救体系建设和流动医疗卫生服务系统相结合的服务模式，深化了基层卫生服务体系建设内涵，增强牧区医疗卫生服务的可及性。
2．2．2通过帮扶提高基层医院服务水平
2008年开始，内蒙古提出了鼓励旗县综合医院发展壮大，鼓励有条件的三级医院以托管等方式帮扶旗县医院发展的思路。2010年，内蒙古卫生厅选定了分别代表牧区的赤峰市克什克腾旗实施县级托管帮扶，随着托管模式运行的深入，医院知名度和影响力也显著提升，赢得了社会认可，克旗医院托管不到一年就荣获了市级以上奖励3项，有1人荣获自治区级表彰，3人荣获市级表彰。逐级对口帮扶下级医疗机构将是经济不发达地区提高基层医院服务能力的有效手段，如每所三级公立医院帮带2～3家县级二级公立医院，每个旗县二级公立医院帮带2～3家苏木乡镇一级医疗机构，每个政府办的乡镇苏木卫生院帮带一体化管理若干个嘎查村卫生室，将会迅速提高基层医疗服务水平。
2．2．3实施牧区家庭医师制度
医疗卫生服务范文5
本文阐述了城乡基本公共服务均等化与政府职能定位的关系，分析了城乡基本医疗卫生服务非均等化的直接原因，提出了强化政府职能，推进城乡基本医疗卫生服务均等化的对策。要以绩效为导向，强化政府公共服务职能；优化政府的卫生职能。
【关键词】
城乡；基本医疗；卫生服务；均等化；政府责任
近年来，党中央和国务院提出了基本公共服务均等化的改革目标，而城乡基本医疗卫生服务均等化是基本公共服务均等化的重要内容，是新医改的重要目标，得到了社会各界的广泛重视。城乡基本医疗卫生服务均等化是在公平原则基础上提出的重要理念，也是构建和谐社会的内在要求。但是，我国绝大多数地区城乡基本医疗卫生服务均等化状况却不容乐观，需要进一步总结与提高。
一、城乡基本公共服务均等化与政府职能定位的关系分析
城乡基本医疗卫生服务均等化的实现过程包括三个紧密联系却又彼此不同的阶段：第一是投入阶段；第二是产出阶段；第三是基本效果阶段。政府在城乡基本医疗卫生服务均等化过程中的作用重点体现在城乡基本医疗卫生服务投入阶段，政府通过政府支出结构优化，将社会资源向基本医疗卫生领域倾斜，提高财政支出中用于支持基本医疗卫生服务发展的比例，优化基本医疗卫生服务的内容与质量。但是，政府在城乡基本医疗卫生服务均等化过程中的产出阶段与结果阶段也非常重要。如果基本医疗卫生服务缺乏必要的监督机制和绩效评价机制，那么政府很难对参与主体不规范或者违法的行为予以纠正，也无法在投入阶段对财政资金进行必要的调整，阻碍了城乡基本医疗卫生服务均等化的实现。
二、政府职能不到位是城乡基本医疗卫生服务非均等化的直接原因
1、政府对基本医疗卫生服务支出责任的推诿
各级政府对基本医疗卫生服务支出责任的推诿加剧了基本公共医疗卫生服务非均等化，目前，我国相关法律对各级政府在基本医疗卫生服务领域各自的支出责任做了一般性的划分，但是这种划分不明确，造成了某项具体职能特别是某项跨区域基本医疗卫生服务的支出责任划分上会发生争议。当发生了争议时，上级政府一般通过行政权力强制将具体职能下移给低层次的政府或者通过各级政府间的谈判加以解决，随意性很强。通常造成很多基本医疗卫生服务的事权责任下放到了县、乡级政府，而基层政府的财力有限，最终造成了农村医疗卫生服务提供的困难。
2、基本医疗卫生服务领域政府职能的“越位”与“缺位”
从经济学的角度来看，医疗机构属于准公共产品，具有一定私人品的特征，而公共卫生服务属于纯公共产品，投向公共卫生服务的资金能够更好地提高社会效益。目前，我国政府将过多的资金用于医院建设，而妇幼保健部门和疾病防疫部门等提供公共卫生服务的部门所获得资金支持较少。导致我国很多基层妇幼保健部门和疾病防疫部门难以保证机构正常运转，削弱了这些公共卫生机构职能的发挥。可以说，我国对医院过多地补助是一种政府职能“越位”的表现，而公共卫生服务投入不足则是一种政府职能“缺位”现象，将使得民众的处境更加艰难。
3、政府医疗卫生资源偏向于城市
在城乡分割的二元体制之下，我国城乡差距在不断扩大，相应政府所制定和实施的医疗卫生财政政策也体现出城乡差别的二元性，我国的医疗卫生资源配置逐渐形成了重工业轻农业、重城市轻农村的二元格局，我国医疗卫生资源分配更加偏向于城市，更多的医疗卫生资源投向了经济发展水平更高、经济效益更可观的城市，促使城市基本医疗卫生服务水平得到了进一步的提高，而农村医疗卫生机构所获得医疗卫生资源则逐步萎缩，农村基本医疗卫生服务水平实际上出现了较大的退步，出现了很多问题并爆发了一系列的矛盾，导致我国医疗卫生服务水平存在着非常明显的城乡差别。
三、强化政府在城乡基本医疗卫生服务均等化中的职能
1、以绩效为导向，强化政府公共服务职能
首先，从政府绩效管理过程来看，必须提高政府在基本医疗卫生服务领域的管理透明度，加强政务工作信息公布工作，便于人民群众的监督和参与；其次，从政府行政产出来看，必须保证基本医疗卫生服务的质量过关，满足城乡居民的合理需求；最后，从政府绩效效果来看，必须重视城乡居民对基本医疗卫生服务的满意度，保证政府的各项活动符合广大人民群众利益，充分反映城乡居民的合理诉求。
2、优化政府的卫生职能
一方面，政府不能局限于大城市医疗机构的建设，对于落后地区急需的公共卫生、公共医疗等方面非常重要的支出，财政也必须加大扶持力度。另一方面，国家应当更多地关注农民和其他弱势群体，通过少缴或者免缴保险费的政策提高落后地区基本医疗卫生服务水平，还应适当提高政府在基本医疗卫生服务筹资过程的缴费比例，体现出国家对社会公众健康水平的关注，相应的则可以减轻个人负担，下调个人的缴费比例。
作者：刘一欧 单位：贵州财经大学经济学院
【参考文献】
[1]安体富，贾晓俊.地方政府提供公共服务影响因素分析及均等化方案设计.中央财经大学学报，2010.3.
医疗卫生服务范文6
关键词：茶文化；新形势；卫生服务公共管理；改革
客观来看，医疗卫生服务它是构成社会服务的重要内容之一。区别于一般的社会服务项目，医疗卫生服务兼具私人物品与公共物品两种属性，换句话说医疗卫生服务具有社会性和公共性两重特性。从世界范围来看，随着社会的进步，经济的发展，医疗卫生服务系统的改革不是从近期才开始的，早在1985年已经医疗卫生服务趋向市场化和多元化的改革已经初见端倪。具体到我国来看，最初我国医疗卫生服务经历了由计划经济时代单一化的由政府提供医疗服务的模式转变到逐步扩大市场化、民营化医疗的服务范围，不同医疗机构之间也从最初的分工协作转变为开展竞争，这些年来改革的脚步从未停止。站在供给的角度来看，目前我国医疗服务基本上形成了市场化、竞争化的商业服务模式；站在需求的立场上看，医疗卫生服务慢慢具有更多的私人消费属性。现有的成果表明，现阶段我国的整体医疗水平已经取得了很大进步，医疗改革初见成效，然而由于区域间的经济水平等客观差异造成了现阶段我国的医疗卫生服务发展不平衡，还存在着很大的上升空间。在这种背景之下，多角度的分析目前我国医疗卫生服务的现状，研究行之有效的提升策略，是现阶段的一个重要内容，下文就此展开论述。
1茶文化在医疗卫生服务改革中的作用分析
茶文化体现了我国劳动人民的智慧与茶事风俗习惯。作为我国优秀的传统文化，茶文化有着重大的文化价值、德育价值及历史价值，其在医疗卫生服务改革中的应用会引领医疗卫生服务改革理念的发展，改善医疗卫生服务现状。具体来说包括四个方面：一是茶文化以茶德茶品为中心，倡导无私奉献，主张义重于利，反对唯利是图、见利忘义。而且，提倡人与人之间和谐相处，注重修生养德，这利于保持人的心态平衡，解决人的精神困惑。所以将茶文化引入医疗卫生服务改革中有利于构建和谐的人际关系，促进大家团结合作。茶文化具有知识性、教育性，其应用于医疗卫生服务改革中可以提高人的思想品质与文化素质，引导人树立正确的价值观念、改变不正当的行为习惯，更好促进医疗卫生服务改革的进行。
2竞争不足的单一化医疗服务的弊端
多年的实践经验证明，市场竞争不足的单一化医疗服务呈现出许多弊端，这种单一化体现在供给和市场模式两个方面，下文从这两个方面就单一化的弊端展开叙述。一般来说，目前世界上存在两种形式的由政府提供的单一化的卫生医疗模式，一种是古巴等社会主义国家，将医疗卫生服务纳入政府组织结构，由国家出资投入，由政府统一规划，实行免费医疗。另一种是像瑞典等福利国家，由政府直接管理公立医疗卫生服务机构，由国家财政支付公民的医疗费用。这种由政府提供的医疗卫生服务导致了诸多问题。首先，直接导致公立医疗卫生服务机构缺乏对人民群众需要的倾听，只是一味的实行等级制管理。在这种单一化的供给模式下，医疗卫生服务机构是政府的一部分，这样的医疗服务机构运行起来完全依靠指令，而非患者的需求。因而进一步导致医疗机构的运行依赖于政府的决策，医疗机构不具备自主经营权，另外，从医疗机构的内部看其自身也是依赖于等级管理的，进一步导致对社会需求的响应能力差。就此，医疗机构的社会服务属性难以发挥，公众对医疗服务私人化、个性化的需求长期得不到满足，一定程度上造成了供给与需求的不平衡。其次，缺乏竞争的单一性医疗卫生服务模式使得医疗卫生服务体系缺乏激励刺激，这就导致了系统本身难以获得活力。长期以来医疗卫生服务被视作一种公益性的服务，缺乏生产的属性。医疗卫生服务系统作为政府的一部分，医疗服务机构的日常运营受到政府的管理，政府的财政预算决定了对医疗卫生服务机构的投入，医疗卫生服务机构没有自主权。医疗卫生服务机构里面的从业者是在编人员，其薪资待遇与编制相关。这种局面导致了，医疗机构自身日益进取，不断创新的内生动力不足，长此以往缺乏竞争的活力。在次，这种局面也导致了，医疗服务资源分配的不平衡和低效率。缺乏市场这个无形手的调节之下，资源配置效率低下，难以反映人民群众对于医疗卫生服务的需求，造成了医疗卫生服务的不足。
3市场崇拜带来的弊端
上文已经想到由政府提供的单一化的医疗卫生服务缺乏市场竞争活力，会带来一些弊端。然而盲目的市场崇拜作用之下，完全的市场化医疗卫生服务同样也存在许多弊端。医疗卫生服务是一种特殊的社会服务，医疗卫生服务与每个人的健康息息相关，是社会大众应当普遍享有的社会性服务。其公共服务性在计划生育、疫苗接种、传染病防治、妇幼保健等领域具有良好的体现。其社会公共服务的属性能够从一定程度上促进社会公平，尽管市场作为一只看不见的手在资源配置领域有着高效的作为，然而市场调节不能以破坏人民群众的幸福感和基本健康权利为前提。因此，如若仅仅依赖市场调节医疗卫生服务，势必会诱发多方面的社会问题。首先，从世界范围内来看，目前美国是医疗卫生服务市场化程度最高的国家，其发展的历程似乎验证了医疗卫生服务经营性的目的越强，医疗费用的支出也随之水涨船高。很长时间以来，美国医疗卫生服务费用支出的增速均高于其GDP的增速。尽管医疗卫生服务费用的上涨可能和人口老龄化、物价上涨、技术更新等多种因素相关，这一问题仍需引起高度重视。从消费的角度来分析医疗卫生服务市场，公众是买方，然而由于市场信息不对称买方并不拥有对市场上医疗服务的价格和质量作出准确判断的能力。如若在购买发生之前，买方收到了诱导，这种局面会更加严重[1]。其次，市场化的资源配置会加剧两极分化的情况出现。市场成为了医疗资源配置的主导力量，政府势必会减少对公共医疗建设的投入。在这种前提之下，优质的医疗资源、优秀的医疗人才势必会向大中型城市聚集，小乡镇及农村能争取到的医疗资源势必有限，资源的有限也进一步导致了农村医疗机构收入的下降，收入下降造成了进一步投入的资本减少，如此恶性循环，最终导致了农村医疗卫生服务水平的低下。另一方面，在市场调节的情况下越来越多的人选择了高价药，这也势必会导致低价药逐渐被市场淘汰。从现实情况来看，大中型城市的大型综合性医院在整个医疗卫生服务体系中的占比很大，偏远小型城市、乡镇、乡村的医疗服务机构逐渐被边缘化。在这种情况之下也造成了，市场供给与市场需求的不平衡，在这种不平衡之下乡村医疗机构的数量和服务能力越来越差，也驱动着城市边缘的患者需要到大中型城市满足自身的医疗需求，这样不仅造成了大中型城市医疗资源的紧张，也造成了乡镇、乡村医疗资源的浪费，降低了医疗运行的效率，损害了群众享有社会服务的利益。再进一步来看，完全由市场调节的医疗服务系统，势必会出现低收入者无法收到很好的医疗服务的状况[2]。由此可见完全依赖于市场进行调节，会导致费用支出的增长，医疗服务发展的两极分化，医疗服务的不公平。
4医疗卫生服务改革
整体来看，医疗卫生服务具有私人物品和公共物品的两重属性，有选择性的多元化供给机制相比于单一化的供给机制能够提供更高的运行效率。从我国目前的实际来看，现阶段我国的公共医疗卫生服务必须在政府的主导之下进行，这种主导并不是政府事无巨细的决策，而是在市场竞争基础上的政府采购，这样保证了社会力量的参与，增强了市场竞争活力，有保障了资金来源，保证了医疗卫生服务的质量。政府设立的医疗服务机构的服务范围也做出了限制，仅限于基本医疗卫生服务。政府的资金投入模式也逐渐发生了根本性的改变，由注重投入于供给侧，转化为注重需求侧的资金投入。相信在今后的发展中，我国医疗卫生服务相关政策还会适时作出调整，更好适应时代的发展。
5整体化的协调发展
5.1医疗卫生服务管理系统的重新构建
所谓构建医疗卫生服务管理系统指的是充分运用便捷的互联网技术，优化政府的职能，明晰政府和市场的职责，进一步优化医疗卫生服务的流程。从政府管理的层次来看，通过重新整合卫生系统的决策机制，逐渐形成相互关联而又相互制约的关系。政府决策部门管理卫生行政部门，反过来也受到卫生行政部门的监督。各个部门之间协同合作的关系，保障了各个部门之间形成合作协调的机制[3]。从中层管理的层次来看，在政府顶层管理和医疗卫生服务机构和之间应当设立非营利性组织进行协调管理，这些非盈利组织对医疗卫生服务机构进行技术性管理，主要包括督促卫生、技术指导、资源配置，从业者培训、行业评估等内容。从医疗卫生服务的层次来看，医疗卫生服务的提供依赖于卫生服务机构。医疗卫生服务机构依据其支持资金的不同可以分为公立医疗机构、营利性医疗机构和非营利性医疗机构；按照服务阶段区分，能够分成三级、二级和初级。整体来看，医疗卫生机构是向公众提供医疗卫生服务的主体，不同性质的医疗机构根据其自身的特点不同，为公众提供不同的医疗卫生服务。
5.2医疗卫生资源的整合
整合的医疗卫生资源包括资金投入、医疗信息、医疗技术、人才、设备等内容。整合资源指的是打破不同机构之间的壁垒，实现优质资源的合理化流动。当前，服务阶段不同的医疗机构之间的分工体现出科学性缺失，各级医疗机构提供的医疗服务有重合的情况，导致了不同级别的医疗机构之间存在着严重的竞争，造成了严重的医疗资源的浪费[4]。更加科学的划分医疗不同级别的医疗机构的服务内容，能够在一定程度上减少不同级别的医疗机构之间的竞争。优质医疗资源的合理化流动，能够优化资源配置，有利于患者享受更加优质的医疗卫生服务。在整合资源的过程中，重视城市优秀卫生服务人才向农村的合理流动是十分重要的。这样做有利于提升农村的医疗水平，农村医疗机构医疗水平的提升，对遏制两极分化的恶性循环起着至关重要的作用。当然，从根本上来讲要确保农村初级医疗卫生机构有充足的财力支持，是解决问题的关键所在。总之，要加强医疗卫生服务的评价，加强卫生服务从业人才的流动性，注重人才的教育培养和待遇保障。
6小结
新形势下，医疗卫生服务改革面临的局面更加的复杂，相信在政府、医疗机构以及公众的持续参与之下，未来我们能够享有更优质的公共医疗卫生服务。
参考文献
[1]袁锦贵.我国公共服务资源的行政区层级配置空间格局及影响机制研究[D].华东师范大学,2019.
[2]赵亮.我国医疗卫生服务的区域差距与政策优化研究[D].江西财经大学,2019.
[3]李壮.某市基层医疗卫生机构资源配置效率研究[D].北京中医药大学,2019.
医疗卫生服务范文7
关键词：儿童医疗卫生服务；医疗卫生服务体系
新医改以来，在政府和社会对儿童健康的关注下，儿童医疗卫生服务体系得到进一步发展，成绩斐然。2009—2015年，我国婴儿死亡率从13.8‰下降到8.1‰，5岁以下儿童死亡率从17.2‰下降到10.7‰，7岁以下儿童及青少年身体发育水平进一步提高。但同时，二孩政策的落地使儿科医师短缺问题日益严峻。根据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，我国平均每千名儿童仅有0.52位儿科医生[1]，而国际配置标准为每千名儿童拥有1名儿科医师[2]。这为我国儿童医疗卫生服务体系敲响了警钟，有待进一步改革。
一、我国儿童医疗卫生服务体系存在的问题
1.主体供给机构服务能力待释放
（1）综合性公立医院儿科发展萎缩。由于儿童用药量少、辅助检查少、收费项目少，儿科科室的医疗收入明显低于其他科室，儿科日益沦落为医院的边缘科室，有的医院甚至已经取消儿科科室。即使部分一、二级综合性公立医院按规定设立儿科,通常面临着资金和人力匮乏问题，儿科科室规模小、诊疗水平有限，导致病源少，反而造成医疗资源的浪费。（2）儿童专科医院发展受限。“儿童不是缩小版的成人”，儿科也需要二级专科细化发展。目前，我国儿童专科医院的分科设置已逐步细化，基本与国际接轨，但大部分设有儿科的综合医院往往只是设置单一儿科科室，没有建立儿科二级专科。然而目前我国儿童医疗卫生服务主要由设有儿科的综合医院承担，儿童专科医院只是起到补充作用。2016年，我国共有儿童医院117家，占医院总数的0.4%，承担门急诊量为5551万人次，占设有儿科的医院门急诊量的19.2%[1]。儿童医院数量和资源有限，导致患儿过多集中到提供综合性儿科服务的综合医院，尤其是三甲医院。有学者认为，与以成人为主的综合性医院和其它专科医院相比，儿童专科医院的设备配置和空间环境要求相对复杂，且支出多，运营成本高出其它医院约三成，而业务收入一般只有其它医院的1/3[3]。另外，2016年我国儿童医院获得财政补助347972万元，占儿童医院总收入的10%，占我国医院财政补助的1.6%[1]。在运营成本较高和财政补助有限的情况下，虽然儿童专科医院支撑自身的生存不成问题，但不足以推动儿童专科医院谋求发展。（3）基层机构职能有待深化拓展。我国儿童健康管理服务主要由乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构承担，并以当地疾病预防控制、妇幼保健等专业公共卫生机构为指导单位。2017年2月国家卫生计生委《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，详细列明0～6岁儿童健康管理内容涵盖新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、学龄前儿童健康管理和健康问题处理。其中，身长、体重、头围的测量和基本项目的体格检查贯穿儿童健康管理的全过程。随着人们生活水平的提高和环境的变化，儿童疾病谱也悄然发生变化，以呼吸道疾病为主的疾病谱越来越宽，预防保健工作显得至关重要。而当前儿童卫生健康服务的要求仍停留在较低层次，且缺乏对体格测量和检查结果准确性、客观性的有效保证，儿童疾病筛查效率和质量与时代要求不相适应，容易造成医疗资源浪费，不能满足日益增长的儿童卫生保健需求。另外，流动性儿童健康管理、儿童心理行为等应纳入儿童健康管理服务内容范畴，对此，政府关注不够，政策缺位，基层医疗卫生机构的儿童健康管理服务能力拓展受阻。
2.供给结构不合理
（1）基层医疗资源严重匮乏。虽然医改已进入深水区，优质资源下沉，但是儿童医疗卫生服务体系呈倒三角结构，儿科医疗资源集中在大型医院，基层儿科医疗资源薄弱，大多数基层医疗卫生机构没有设立儿科，部分设有妇婴保健科的社区卫生服务中心只是配备少数儿童保健医生。数据显示，2016年我国117家儿童医院的医师日均负担诊疗人次为14.1人次，而全国医院的医师日均负担诊疗为8.3人次[1]，儿童医院医师的诊疗服务量接近全国医院平均水平的两倍。另外，儿童疾病以常见的呼吸道疾病、肠胃病为主，基层儿科资源的匮乏，导致小病也去大医院，造成大医院“一号难求”，因此，基层医疗卫生机构的儿童常见病诊治功能有待释放。（2）资源配置结构不合理。当前，我国主要以服务人口为卫生资源配置的标准。2015年，我国城乡人口占比分别为57.4%和42.7%，然而儿童医院的城乡分布分别占80%和20%左右，且主要集中在经济发达的城市地区。另据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，儿童人口在东、中、西部地区构成分别为14.8%、17.4%、18.2%，而同期东、中、西部儿科的门急诊人次数分别为15904.4万人次、6341.1万人次、6518.6万人次，出院人数分别为6183995人、4816463人、4543996人[1]。儿科资源虽然主要集中在经济发达的东部地区，但东部地区设有儿科的医疗机构无论在门诊还是住院服务上承担高于地区服务人口需求量的业务量，容易造成东部地区儿童医疗卫生服务需求无法得到充分释放，与此同时，中西部儿科资源未能得到有效利用，造成资源相对过剩的假象。
3.儿科医学人才总量不足
据推算，2016年我国每千名儿童儿科执业（助理）医师数约为0.52人，比2015年增加了6%[1]，但低于世界发达国家配备标准“每千名儿童拥有儿科医师数1人”的水平。我国儿科医师短缺的直接原因，一方面是儿科医师流失严重，另一方面是医学生对儿科医师认同感不高，很少有优秀的医学毕业生选择儿科专业，而且2016年以前专业化培养后移，儿科本科招生院校难觅[3]。据2016年的《中国儿科资源现状白皮书》，2011—2014年，我国儿科医师流失人数约1.4万人，占10.7％。此前已有不少学者指出，与其他临床科室相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低，导致儿科医生纷纷离职转行，同时也造成医学生谈“儿科”色变[3]。此外，1998年教育部颁布《普通高等学校本科专业目录》，取消了儿科学专业，多数医学院校停招儿科专业，儿科专业被合并进其他专业[4]。儿科人才培养只能通过研究生教育以及专科医师培训项目，培养机制缺失，儿科人才输入渠道狭窄。直至2016年“十三五”期间，国家制定“培养一批、转岗一批、提升一批”计划，儿科人才输入渠道多元嬗变，恢复儿科专业本科招生，开展儿科医师转岗培训，扩大儿科专业住院医师规范化培训规模，力争到2020年儿科医师数量达14万人以上、每千名儿童拥有的儿科医师数达0.6人以上。但政策发酵还需时日，政策成效尚未显现。
4.儿童基本药物制度缺失
2007年，世界卫生组织制定了第1版《WHO儿童基本药物标准清单》（简称“EMLc”)，把一些用于治疗病死率和发病率较高的儿童疾病、相对安全、有效、经济和可及的药物纳入清单。清单每两年定期更新，目前已至第6版，为各国选择儿童用药提供了参考依据。而当前，我国仍未制定儿童基本药物制度，儿童用药只能参考现行的国家基本药物目录（2012版），存在儿童适宜品种少、剂型和规格缺乏等问题[5]，导致基层医疗卫生机构儿科用药品类严重缺乏。不少社区卫生服务中心也因此不能开设儿科门诊，大部分患儿只能被分诊到设有儿科的上级医疗机构，加剧了上级医疗机构的接诊负担，对儿童医疗卫生服务体系的建设和发展产生不良影响。
二、对策思考
1.加快推进基层医疗卫生机构儿科建设
加快推进基层医疗卫生机构儿科建设，通过政府有偿委托三级医院或者儿童医院，对下级医院进行儿科建设指导[6]，提高基层儿科医师的诊疗技术，改善基层儿科诊疗条件，深化拓展基层儿科的职能，有力缓解儿童专科医院和综合医院儿科超负荷运行的窘况。加大对设有儿科的医疗机构的财政补助力度。面对市场化的医疗环境，设有儿科的医疗机构，尤其是儿童专科医院，是难以“自负盈亏”的。要把儿科建设提高到顶层设计层面，提高对设有儿科的医疗机构的拨款力度，加大儿科基础设施、科研、教育等经费和项目资助，对儿科医学人才发放专项津贴，同时对医院设置财政经费使用监测和评估机制，保证补助经费落实到位[7]。
2.加强儿科医学队伍建设
（1）合理提高儿科医学人才薪酬待遇。只有大力提升儿科岗位吸引力，才能从根本上解决儿科医师短缺问题。提高岗位吸引力最直接有效的办法是制定体现儿科人才劳务价值的薪酬分配方案。根据《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见》，儿科医务人员收入应不低于本单位同级别医务人员收入平均水平。医院在进行儿科医务人员的薪酬分配方案设计时，不应照搬其它临床科室薪酬分配方案，需要设置以服务质量、患者满意度为导向，具有儿科特色的薪酬分配方案。另外，重视儿科医师科研奖励。由于在众多不同类别的课题申报中，没有把儿科单独列出来，以儿童医疗健康为主题的课题申报成功率不高，儿科医师课题申报意愿低。通过制定儿科医师科研奖励办法，不仅可以使儿科医师工资薪酬组成多元化，而且提高儿科医学人才科研热情，推动儿科医学事业发展。（2）科学测算儿科医学人才需求，设计相关培养项目的评价机制。2016年，国家卫生计生委计划“十三五”期间每年为基层医疗卫生机构招收培养约5000名从事儿科等各科常见疾病诊疗服务的全科医学人才。随着儿科医疗服务需求的攀升，应建立动态儿科医学人才资源数据库，以未来卫生需求、在培人员为基数，测算每年儿科医学人才的需求量，合理规划基层儿科人员和专科人员培养招收数量，进行儿科医学人才梯队建设。另外，对恢复儿科本科招生、儿科转岗培训等人才培养相关政策，应建立相关评价机制，积极开展调研，评估政策实施成效，以落实下一步儿科人才培养计划。（3）关注女性儿科医师权益。纵观世界各地，不少国家的儿科医师群体中，女性占比较大且通常比其它临床专科更突出。因此，女性儿科医师的工作待遇及其权益受到了政府的关注[8]。笔者调研发现，我国儿科医师的性别构成也同样存在这种情况。由于专科的特殊性，女性医师在儿童医疗事业中起到了半边天的作用。有关部门应关注女性儿科医师，为其提供良好的工作环境，改善女性儿科医师待遇，如合理调整孕期、哺乳期工作量，维护其权益。
3.制定符合我国国情的儿童基本药物制度
在充分了解我国儿科临床用药特性的基础上，参考WHO儿童基本药物标准清单，严格遴选儿童用药，确定我国的儿童基本药品。以国家基本药物制度为参考框架，对儿科药品的生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节进行制度建设。
4.加强与儿科学术组织合作
儿童医疗卫生服务体系的建设，单靠政府部门的力量会有很多困难，可借力于儿科学术组织。目前，我国以儿科为研究主题的学术组织通常以综合性医学组织为依托，被设立为分会，其中影响力较大的是中华医学会儿科分会和中国医师协会儿科分会，都有着丰富的学术资源以及学科领驭力。为应对儿童医疗卫生服务体系面对的挑战，政府应重视学术组织的作用，加强与学术组织在科研调研、国际交流、政策制定等方面的合作，充分发挥学术组织的智力支持作用。另外，学术组织应发挥其影响力优势，为儿童医疗卫生服务体系的标准化，如儿科医师培训标准等，贡献学术力量。
参考文献
[1]国家卫生与计划委员会.2017年中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社.
[2]中华医学会儿科学分会,中国医师协会儿科医师分会.中国儿科资源现状白皮书[R].2016.
[3]刘文生.恢复本科招生难解“儿医荒”[J].中国医院院长,2016(6):32-33.
[4]詹洪春,刘志学.多措并举快速缓解儿科医生告急现状[J].中国医药导报,2016,13(8):5-8.
[5]孙利华,尚阳,唐密.中国儿童用药存在的问题及对策研究[J].国际药学研究杂志，2016(4)：597-601.
[6]杨婷婷,苏启表,蔡帆，等.基于SWOT分析的广州市儿童医疗服务体系现状研究[J].卫生经济研究，2016(6)：35-37.
医疗卫生服务范文8
（一）我国不断加强卫生服务体系建设，巩固发展三级医疗卫生服务体系
农村三级医疗卫生服务体系主要指的是以县级医疗服务机构为龙头，镇乡卫生院为主体，村卫生室所为基础的卫生服务体系。农村三级医疗卫生服务体系的建立能够为农民提供基本的卫生服务，同时也可以缓解农村地区看病难、看病贵的问题。为了实现农村地区“小病原则不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”的目标，自2006年，卫生部等部委制定并正式实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》，该规划中国家预计投入农村卫生建设资金216．9亿元，这是我国投资力度最大的一项农村卫生服务建设规划。国家强力构建以政府投入为主体的经费保证制度机制，努力实现基本卫生保健服务覆盖全体公民的目标，特别是重点扶持中西部地区。自2009年至2011年三年期间，中央和各级地方政府在我国45个县共安排农村医疗卫生服务体系建设项目4 843个，其中包括71个县级医院、427个乡镇卫生院和4 412个村的卫生室。国家在45个县增加医疗卫生机构总数较2008年多410个，其中村卫生室增加总数为291个。15 052个村已经建立卫生室，达到应建数的90．5％。在我国县级医院中，已经有半数医院达到二级甲等水平。随着三级医疗卫生服务体系的健全与完善，农村地区也加强了对疫情的监测网络建设。农村地区已有100％的疾病预防控制中心、93．5％的医疗卫生机构和70％以上的乡镇卫生院实现了疫情和突发公共卫生事件信息网络直报。国家也非常关注困难地区重大传染病、地方病①和职业病的预防和控制，给予了专项补助。对艾滋病、乙型肝炎、结核病、血吸虫病等严重传染病患者实行免费或低收费治疗。
（二）国家加大政策支持力度，逐步加强农村卫生人才培养
近年来，我国政府非常注重乡村医护人员队伍的建设。农村地区医生素质及医生人数是否充足直接关系到农村医疗卫生服务体系的建设。根据国发办［2011］31号精神《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，我国要进一步完善乡村医护人员队伍建设②。我国农村地区医疗卫生人员技术偏低且长期处于人员不足的状态。针对这种情况，国家不断增加医务人员的数量。截至2011年6月底，县、乡两级医疗卫生从业技术人员较2008年增加7 889人。村卫生室的卫生人员增加了1 076人。同时，我国也加强了对农村地区医疗卫生人员的培训力度，并安排部分培训专项补助经费，对农村地区的卫生技术人员和管理人员开展大规模的岗位培训。从2009年至2011年，我国乡镇卫生院和村卫生室人员接受各类培训的人数达13．47万。提高农村地区医疗卫生人员的整体素质有效地推动了我国农村医疗卫生服务体系的完善。
（三）新农合制度的实施使农民医疗保障得到整体提升
随着我国改革开放及现代化建设的不断深入，“三农”问题成为关系国家大局和民生的根本问题。解决农民的医疗保障问题已经成为为农民谋福利的重要工作之一。2002年10月，国家提出建立新型农村合作医疗制度。该制度是由政府组织，农民自愿参加的合作医疗制度。筹资方式主要来源于个人、集体和政府多方。新型合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度关系到我国几亿农民的利益，是深化我国农村医疗卫生体制改革的重要举措。从新型农村医疗合作制度实施以来，政府加大了财政投入，这也是我国历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行的大规模资金投入。到2008年底我国已经建立了全面覆盖有农业人口的县（市、区）的新型农村合作医疗制度③。新型农村医疗合作人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75％左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。我国农村合作医疗制度的实施保障了农民获得基本卫生服务，在减轻农民的疾病经济负担的同时，缓解了农民因为疾病致贫和因病返贫的问题。
二、农村医疗卫生服务体系建设存在的问题
建立权责明细的分工协作机制、加大农村医疗卫生服务体系的资金投入、改革和创新我国农村医疗卫生服务体系的管理体制已经成为全面提高农村医疗卫生服务能力，提高农村地区人民健康保障水平的重要途径。但是我国农村卫生服务体系建设虽然取得了明显的成效，但是还存在一些薄弱环节。
（一）城乡投入结构严重失衡，农村医疗卫生资金投入不足
随着我国医疗改革的不断深入，医疗卫生事业取得了较大的成就。政府在公共卫生中的财政支出费用比例也有所提高。但我国农村医疗卫生服务体系仍然存在资金投入不足，同城市相比投入结构严重失衡的问题。根据我国第六次人口普查结果显示，我国50．32％的人口居住在农村，但是我国的财政投入多半集中在城市，80％的医疗资源主要集中在城市。农村医疗卫生事业的财政投入严重不足，政府用于农村卫生事业的投资费用比例偏低，在预防保健等公共卫生和基本医疗服务经费的投入方面也存在不足现象。资金投入不足直接导致农村基础医疗卫生条件差且建设能力有限。虽然农村地区的卫生室数量有所增加，但仍然存在卫生室布局不合理、资源总体不足的现象。在药品配备方面，现有农村卫生所、社区医疗卫生站所能够开的药品种类仅有118种，可以采用的注射针剂也只有18种。由于资金投入不足，农村所拥有的医疗器械更是十分有限，设备更新周期缓慢，医疗器械老化，与城市医疗情况相比悬殊很大。农村的就医环境也不容乐观，由于资金有限，无法对就医环境进行修缮和改建，很多街镇卫生院用房多为七八十年代建设，房屋大多数陈旧破损，面积不足。很多村镇的就医环境已不适应医疗卫生现代化和群众的健康需求。
（二）医疗卫生队伍建设滞后，技术人才缺乏
我国农村地区医疗人员队伍建设相对滞后，技术人才缺乏。农村地区的医院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的县直医院或效益比较好的乡镇卫生院，很少有人喜欢到偏远山区工作，特别是本科应届毕业生更不愿意到乡镇卫生院工作。我国农村地区的医疗卫生人员，普遍学历偏低，大专以上学历人员仅占14．5％，75％的医疗卫生人员没有正规学历。且农村地区医疗卫生队伍老化、现有技术落后、技术教育和培训不足，这些已经严重影响了我国农村地区的医疗卫生服务水平。农村地区的医疗卫生人员素质也直接关系着农村地区人口的生命和健康。据统计，我国乡镇卫生院中20％不具备计生能力，50％不能进行下腹部手术。县、乡两级医疗机构卫生技术人员比例偏低，村卫生室具有乡村医生执业资质的人员数量不足，还不能完全满足需要。一些主治医师虽然有相关医疗资格证书，但仍存在年龄偏大、基本素质低等问题。一些年轻的医生更是存在水平不足、缺乏实际操作经验的问题。部分庸医因为不懂医术，开大方，滥用抗生素和激素等问题，对人体健康造成了严重的损害。此外，农村还存在游医难以管理的现象。很多没有专业技术的假冒医生通过欺骗，不仅治不好病还骗取钱财，对农村人口的健康造成了很大的危害。很多不法药贩将假冒伪劣和城市过期药品倒卖到农村，这给农村地区的医药环境带来了很大的危害。农村地区医疗卫生人员的素质已经成为制约完善农村医疗卫生服务体系的瓶颈。
（三）农村基层医疗卫生机构监管不到位，新型农村合作医疗的保障程度还比较有限
从监管保障机制来看，我国农村公共服务缺乏必要的监督机制。我国应该进一步明确农村公共服务的法律法规，以法律法规形式规范和保障各级政府对农业和农村的建设和投入。对各级政府的农村公共服务项目、内容、进程、资金等方面予以明确的规定，并对各级政府所提供的农村公共服务质量和数量进行有效的监督。从法律的层面来看，通过法律来监督政府公共服务行为，也是维护公民权利和义务的保障。从监督的深度和广度来看，农民参与监督也是提高政府公共水平的重要途径之一，因为农民来自基层，更加明晰基层公共服务的具体要求。他们可以通过公共问询、行政问询等方式充分表达自己的意见和建议。从农村公共服务供给现状来看，我国农村地区普遍存在医疗机构网点分散、规模小、设施简陋、专业人员数量不足的现象。农村大多数的群众依法保护自身权益和自我防范意识不强，加之我国农村基层医疗卫生机构监管不到位，农村基层药品市场的监管一直比较薄弱，部分农村基层单位药品质量不过关。受我国基层医疗现有的体制机制影响，农村地区的诸多卫生所都已转为私人性质，乡镇卫生机构已没有领导卫生所的权利。即使是上级卫生部门也只是在特定时期，就特定的问题进行排查，很难做到对农村基层医疗机构的实时监督。我国新型农村合作医疗制度的建立虽然在一定程度上解决了农民看病难、看病贵的问题，但由于还未建立统一的全国新型农村合作医疗网络信息共享平台，市外诊疗监管往往只能采取外出实地核实或者是电话核实等原始办法。高昂的监管成本往往制约监管机构监管的频率和力度。另外，我国新型农村医疗的保障程度还比较有限。如表2003—2012年新农合开展情况所示，虽然我国新农合参合人数及参合率逐年提高，但是其社会满意度仍然很低，社会满意度低主要源于农民对新型农村合作医疗保障水平低的担忧。 虽然2013年，各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助标准由每人每年240元提高到280元，中央财政对西部和中部地区的分担比例也分别从2012年的65％、55％提高到80％和60％，对东部地区的补助比例也相应提高。但是总体来讲，因缺乏集体经济和其他社会慈善资金支持，受制于各地区经济发展水平的不同及地方政府财政投入总量的限制，我国新型农村医疗的保障程度还比较低。此外，新农合的保障范围有限。新农合主要是以大病统筹和兼并小病理赔的农民医疗互助制度，例如门诊、跌打损伤等并不在新农合的保障范围之内，这使得农民实际受益的范围并没有预想的大。很多农民也因缺乏风险意识不愿意参加新农合，他们只从自己短期的利益得失考虑，认为自己目前身体状况良好，小病又不能报，加上门诊报销费用偏低没有必要花冤枉钱参加新农合。少数中老年农民虽然想参加新型农村合作医疗，但还存在因经济困难无力按期缴纳新农合参保资金的情况。还有部分外出务工农民，因其流动性大不愿在本地缴纳新农合的情况。部分参合农民因对新型农村合作医疗服务态度、诊疗质量不满意，或者认为报账程序过于繁琐而停止缴纳。
三、推进农村医疗卫生服务体系建设的建议
农村医疗卫生服务体系是纯公共产品和半公共产品。在推进我国农村医疗卫生服务体系完善建设的过程中，必须彰显以政府投入为主导，强化医疗卫生服务体系的体制机制，强化农村地区医疗基础设施建设和人才队伍培养，统筹城乡医疗卫生事业发展。完善农村医疗卫生服务体系是构建和谐社会的必然要求，是加快打造“农民健康工程”的重要途径。
（一）以政府为主体，积极增加资金投入，加快基层医疗基础设施建设
农村医疗卫生事业是纯公共产品，需要更多的政府支持。针对我国目前农村医疗卫生服务体系所存在的问题，政府要积极增加资金的投入量，用来加快基层医疗建设。国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及财政部、发改委、卫生部《关于印发关于卫生事业补助政策的意见的通知》都指出农村公共卫生经费的重要性，并强调一定要保障农村公共卫生服务所需经费，并进行统筹安排。政府的经费投入一方面要加快农村医疗卫生设施建设，着力改善农村医疗卫生服务环境的滞后状况。要加大对我国村镇卫生机构基础设施建设的资金投入，整合农村地区医疗卫生资源、改善医疗基础设施、引进先进医疗设备，并有计划有步骤地分批解决我国基层医疗房屋、医疗设备不足的现状。为农村地区提供基本的医疗服务和公共卫生工作所需要的基础设施和条件。另一方面，政府应动员全社会参与到农村医疗卫生服务体系的建设中。鼓励和支持各类社会资本和投资主体参与到农村医疗卫生服务体系的建设中。
（二）加强人才培养，健全农村医疗卫生服务体系人才队伍
政府要更加重视并制定农村卫生人才培养和培训计划，加快培养面向农村地区的医学人才。我国可以通过制定更优惠的政策引导并鼓励本科及以上的大学毕业生和城市医疗卫生技术人员到农村服务，或轮流下派医疗卫生技术人员到边远山区卫生院工作。目前，该政策已经在我国部分省市实施，部分省市规定凡是晋升中级以上职称的医疗卫生技术人员必须到乡镇卫生院工作两年以上。在医疗卫生技术人员培训方面，应建立健全继续教育制度。一方面要加强乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员学历教育和业务培训，不断更新医学知识，提高业务水平。另一方面要求乡镇卫生院的临床医疗人员必须达到执业助理医师以上资格，其他卫生技术人员必须具备初级以上执业资格。同时，对乡镇卫生院应制定一些优惠政策，例如在招聘大专以上毕业生时，要使其待遇与大城市医院人员一样。在人事制度改革方面，要进一步推行全员聘用制，并采用竞争上岗、按岗择人、按事定岗、择优聘用的原则，形成具有激励机制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要进一步推行绩效工资，按个人业绩定报酬，重实绩、重贡献的分配原则。同时也可以进一步发挥志愿者队伍的作用。大力提倡医疗卫生机构或医学院校学生和老师加入志愿者队伍，为农民提供医疗卫生服务。例如农村三级医疗卫生服务网络①就可以通过发挥城乡志愿者，推动和鼓励具有医疗卫生专业知识背景的志愿者到农村提供义务医疗卫生服务项目。
（三）统筹城乡医疗卫生发展，着力创新体制机制
加快农村医疗卫生服务体系建设是统筹城乡发展的重要环节。农村医疗卫生工作是统筹城乡一体化的重要途径之一，要通过统筹城乡医疗卫生事业的发展和优化城乡医疗卫生资源的配置，不断地加强农村地区三级卫生服务网络的建设。不断加强城乡医院之间的对口支援，促进医疗资源纵向共享，推动城市大医院与基层医疗卫生机构的合作。统筹城乡医疗卫生发展也可以以社区为单位建立健全卫生服务体系，形成城乡医疗卫生机构的互动。医改也应把村级医疗卫生机构和乡镇卫生院作作为改革的主体。通过加强农村医疗卫生工作改革，形成促进城乡统筹发展的局面。同时，通过抓住影响农村医疗卫生工作的突出矛盾和问题，积极推进农村医疗卫生服务体系的体制机制创新。要建立高效的农村卫生管理体制，形成以县直医疗卫生服务单位为中心，镇乡卫生院为枢纽，村卫生室所为基础的三级医疗预防卫生保健网络。强力发挥该网络的整体功能，注重相互之间的衔接、畅通和互动，使公共卫生和基本医疗服务有机结合。
（四）提升新型农村合作医疗制度，增进基本医疗保障水平
