医疗质量管理奖惩办法范文1
一是物质与精神并重。以物质激活医务人员的经济属性及自然动力，以文化激活医务人员的社会属性及社会动力。对此建议，一是将工资福利、职称评定和职务晋升全部纳入绩效管理制度，从而丰富奖惩手段和加大奖惩力度，避免绩效管理制度的激励效能递减；二是将文化建设与绩效工资配套，医院文化是提高医疗绩效的“无形手”和“软激励”，绩效工资是提高医疗绩效的“有形手”和“硬激励”，两者配合方能使绩效管理制度发挥巨大威力。
二是激励和约束并用。绩效管理制度具有激励和约束两大功能。在政策实践中，如果绩效管理“重激励轻约束”，基层医疗卫生机构必然形成“积极性有余、公益性不足”的乱局，导致基层群众陷入看病“不难但贵”的困局；如果绩效管理“重约束轻激励”，基层医疗卫生机构必然形成“公益性有余、积极性不足”的困局，导致基层群众陷入看病“不贵但难”的困局。因此，为了实现基层医疗卫生机构公益性与积极性均衡，在绩效管理中必须激励与约束并用。
三是奖惩与绩效挂钩。绩效管理制度本质上是论功行赏和论过行罚的过程，所以奖惩与绩效必须挂钩。一是性质挂钩：有功必赏、有过必罚。在管制型市场化格局下，性质脱钩已经成为医疗卫生领域的常态，例如为患者开廉价药的医生往往收入最低（“低工资”），为患者冒风险诊治的医生往往结局最惨（“高风险”），所以性质脱钩会在医疗卫生领域产生“劣币驱逐良币”的负面效应：激励医生开大处方、约束医生冒大风险。二是程度挂钩：大功大赏、大过大罚。在管制型市场化格局下，程度脱钩也已成为医疗卫生领域的常态，例如在医患事故处理过程中，如果不被曝光，医院往往千方百计袒护医生，应该重罚而被轻罚；如果被曝光，医院往往从快从重惩罚医生，应该轻罚而被重罚。绩效与奖惩脱钩的危害是巨大的。以绩效财政补偿机制为例，在收支两条线的制度安排下，基层医疗卫生机构的业务收入必须全部上交，而开展医疗服务所需的业务经费完全由财政下拨。这种计划体制虽然可以切断收入与收费的利益链条，但是也产生了“奖勤罚懒”的负面激励效果：干得好没意义，因为收入要上交；干得差没关系，因为支出有人付。
四是提升绩效与能力提升和组织再造并举。传统的绩效管理主要包括考核和奖惩两大环节，考核以真实性为目标，奖惩以公正性为目标。但是，现代的绩效管理已经不仅仅是“科学考核和公正奖惩”的制度组合，而是“向前”加入了绩效计划和绩效辅导的环节“，向后”加入了绩效反馈和改进的环节。向前延伸和向后拓展绩效管理的制度安排，主要是为了扩展绩效管理制度对组织和个人的积极功能。例如，通过绩效管理的途径推动组织的管理体制改革和服务能力建设，通过绩效管理的途径推动个人技术能力的提升和服务品质的改善。这个功能被国内专家学者精确地概括为“以评促建”、“以评促改”和“以评促管”。绩效管理制度的演变启示我们，基层医疗卫生机构的绩效管理制度，绝对不仅仅是为了考核医疗行为并予以奖惩，而是要以绩效管理为“抓手”改革基层医疗卫生机构的弊制，并以绩效管理为“推手”推进基层医疗卫生机构的发展。因此，基层医疗卫生机构绩效管理制度建设必须在科学考核机制和公正奖惩制度建设的基础上，向前向后创构和完善基层医药卫生体制。
绩效管理技术：困境与策略
（一）困境
当前基层医疗卫生机构绩效管理的主要问题，不仅包括绩效管理制度的残缺，而且包括绩效管理技术的落后。绩效管理制度主要涉及考核结果的处理，包括论功行赏和论过行罚；而绩效管理技术主要涉及考核结果的形成，包括以指标为准绳和以信息为依据。可见，绩效管理制度是绩效管理的“后端”，绩效管理技术是绩效管理的“前端”。如果说绩效管理制度残缺的主要危害是绩效奖惩不能公平和公正反映考核结果（即结果处理失公），那么绩效管理技术落后的主要危害是考核结果不能真实和全面反映实际绩效（即考核结果失真），例如将业务优秀的医务人员考核为合格，而将业务平庸的医务人员考核为优秀。因此，绩效管理技术和绩效管理制度必须相互衔接，前者决定考核结果的真实性，后者决定结果处理的公正性，两者共同实现奖惩与绩效对称的目标。在实践中，“是非颠倒”和“好坏不分”的考核结果在绩效管理的过程中经常出现，严重影响基层医疗卫生机构及医务人员为患者服务的主动性和积极性。所以，必须大力引入绩效管理技术。基层医疗卫生机构绩效管理技术主要应用在两个方面：一是考核指标的确定，二是绩效信息的收集。
1.考核指标不够科学是基层医疗机构绩效管理的首要技术难题考核指标是绩效管理的依据，如果定得不够科学合理，必然导致考核结果与考核目标的背离。例如，目前我国许多地方卫生行政部门为乡镇卫生院制定了两个关键绩效指标：门诊量和均次门诊费用。设置门诊量考核指标的初衷，是为了调动基层医务人员积极性，以解决基层群众的看病难问题；设置均次门诊费用考核指标的初衷，是为了维护基层医疗机构公益性，以解决基层群众的看病贵问题。然而，结果是医务人员纷纷采取诱导轻病患者（可以扩量）和推诿重症患者（可以控费）的策略行为博弈卫生行政部门的考核，而不是采取扩大门诊量和控制门诊均费的正常途径迎合卫生行政部门的考核。可见，绩效指标的设计格外重要，不仅要关注考核目标，将考核目标细分为考核指标；还要关注考核对象的策略行为，通过严密的指标体系防范考核对象利用考核指标的漏洞消解绩效考核效果和扭曲绩效考核功能。例如，在门诊量和均次门诊费用的基础上添设“患者满意度”指标以防范医务人员推诿病人或诱导需求，添设“医疗质量”指标以防范医务人员为减少医疗服务数量而降低医疗服务质量。当然，从健康角度看，医疗服务数量不是越多越好，因此以门诊量考核医疗机构和医务人员不够合理；医疗服务价格也不是越低越好，因此以门诊均次费用考核医疗机构和医务人员也不够合理。为此，应将医疗服务品质的理念及性价比列入考核指标。医疗服务品质不是医疗服务质量，而是医疗服务态度、数量、质量、结构和价格的最优组合；医疗服务性价比是落实医疗服务品质的考核指标。
2.绩效信息不够充分是基层医疗卫生机构绩效管理的关键技术难题考核指标、绩效信息和结果奖惩是绩效管理的三大环节，绩效信息的充分性关系到绩效考核的真实性和奖惩的公正性，所以，绩效信息对绩效管理发挥着至关重要的作用。当前，地方卫生行政部门对基层医疗卫生机构的绩效考核结果，往往难以获得基层医疗卫生机构的认可；基层医疗卫生机构对医务人员的绩效考核结果，也往往难以得到医务人员的认可，这说明我国基层医疗卫生机构的绩效管理存在公信力较差和公正性较低的问题。究其原因，不止是绩效考核指标不够科学，更多时候是考核主体对考核对象的绩效信息掌握不够充分。在考核基层医疗卫生机构绩效时，考核主体获取考核对象的绩效信息主要有两个途径，一是考核对象提供，二是考核主体搜寻。从效果看，两种途径均未能确保绩效信息的全面性、真实性和及时性。这是因为如果以第一个途径获取绩效信息，结果往往是考核对象虚报信息，例如隐瞒有害信息和夸大有利信息；如果以第二个途径获取绩效信息，结果往往出现三种状况。一是考核主体因为“理性有限性”（Boundedrationality）难以及时获得考核对象真实和全面的绩效信息，主要体现在考核主体只搜寻“熟”的信息，而放弃“生”的信息。二是考核主体因为“信息不对称”难以获得考核对象真实和全面的绩效信息，主要体现在考核主体只搜寻“显性”信息，而放弃“隐蔽”信息。三是考核主体因为“对象喜恶性”难以获得考核对象真实和全面的绩效信息，主要体现在如果喜欢考核对象，则积极搜寻其优质绩效信息而忽视劣质绩效；如果讨厌考核对象，则积极搜寻其劣质绩效信息而忽视优质绩效信息。由于考核主体获得考核对象的绩效信息往往是残缺的、失真的、滞后的，所以考核结果难以真实反映考核对象的实际绩效。
（二）策略
考核指标不够科学的治理策略，笔者将专题论述。在此重点探讨绩效信息不够充分的解决办法。那么，考核主体如何才能及时获得考核对象全面、真实的信息？一般而言，主要有两个途径。一是建立各方联通和共享的医疗服务信息平台，考核主体可以借助医疗服务信息平台及时获得考核对象（医方）较为全面和真实的医疗行为信息（主要指医疗绩效中“绩”的信息），因为医疗信息平台实际上是对考核对象医疗行为的记录、存储和分析。二是建立基层首诊和双向转诊的分级医疗体系，考核主体可以通过分级医疗服务体系及时获取服务对象（患者）的医疗质量信息（主要指医疗绩效中“效”的信息），因为分级医疗体系的重要意义在于让患者形成有序就医模式，从而帮助考核主体追踪和获取患者的就诊信息。可见，医疗信息平台有利于考核主体获取考核对象的医疗成绩信息（包括数量、价格等），而分级医疗体系有利于考核主体获取考核对象的医疗效果信息（包括质量、态度等）。所以，医疗信息平台和分级医疗体系堪称绩效管理的基础设施，对绩效考核的真实性、全面性发挥至关重要的作用。当然，从激励理论看，医疗信息平台和分级医疗体系只是考核主体获取真实、全面和及时医疗信息的必要条件，而不是充分条件。一是因为考核主体的“较真”程度，是充分医疗信息获取和真实考核结果形成的主观条件，如果缺乏这个条件，那么绩效考核制度将难以发挥预期功效。在政策实践中，绩效考核往往是吃力不讨好的任务，即“成本由自己承担”而“收益为患者享受”，所以考核主体大多对绩效考核不够较真是司空见惯的。解决考核主体不较真的根本办法是建构服务对象对考核主体的激励约束机制。激励约束机制主要有两种形态，如果卫生行政部门是考核主体，那么必须建立民众对卫生行政部门的民主制约机制；如果医疗保险机构是考核主体，那么必须建立参保人员与医疗保险机构的交易制衡机制。二是因为考核对象的“负责”程度，是避免主客双方策略博弈和提升医疗绩效的客观条件。由于医疗服务十分复杂，医疗信息平台和分级医疗体系只能帮助考核主体获取考核对象充分的显性公共信息，而不能获取充分的隐性私人信息。隐性私人信息对医疗服务的绩效考核至关重要，如职业道德、专研精神、聪明才智等，但是考核主体力图通过制度建设和技术引入获取隐性私人信息往往是困难而徒劳的。那么，如何防范考核对象利用私人信息的隐性特征对患者实施不利行为，同时确保考核对象在拥有隐性私人信息条件下仍然全心全意为患者服务？解决这个问题只有一个办法，在考核对象与服务对象之间建立激励相容的机制。从卫生经济学看，“医疗保险预付费方式下的医疗服务供给竞争机制是医疗服务供求双方的激励相容机制”[2]。在这个机制下，考核主体即使不能获取考核对象的充分医疗服务信息，考核对象也会全心全意为患者服务，因为为患者服务就是为自己服务。上述分析对我们有两点启示，一是考核主体必先获取考核对象的充分医疗信息，才能保障考核结果的真实性、全面性。要获取充分的医疗信息，分级医疗体系是制度条件，医疗信息平台是技术条件，考核主体较真是主观条件。二是考核主体即使难以获取考核对象的充分医疗信息，也要确保考核对象全心全意为患者服务。对此，激励相容的机制是必备条件。
绩效管理的体制机制：困境与策略
（一）困境
依据医疗绩效考核主体及考核方式的不同，基层医疗卫生机构的绩效管理制度可以分为绩效管制体制和绩效治理机制。如果从监管者(主要指卫生行政部门)角度设置基层医疗卫生机构的绩效管理制度，那么基层医疗卫生机构必然形成绩效管制体制；如果从付费者（主要指医疗保险机构）角度设置基层医疗卫生机构的绩效管理制度，那么基层医疗卫生机构必然形成绩效治理机制。绩效管制体制和绩效治理机制的根本差异主要在于考核方式和奖惩手段的不同，绩效管制体制主要以行政检查和行政评估为方式考核基层医疗卫生机构及医务人员，并以财政分配和工资分配为手段奖惩基层医疗卫生机构及医务人员；而绩效治理机制主要以付费制度为方式考核基层医疗卫生机构及医务人员，并以“结余归己”的激励机制和“超支自负”的约束机制奖惩基层医疗卫生机构及医务人员。到底选择绩效管制体制，还是选择绩效治理机制，主要看基层医疗卫生机构的体制机制。如果基层医疗卫生机构采取全民医疗服务模式（NationalHealthService），即政府举办并管制医疗机构，那么基层医疗卫生机构必须采取绩效管制体制以提升医疗绩效；如果基层医疗卫生机构采取全民医疗保险模式（NationalHealthInsurance），即政府购买并监管医疗服务，那么基层医疗卫生机构必须采取绩效治理机制以提升服务绩效。但是，当前我国的基层医疗卫生机构处在全民医疗服务和全民医疗保险的混合型体制机制状态，所以基层医疗卫生机构既可以选择绩效管制机制，也可以选择绩效治理机制。这种混合型体制机制为绩效管理制度的选择增添复杂性和随意性。同时，由于混合型体制机制存在政府举办与政府购买的价值冲突，行政管制与市场治理的制度矛盾，监管制度与筹资方式的功能抵消，所以绩效管制体制和绩效治理机制均不能发挥先天优势，也不能弥补后天缺陷。因此，基层医疗卫生机构绩效管理制度的选择，关键看基层医药卫生体制的改革方向。一直以来，我国基层医药卫生体制改革主要有两种方向———绩效型行政化路线和治理型市场化路线。从目前情况看，基层医药卫生体制改革仍然处在摸索阶段，所以国家仍未决定改革方向。因此，完全可以通过比较绩效型行政化和治理型市场化路线的优劣，根据比较结果选择绩效管理制度。
（二）策略
理论和实践均证明，基层医疗卫生机构采取治理型市场化体制机制较为适合，因为这完全符合党和政府对基层医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体目标，也符合基层医疗卫生机构“维护公益性、调动积极性、确保可持续”的根本目标。依此，基层医疗卫生机构适宜选择绩效治理机制以提升医疗绩效。西方国家“有管理的竞争制[3]”和“竞争型首诊机制[4]”的成功经验启示我们，治理型市场化机制与绩效管理制度是一个完美的制度组合，因为在治理型市场化机制下，考核主体和考核对象不存在管办不分的隶属关系，这决定了考核主体的中立性及考核行为的客观性；服务对象与考核主体和考核对象均有激励相容机制，这一方面决定了考核主体进行绩效考核的“较真”状态和绩效奖惩的“公正”状态，另一方面决定了考核对象即使在隐性信息存在及考核结果失真和结果处理失公情况下仍会“诚心”为患者服务。当前，我国基层医药卫生事业发展仍处初级阶段，经历了30多年的管制型市场化体制机制后，许多地方力图以绩效型行政化体制机制予以替代，并采取绩效管制体制提升基层医疗卫生机构的绩效，但是由于受到基层医疗卫生机构体制机制的制约，例如考核主体与考核对象的隶属关系，服务对象与考核主体及考核对象的激励不容关系，这种绩效管理制度往往陷入“失灵”状态：不是演化为“弱”激励约束机制，就是异化为“乱”激励约束机制。
结论
医疗质量管理奖惩办法范文2
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
医疗质量管理奖惩办法范文3
第一章 总 则
第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《yy省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《nn省综合医院评审标准(试行)》《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。
第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。
第二章 组织管理
第三条 组织机构
医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。
（1）临床合理用药管理督导组：
组 长：（1人）
副组长：（若干）
成 员：（若干）
常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。
（2）临床合理用药管理专家组：
组 长：：（1人）
副组长：（若干）
成 员：（若干）
常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。
第四条 职责
（一）督导组职责：
1、 制定医院合理用药的目标和要求；
2、 决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；
3、 制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；
4、 组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；
5、 向临床科室反馈临床用药中存在的问题；
6、 定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；
7、 根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。
（二）专家组职责：
1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；
2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；
3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；
4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；
5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。
第三章 合理用药检查范围与判断标准
第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。
第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。
(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：
1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；
2、药物选择适当；
3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；
4、符合处方管理办法规定；
5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、品临床应用指导原则、一类临床应用指导原则及相应管理办法。
(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。
1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：
（1）适应证不适宜的；
（2）遴选的药品不适宜的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）用法用量不适宜的；
（5）联合用药不适宜的；
（6）重复给药的；
（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；
（8）其它用药不适宜情况的。
2、出现下列情况之一的处方为超常处方：
(1)无正当理由的大处方的；
(2)无正当理由开具高价药的；
(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；
(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；
(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；
(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。
第四章 管理措施
第七条 管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。
第八条 将全院药品收入 占总收入的比例控制在0%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。
第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。
第十条 分级管理
（一）医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。
（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
（三）药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。
（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。
（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。
第十一条 检查考核
（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。
（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：
1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；
2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；
3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；
4、抗菌药物临床应用。
（三）医院每年抽取各科室病历进行公示评比。
（四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。
第五章 奖惩
第十二条 奖惩规定
（一）以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内达到医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考核加分。全年无一次考核超标者，将予以专项奖励，按年终实际比例每降低0%，按年人均奖金的0.00系数奖励医疗组成员，科主任按0.0系数奖励。
（二）以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：每超过0%，按科室人均月奖金的0.0系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.0系数奖金，以此类推，扣完为止。年终年均药品使用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。
（三）经专家组和督导组审议， 对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考核，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习0月，转岗学习期间为待岗待遇。
（四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法律、法规、规章执行。
（五）同一科室在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。
（六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。
（七）经督导组、专家组评价，确属不合理用药的，按药品总价的00%—00%处罚责任医师。
第十三条 申诉
对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务处将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。
第七章 附 则
第十四条 凡因不合理用药引发纠纷的或本办法未涉及的内容另行处理，与以前规定有不符或重复的按本办法执行。
医疗质量管理奖惩办法范文4
【关键词】 医院； 全面质量管理； 质量考核； 护理质量； 质量控制
建立科学、合理、规范、有序的考核机制，在医院开展全面质量安全管理考核，强化医院质量安全管理，建立健全医院内部约束机制，构建结构合理、运转高效和监管有力的质量安全监管体系，对全院各级各类人员和科室进行严格考核，强化职工质量意识，对于确保医院正常工作秩序，加强内涵建设，提升核心竞争力，推动医院健康、有序、持续发展等具有十分重要的作用。将护理质量管理纳入医院全面质量管理考核体系中，促进护理工作发展。本院在此方面进行了积极探索。
1 开展医院全面质量管理考核工作的目的、意义
开展全面质量管理考核是医院发展的既定目标。以科学发展观重要思想为指导，切实履行“以患者为中心”的办院宗旨，结合三级甲等医院、医院管理年活动的规范性要求，结合城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度改革的实施，结合医院质量控制和日常管理的实际情况和医院发展目标，在医院开展全面质量安全管理考核，提升医院核心竞争力，在整合及优化内部资源和外部资源的基础之上，形成一种难以被模仿的、优于竞争对手的能力[1]。在医院开展全面质量安全管理考核，强化医院质量安全管理，建立健全医院内部约束机制，提高医疗护理工作质量，推动医疗卫生体制改革。实现从经济目标管理向全面质量管理的转变，打造硬件过硬、技术过硬、服务过硬、老百姓认可的医院，内强素质，外树形象，打好基础，谋取医院跨越式发展，有效促进医院的全面建设，
2 医院全面质量管理考核体系与护理质量控制
2.1 考核体系 按照《全面质量管理考核方案》，制定《党支部、共产党员管理考核办法》、《科室一般工作人员考核指导意见》、《单项奖奖励办法》及《二十五项质量管理考核标准》等多个配套文件，健全考核组织，以月考核、季考核、半年考核和年度考核等不同的形式进行考核，评分办法按照医疗、医技、职能、后勤科室四个系列分别排序，各项考核标准按权重进行评分。根据考核结果对各科室进行奖惩排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据。以“全面质量管理”为切入点，在全院上下开展全面质量管理考核工作，以评促建，全面促进医院管理和医疗质量持续改进[2]。做到了职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬。为了实现医院管理的既定工作目标，完善了质量安全管理考核组织体系，设立二十三个专业考核组，护理质量考核是其中一个重要的专业考核组。
2.2 考核标准 护士进行各项工作的标准是护理核心制度，也是护理行为的法律保障，给护士清晰、明确的指引，利于护理工作安全、有效和高效。作为临床护理人员，只有正确认识护理核心制度，并落实到实际工作中，才能保证医疗护理质量和安全，以优质的服务达到患者满意[3]。现代护理管理应具有科学的计划性，可测量的质量考核标准及全面质量管理措施，有效地调动护理人员的积极，运用管理艺术，实现管理零缺陷，资源零浪费，环境零障碍，员工零抱怨，服务零距离，患者零遗憾。最终达到满意的结果，即患者满意、领导满意、医生满意、护士自己满意[4]。制定完善的护理质量考核标准，完善护理质量考核机制，强化制度是保障医疗护理质量的关键。根据护理核心制度内容制定出具体的护理质量考核标准26项。分为护士形象标准；护士文明规范服务标准；基础护理质量标准；分级护理质量标准；危重患者护理标准；病房管理质量标准；治疗室质量标准；换药室质量标准；急救药品与急救物品管理质量标准；健康教育质量标准；护理记录单质量标准；护理表格书写质量标准；护理站、更衣室、库房质量标准；护理管理质量标准；重症医学质量标准；急救质量标准；婴儿沐浴室质量标准；产房质量标准；新生儿监护室质量标准；手术室质量标准；供应室质量标准；血透室质量标准；门诊护理质量标准；介入导管室质量标准；预防保健质量标准；优质护理服务病房质量标准，共计26项标准，涵盖了护理工作的全部内容，考核标准具体可操作性强，使护理人员行为有规范，工作有要求，奖罚有措施，提高了护理人员工作的自觉性和积极性。
2.3 考核方式 护理质量考核方式由每月护士长分组大质控、护士长夜查房、护理质量管理委员成员季度考核完成。月考核大质控由全院护士长每月按照护理质量控制标准分组进行检查考核，分急救品物品，出院病历，护士形象，护士文明规范服务，护理站、护士更衣室、护士长库房；特殊科室管理；病房管理；护士长管理；优质护理服务落实情况；健康教育口服药；治疗室、换药室；皮肤管理小组；在院护理文件书写；院内感染控制组。各质量控制检查考核小组按时完成考核任务，由护理部汇总后，每月20日前将考核结果以打分的形式交全面质量管理考核办公室；护士长夜查房由每天值夜班的护士长按照标准进行质量控制打分；护理质量管理委员会每季度组织委员会护理专家对护理工作进行考核分析。全院23个专业考核组将考核结果报医院全面质量管理考核办公室计分汇总，每月对考核结果认真分析，经考核领导小组审批后，在全院进行公示，对扣分及奖惩情况进行点评，每月《质量控制信息简报》，并按照考核方案及考核标准将考核结果报财务科兑现奖惩，年终汇总给科室排序，作为当年评优评先的依据。医院全面质量安全管理考核促进护理质量持续改进提高，对落实优质护理起到了积极作用，推动了护理工作的顺利开展。
3 讨论
医院管理模式是按照医院工作客观规律，运用管理学和相关学科的理论和方法对医院工作进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率和效果，发挥医院的整体功能[5]，将医疗质量与安全管理渗透到临床实践的全过程并使之常态化，有效提升了医疗服务的内涵质量，使医院社会效益和经济效益稳步增长[6]。医疗质量是临床医疗的中心工作，医疗质量管理体系不仅包含医疗过程的质量管理，而且还包含医疗服务环节的各个方面[7]。在考核工作中，院领导高度重视，把开展全面质量考核工作作为医院的中心工作。为了保障工作的顺利开展，医院成立了以院长为组长，其他院领导为成员的考核领导小组，并成立了以副院长为主任的考核办公室，具体负责起草医院全面质量管理考核方案及相关措施，并组织实施。建立了多部门质量管理协调机制，设立了二十三个专业考核组织。护理质量考核组织由护理专家组成，在护理质量控制过程中依据护理质量考核标准，完成全院护理质量考核工作，护理质量考核在科室评分奖罚排序过程中占0.25的权重，占有较大权重，体现出医院对护理工作的重视程度。采取一系列护理管理措施，确立建设目标，创新服务理念，狠抓服务质量，提高服务效率，树立护士品牌形象，实行人性化护理服务，规范护理服务行为等，有效地提高了护理管理水平[8]。
在全面质量安全管理考核文件制定及实施过程中，为保证全面质量管理考核工作的公开、公平、公正，医院严把程序关，相继召开了院长办公会、院长办公会扩大会议、科主任护士长中层干部动员大会、职工代表大会等多次会议，进行研究、布署，讨论、通过考核方案，不断总结、修订方案，汇报进展，交流经验，召开全院职工代表大会进行审议，全票通过考核方案后，以红头文件形式印发到全院各科室，医院全面质量管理考核文件资料汇编到医院网站在全院学习落实，整个过程严谨而有序，为方案的实施奠定了基础。医院实行全面质量管理考核工作，全员参与，上下一心，考核部门严肃认真，被考核部门重视有加，考核工作公开透明，达到了预期效果，考核职能部门忙起来了，全院各科室动起来了，医院各项工作质量提高了，患者满意了，全面质量管理考核的目的达到了，医院要立足长远，健全机制，主抓落实，重在实效，推动考核工作的深入开展，护理质量管理考核为医院全面质量安全管理考核工作提供了强有力的保障。PDCA循环是一种程序化、标准化、科学化的基本管理方式，对一个循环经验、教训的总结，不合理、不规范操作的纠正，改进措施的制定，再落实到下一个循环，不断提高工作质量，坚持计划、实施、检查、处理的科学循环，最终实现医院全面质量安全管理持续改进的总体目标，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，由事后整改变成了事前防范，将结果控制转换成了过程控制，充分体现了现代医院管理的科学性、系统性和创新性[9]。此项工作的启动，护理质量考核组高度重视与全院各部门精诚合作，积极主动完成考核任务，做到了事前有计划、事终有结果、事后有反馈，真正做到行为规范，依法执业，形成上下同把质量关，齐抓共管的良好氛围。落实医院全面质量管理考核，以全面质量管理考核为抓手，以护理质量考核标准为准绳，促进护理事业发展。
参考文献
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医疗质量管理奖惩办法范文5
xx乡卫生院于去年9月正式实施基层医改，全面落实医改工作任务，管理体制回归了公益性，实行了全员聘用制，建立了体现绩效的考核机制和收入分配机制，全面实行了基本药物制度和药品零差率销售，乡村卫生服务一体化管理进一步加强。截至目前，本院网上采购药品共计xx万元，药品直接让利患者xx万余元。去年9月至今，门诊xxxxxxx人次，住院人次 xxx人，业务收入xxxx万元，门诊人次比上年同期增长了20%，住院病人比上年同期下降了15%，业务收入总量已较上年同期下降约60万元。
医改以来，我们的工作主要突出在以下几个方面下功夫：
一、强化管理，确保卫生院规范良好运行
基层医改后，县财政给予人员支出保障，卫生院的工作重心已从“保吃饭”向“保规范”转移，我们不再为“吃得上饭”范愁，摆在我们面前的突出问题是如何履行好基本医疗和基本公共卫生服务“两个基本”的职能。为此，我们着力于规范管理，以确保卫生院的良好运行。
一是抓建章立制。我们结合实际，制定了《xx乡卫生院医护管理制度》、《xx乡卫生院考勤及奖惩制度》、《xx乡卫生院职工绩效工资考核实施办法》、《xx乡卫生院职工绩效考核细则》等一系列制度，利用制度来规范管理，使得各项工作有章可循，从而建立起卫生院良好运行的长效机制。
二是抓责任落实。从院班子成员到科室再到每一位职工，我们层层明确了各自的年度工作目标和责任，并于年初，由卫生院与各科室、科室与职工层层签订目标责任状，形成了院班子抓科室负责人、科室负责人抓每位职工的一级抓一级，一级对一级负责，层层抓落实的工作格局。通过明确责任，工作放权，我院领导班子及中层干部切实起到了模范带头作用，推动了工作的落实。
三是抓工作规范。我们坚持定期例会、监督检查、医疗质量检查制度，分析存在问题，部署本周工作，并及时传达上级会议和有关文件精神。每月组织一次全体职工会议，以会代训举行业务学习，介绍医疗卫生方面的新知识、新动向，提高医务人员的业务水平和服务能力，通报卫生院收支、职工绩效考核、监督检查结果、医疗质量检查结果等方面工作情况，从而促进了工作规范。
二、强化考核，确保卫生院各项工作的“绩”和“效”
考核是促进工作落实的保证措施。我们通过严格的绩效考核，将绩效考核结果与职工的工资挂钩，进一步调动了职工的积极性，推进了卫生院各项工作的有效落实。
一是明确考核内容。我们将医疗服务、公共卫生服务质量和数量以及收入和支出指标核定到各科室，各科室再分解到每位职工，做到考核指标量化、细化，可操作性强，使得人人有任务，人人有压力。
二是确定考核办法。我院对职工的绩效考核，每天职工进行自考并记录，每周监察监督组进行督查自考情况，每月有考核结果，结果公示后无异议将作为兑现职工奖励性绩效工资的依据。奖励性绩效工资的发放体现优劳优酬、多劳多得，对不同的岗位依据技术含量、责任风险、劳动强度等确定不同的分配系数，再按照考核得分和分配系数核定其绩效工资。
三是严格兑现奖惩。我们充分发挥经济杠杆的作用，制定了多项奖惩办法，如，值班、加班、误餐给予补助，出满勤、卫生清洁，给予满勤额外加分，兼职人员给兼职补助，科室负责人给职务补助，等等以经济奖惩促进了职工的行为规范。
三、强化监管，大力推进乡村卫生服务一体化管理
村卫生室是农村卫生三级医疗预防保健网络的网底，是基层医改的一项内容，也是卫生院管理工作中的重点和难点。如何调动村医的积极性？如何使村医服从卫生院管理？如何规范村医行为？为此，我们做了大量工作。
一是建立了包干负责制。我院成立了乡村卫生服务一体化管理委员会，主任由院长担任，防保专职站长任办公室主任，为具体负责人，抽调了卫生院3名骨干人员分别担任组长，将全乡13个卫生室分成3个组，包保负责各组村卫生室的日常监管工作，委员会成员每月对村卫生室进行一次督查，监督村卫生室各项工作的落实，解决村卫生室在一体化管理中出现的困难和问题，指导村卫生室开展工作。
二是实行绩效考核。我们制定了村卫生室的绩效考核办法，对村卫生室下达了医疗服务和公共卫生服务任务指标，每月进行一次督查，半年一次绩效考核，绩效考核结果与下发财政补助经费挂钩。我县对村卫生室的补助经费是在省补助每1200人口8000元的基础上，县财政再补4000元，平均到每个村医，每月人均近1000元。此项经费对村医还是有一定的吸引力的。我们对村卫生室主要考核门诊人次、医疗质量管理、药品管理、财务管理、门诊统筹以及基本公共卫生服务任务完成情况，考核分数90分及以上，全额拨付补助经费。
三是严格督查监管。我们制定了村卫生室的各项管理制度，并与绩效考核挂钩。我们要求每月5日前，村卫生室需把当月公共卫生服务完成情况的各项数据报送至卫生院防保站，迟报一天，扣除当月绩效得分5%，以此类推。对医疗服务工作：处方要求规范，每张均要有分类收费金额注明，并附有发票；门诊登记要齐全，注明患者的联系电话；抗生素二联及以上联用处方百分比不超过10%，超过的扣分；消毒登记要齐全，缺项及不登记的均扣分。对村卫生室的财务管理，卫生院对其设置总账及收支、明细账，村卫生室设立现金日记账和往来账户，村卫生室收支账目每月统一卫生院、经济实行独立核算，采取“三查、三看、二核对”的办法，即：查规章制度、查医生处方、查购药票据、看登记表册、看药品台账、看收费票据、核对库存实物、核对就诊病人，监督村卫生室药品采购和零差率销售情况，对违规行为坚决纠正。
存在的问题：
三、分配问题 特殊人才待遇得不到体现，人心浮动。因我院临床一线人才部分为医改前自聘人员，业务能力相对较强，尤其是热门专业如：麻醉、骨、外科临床等，医改后只拿见习工资，待遇大幅下降，不足合肥市民营医院待遇的一半，导致部分人才辞职。
四、院长支配权过小，绩效考核方案可操作性不强，收入距离无法拉大，职工积极性得不到有效调动，吃大锅饭现象无法遏制。
五、管理、监督力度不够，本人因管理水平有限，监督机制不够健全，又人才缺乏，本人大多时间充当一线人员，对部分职工串岗、脱岗缺少监管，对旷工、违规违章人员处罚落实不能到位，导致一些规章制度形同虚设。
医疗质量管理奖惩办法范文6
医疗安全管理和风险防范自查报告一
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
(三)进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗安全管理和风险防范自查报告二
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行一次性使用无菌医疗用品管理办法，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：医家首在立品，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起以人为本、以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
