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移动医疗被称为“王冠上的明珠”，是卫生部重点关注项目。除了专业的院内移动医疗系统外，时下流行的移动终端也在移动医疗领域崭露头角。3G移动通信技术日趋成熟，移动医疗产业愈发受到卫生管理部门重视更多企业和投资机构涌入移动医疗市场，移动运营商、医疗设备制造商、终端厂商、系统集成商、软件方案商等都是移动医疗产业中的重要环节。
随着国内移动互联网的发展、大众对医疗健康的关注，移动医疗将得到一定的成长，但很多医疗机构和政府对移动应用、云计算等概念还需一段时间的引导和教育，预计在2015年实现快速发展。艾媒咨询(iiMedia Research)数据显示，2012年中国移动医疗市场规模达到18.6亿元，较上一年增长17.7%。预计到2017年底，中国移动医疗市场规模将突破百亿元，达到125.3亿元。
移动医疗服务类市场规模
由于移动互联网的技术背景，基本常规服务、诊断服务、治疗服务将会一直占据中国移动医疗市场绝大部分。艾媒咨询(iiMedia Research)数据显示， 2012年移动医疗常规服务的市场规模达到11.3亿元，移动诊断服务(仅指在线辅助诊断)的市场规模达到2.2亿元，治疗服务(不含入院治疗)市场规模达到1.7亿元; 而到2017年移动医疗常规服务的市场规模达将73.4亿元。
服务类移动医疗各领域市场规模分布，常规服务排第一
报告指出，移动医疗正在起步阶段，2012-2013年中国移动医疗产业供应商主要有五方，电信运营商、医疗器械商、医院、系统集成商和互联网公司。艾媒咨询(iiMedia Research)预测，未来五年内，在中国移动医疗市场发展的过程中，电信运营商将是该产业的主要推动者和受益者，占据主要角色，在整体市场上将占据超过一半的市场份额，其次是设备提供商。
2012-2013年中国移动医疗主要供应商
各参与主体市场份额预测，未来电信运营商的市场份额最大
那么移动医疗面向医院有哪些应用呢?艾媒咨询调查报告显示主要有几大应用：无线查房、移动护理、条码病人标志带的应用、网络呼叫、药品管理等。由此开发出来的APP产品目前已经达2000多种，但是还面临着不少问题。
面向医院医疗的主要有五大类
2012年中国移动医疗APP产品已经超过了2000种
根据艾媒咨询《2012-2013年中国移动医疗市场年度报告》内容，艾媒分析师指出，2012年国内移动医疗处于起步阶段，各企业正积极布局，探索各种运作方式，盈利模式尚未清晰，运作要点主要体现在用户积累及活跃度，持续营收等方面，其关键点在于数据的采集与利用，目前中国移动医疗主要为广告、增值服务、在线问诊等盈利模式，大多数公司侧重于夯实用户基础，然后尝试变现。
虽然移动医疗是大势，艾媒咨询分析师提醒创业者，但鉴于当前国内的实际情况，移动医疗的春天还未到来，其发展面临着诸多的实际困难。
1、 医疗资源不足、配置不合理、看病难、贵等问题突出，医改尚未到位。
2、 大部分公立医院信息系统开放度低、标准化低、数据共享能力欠缺。
3、 新兴的移动医疗领域政策风险和监管风险较大。
4、 医疗机构的信息系统需要稳定和安全，而这正是移动互联网的软肋。
5、 大部分移动医疗用户数量少且活跃度低。
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数据显示，2010年中国医疗卫生行业信息化投资总额相比2009年的增幅有了显著上升，2011年中国医疗卫生行业信息化行业投入总额相对2010年将增长25.5%，由此可见国家对区域医疗卫生信息化建设投资将成为医疗卫生行业信息化的主要增长动力。
正因为有很好的市场前景，所以医疗相关产业公司受到了风险投资基金的追捧。就在2010年11月26日，深圳新元素医疗技术开发有限公司（以下简称为新元素医疗）获得了蓝色大禹成长投资的8000万元注资。“公司正在筹备上市资料，计划2012年启动上市规划的程序。”新元素医疗董事长张欣表示。
慧眼识珠
2005年，张欣在深圳一举创办了新元素医疗，公司集研发、生产、销售与服务为一体，从事医疗设备生产与经营。经过数年的发展，新元素医疗已经成为一家拥有自主知识产权、自主品牌，专业从事医疗信息化系统集成、系统方案解决、医疗设备生产与经营、医疗相关技术开发与投资的国家高新技术企业，另外在国内设有27个办事机构，形成了覆盖中国、东南亚地区的销售和医疗设备保养与维修服务网络。
“蓝色大禹成长投资眼光独到，在我们公司规模还没有做大的时候就已经介入了，这几年一直密切合作，双方都看好中国医疗信息行业未来的市场前景。”新元素医疗首席科技官张黔说。据业内分析人士表示，美国的医疗服务、医药生产、健康管理等健康行业增加值占GDP比重超过15%，目前国内健康产业仅占国民生产总值的4%-5%，低于许多发展中国家。随着新医改的推出，远程医疗成为医改的重点领域，中国远程医疗市场空间无限。
新元素医疗目前有三个大的产品线，一是远程健康监护平台产品线，主打产品有远程无线排尿日记检测系统、无线实时心电监护系统，动态血压监护系统等，全国有200-300家医院在使用。目前新元素医疗已经在和一些城市合作，建立医疗信息化框架协议，如广东、内蒙古、吉林、安徽等城市，从整个大的框架上看有相当好的市场占有。二是医院内部信息化，侧重医疗物联网，利用RFID射频识别、传感器的技术，对院内管理、人员管理进行很好的控制，如广东南方医科大学、深圳人民医院、深圳滨海医院等都在使用这个系统。三是创新型医疗设备电磁式体外冲击波系列。
多方联盟
“此次对新元素医疗的投资是基于一系列市场调查和对新元素医疗的创新力、研发力及各项综合考评之后作出的决定。”蓝色大禹成长合伙人表示。就在2011年2月下旬，新元素医疗推出的远程健康监护产品和医疗物联网解决方案，顺利通过了IBM认证，从而正式获得IBM高级ISV成员资格及PWIN计划高级成员资格。很是令投资双方感到兴奋。这一认证的通过，表明新元素医疗不仅在国内传统医疗健康领域占有举足轻重的地位，同时在远程医疗健康信息化应用和医疗物联网解决方案上也同样走在了前列。与此同时，与香港科技大学的结盟，帮助新元素医疗提升了竞争实力。“香港科技大学虽然是一个比较年轻的学校，但是对新元素医疗最大的帮助就是人才培养，给我们提供了不少有助于公司产品发展的建议，无论是香港科技大学的教师，还是科研人员等都对我们有很好的帮助。”张黔说。
在新元素医疗的产品中，有远程无线个性化健康监护平台、医疗物联网络平台、病人随访专家系统等产品。“今年我们将推出一些新产品，从技术上有几个看点，其中关于睡眠分析的监护是我们与深圳市人民医院合作开发的。张黔自豪地说，“如一个人的睡眠质量怎样，可能有打呼噜、睡眠终止等情况出现，这是由于枕头位置的影响。我们的产品通过对人的睡眠进行分析，选择适合你的枕头，并通过测量你的心率、血氧，以及监控枕头的情况，从而判断你的睡眠质量。目前在美国有一两家机构在研究这方面，而我们的这项技术处于世界领先地位，今年年中就会推出。”
除了不断研发新产品外，新元素医疗也在积极探索商业模式。新元素医疗的商业模式主要有两种，其一是医疗信息化模式，通过医疗信息化技术，把医院的运营成本下降，把解决中国医疗看病难、看病贵的问题作为主要市场目标；其二是远程监护模式，通过远程技术可以使大医院医生的信息、技术知识推广到农村和社区。“远程监护模式主要服务三个目标群，第一是大医院向外推广，如深圳市人民医院、北京首钢医院，帮助他们建立远程监护科室，通过这个科室把医生资源推广到数控、慢性病人；第二是大医院资源向院外延伸，也就是大医院资源向社区、县级医院拓展；第三是整个区域范围内医院与医院之间的资源共享。”张黔说。
北京启动电子病历建设，未来五年内完成全体居民电子病历和居民健康档案建设，而且电子病历建设也同步在全国推广。新元素医疗则在健康档案方面找到切入点，“我们的切入点是动态健康电子档案。以往的电子档案只是看病时有信息，体检时有信息，但是纵观全年，人的大部分时间是在家里，我们要对你在家里时的信息进行收集，建立动态电子档案。当你生病时，可以查到你的以往病史，从而达到对症下药。”张黔表示。
竞争砝码
让客户对产品放心使用，是每个企业需要做的功课，也是必须做好的事情。随着市场的逐渐成熟，用户的需求更加理性，这就需要企业做好客户服务工作，来满足客户的需求。“我们在客户服务方面非常看重服务质量，主要分为三个方面。其一是技术中心鼓励实行定制化服务，针对不同的用户，从技术源泉上进行服务；其二是有专门的技术支持部门，去现场实施方案，给用户做现场指导；其三是针对不同的用户，我们有专做市场模式的创新部门，创造一些新的市场模式、服务模式。”张欣表示。
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1993年，滇虹药业在成立之初，走的就是“农村包围城市”的道路，也就是立足二三线市场，伺机进军一线市场。到2003年，滇虹药业在二三线市场辛勤耕耘十年，根基已经非常牢固，于是滇虹提出“品牌上移”的战略，开始进军一线市场。2007年滇虹的品牌“康王”上榜“亚洲最具价值500强品牌”，滇虹在一线市场的投入获得了丰厚的回报。当前，基层医疗市场成为医药企业关注的焦点，滇虹也再次向二三线市场发力，利用自己的先发优势深耕“根据地”。
昆明滇虹药业有限公司总裁助理、药品事业部副总经理刘泽辉告诉《广告主》： “农村市场一直是滇虹药业的根，多年以来我们在此方面积累了丰富经验。随着国家‘新医改’政策的逐步实施， ‘新农合’覆盖的农村人口越来越广，从而为我们再次发力二三线市场创造了新的机遇。”
在“营销下沉”的过程中，滇虹明确区分了农村医疗市场与社区医疗市场的不同。对于农村市场，滇虹积累多，经验也多，特别是在渠道的建设上，滇虹的一个明显优势就是滇虹与区域经销商有良好的台作关系，不仅能够依靠这些经销商将药品铺到目标市场，而且还能与经销商合作开展品牌传播。刘泽辉表示： “与经销商合作传播的主要形式有售点橱窗广告、导购牌、海报以及试用装派送等，这些传播方式都很有实效性。”
新医改对农村医疗市场的扩容主要表现在处方药上，由于处方药不能在大众媒体投放广告，对于处方药的传播，刘泽辉分析道： “乡村医生对药品的选择有很大的主导权，滇虹将处方药传播的重点锁定为乡村医生。我们参照传统处方药市场的成功经验，开展了诸如基层医生药品知识培训、继续医学教育(CME)活动、在专业杂志上刊登产品广告和发表相关论文等形式的传播，效果很好。”
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1背景及文献综述
基本医疗保险制度，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。20世纪末，我国基本医疗保险制度建立，在定点范围内群众可自由选择医疗机构就医。而随着社会发展及人民生活水平提升，各级医疗机构的医疗资源差异致使患者趋向城市大医院就医，受市场机制调控的自由就医行为导致了城市大型医院的“虹吸效应”及就医秩序的紊乱。
面对就医秩序的紊乱及医疗资源的不合理利用，我国开始探索分级诊疗和实现患者合理分流的实现路径。所谓分级诊疗，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，促进患者合理分流。
自2009年我国提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”以来，分级诊疗相关制度在实际操作中未能顺利开展实施。据《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年年末，占医疗卫生机构总数仅3%的医院承担了40%的门诊量和76%的住院人数；而占医疗卫生机构总数高达97%的非医院医疗机构（包括基层医疗卫生机构和其他医疗机构）却只承担了60%的门诊量和24%的住院人数（下图：2015年我国医疗卫生机构总数、门诊量、入院人数占比情况）。
目前关于我国分级诊疗的研究，大致可分为两个方面。一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的理论分析。刘利娜提出分级诊疗的必备要素有：符合医疗结构技术及功能的疾病分级和诊疗科目分级、信息化就医衔接、合理的卫生资源布局、患者约束激励机制；[2]刘国恩则认为当个人资源约束条件改善后，人们的行为可能随之改变，包括居民的就医行为和医生的行医行为。[3]另一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的数学模型分析。王子伟在研究中指出医疗保险报销比例的倾斜会促使631%的患者首先选择社区卫生服务机构就诊；[4]Philip和Caroline通过对中国25个县的家庭调查分析后指出，寻求治疗的条件、医疗费用的报销计划和平均日消费费用显著影响中国居民对医疗机构的选择。[5]
本文从基本?t疗保险制度出发，探讨医疗保险与分级诊疗的相关性、基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状及发挥医疗保险对分级诊疗推动作用的相关建议，旨在说明应把医疗保险作为推进分级诊疗的突破口，发挥医疗保险在分级诊疗中的重要作用。
2基本医疗保险与分级诊疗的相关性分析
21理论分析
就个人角度而言，基本医疗保险可以通过调节报销比例和起付线影响个人就医选择，当基本医疗保险对不同医疗机构就诊的起付线和报销比例进行调整时，大部分患者会自觉选择最具经济效益的就诊方式，从而实现市场作用导向下的患者合理分流和分级诊疗。就医保管理部门角度而言，促进基本医疗保险与双向转诊有机结合，有利于降低医疗费用和缓解医保基金的支出压力，限制人口老龄化背景下医保支出的非理性扩张。就社区卫生服务机构角度而言，基本医疗保险和双向转诊的有效结合能使社区卫生服务机构获得稳定的病源及医疗资源，从而提升办医水平、医疗设施水平、医护人员专业素质。不论是对个人，还是对医保管理部门和社区卫生服务机构，医疗保险与分级诊疗之间都存在较强的相关关系及促进关系。
22定量分析
结合患者就医过程产生的客观数据，利用2010―2014年我国卫生事业发展统计公报中关于基层医疗卫生机构的门诊量、城乡居民基本医疗保险住院实际报销比两大类数据，以城乡居民基本医疗保险住院实际报销比为自变量X，以基层医疗卫生机构门诊量为因变量Y，利用相关系数R计算公式计算变量相关系数，分析基本医疗保险报销比与分级诊疗实施效果之间的相关关系。根据相关系数分析结果可知，城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量之间呈正相关关系。其中，相关系数r值为09737，表明城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量高度相关。由此可见，在数学模型定量分析中，基本医疗保险报销比对居民选择基层医疗卫生机构就医有重要影响。基层医疗卫生机构的门诊量-医保实际报销比相关系数见下公式：
r=Cov（X，Y）1D（X）D（Y）=（x-x―1）（y-y―1）1（x-x―1）2?（y-y―1）2=09737
3基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状
截至2014年年底，我国城乡基本医疗保险覆盖率超过95%，[6]三项基本医保合计覆盖超13亿人，基本实现医疗保险全面覆盖。基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状如下。
31医保政策对“社区首诊”做出了有益尝试并发挥了引流作用社区首诊是双向转诊的前提之一。目前各地医保政策在社区首诊制上进行了一些尝试，主要有两种做法；一是要求特定人群必须选择社区医疗机构作为首诊机构，如《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定该类参保人员必须到社康中心首诊；二是要求特定病种必须选择社区医疗机构作为首诊机构，例如东莞市规定社会基本医疗保险一类特定门诊参保人就医购药时，须首先在所属社区卫生服务机构就诊并按规定报销。[7]另外，部分地区在推进分级诊疗中卓有成效地发挥了医疗保险的引流作用。以四川成都为例，报销比例随医疗机构级别升高而降低，城乡居民在三级医院和社区医院住院的，符合规定的医疗费用报销比例分别为65%和92%，相差近30个百分点。[8]
32医保支付方式未充分调整各级医疗机构间的利益关系
目前我国多地的基本医疗保险对大医院采取的是按项目付费的支付方式，这一支付方式未能对分级诊疗起到引导作用，医疗机构的收入与服务项目数量直接挂钩，存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务增加收入的风险。[7]在此种支付方式下，医院和医生出于自身利益考虑缺乏动力将患者下转，转诊医院与被转诊医院之间存在利益冲突，故在实际操作中各级医疗机构间的“转诊”会存在许多人为干扰因素。研究表明，医疗机构之间的利益冲突是双向转诊制度开展不顺利的主要原因之一。[9]
33医保制度缺乏针对分级诊疗的制度设计
目前针对分级诊疗中的“上转”和“下转”进行的专门医保政策设计并不多，相关制度亟须完善。如医保政策未能对直接赴大医院的就诊者与转诊至大医院的就诊者实行差别化报销政策，两种就诊方式之间报销比例相差无几；另外，现行医保制度也较少考虑实际操作中不同级别医疗机构住院起付线的问题，患者每次住院包括转院均自付本次住院起付线，客观上造成患者转诊时需多次支付起付线，增加患者医疗费用支出压力，不利于合理引导患者分流。
34医保部门在推进分级诊疗中难以权衡行政性安排与市场化需求如前文所言，参保人员自由择医是基本医疗保险制度建立的成果之一，被广大参保人员高度认可。而分级诊疗制度的目的在于引导和规范就医选择，从其本质上来说是行政化的供方安排，而医疗保险参保人员自由择医是市场化的医疗需求，两者之间存在相悖之处。对于医保部门而言，自由择医带来的就医秩序的紊乱会加大医保基金支出压力，而分级诊疗能减少医疗保险基金支出、提高基金稳定性；但对于参保人员而言，自由择医能使其在经济承受范围内选择先进、权威的最佳治疗途径，而分级诊疗并不能根据个人偏好等主观因素调整就医选择。两者之间的矛盾使医保部门在推进分级诊疗制度时进退维谷。
4发挥医疗保险对分级诊疗推动作用的相关建议第一，完善医保导向政策，拉开社区医疗服务机构和综合医院的报销比例差距。为引导居民形成“小病进社区，大病进医院”的分级诊疗趋向和“金字塔”形的报销机制，基本医疗保险应拉大患者在层级不同的医疗机构就诊的报销比例差距。同时，应适当调节医疗机构住院费用起付标准，考虑转诊过程中多次支付起付线问题。发挥基本医疗保险的经济杠杆作用，从患者自身利益层面合理引导就医行为中的市场化需求，鼓励患者进行分级转诊，从而实现医疗资源的合理有效分配。
第二，优化医保支付方式，实行精细化管理。现存社区医疗机构医保支付方式主要有英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付、德国为代表的总额预算下的按点付费、美国为代表的商业保险灵活支付、新加坡为代表的按市场价格全额自付等。[10]任何一种支付方式都有其优点和不足，相较而言，总额控制下多种支付方式相结合能够减少单一支付方式的负面效应。根据我国医疗保险管理现状，应不断完善医保付费总额控制，改变单一的按项目付费制度，实行精细化管理，统筹推进按病种、按人头定额付费等支付方式改革。针对医务人员不同的医疗服务模式，制定合理的支付方式，建立健全医保对医疗服务行为的激励约?c机制。[11]
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关键词：医疗费用增长；医疗服务；供给与需求
中图分类号：F294.1 文献标识码：A 文章编号：1008-2972(2010)03-0011-05
我国新一轮的医疗体制改革方案历经3年酝酿、争论，终于在2009年4月6日正式公布。近日，备受关注的《公立医院改革试点指导意见》公布，选择了包括南京在内的16个试点城市进行药品零加成，通过收取医疗服务费和加大政府补贴来维持公立医院正常运转。但这一试点举措能否治愈“看病难看病贵”的顽疾，能不能控制我国日益增长的医疗费用，还有待实践检验。2010年3月4日，国家卫生部部长陈竺在接受了晨报记者采访时提出：“解决看病难、看病贵问题，我们将坚定地朝着降低医疗费用的方向走”。这表明，分析我国医疗费用过度增长的原因并在此基础上控制医疗费用的过度增长已经成为医疗体制改革的目标之一。
一、我国医疗费用现状分析
政府是医疗卫生事业的主办者和投资主体。20世纪80年代以来，许多国家的政府越来越多地参与医疗服务的供给，公共支出中用于医疗服务方面的开支日益增加。如在OECD国家，不论是医疗服务市场主导型国家，还是政府主导型国家，卫生总费用的大部分是由政府承担的，并且比重大都在50％以上，平均达70％以上。而我国的卫生总费用中政府预算卫生支出的比重却从1985年的38.6％，下降到了2006年的18.1％(见表1)。政府卫生投人的不足直接导致居民个人现金卫生支出的增加。2006年，我国居民个人现金卫生支出的比重仍高达49.3％。 政府卫生投入的不足、投入缺乏刚性指标，一方面将导致公共卫生机构职能错位和公共卫生服务公平性缺失、卫生资源使用效率低下等一系列严重后果。更为严重的是，在政府投入不足、补偿不到位的情况下，医疗服务机构只能依靠业务收入来维持自身的运行和发展，从而导致医疗服务价格扭曲、药价虚高、以药养医、医疗费用过度增长。
二、医疗费用过度增长的微观经济学分析
由于医疗服务市场的特殊性，传统的微观经济学的分析假设和完全竞争的市场特征好像都不怎么适用了。首先，经济学分析的基本假设是厂商的利润最大化，经济理论模型也解释了厂商为了赚取最大利润是如何分配资源的。然而，许多医疗服务提供者――医院和保险承担人都是非营利性的机构，它们并不以追求经济利益最大化为目标。其次，由于，微观经济学的基础理论通常假设被分析的市场是完全信息的，即市场中的生产者和消费者对任何可及的产品或服务的价格和质量都拥有完全的信息。然而，对于许多医疗服务，消费者缺少有关价格和服务质量方面的完全信息，这就使医疗服务的提供者有可能利用消费者的信息不完全进行“寻租”。最后，微观经济学分析时通常假设市场没有进入障碍，任何厂商都能够自由退出市场，但在医疗服务领域存在进入壁垒，从而使现有的医院和医生的竞争减少。所有这些假设确保了短期市场均衡的获得，即取得需求曲线和供给曲线交叉点下的均衡价格和数量。 来自完全竞争特性和微观经济学理论假设的偏差使我们在许多医疗市场不能很好地利用供求模型作为一个评估工具来分析医疗服务市场的行为，然而，雷克斯福特・E・桑特勒和史蒂芬・P・纽恩认为，建立在完全竞争理论基础上的供求模型是一个用来解释和预测市场价格水平和产出变化的有用工具，甚至在医疗市场，很多情况下还是适用的。此外，在现实世界中，医疗市场是一个适度竞争的市场，所以供求分析还是适用的。因此，他们在利用供求模型分析医疗服务市场中的行为时把完全竞争市场的假设条件进行了放宽。有鉴于此，笔者从医疗服务的供需角度对我国医疗费用过度增长的原因进行比较静态分析。
(一)从需求方看我国的医疗费用过度增长
比较静态分析(Compartive static analysis)就是分析在已知条件发生变化以后经济现象均衡状态的相应变化，以及有关的经济变量在达到均衡状态时的相应变化，即对经济现象有关变量一次变动(而不是连续变动)的前后进行比较。 消费者对医疗服务需求的改变将引起医疗服务均衡价格和数量的改变。影响消费者对医疗服务需求增加的主要因素有：
1.人口老龄化。据第三次国家卫生服务调查，我国城乡居民患病率随着人口老年化、城镇化持续增长，疾病负担不断加重。若排除季节性影响，据测算，我国2003年患病人次数比1993年增加了7.3亿人次。人口老龄化速度的加剧使疾病谱由传染性疾病为主转为非传染性、慢性疾病为主。高血压、糖尿病和脑血管病等慢性非传染性疾病已经成为城市居民的常见病和多发病。而且，年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50％以上。这些疾病由于其本身的特点决定了治疗周期长、花费大，从而引起就医费用的加大。
2.消费者就医消费标准提高。随着改革的深入，人们的生活水平不断提高，对生活质量的要求也越来越高，从而对健康的需求自然也随之增加。除基本的治病需求外，很多消费者对健康体检、健康保护提出了更高的消费要求。消费者对检查项目要求的高标准、全面性和多样化拉动了医疗消费需求，导致了医疗费用的上升。 3.消费者收入水平提高。随着经济发展、居民收入增加，医疗消费需求趋于增长，居民健康的需求层次也不断提高，这无疑促进了医疗费用的增长。
图1从消费者角度提供了许多理由来解释近年来我国的医疗费用的过度上涨。尤其是，由于消费者收入水平的增加、就医消费标准的提高以及老年人口的增加，导致医疗服务的需求增加。就供求模型来说，所有这些因素都使需求曲线向右移动，随着时间的推移引起医疗服务价格提高，提供的服务量也增加，结果导致医疗费用的增长。
(二)从供给方看我国的医疗费用过度上涨 供给者影响医疗费用增加的主要因素有： 1.供给者工资的提高。Baumol(1967)指出，对供应方来说，在服务性行业中的工资就像医疗服务，倾向于随着制造部门更高的工资而增加。制造部门工资的增加是因为技术进步带来的生产率的提高。在许多医疗服务行业，工资是随着制造业工资的不断增加而增加的，与医疗行业的生产率不必要存在等量增加的关系，所以工资的增加就会使每单位的医疗服务的成本增加。就供求分析来说，医疗服务的供给曲线向左移，因为工资的增加超过了生产率的增加，其结果就是医疗服务的价格增加。因为医疗服务的需求倾向
于不存在价格弹性，价格的增加将引起医疗服务支出的增加。 2.高新诊疗技术的广泛应用。随着自然科学技术的迅猛发展，高新技术、高新材料不断应用到医学临床领域，医院引进了大量的高科技诊疗设备，诊断及治疗方法发生了重大的变革。大量的先进诊断和治疗技术应用到医疗领域，如计算机断层扫描、核磁共振成像和器官移植技术等，这一方面大大提高了疾病的诊断和治疗水平，延长了人们的生命时间，提高了生命质量。但同时，由于新技术、新材料的技术含量较高，医疗服务成本也随之上升。而通常，随着医疗成本的上升，在医疗服务价格无弹性或弹性很小的情况下，将引起医疗服务支出的增加，在一定程度上造成了就医费用的过快增长。
3.医院对利益的追求。由于医疗机构补偿机制不合理，公立医疗机构的财政补偿比例低，使得医院单靠补偿难求发展，而当前医疗收费中的服务性收费总体上低于成本收费。因此，很容易通过诱导需求来使医院增加收入，从而加重了病人的负担。有的医院超常规发展。采取给各科室下达经济指标并与个人利益挂钩的办法，导致出现开大处方、用贵药、滥检查等现象，这也是造成医疗费用过度增长的原因之一。 4.医患之间的矛盾日益尖锐。近年来逐渐增多的医疗纠纷、医患信任度的明显下降，导致医务人员从业风险增大。另外医疗纠纷处理中，由于举证责任倒置要求在发生医疗纠纷时由医院提供证据，使得医生在疾病的治疗过程有意识地增加相关的化验检查项目，以备作为潜在的法律依据，这也无形中增加了诊断费用。
由于医疗服务行业对利益的追求以及医患之间的矛盾，导致医疗服务的供给增加。就供求模型来说，这些因素都使供给曲线向右移动，因为医疗服务的需求倾向于不存在价格弹性，需求曲线也向右移动(见图2)，其结果导致医疗费用的增长。 总之，无论从需求方还是供给方来说，诸多的因素共同作用导致了我国医疗费用的过度上涨。
三、医疗费用过度增长的制度经济学分析
上述分析表明，医疗服务供方和需方的不当行为将导致我国医疗费用过度上涨。然而，医疗费用过度上涨和我国的医疗保险制度的不完善也有着极强的相关性。而当前医疗费用的过度上涨正是城镇医疗保障制度自身变迁和制度不完善的必然产物。
制度变迁是制度的替代、转换和交易过程。诺思关于制度变迁具有路径依赖性的论述是他对新制度经济学的一大贡献。诺思指出：“人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择”。沿着既定的路径，经济和政治制度的变迁可能进入良好循环的轨道，迅速优化；也可能顺着原来的错误路径往下滑，直至被锁定在某种无效率的状态之下。一旦进入了锁定状态，要脱身就变得十分困难。我国在计划经济时期，为了体现制度的优越性，对大部分城市职工的医疗费用实行“包干制”和“供给制”，由财政或企业提取的医药卫生补助金给以报销，个人基本上不负担任何医疗费用。在这种体制下必然形成医疗费用浪费和使用无约束的惯性。此外，一种制度形成以后，会产生来自既得利益集团的压力。因此，在当前我国的医疗保险制度中，个人的机会主义仍然发生作用，且隐蔽性更强，并且形成了巨大的利益群体或集团，对医疗费用上涨起着推波助澜的作用。对此，可以从新制度经济学的交易费用、初始成本及报酬递增等角度来分析我国医疗费用过度增长的原因。
(一)交易费用
交易费用是新制度经济学中的核心概念，正是因为经济活动中存在“交易费用”，而不是新古典经济学理论所假定的“交易费用为零”，新制度经济学才有别于新古典经济学。笔者认为，医疗体制改革陷入困境的主要原因是国家宏观卫生政策的性质定位出现偏差，疾病负担由以政府承担为主转向以个人负担为主，结果是医疗服务的公平性、可及性、平等性和福利性越来越差，“看病难、看病贵”问题愈演愈烈，患者取得医疗服务的交易费用越来越高，高交易费用的存在使大量非绩效的制度变迁陷入“锁定”状态而长期存在。科斯定理2中所界定的产权初始界定和分配将影响最终资源。与此类似，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％的集中在大医院，患者就医的交易费用显而易见。
(二)初始成本
新制度经济学派认为，制度变迁的具体方案和组织实施，将面I临着交易成本的约束，交易成本的高低与大小取决于变迁的初始条件。有些变迁的初始条件面临着高昂的交易成本的约束，使得制度变迁、制度交易无法实现，从而锁定于无效率的状态。诺思的制度变迁理论也认为，一项制度的建立需要大量的初始成本，而随着这项制度的推行，单位成本和追加成本都会下降。医疗体制改革实际上历经的也是政府“放权让利”的过程，但20世纪80年代以后，我国在医疗体制改革中对医院采取“给政策，不给钱”的制度安排，政府对医院的投入不足，更多的费用补偿是靠医药收入，靠制度外“创收”。政府对卫生费用投入的逐年下降使患者的负担则日益加重。这表明，政府当时在医疗体制改革和公共卫生政策制定过程中选择了一个初始成本较低的方案。但是问题在于，医疗体制改革的结果直接导致了患者看病成本的上升，且随着时间的推移，并没有明显下降的趋势。
(三)报酬递增 所谓报酬递增是指制度在社会生活中给人们带来的报酬递增。但是问题的关键在于，报酬递增是否符合“卡尔多标准”的第一种可能性。医疗体制改革这么多年以来，谁的报酬在递增，应该是“卡尔多标准”的第二种可能性。而且报酬递增的只是一小部分人，而不是全体公民。 从医疗服务市场的上游看，政府与医疗机构从“行政管理”到“委托合同”关系的转变意味着前者对后者的直接控制减弱。此时，若没有市场竞争约束供给方，政府改革充其量只是向供给方转移了部分初始委托收益。而更为糟糕的是，市场中的下游方只求实现新得到的剩余收益，完全不具再分配功能，在垄断条件下，会提高成本，掠夺更大份额的消费者剩余。由此可见，医疗机构改革不仅没有提供公平市场环境，反而大大加重了不必要的制度无效率，而承担改革成本的却是谈判能力最弱、分布广、力量分散的初始委托人――患者。医改前，政府拨款是各级医院和疗养院的主要收入来源；医改后，政府补贴仅占全部费用的20％-25％，只能提供基本工资和新增投资，而只占1/4人口的参保人群要承担所有剩余费用；公共防疫补贴也减少，45％的公共健康项目费用来自于患者直接支付，从而造成我国医疗费用过度增长的现状。
四、控制我国医疗费用过度增长的对策
导致医疗费上涨的原因是多方面的，必须“多管齐下”才能遏制医疗费用过快增长的顽症。
首先，加强社会公众疾病预防和自我保健意识，引导公众建立健康的生活方式，消除不良的卫生习惯，降低疾病的发生。这是一项系统工程，也是控制医疗费用的根本措施。不是由哪一个部门或单位可以独立实现，必须动员全社会的力量加以实现。
其次，加强对医患双方不合理费用的控制。医疗保健制度作为控制医疗费用上涨的有效途径，主要体现在对医疗服务的供需双方的控制上。一方面，要体现对医疗服务提供者的控制，这是难点也是焦点。在借鉴国外经验的基础上，探索制定适合我国国情的支付方式和管理方式。另一方面，要体现对医疗服务需求方的控制。我国计划经济时期建立起来的公费医疗和劳保医疗制度，缺乏对需方的费用制约机制，造成卫生资源的大量浪费。因此，为减少过度医疗服务的可能，降低急剧上涨的医疗费用，某些医疗费用需要由市场的供给方和需求方来分担，也就是需要用定额支付(fixed-payment)补偿等机制和并非微不足道的消费者支付(如共付制)来控制不必要的医疗服务。
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[关键词]基层医疗 卫生服务 医疗器械 影响
一、我国基层医疗卫生服务体系建设的背景
我国农村卫生服务体系建设工作从2004年就已起步。当年中央投资10亿元用于试点,2005年又投资30亿元以扩大试点工作,但这些资金基本上用于房屋基建。从2006年起,中央财政开始安排专项资金用于乡镇卫生院的设备更新和添置。2010年将有200多亿元用于农村卫生服务体系建设,其中有数亿元将用于改善基层卫生机构的医疗设备条件。”根据《农村卫生服务体系建设与发展规划》,在未来5年中,近300亿元的农村卫生投入主要用于支持中西部地区及东部贫困地区的基层医疗机构,其中包括县医院、县妇幼保健机构、县中医院和乡镇卫生院,而乡镇卫生院则成为支持重点。
《农村卫生服务体系建设与发展规划》中有关中央重点支持的项目建设投资安排表明了这一点。如用于乡镇卫生院的投资约占200多亿元总投资的65%;用于县医院、县妇幼保健机构、县中医院和乡镇卫生院设备配置的投资额约占投资总额的30%,其中用于乡镇卫生院设备的投资约占整个设备投资的60%。
二、基层医疗卫生服务体系建设对我国医疗器械的影响分析
1.基层医疗卫生服务体系建设给我国医疗器械带来具体商机。社区卫生服务中心和农村合作医疗建设必然会促进医疗器械的采购,9亿农村人口需求足以反映该医疗器械市场潜力巨大。国家把医疗卫生工作的重点放到农村,给我国众多医疗器械企业带来了巨大的市场潜力,也带来了巨大的发展契机。”
2.基层医疗卫生服务体系建设给我国低端医疗企业带来发展机会。基层医疗卫生服务体系的建设,主要是一些低端产品,比如我国政府大规模采购的大都是一些中低端的医疗器械产品,配置频率最高的就是X光机、半自动或全自动生化分析仪和消毒灭菌设备。采购金额最大的是X光机和消毒设备。由于是政府采购,又是配置中低端仪器,国产设备就成为了选择的主要对象,比如上市公司中的万东医疗、新华医疗分别在中低端的X光机和消毒灭菌设备领域是领军企业,市场份额都在50%以上,是政府采购的主要供货商之一。
3.基层医疗卫生服务体系建设可以加快医疗企业的研发与技术水平的提高。医疗企业就应该来加快研发,如何研制出成本比价低,使用灵活和方便的医疗企业,是医疗企业需要做的一个重要课题。比如北京航天中兴医疗系统有限公司一直致力于DR(直接数字化X射线成像系统)领域的创新研发,他们在关注国内外技术发展方向的同时,尤其注重市场分析和产品定位,以安全、有效、经济为原则,将目标锁定面向基层的普及型DR产品。该公司其承担的科技部、卫生部十五攻关项目――普及型低剂量直接数字化X射线机一经上市,就因具有良好的性价比受到了各级医疗机构的青睐。
三、医疗器械企业发展的对策和建议
1.以国内医疗企业为重点扶植对象
根据乡镇卫生院的功能定位,中央政府重点支持配置设备的方向大致为:其承担的公共卫生和基本医疗服务所需的基本设备,如常规检查、急救、产科等。”在采购过程中应本着“技术适宜、经济合理”的原则,乡镇卫生院设备配置将按“填平补齐”的原则进行。
例如2008年卫生部与有关部门初步确定了34种产品目录作为农村卫生规划重点支持乡镇卫生院装备品目,其中既有X射线机、超声诊断仪、心电图机、半自动生化仪等常规设备,也有消毒锅、担架、一次性器具毁形器等价值不高的品种。
近年来,国内部分企业在这些设备的研发、推广上做了很多工作,因此在在国内市场上我国国内企业应该成为主要的选择对象。同时在招标过程价格因素所占比重不宜过大,招标采购要透明、公正。”在招标时一定要强调服务。”在招标采购中,国家应实施相应的鼓励政策,引导企业注重产品质量,促进行业健康发展。
2.医疗企业应该进行产品创新和营销思路创新
就市场的本质而言,需求必将推动创新――产品创新和营销思路创新。农村市场非常重要,产品定位一定要满足五大特点:技术先进;可靠性高、稳定性好;操作既要现代化又要简单易学;成本要低,以保证价格低廉;售后服务应比城市更好。”
此外农村和社区市场点多面广,配送成本势必比城市大中型医院高很多,企业需要一种新的配送思路。”根据预测,医疗器械行业格局也将因此发生变化,“截止到2009年末我国有1万多家医疗器械企业,其中80%是中小型企业。中小型企业操作更灵活,在农村和社区市场将前途无量。”另外,由于社区和农村卫生服务体系建设是长期工程,而跨国公司的本土化速度很快,不久他们也会加入该领域竞争。
无论如何,目前是难得的机遇期。在这块新大陆没有被跨国公司占领之前,本土企业一定要抢先出手。同时,相关部门也应尽快完善医疗器械法规建设,为医疗器械进军农村和社区市场铺平道路。
3.加快医疗器械的相关配套政策的制定和完善
目前由于相关政策尚未完善,医疗器械企业在准备抢食“蛋糕”的同时还有问题需要考虑。因此本文认为国家有关部门在确定品种时制定出合理的方案,不仅要考虑一次性购置投资的费用,还要考虑如何减少使用、维护及辅助设施的费用,符合资源节约型的要求,一方面保证基层卫生院能用到经济合理、技术先进的产品,另一方面给企业以公平竞争的机会。
政府采购通常会对产业发展起导向性作用,合理的方案必将促进技术进步和产业良性发展,从而保证医疗的后续应用。例如就放射设备而言,在人口较多地区的基层中心医院应适当配置国产低价位DR。”而对于以投资需求较大产品为主导的企业来说,政府能否在产品的先进性和价格之间进行平衡是他们最为关心的事情。
参考文献:
