摘要：本文以公立医院档案信息化为研究对象，阐述了公立医院档案信息化建设的意义，深入探索和研究了公立医院档案信息化建设过程中的问题和发展建议。
关键词：公立医院；医疗档案；信息化；建设
一、公立医院档案信息化建设的意义
（一）提升医院工作效率，提高医疗质量
在整个医疗卫生服务体系中，公立医院承担了大部分的医疗诊疗工作。在诊疗过程中会产生大量的医疗数据信息，医院档案信息化可以方便诊疗信息在医院各个部门之间的交流和沟通，实现资源共享，避免相同信息多头重复采集、录入、上报等工作，从而大大地节约工作时间，提升诊疗工作效率，能够在很大程度上减少医务工作人员的压力，同时也降低了信息重复录入的出错概率，能有效提升医院的医疗服务水平。通过医院档案信息化建设，医生能够进一步全面了解患者的基本健康情况、既往病史、家族史、以往的诊查报告和治疗情况等相关信息，从而对患者病情进行正确的判断，为患者提供更加准确、更有针对性的治疗方案。此外，对于急重症患者和转诊患者，接诊医院医务人员可以通过调阅患者医疗档案，在第一时间掌握患者的健康信息，占用大量的库房空间，提供利用时需要人工翻找和复印，档案管理人员工作量大而且容易出错，工作效率低下。医疗档案实现信息化管理，电子档案取代了纸质档案，利用档案管理信息系统可以轻松完成档案管理工作，档案管理效率大大提高。
（二）降低诊疗费用，减轻患者负担
新医改方案是以保障人民健康为核心，让人人都能够享有基本的医疗卫生服务，同时还要在医疗服务的成本、质量和可及性之间取得平衡，保障医疗体制可持续发展。从历年的医疗保险费用支出情况来看，医疗卫生费用支出呈逐年上升趋势，不但增加了患者的经济负担，也增加了国家的财政支出。患者具有一定的流动性，不可能只在同一家医院就诊。目前，不同医院的检查检验结果不能互认，患者需要重复做相同的检查，既浪费了有限的医疗资源，降低了医院的诊疗效率，也增加了患者的就医成本。实现医疗档案信息互认、共享，可以打破医疗机构之间的壁垒，避免不必要的重复检查，减轻患者的经济负担，降低国家的医保支出。做好充分的救治准备工作，避免因患者意识模糊不能陈述病情，家属或陪同人员不了解情况、陈述不明或故意隐瞒与病情相关的信息等原因导致救治不力。随着农村合作医疗体系的建设和推进，纳入该体系的人数急剧上升，基层医院的医疗资源较之大型医院相对欠缺，尤其是缺乏具有丰富经验的医生和护士，医院整体医疗卫生服务水平有待提高。通过医院档案信息化，实现区域间不同医院的网上会诊和双向转诊，能够降低基层医院的医疗事故发生率，减少风险，提升基层医院的医疗卫生服务质量。通过医疗档案信息资源共享，医护人员能够增进业务交流，提升业务水平。通过网络远程会诊，可以扩大各医院的诊疗范围，讨论出最适宜的治疗方案，从而增强诊疗的效率和成果。医疗档案信息化，减轻了医院档案管理的负担，大大提升了医疗档案管理效率。过去，医疗档案都是一些手写的处方、人工填写的表单、检查报告，这些纸质医疗档案保管和使用起来十分麻烦，而且会通过医疗档案信息化，还可以实现患者在当地医院就可获得其他医院专家的会诊，就地就近看病，既可以享受大医院的优质医疗资源，又可以节省去大医院看病的往返路费、食宿费用和大量时间。此外，按照国家规定，大型公立医院的收费标准均高于基层医院，患者在基层医院进行检查治疗也可以节省一定的费用，而且医保报销的比例也高。因此，实现医院档案信息化，将会提高国家医疗保健和社会保障支出所创造的社会、经济效益，降低诊疗费用，减轻患者负担。
（三）整合医疗信息，支持政府决策
现今社会人口流动量大、流动频繁，截至2013年，我国流动人口已达2.45亿人。传统的人工定期普查、统计、上报方式不能及时、准确地反映不同地区、不同群体的健康状况。通过建立医疗信息平台，实现医疗档案共享，可以对全员人口医疗健康数据进行实时动态管理，并将庞大、繁杂、分散的信息集中起来形成大数据，通过对大数据整理分析，可以快速、准确、全面地掌握各种流行病、传染病等分布情况，从而有效地进行预防和控制，避免像“非典”等公共卫生事件突发时，不能及时获取基本的统计数据。医疗大数据还可以反映出不同地区、不同年龄段、不同民族、不同职业等群体的健康状况、计划生育情况及人口寿命情况，为国家制定政策进行宏观调控提供可靠依据，支持政府决策。
（四）智慧医疗为居民健康保驾护航
随着社会的不断发展，人民生活质量得到显著改善，大众对自身健康情况越来越重视。然而，目前全国并没有建立关于个体健康情况的完整的信息档案，只是患者在医疗卫生机构就诊期间形成的医疗病历档案。患者的医疗档案信息分散在不同的医疗卫生机构，各机构之间不能互相调阅，医疗档案是分开、独立的。即使是在同一家医院就诊，医疗档案也没有唯一识别编码，同一患者通过身份证、医保卡、就医卡、银联卡、居民健康卡等多种介质挂号会分别生成不同的病历编号，诊疗记录无法连贯整合起来，医疗档案碎片化问题相当严重。通过建立居民整个生命周期的完整的医疗档案，用身份证号码作为档案唯一编码，借助医疗信息平台实现医院档案信息化，无论在任何医疗卫生机构就医，诊疗信息都能够整合在一起，提高了医疗卫生服务的时效性和准确性。国家通过对医疗档案大数据进行分析，能够掌握人口整体健康状况及分布情况，及时做好慢性病的防治和传染性疾病的防控工作。居民健康状况大数据信息可以支持政府科学决策，转变医疗模式，将治疗端口前移，由疾病治疗转向疾病早期的预防以及健康生活方式的促进，让智慧医疗为居民健康保驾护航。
（五）为政府监管提供便利
让患者及时了解诊疗信息公立医院具有公益性，属于财政差额拨款的事业单位，国家会给予部分财政支持。对于国家财政资金的使用情况，审计部门会定期开展审计工作。目前，我国城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险已经覆盖了绝大多数人群，公立医院就诊患者基本上会涉及这两类保险资金的使用，有些医院为了谋取私利，想方设法骗取国家医保资金，严重影响了医保资金的正常使用，所以，国家对于医保资金的使用监管越来越严格，对医保资金使用的审计是一种常规监管手段。医疗档案实现信息化以后，对医疗数据统计、分析、对比非常方便，查找问题也比较快，而且容易发现问题，为政府部门对医院的监管提供了极大的便利。公立医院档案信息化，能够让患者及时了解诊疗信息，明明白白看病。过去，医生给患者开处方都是手写，大部分医生的字体让人无法辨认，得的什么病、开的什么药完全看不出来。病历本上的字也是龙飞凤舞，让患者很难看明白。医疗档案信息化，无论是处方，还是一些检查报告，都是以电子文件的方式存储在医院的诊疗信息系统中，大夫可以随时打印出来交给患者，各种信息清楚明白。当有些患者需要使用病案时，比如办理保险理赔，可以去医院病案管理科室直接打印，也可以利用医院的自助设备自己打印，非常便利。
二、公立医院档案信息化建设的现状及问题
（一）规范、标准制定滞后
“信息孤岛”产生的主要原因之一就是医院信息化建设方面的规范、标准制定相对滞后，各医院在最初开展信息化建设时没有统一的标准可循。不同医院根据自身的规模、收入等具体情况所选择的医疗信息软件系统大多不同，同一家医院也可能采用不同软件供应商的产品。由于不同供应商所开发的软件信息标准、硬件生产环境等不尽相同，造成各系统相对独立，系统对接困难，制约和影响信息化的实现。规范、标准的制定是实现医院档案信息化的基础。有专家曾指出：“从有标准到认同标准，最后才能实现互联互通，这是一个过程。”标准越早制定、越早实施，医疗档案信息平台建设及信息化就能越早实现，医疗档案信息共享的障碍也就越小。
（二）监管、推进不到位
政府对医疗信息化和信息化进展情况并未进行有效监督和强制约束，缺乏相应政策和配套措施，导致医疗档案信息化平台建设推进缓慢，影响了医疗档案信息全面共享的进程。
（三）各级医院档案信息化发展水平不平衡
公立医院既有省市级的大医院，也有县乡级的中小医院。在地级以上的城市中，既有医疗水平较高的三甲医院，也有医疗水平一般的社区医院。医院的规模不同，所处的位置不同，获得的医疗资源就会有很大差别，那些实力雄厚而且又有政府财政大力支持的医院，对于信息化的投入当然会比小医院要大很多，档案信息化不但起步早，而且水准高。这就造成了各级医院档案信息化发展水平的不平衡，不利于不同医疗机构之间的医疗档案信息资源共享。
（四）利益分割阻碍信息化
公立医院属于财政差额拨款的事业单位，国家给予部分财政支持，医院也需要依靠自身创造效益、提高收入。在市场经济背景下，作为理性的经济人，必定追求最大化效益。公立医院虽然具有公益性，但由于其要独立承担一定运营费用，所以也存在逐利行为。医疗档案信息化要求不同医院的检查检验结果能够互认，患者在不同医院就医时不必重复做相同的检查，在减少患者医疗支出的同时也减少了医院的收入。此外，医生从自我保护和增加工作业绩的角度出发，也会建议患者在本医院重新做检查，而不愿直接利用患者在其他医院的检查结果作为诊疗依据。此外，医疗档案包括门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、住院病案记录等医疗服务信息，如果医疗档案实施信息化，医生的处置、处方将随之公开，对医院和医生的好处不大。基于以上原因，实现医疗档案信息全面共享存在一定困难和阻力。
三、公立医院档案信息化建设的促进措施
（一）加强档案信息化专业人才团队建设
公立医院尽可能地确保医院档案管理人员的专业水平，实现档案管理信息化、档案整理规范化、档案存储数字化、档案利用网络化的档案管理工作模式，专业的科技及医疗档案管理人才是必不可少的。确保专职档案管理人员，既要懂得医疗知识，又要具备信息化操作能力。要定期或不定期开展医院档案管理业务培训、信息化知识和技能培训，提高医院档案管理人员整体业务素质。
（二）制定法律规范，加快信息建设
医疗卫生信息系统相关标准和规范极其繁杂，医学术语超过200万条，同时更多的标准尚未明确，有待进一步研究。目前，医疗卫生信息系统在全国实现互联互通存在一定难度，尤其是在标准与规范层面阻力重重，尚未统一。因此，要实现医疗档案信息化，规范和标准的制定就显得至关重要。目前，国家卫生健康委员会实施的相关规范有《卫生信息化文档编制规范》《居民健康档案文档规范》《电子病历共享文档规范》《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》《健康档案基本架构与数据标准（试行）》等。依照国家规范标准开展医疗档案信息化工作时，各省市应针对本地医疗卫生行业信息化发展面临的问题与挑战，对医疗档案建立、共享中不明确、不具体、不统一的问题，根据本地实际情况制定地方性规范标准，加快实现医疗档案信息化。此外，应尽快出台相关配套法律法规，进一步明晰电子医疗档案的法律效力、医疗档案信息化范围、医疗档案共享互认的责任划分、医疗档案信息的使用权限、医疗档案信息安全及患者隐私保护等相关内容，为医疗档案信息化提供法律依据和支持。
（三）强化医院档案管理工作
档案管理人员一定要养成善于思考的习惯，在日常的档案管理工作中，积极主动地总结具有自身工作特点的经验和方法，不断坚持使用更加高效、科学的管理模式，制定高效工作流程图，不断增强公立医院档案管理效率，确保公立医院医疗档案在各个方面都管理到位，做到科学管理和规范管理。医院的医疗档案管理人员必须高度重视自身的管理工作，确保能够承担管理职责。公立医院应该设置专职档案管理人员管理医疗档案，要采取切实可行的安全措施保证医疗档案的安全，防止医疗档案信息丢失、泄密。
（四）加强医疗档案信息共享
医疗档案信息化为医疗档案信息共享创造了有利条件，但是，能不能真正实现共享，还要看医院的共享意愿。医疗档案信息化要求不同医院的检查检验结果能够互认，患者在不同医院就医时不必重复做相同的检查。这样，虽然患者能够受益，但却影响了医院和接诊医生本人的收入。所以，接诊医院共享医疗档案的意愿不高，势必会进行抵制。要解决这一问题，国家应加强监管，卫生健康管理部门应加大检查力度，对于共享医疗档案信息不积极或者变相让患者重复做检查的医院及医生，加大处罚力度，情节严重的可以吊销医生的执业资格。同时，要制定一些鼓励措施，对于医疗档案信息共享做得好的医院适当奖励，在政策方面多给予照顾。综上所述，公立医院应该不断地完善医疗档案信息化工作，推动公立医院可持续发展。同时，在大数据时代，公立医院的发展更应该把握好大数据的优势和机遇，利用大数据技术开发医院医疗档案信息资源，充分挖掘其中包含的有价值的信息，为医院的诊疗工作、国家的卫生事业、人民的生命健康提供有力帮助，推动我国各公立医院更好地发展。
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作者:李雨璇 单位:郴州市第一人民医院
