医疗卫生范文1
一、组织起来:农村医疗卫生制度
从营利到福利的曲折发展解放前，广大民众处于疾病丛生、缺医少药的困境，而农民尤甚。据1947年统计，全国只有县医院1437所，且条件非常简陋。县以下除一些私人开业医生外，没有任何医疗机构［1］(p．2)。地处冀中平原的深泽县，至1948年底全县171个村只有药铺56个，医生62人，平均3个村才有一家药铺，万名群众占有医生数仅为6人［2］(p．501)，农民看病非常困难，因找不到医生或买不起药而延误病情的事例时有发生。
新中国成立后，医疗卫生工作受到党和政府的高度重视。1950年8月，在《对第一届全国卫生会议的指示》中明确提出:“卫生工作是一件关系着全国人民生、老、病、死的大事，是一个大的政治问题，党必须把它管好。”此次会议还制定了新中国卫生工作的三大方针:面向工农兵、预防为主、团结中西医。此后，防治严重危害人民健康的疾病和建立城乡、工矿的基层卫生组织成为医疗卫生工作的首要任务。农村基层卫生组织的建立是以农业合作化运动为背景和基础的。1951年9月，中共中央召开第一次农业互助合作会议，制定了建国后第一个《关于农业生产互助合作的决议(草案)》。《决议》指出:要按照积极引导、稳步前进的方针和自愿互利的原则，发挥农民互助合作的积极性，提倡“组织起来”，逐步引导农民走集体化道路。随着农业合作化运动兴起，农村掀起农民集资办医热潮，出现联合诊所和农业生产合作社保健站两种集体所有制医疗机构。前者由个体开业医生联合组成，人数不等，实行独立核算，自负盈亏。后者由农业合作社出资建立，经济基础较雄厚，医务人员也是农业合作社成员，由农业社支付报酬，改变了医生靠赚病人钱维持生活的局面，把医疗卫生事业变成了农业合作社的福利事业［1］(p．8)。在当时看来，保健站比联合诊所更具生命力，更符合人们对社会主义社会的构想和期望。
1955年10月，中共中央召开七届六中全会，贯彻“关于农业合作化”问题的指示，再次掀起办社高潮。相对于农业合作高级化和农业生产高产化运动而言，卫生工作远远落后于形势的需要。12月27日，在《中国农村的社会主义高潮》序言中写道:“中国工业化的规模和速度，科学、文化、教育、卫生等项事业的发展的规模和速度已经不能完全按照原来所想的那样子去做了，这些都应当适当地扩大和加快。”［3］此时，深泽县入社农户已达83.7%，基本实现了全县农业合作化，但医疗卫生行业的“合作化”却毫无进展，民间医生除在卫生工作者协会领导下参与本地防疫活动外，仍和解放前一样个体行医。1956年2月2日，石家庄专署下发《关于发展农村医疗机构的意见》，批评部分地区卫生干部存有右倾保守思想，严重影响卫生事业的迅速发展，要求在春耕前把可能组织起来的医生完全组织起来，对当时没有条件者也应积极培养和创造条件，在1956年内全部组织起来［4］。在专署《意见》的严厉批评和具体指导下，深泽县人民委员会不敢再怠慢，马上召开了“发展医疗机构全体卫生人员大会”，动员农村医生自愿组成联合诊所或农业社保健站。会后全县先后“建立了8个乡的农业社办保健站，9个联合诊所，参加联诊所和社保健站的医生83名，另有个体开业者56名，半农半医176名”［5］。在卫生部门统一领导下，卫生工作密切结合生产，受到广大社员欢迎，有社员反映:“社里有了自己的医生，多方便哪!早请早到，晚请晚到，不请也到(指医生巡回和复诊)，开个药铺总比开个茶铺强!”［6］然而，由于联诊所和社保健站建立过快，热情高、经验少，因此存在着成员之间不团结、入不敷出、制度不健全、赊欠严重等诸多问题［7］。不久深泽县社保健站只剩1个，其他均转为联合诊所。
1958年8月运动兴起，开始乡社合并，深泽县9个乡改建为3个大公社。医疗机构也随之进行大规模调整:以取消私人单干和自营自收为目标，号召以原有区卫生所、联合诊所、保健站为基础改建医院(附设产院)，负责全社卫生防疫、妇幼保健和疾病治疗工作。医疗机构和医务人员转入公社后，所有药物资金全部作为社内投资，不得私自撤出，医务人员待遇采取吃饭社里管、酌情给予部分工资的半工资制。11月深泽县和晋县一起并入束鹿县，三县合并后共建立17个公社医院，37个分院，117个门诊部，186个附属产院。“历史遗留下来的个体开业组织，转成了的福利事业———医院。”［8］公社医院成立后，医疗力量得到统一安排使用，对集中防治主要疾病、改造医务人员思想等方面起到促进作用。但是，原有医疗机构一律集中到公社，管理一度出现混乱，加上公社化后“平调”现象严重，新医疗机构仍有不少问题。其中县、社两级医院人员拥挤与基层卫生工作薄弱的矛盾尤其突出。同时，因为仍实行单独核算、各计盈亏，开大方、要大价、生产队要求保健站必须上交利润的现象依然存在，不仅加重了病人负担、浪费了药品，而且影响卫生防疫工作开展。有鉴于此，根据省委指示，1959年下半年束鹿县对农村医疗机构连续进行四次整顿，将全县医疗资源调整为17处公社卫生院、70个管理区卫生所、90个保健站、316个生产队保健室。全县有288名医务人员安排到公社卫生院工作，386名到管理区卫生所，275名在生产大队保健站，632名在生产小队保健室。在经济上，公社卫生院、管理区卫生所、保健站实行统一核算，保健室由生产队统一核算。医务人员的工作待遇，卫生院、所、保健站采取固定工资加奖励，保健室则采取固定工分加技术津贴［9］。#p#分页标题#e#
统一核算和固定收入解除了医务人员的后顾之忧，滥用贵重药品、多用药品的浪费现象随之减少，减轻了患者负担。至此，“几千年来医生收入建立在病人痛苦基础上的生活方式一去不复返了，从而使医生生活在生产不断发展的基础上也得到逐步提高，广大医务人员的积极性大大发挥出来”［10］。1960年，造成的灾难性后果已是有目共睹。7月，中共中央在北戴河召开工作会议，决定对国民经济进行调整。会议重申农村实行以生产队为基本核算单位的三级所有制。从10月开始，在农村部署。伴随着，农村医疗机构也开始了以下放公社医务人员为中心的整顿工作。为适应“三级所有，队为基础”的体制，整顿原则为“精简上层，充实下层，便利生产，便利群众”。为做到生产队①、医生、社员三满意，让医生走得愉快、留得安心，束鹿县卫生科采取“先外后内”、“两抓”、“多方面征求意见”的方法，总体遵循医生尽量回本村的原则，不能回村即照顾其地区威望进行妥善安排，实在做不通工作者进行说服教育由公社决定。
“先外后内”即整顿时先放卫生所和保健站医务人员，在“外面”的医生基本安排好后，再着手安排卫生院内的人员，防止“一齐端”造成顾此失彼，影响卫生工作的开展。“两抓”即抓经济、抓思想。为防止因人员下放造成药品、家具、器械丢失现象，各院、所、站在下放前首先盘点药品、器械，为下放打好基础。就医生个人而言，多数医生愿回生产队，尤其是年岁大和家里有老人、小孩需要照顾的更是积极响应，因为回队后不仅可以照顾家人，而且比在公社卫生院自由。但是有些技术不高的医生和实习生、护士、司药因回村后不能学习技术、不能挣工资而不愿回去。针对这种情况，公社书记向全体医务人员做了动员报告，同时也对生产队的干部进行思想教育，批判了把保健站当成副业经营和挑拣医生的做法，减少了下放工作的阻力。在下放过程中，还注意征求生产队、医生、社员等多方面的意见，尽量做到三满意。
总体而言，这次整顿下放工作比较符合医生、生产队和社员要求，因此受到普遍欢迎。下放医生大多回到本村，与干部、社员关系融洽，工作比以前积极主动。如总十庄公社赵兰庄生产队医生回生产队后，每天自制豆汤、糠枣丸到食堂给社员分发，全村24名浮肿病人已有17名治愈，其余7人也已好转;和睦井朱家庄医生与生产队干部分包食堂，在他包的食堂内，不仅食具干净卫生，而且饭熟菜热，做得细、软，受到社员好评。他还主动到外地找来牛骨头给病人熬汤喝，全村6名浮肿病人已有5名治愈。还有的医生归队后，主动整顿粪便管理专业队。社员反映“看病方便了，再也不担心有病请不到医生”;医生说“工作有了死地方(指固定地点)，不来回跑腾，工作好做了”;公社卫生所觉得“卸下了个大经济包袱，就能够集中精力考虑如何加强对医务人员政治思想领导，做好督促检查工作”［11］。这个阶段的调整主要是为了纠正公社医疗机构人员过于集中的问题，目的是“便民”，而不是“减压”。下放工作也比较细致、稳妥，更重要的是，公社卫生院和部分保健站保留了原来的核算方式及人员的收入方式，既调动了农村医务人员的积极性，又保证了医疗制度的福利性，对于困难时期正在遭受疾病折磨的农民来说恰如雪中送炭。
二、精简机构:农村医疗卫生制度由福利转为营利
1961年1月，中共八届九中全会正式通过了对国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”的八字方针。此后，我国国民经济正式进入调整阶段。精简职工、减少城镇人口被确定为减轻困难时期城镇粮食压力和国家财政压力的重要措施。中央要求从1961年初到1963年6月全国共精简职工约2000万人，减少城镇人口2600万人。1962年1月深泽县恢复县制后，县以下保留地段医院1处，其余3处转为公社卫生院，并新增两处，再加上原有的4处公社卫生院，共计9处。1962年6月，根据中央提出的“精简机构，减少经费开支，减少商品粮，加强农业战线”精神，农村基层医疗机构调整力度进一步加大。首先，加强地段医院，将原工委卫生所中条件较好(技术条件、设备能力)者设为地段医院，其标准为:面积较大的山区县可设3～5个，平原县2～3个，小县可以不设，全区共设57个。深泽县因面积较小仍保留1个。地段医院实行单独核算，自负盈亏，国家不再给予补助。其次，公社卫生院全部撤销，下放到生产大队。如生产大队无力举办而当地又需要者，允许医生成立联合诊所或个人开业。
这样，吃商品粮的医务人员数量急剧减少，大大减轻了国家对基层医疗卫生机构的财政负担和粮食负担。1962年8月1日，卫生部颁布了《关于调整农村基层卫生组织问题的意见(草案)》，明确提出:“为了减轻国家和公社(大队)的负担，更好地适应当前农村经济情况，就必须依靠群众自办卫生事业，坚决改变由国家和公社(大队)包得过多的做法。根据上述原则和当前农村的实际情况，农村基层卫生组织在相当长的时期内，应该以医生集体举办为主要形式，少数确有条件的公社、生产大队也可以举办;还要允许医生个人开业;县以下国家办的区卫生所、地区医院等，可以转为集体办(少数情况特殊的地区可保留一部分，作为县医院的派出机构)。”［12］至此，农村基层卫生机构的主体形式基本退回到1957年。
1963年，卫生系统仍面临着更加艰巨的精简任务，前两年一直保留的少数国办地段医院，这一次也未能幸免。石家庄专区原有地段医院57个，在编592人，1963年除保留平山等五县的89个编制外，其他一律转为公社集体经营，实行单独核算，自负盈亏，但人员按原来指标继续吃商品粮。深泽县唯一的地段医院转制后，原14名医务人员退职4人，回农村6人，另有2人去向不明，仅有2人转为集体所有制。全区地段医院医务人员中，转集体制246人，外调23人，其余323人均退职或回村务农［13］。这次调整对于农村基层医疗卫生事业无疑是一次重创，机构减少，人力、物力的散失使初具雏形的医疗保健网濒临瘫痪境地。“屋漏偏逢连夜雨”，1963年8月河北省中南部遭受洪涝灾害，深泽等5县受灾严重。刚刚被精简得七零八落的农村基层医疗机构显然难以应对灾区和灾民对防疫及医疗救治的需求。
首先，县级医疗机构不堪重负。深泽县医院编制35张病床，按规定门诊量是每日70人次，实际该院水灾前每天应付300多人次，灾后每天高达480人次，住院患者经常在90人以上，医务人员每天工作十几小时。尽管加强县医院一直是调整工作重点，其诊疗技术水平和工作质量有了提高，诊疗病种范围有所扩大。但是由于编制名额限制，难以消解患者数量过多的巨大压力，对医疗质量和职工健康均有一定影响。防疫、妇幼保健人员编制偏低，深泽、栾城、高邑等县防疫站编制4人，妇幼站2人，担负全县的防疫、妇幼保健任务，实在力所不及［14］。#p#分页标题#e#
其次，公社一级医疗机构名存实亡。精简后，全区81.9%的原工委区片无医疗机构。地段医院原来一般15～30人，医疗器械比较完备，能做一般腹部手术。精简下放后人员大幅减少，只能应付一般门诊，原有的一些大型医疗设备分散或闲置，失去了技术中心，使原本就比较贫瘠的医疗资源不能充分发挥作用，不仅影响群众看病，还导致县医院压力过大。从管理角度而言，公社卫生院的缺位，使农村医疗网络失去了承上启下的中间环节，形成上边任务落实不下去，下边情况反映不上来的尴尬局面。县卫生科指挥不灵，大队保健站各自为政，医务人员的自身利益和群众健康又出现无组织无保障状态。
最后，大队保健站问题丛生。1961年以来，虽然卫生部明确提出基层医疗机构最好是医生集体经营，但实际上最后大都是落实到大队。然而，面对如此大规模的机构与人员下放，生产大队的接纳与承受能力如何呢?一方面，农村的确急需大批医疗资源。后的“低指标、瓜菜代”难以满足人们维持健康所需要的营养，农民早已饱受营养缺乏性疾病的折磨，而身体虚弱又使其他疾病有机可乘;另一方面，医务人员和医疗机构下放到生产大队，加大了农村粮食供应的窘况。下放人员的社员待遇难以实现，造成医务人员大批流失。农村医疗卫生事业陷入两难境地。
一是群众性防治工作无法开展。由于医务人员的口粮、工分等都由大队负担，保健站拒绝接受群众性防病灭病任务，理由是:“你们不供应粮食，也不管开支，今后防病灭病工作不要再找我们了，找公社吧!”生产大队往往也会从中阻拦，不让医生出村，否则不供应口粮，不记工分。大队干部甚至批评参加防疫工作的医生:“挣着大队的，做全公社的工作，保健站是队办还是社办?”结果负责疫情报告的保健站只能估计推算，数字与实情出入甚大。受灾后有的县计划抽调灾病情较轻地区的保健站医务人员支援重灾区，因生产队不同意也未调成。
二是医生待遇难以保障。有的大队因不愿供应医生粮食，不经卫生行政部门同意即私自缩减人员。被减人员一时找不到工作，没有收入，生活无法维持。与公社联系，公社书记的答复竟然是:吃人家的粮食，别人不好说话。特别是受灾以后，不少医务人员家中房屋倒塌，东西损失，但灾后灭病任务繁重，无暇顾及，影响其工作情绪。西固罗公社王家庄大队医生赵根水收入形式为记工分，灾后房屋倒塌，土地全部淹没，收成无望，工分落空，生活无着落，无心工作;铁杆公社何家庄大队保健站医生实行工资制，灾后欠帐多，工资无法开支。有的基层医务人员反映:社员重建家园，拾柴割草，我们医务人员防病灭病昼夜奔忙，队上不给粮，工资无法支，家中不能管，这种日子真是无法过，甚至已有医生准备外出逃荒。
三是生产大队干部对保健站的性质认识存在误区，将福利事业视为副业。下放机构的资金绝大部分为原来医生集体所有的公共积累和部分国家投资(原公社医生医疗机构)，无偿平调给生产大队，医务人员本来就有意见;而生产大队却让医生交款记工，与医生按比例分红，分配交队利润指标，甚至任意从保健站抽款，用作购买牲畜、农具和分配给社员，有的大队甚至要求保健站上交全部利润。这种现象产生的主要原因，是有些公社和县委领导认为从保健站抽款支援农业是应当的:“不让社、队从基层医疗单位抽款，如何能体现出是福利事业呢?”这样做的直接结果就是促使医疗机构抬高药价，非法经营，加重患者负担。再者，医疗机构下放后，社员认为保健站是生产大队的，赊欠药费现象十分严重。多数县外欠资金占资金总额的半数以上，有的高达76.1%。除去固定资金、药品和受灾损失后，平均每站仅有流动资金22元，最少的仅有10元。保健站有医无药，外欠过多无法经营，严重影响疾病治疗。除上述问题外，由于1961～1963年基层医疗机构不断精简下放，放松了行政管理，卫协会组织涣散，会务活动不经常，对医务人员社会主义教育不普遍、不深入，存在的一些实际问题不能解决，使医生感到前途暗淡，滋长了走回头路、回家单干的情绪，个体自行开业者显著增多。据1963年年底统计，全区个体开业机构332个，336人，较1961年底增加了4.5倍。基层卫生组织的频繁变动，不但影响到卫生工作的开展，也使基层领导苦不堪言，以至于在正式文件中说出如此“犯上”的话来:“上级应及早确定方案，很(应为尽———笔者注)快将基层卫生组织安排下来，以后无特殊情况短期内最好不再变动。”［14］
三、“六•二六指示”出台:农村医疗卫生制度回归福利性
1964年四清工作队进入农村时，看到的就是农村医疗卫生事业千疮百孔、混乱不堪的局面。四清工作队及时将这一问题反映到党中央，引起了国家领导人的高度重视。1965年1月，、对卫生部做出了“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的指示，指出“这是卫生工作面向工农兵必须走的道路”，“是当前卫生工作适应社会主义革命需要，促进卫生队伍革命化的一条有效途径”［15］。针对城乡医疗资源分配极度不均的状况，6月26日，又发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示。这些指示犹如雪中送炭，大大加快了医疗资源由城市向农村转移以及农村医疗制度恢复重建的步伐。1965年7月15～26日，河北省卫生厅召开农村卫生工作会议，要求城市卫生医疗机构要派出30～50%的人员支援农村，其中心任务是培训半农半医和卫生员、接生员;防病治病;开展卫生宣传和爱国卫生运动;整顿基层卫生组织，建立以生产大队半农半医为主体的卫生网。
从1965年9月到1966年5月“”爆发，农村卫生工作队为农村培养了大批办农半医。其中，深泽县共培训半农半医213名，卫生员1555名，节育技术人员10名，基本上达到每个大队有一至二名半农半医，每个生产队有一两名卫生员，每个村有两三名接生员，每个公社有一名节育技术人员。石家庄专区共培训农村医生5930人，占全区农村基层卫生人员总数的83.1%。平均每个生产大队有半农半医1.3名。培训不脱产的卫生员、接生员27700多人，平均每个生产队有一名不脱产的卫生人员［16］。1966年3月，半农半医第一期学习结束后回到大队，一面防病治病，一面劳动和学习。为使他们学得的知识及时服务于群众，深泽县委决定组织全县各生产大队出资建立卫生室，并对旧保健站加以整顿，改造为新型卫生室，使其真正成为社员的卫生福利事业。在专区卫生工作队的协助下，深泽县委在总结过去办保健站教训的基础上，制定了建室六原则:第一，卫生室必须有党的领导，坚持社会主义方向;第二，面向生产，面向贫下中农，送医送药上门;第三，坚持预防为主，实行防治结合;第四，坚持实行亦农亦医，一面防病治病，一面参加劳动;第五，自力更生，勤俭办室;第六，建立一套科学的经济管理和工作制度。在以上原则指导下，县委先组织工作组搞样板，积累经验，然后稳扎稳打，建一个，巩固一个，使建室工作逐步铺开。#p#分页标题#e#
1966年4月底，全县已经村村有医生，队队有卫生室。卫生工作面向农民、面向农村、为农业生产服务成为现实。贫下中农对新建的卫生室倍加赞扬:“建立卫生室可真方便极了，过去孩子种牛痘，耽误了就种不上，今年是什么时候种，什么时候现成。”还称赞它是“咱贫下中农自己的事业，过去做梦也想不到的事情今天在共产党和的领导下办成了”［17］。由于公社级医疗机构在农村医疗卫生事业中的重要作用无可替代，其恢复与重建势在必行。为使该项工作切实抓紧，各县成立卫生所管理委员会，负责领导全县的卫生院、所和保健站。1964年，深泽县恢复了部分公社卫生院。次年，深泽县公社卫生院由医生集体经营转变为公社办，重新建立了公社卫生技术指导中心和管理中心。1966年，集体所有制的大队卫生室、公社卫生院与全民所有制的县医院一起，构成了农村三级医疗保健网。“”期间，由于“六•二六”指示的保驾护航，以及1968年12月至1976年8月《人民日报》连续刊登的107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，使农村医疗卫生事业不但没有受到破坏，反而随着合作医疗制度的普遍实行，取得了举世瞩目的成就。其中，公社医疗机构承上启下，功不可没，因此受到国家高度重视。
当时，公社医疗机构有国办和集体办两种。国办卫生院因为医务人员的收入有保障，对国家政策执行较好，不但支持和帮助合作医疗，还经常派人到大队蹲点，以加强大队卫生室的工作力度。而集体办的卫生院多为自负盈亏，实行合作医疗后，到卫生院看病的人少了，医务人员收入受到影响，出现卫生院与合作医疗对着干的现象。为此，1971年初，卫生部提出公社卫生院实行社办国助的计划［18］。社办国助计划是指农村地段卫生院和公社卫生所的国家工作人员，包括贯彻“六•二六”指示以来从县以上医疗机构下放的国家工作人员、国家分配的毕业学生，一律由国家包工资，吃商品粮。农村卫生院(所)的非国家工作人员的工资，国家给予补助50～60%，其余由业务收入补足，吃公社集体粮［19］。
人员报酬问题解决后，当年县分院(即原地段医院)和公社卫生院装备问题即正式纳入建设轨道，为体现“社办国助”原则，国家支持部分主要用于增添设备。“从一九七二年开始，卫生部为农村公社卫生院装备一批主要的医疗器材。其中，包括化验室、手术室和放射科所需要的生物显微镜、离心机、保温箱、手术器械刀包、手术床、无影灯、吸引器、麻醉机、X光机及防护用品等。”［20］(p．410)再通过公社努力，做到房屋、人员配套，充分发挥设备的作用。至1974年，河北省已装备1800个县分院和公社卫生院，占全省总数的48%［21］。1975年为纪念“六•二六”指示发出十周年，省财政局、卫生局提出“把大量人力、物力、财力用于农村卫生工作建设，坚定不移地把医疗卫生工作的重点放到农村去。重点装备公社卫生院和县防疫站、妇幼保健站等卫生机构”的要求。
1976年全省公社卫生院装备数已达总数的81%强［22］。在国家强有力的支持下，1966～1976年十年间，石家庄地区医疗卫生机构增加60%，全区共有4000多张病床，农村占80%。国家用于卫生事业的经费逐年增加，1976年比1965年增长近两倍，其中70%以上用在农村［23］。1977年深泽县被列入全省重点装备的34个县之一。根据羊村公社卫生院库存材料明细账的确切记载，1973年3月至1977年底，该院共获得石家庄地区8个批次分配医疗器械16种，总价值7628.51元。耿庄公社卫生院账目记载，自1975年底至1978年8月，该公社共4次获得地区分配医疗器械，总价值6692.9元①。小到时价二三十元的出诊包、血压计，大到价值5520元的X光机，一般手术器械基本装备齐全。社办国助计划的实施，一方面使公社医疗机构的作用充分发挥出来，担负起当地卫生行政工作、爱国卫生运动、防治常见病、多发病、地方病和传染病以及一般外伤和农药中毒急救、培训赤脚医生和卫生员等重任，成为支撑农村三级医疗保健网的强有力骨架。另一方面，国家投资保证了医务人员收入和医院设备更新，使医疗机构没有了营利的动机。国家财政和集体经济犹如车之两轮，支撑着农村医疗卫生事业稳定发展，历经波折的农村医疗卫生制度真正完成了由营利到福利的嬗变。受益于此的农民朴素地表达自己的内心感受:“过去是请医如拜相，买药贵如金，穷人有了病，小病抗，大病躺，重病等着见阎王。现在是，人民的医生为人民，送医送药走上门，社会主义就是好，全靠来领导。”［24］
四、结语
医疗卫生范文2
一、问题的提出
中国处于发展中国家，农村居民占据着很大比重。农民的健康关系到整个农村经济的发展，也与整个国民经济的发展存在着密切的关系。自新中国成立以来，在计划经济的体制下我国实行了以合作医疗为主的农村医疗保障制度，这项制度有效的促进了农村经济的发展，使农村地区的居民的健康水平有所提高。但是随着社会的转型时期的到来，自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，农村医疗卫生保障的体制环境和人文等环境发生了根本性的变化。随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。
面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。自2003年起开始实行新型农村合作医疗制度在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。我国政府非常重视农村新合作医疗政策的开展以及农村的医疗卫生情况。在2009年，在《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》精神，因地制宜制定具体实施方案，有序推进这一重大民生改革，全面加强公共卫生体系建设和重大疾病防治，进一步完善基层医疗服务体系，加快推进基本医疗保障体系建设，努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题。但是在实施的过程中也存在很多问题。由于各地区经济发展水平的差异导致农村基层医疗服务水平存在很大的差距。
本文以农村医疗体系为研究重点，通过构建农村绩效评估表，查阅2011年统计年鉴分析2010年农村地区医疗卫生服务质量，并通过数据分析，分析出各省市农村医疗服务中存在的差距，并提出相应意见。
二、相关理论回顾
（一）公共卫生服务
世界银行[1]将医疗卫生服务一般分为三类:第一类是指公共卫生服务，属于公共物品的范畴，意味着无论收入水平多少都会得到的卫生医疗服务，涉及的范围较广，包括对食品、药品、以及公共卫生的监督管制等等。第二类主要指基本临床医疗卫生服务，包括儿童预防保健、计划生育保健等基本医疗服务。在这一类中政府有责任提供必需的支持并保证公民都能获得基本的医疗服务。第三类是随意选择由个人承担的医疗卫生服务，该类医疗卫生服务不同于第一类，属于私人物品。但是国家有责任采取有关措施分散重大疾病的治疗与康复，采取医疗保险来保障人们的随意性临床医疗卫生服务的获得。
（二）农村卫生服务
卫生部基层卫生与妇幼保健司课题组根据公共财政理论在2001年对农村卫生服务进行了分析与研究，认为农村卫生服务内容分为纯粹公共服务、准公共卫生服务和个人医疗诊治服务。刘兴柱、石俊壮等人在1999年对村级卫生机构的专项研究表明，在改革开放之前村级的医疗卫生服务基本都是由村集体所有的公立村卫生室提供的。改革开放以后，私人医生开业的卫生室比重上升，提供的卫生服务没有建立科学的医疗体系。近年来农村居民健康状况出现恶化趋势和农村医疗发展水平停滞不前。
三、农村医疗卫生服务发展水平情况评估
衡量农村地区医疗卫生服务发展水平情况，主要从经济发展水平、医疗支出情况、农村基层医疗的资源配置情况以及从新农村医疗服务情况四个方面。具体评估指标如下：
四、数据分析及意见建议
根据SPSS软件分析之后，可分析出，北京、浙江、山东地区综合得分排在前列，青海、宁夏、西藏等地区综合得分较低。由分析数据可知，各地区发展水平不均并且差距很大。我国西部农村地区明显的从技术人员到设施设备等亟待提高。东部沿海地区由于经济发展水平较高，经济实力雄厚，所以在财政等方面给予极大的支持力度，农村医疗卫生服务水平较高。面对各地区发展差距大，发展水平不均，没有建立完善的医疗卫生服务体系。
医疗卫生范文3
一、卫生系统改革概述
在我国，卫生系统改革和改革开放基本上保持相同步调和方向进行。在经历了拨乱反正、有计划商品经济、社会主义市场经济以及科学发展和谐社会等诸多阶段之后，我国卫生系统改革已经逐渐进入崭新的思想解放时代。今年，深化医疗卫生体制改革仍然是我国卫生系统改革的重中之重。依据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，我国《医药卫生体制改革近期重点实施方案》提出，自2009年至2011年应重点抓好五项改革内容，其中包括、加快推进基本医疗保障制度建设、初步构建国家基本药物制度、建立健全基层医疗卫生服务体系、逐步实现基本公共卫生服务逐步均等化、不断推行公立医院改革试点。
二、我国医疗卫生体制改革过程中遭遇的难题
本着商业化和市场化的基本走向，我国医疗卫生体制改革早在二十世纪八十年代中期便已经启动，经过几十年的改革和发展，此项改革已经取得了相应的成效。但从目前工作状况以及今后前进方向来看，我国医疗卫生体制改革仍然面临了诸多不可回避的问题。我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
三、战略管理会计在卫生系统改革的重要性
观念为适应卫生系统战略管理的需要，在解决问题的指导方针上，财会人员应该能够有针对性地提出令人信服的、能为战略发展带来重大影响的新的财务理念；在解决问题的方法和措施上，能够创建一个切实可行、足以使卫生系统实现战略目标和获得持续发展能力的新的财务支持系统。战略管理会计应具有以下观念：
1.环境审视观念。作为战略管理会计一改传统管理会计只注重内部而忽视环境变化的弊病，注重研究与竞争对手相比，医院自身的优势。为这些研究提供服务的会计就是战略管理会计对自己所面临的挑战和主要职责范围的认识也会有所改变，在为医院寻求进一步的发展良机及相应的财务问题上，动用财务信息与非财务信息帮助医院制定卓越的战略，将关注的焦点由交易的过程和控制，转向利用不同的财务管理重点来支持医院不同的竞争战略。
2.价值创造观念。医院基于对市场、竞争对手及自身的分析、评估所作出的总体性的长远规划，目的在于使其控制的资源价值达到最大，以实现医院长期价值最大化为最高目标。
3.成本领先观念。要求医院成为行业内的成本领先者，以成本上的领先的地位来取得竞争的优势。战略管理会计综合运用作业成本管理和价值链分析法，对成本实行战略性管理。成本问题贯穿医院管理的全过程、各个环节。
4.现金流量理念。现金流量已经成为决定医院生存和发展的一个重要因素。因此，对现金流量的分析也正日益受到医院管理者和广大财务人员的关注。
四、运用战略管理会计投入卫生系统改革
1.恰当评估医院目前在市场上的定位。首先，必须正视医院的优势。医院在确认政治、经济、社会和技术等因素对医院的影响，各项医疗业务所面临的优势、弱势、机会和威胁，明确医院战略管理的方向和重点。
2.结合医疗卫生改革良好的软、硬环境，制定医院长期战略发展目标。医院所处的地理位置，交通设施、通讯、基础设施、生态环境等投资硬环境和工商、税收、管理、人才、机制、社会保障、文化、观念、人口密度乃至工资水平等等投资软环境将大为改观，医院应利用这一良好的发展机遇，在明确自身市场定位的前提下，制定长期战略发展目标。
3.建立医院战略信息库，培养自己的战略管理会计师。医疗卫生改革是一项伟大的社会经济系统工程，处在这一伟大工程中的医院，其内外经营环境是不断变化的，医院必须从战略的高度去审视这些变化，不断改变策略适应这些变化。有必要建立本医院战略信息库，培养自己的战略管理会计师。
4.实行医药分开核算，分别管理，切断医疗机构与药品营销之间的直接经济利益联系，解决以药养医的问题。严格药品收支结余两条线管理。公立非营利性医疗机构要按照行政隶属关系或所在区域，将药品收支结余资金全额上缴卫生行政部门，并纳入财政社会保障基金专户进行管理。有关部门根据实际情况，按照规定合理返还。
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一、“整合”冲上热搜
“整合型医疗卫生服务体系”冲上此次大会热搜榜。北京大学中国卫生发展研究中心何平研究员介绍，2015年，世界卫生组织提出以人为本的整合型医疗卫生服务理念；2016年，在第69届世界卫生大会上，世卫组织成员国通过了以人为本的整合型医疗卫生服务体系框架文件。其内涵是以人的健康为中心，以健康需要为导向，依靠组织管理创新和运行机制转变，通过人员、机构和制度整合，建立上下联动、横向贯通、无缝衔接的整合型医疗卫生服务体系，从而提高居民满意度，降低医药费用，改善健康水平。“以人为本的整合型医疗卫生服务体系要实现全民健康覆盖，这要求服务的组织、筹资和提供方式转型。”世界卫生组织驻华代表处卫生系统和卫生安全组协调员乔建荣表示，在整合方面，应实现以预防为主的防治结合，以初级卫生保健为核心的上下整合，以共建共享为目标的卫生系统和社区的融合；在卫生筹资方面，要提高服务供给效率，控制成本，拓展新收入来源；在卫生治理方面，提升部门和政策协同性，提升信息化的共享和集成度，提升改革创新力度。“在执行层面，就是要城市医疗资源下沉、县乡医疗资源整合、乡村一体化管理。”中国医院协会副会长、浙江省医院协会会长马伟杭表示，医疗健康服务体系发展面临新转变，从单体医院转向“多院区?整合型医疗健康服务体系”、从医疗功能为主转向“医疗?健康”服务功能拓展、从自由就诊转向“预约?分级”的诊疗模式等。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任甘戈表示，整合是一个新的路线，如何从国家医学中心到最基层的村卫生室，通过整合发挥1?1＞2的作用是眼前的课题。要破解整合难题，首先要充分发挥党的领导作用，其次要建立服务体系的利益共同体，最后要借助信息化走向服务的同质化。
二、“协同”还需破题
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰分析，基层医防协同、医防融合面临的主要问题包括：缺乏医防协同的宏观顶层设计，相关行政部门以及政策之间的联动性与协同性不足；在筹资方面，基本公共卫生经费和医保基金不能统筹使用，导致医防协同往往缺乏必要的经费来源；基层医疗卫生机构作为公益一类事业单位，部分地区仍采取收支两条线管理，收支结余无法用于医防协同支出以及相关人员的激励；尚未建立起以健康结果为导向的绩效激励制度，仍更侧重于对服务数量，而非服务质量的考核。“医防裂痕已严重影响从‘以治病为中心’向‘以人民健康为中心’的伟大转变。”北京协和医学院群医学及公共卫生学院执行院长杨维中提出，医疗机构和疾病预防控制机构之间要实现人员通、信息通、资源通。“公共卫生在上游筑坝，从源头控制健康风险因素，减少发病、延缓重病，从而增加上游健康人群、减少下游疾病人群、控制疾病增量、降低疾病负担，让整体医疗卫生服务体系减负、提质、增效。”复旦大学上海医学院副院长、上海市重大传染病和生物安全研究院院长吴凡认为，医防融合的核心是将预防贯穿于临床诊疗全过程，绝非简单地将疾控机构并入医院。华中科技大学同济医学院附属同济医院党委副书记、国家重大公共卫生事件医学中心副主任廖家智提出，建设整合型医疗卫生服务体系，需要“三管齐下”打造医防协同新体系：增强早期预警能力，建立公共卫生机构和医疗机构协同监测机制，健全多渠道监测预警机制，发挥基层哨点作用，加强实验室检测网络建设；建立分层分类的医疗救治体系，分级分类组建卫生应急队伍，覆盖形势研判、流行病学调查、医疗救治等领域；打造公共培训与教育平台。
三、“模式”可以多样
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一、医疗卫生核算中心概述
(一)医疗卫生核算中心的隶属单位
一般，由县卫生局成立医疗卫生核算中心，核算中心隶属于县卫生局，核算中心的资金收支和管理受县财政局的监督和控制，有些文件需要县财政局的批准才能生效。受核算中心管理的基层医疗单位可以分批进入核算管理范围，比如：第一批是乡镇级医疗卫生院，第二批是县医院级别。另外，也有直接由市成立的医疗卫生核算中心，本市所有的基层医疗单位都为本核算中心管理和监督。
(二)医疗卫生核算中心成立的前提
医疗卫生核算中心成立的目的是为了提高各医疗单位的资金管理水平、会计核算水平，以及加强对各医疗单位资金使用的监督和控制。但是这并不意味着受管理单位的资金权限被剥夺了。核算中心实行“五统一”、“五不变”的管理模式。“五统一”指“统一开设账户、统一会计核算、统一资金收付、统一开支标准、统一发放工资。核算中心在县金融机构成立一个总账户，然后设立各单位的分账户，各单位的收支情况全部在自己的账户上显示。受核算中心管理和监督的基层医疗单位统一收核算中心的管理，并且在每个月规定的时间段内各医疗卫生单位的报账员向核算中心提交单据。“五不变”指的是预算管理体制不变、资金所有权不变、资金使用权和审批权不变。医疗卫生单位设立备用金账户和报账员。各县市对备用金账户的金额设定不同，但报账员是必须的，由报账员每月固定的时间向核算中心提交相关资料、单据等。
二、医疗核算中心的主要职责
承担管理单位的会计核算业务，负责汇总各单位的财务报表，并进行财务分析。中心要对隶属于其下的各医疗单位进行统一的会计核算和会计管理。负责本系统内部工作人员的档案以及对工作人员的相关培训。档案管理也是核算中心的重要工作内容之一。因为核算中心对医疗单位的资金审批是通过各种材料和凭证进行决定的，所以核算中心有责任对这些资料和凭证进行保管，保证资料和信息的安全性以及完整性，避免信息的泄露。对相关人员进行培训，保证其能够完成本职工作并且具有相应的财务管理知识。核算中心的财会网络以及软件的建设和维护。一般的核算中心都有自己的网站，及时更新通告以及新闻，并且把财务报表上传到网站上。系统维护人员要有管理网站安全的能力，避免不法分子利用网络不准确信息。
三、加强医疗卫生核算中心管理的措施
(一)组织结构
1.岗位设计。核算中心的主要工作是会计核算和资金管理内容，所以在岗位设置上与医疗单位有着很大的不同。核算中心的岗位设置上应该设置会计主管、出纳、记账会计、档案管理以及系统维护。会计主管负责审批签字以及对核算中心重要事件的决策权力；档案管理工作人员要对各医疗单位各时间上缴的材料和单据进行管理，保证资料的完整性；系统维护是指对电脑信息系统的日常维护。核算中心目前实行的是窗口报销制度，核算中心的工作人员要及时对医疗单位的资金使用情况在电脑上进行更新，可以理解为维护数据和信息，一些地方实现了远程服务，一些文件和单据可以通过扫描以及其他电子方式传输到核算中心的电子设备上，所以系统维护人员要加强对电脑的维护、对系统的监督并且及时拦截病毒，防止信息泄露。另外，各职位要设置清晰的权利和责任，建立岗位责任制，每个工作人员都要对自己的工作负责，一旦出现错误就要承担相应的责任。
2.人才选拔与培养。核算中心对下属医疗单位的会计核算和管理需要专业人员才能胜任此工作，所以在人才选用的时候要加强对会计管理经验以及相应的财务知识的要求。首先，人才选拔。在人才选拨之初可以选择优秀的医疗卫生单位会计部门的工作人员，也可以公开招聘有相关专业知识的财务人员。其次，人才培养。在工作过程中及时对工作人员进行相关培训，使其更快更好的完成本职工作，同时熟悉市场上常用的会计软件以及先进的管理理念。再次，除了对工作人员进行专业培训外，还要进行职业道德的培养。职业道德操守对于工作和个人来讲都是非常重要的一件事，尤其是会计这个特殊的职业，每天与金钱打交道，如果职业操守不高或者自制力差很可能在工作过程中犯错误。为了保证公共资金的安全性、完整性，必须加强工作人员的职业道德培训。另外，建立考核制度和奖惩制度。通过会计考核制度对工作人员的工作绩效以及岗位职责进行考评，并给予一定的奖惩。
(二)管理单位的报账程序
为了加强核算中心的工作效率以及对资金的统筹管理能力，必须规范医疗单位的报账程序。
1.报账程序。由核算中心决定各管理单位的报账时间，在规定的期限内，报账员将本单位本月所有的财务支出凭证按照核算中心的要求收集整理到核算中心报账。基本要求为票据完整、规范、有效；上报凭证数据和内容一致；同时上交的材料包括本月的银行存款账单、固定资产盘库清查单。
2.收入管理。医疗卫生单位的收入主要来源于药材收入、治疗收入、制剂收入以及其他收入。医疗单位应及时把这些收入纳入核算中心的账户，不能坐支现金，不能私设账户。
3.支出管理。首先，管理单位的一切支出都要有相关负责人以及经办人的签字和证明，支出事由要简明扼要而且清楚。对于没有相关人员签字的单据在申报时应该不予通过，或者要求其出具其他证明。其次，对于药品支出要执行“金额管理、数量统计、实耗实销”原则，不得以购代支，以领代支。每月定期对药品进行盘点查看实物与账单是否一致，对于账物不一致的要查漏补缺并查明原因，除追究相关责任人的责任外，还要总结经验教训，及时补救，避免在以后的工作过程中出现同样的错误。再次，对于超过1000元的除国家规定的要求现金支付的应通过统一账户银行划拨，对于必须支付现金的要求院长在相关单据上签字并注明详细的缘由。#p#分页标题#e#
(三)核算中心审核程序
1.核算中心严格按照管理单位上报的原始凭证进行审核。对于不真实、不合法的原始凭证不予批准，并且向上级报告此事进行调查；对于手续不完备、材料不完整的凭证要求管理单位准备齐全后再审批。核算中心的财务人员对原始凭证要有深刻的认知才能区分哪些是合法的、规范的，哪些是不合法的、、伪造的。为了提高工作人员对凭证判断的准确性，核算中心可以采取小组学习，定期进行经验分享，或者把在工作中遇到的有价值的经验通过小组学习或者网站宣传，达到提高全体工作人员职业素质的目的。
2.对于审核无误的凭证及时填制记账凭证、登记会计账簿，定期结账。核算中心有自己的一套记账账簿，对固定资产、现金等各项资产的来去进行记录。
3.加强档案管理。核算中心的档案管理人员要及时对收上来的凭证、材料进行整理和归档并存放在安全的地方妥善保管。另外，对于核算中心内部的会计报告、账簿也要进行有效的保管。核算中心要对这些本部门以及医疗卫生单位详细的资金使用情况以及会计档案进行保密，严禁泄露任何秘密。
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从2001年开始，以医疗卫生市场化筹资，也即业界俗称的以“卖光”为主线的宿迁医改开始启动。宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合（如鼓楼医院集团宿迁市人民医院），或者有个别外部公立医院在宿迁建分院（如上海东方医院宿迁分院），目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出。
一、医疗改革的动因分析
宿迁地处苏北，是1996年新组建的地级市，总人口达517万，陆地面积8555平方公里，经济比较落后。导致财政基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展，面临极大的困难。尤其是财政分权改革后，社会公共支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。截至2000年，全市乡镇卫生院总资产为17058.6万元，负债总额为8316.7万元，资产负债率为48.8%，床位利用率是20%;全市1万元以上设备总值仅为1868.6万元;乡镇卫生院在职职工中具有本科学历的仅34人，占职工总数的0.6%，大专学历669人，占12.30%，初级和无职称人员占近90%。当时，摆在新上任的市长仇和面前的，只有两条路：维持旧体制“，苟延残喘”还是创新新机制“，刮骨疗毒”。
二、医疗卫生服务的公共物品属性
医疗和卫生有着本质的区别。卫生服务包括预防、疾病控制、健康教育、妇幼保健等内容，行为指向是群体性，具有非排他性、非拥挤性和不可分性，应定性为公共产品。医疗服务则指就诊、住院和治疗等，行为指向是个体的，具有很强的个人消费性质，消费时可以分割，具有排他性和拥挤性，不应该定性为公共产品。根据现代公共经济学的观点，私人物品一般由私人部门生产和提供；公共物品则一般由公共部门生产和提供，但在可能允许的条件下公共提供，私人生产似乎是一种较为有效的公共物品供给方法。部分公共品由私人提供、私人生产、公共监督也被证明是可行有效的。在理论上认识了医疗卫生服务的经济属性后，我们再转入宿迁市的医疗改革中来，宿迁市在本市财政实力不足的情况下，将市内所有医院通过股份制、私人投资等方式由国营变成私营，政府利用变卖医院的存量资金投资于公共卫生防疫体系的建设，似乎符合公共物品（公共卫生防疫）公共提供，私人物品（医院的疾病治疗）私人提供和生产的理论。但是，公共医疗卫生事业有着一般行业所没有的特殊使命，那就是保障一般公民的基本生存权。一个国家要实现社会公平，一个重要的目标就是保障每个社会公民的基本生存权，尤其是不同收入阶层公民的相同的基本生存权，而这个基本使命，仅仅靠盈利性的医疗卫生部门是无法做到的，需要更多的非盈利性的机构去承担这部分责任。
三、医疗费用问题的解决困境
“宿迁模式”把医疗卫生事业定义为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务。”而事实证明了这样的定位是不准确的。宿迁卫生局提供的数据表明:1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8.3%，乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了0.1%，县乡级医院下降了15.5%。出院者平均医药费用，市县级医院下降了1.0%;乡级医院下降了13.5%。可是在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。理论上“，价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上，目前中国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于“量”，基本只能听从医生的安排。治得了“价”，治不了“量”，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。
医疗卫生领域是一个典型的非对称信息市场，在这个市场中，卖方拥有着完全的信息，而卖方则对信息不了解或不完全了解。而且在这个市场中，卖方对买方有完全的话语权，买方一旦进入了这个市场就不可能选择放弃交易，因为生病后不能不治疗，没人敢拿自己的生命不当一回事。从这个角度分析，医生收取大量不当的医药费，收取回扣，红包也就不足为奇了。由于这个非对称信息市场是由医疗卫生事业的特殊实际造成的，所以有的时候通过降低价格的方法并不是最有效率的，因为医生可以通过自己拥有的不对称单方完全信息去创造需求。在一个信息不对称的市场中，如果想改变这样的状况，很明显的道理：最简单的方法就是改变这种信息不对称的现象，难的是到底要怎样才能改变。一个有效的方法就是通过专业认证机构对卖方发来的信息进行判断和甄选，从而提高买方与卖方议价的能力。这个专业认证机构既要拥有足够大的财力支撑其专业鉴别认证系统，又要有足够的动力为买方服务，还要确保其不会和医院合谋，这是至关重要的一点。符合这些条件的，医疗保险系统就是个很好的选择，医疗保险基金运营公司可以集中广大医疗市场买方的资金，从而有能力集中专业的医疗专家学者和财会人员，对卖方提供的大量医疗单据进行集中核对，指出其收费不合理的地方，从而一定程度上解决乱收费的问题。
四、医疗服务体系的层级配置问题
中国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络，初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源，防止病人的趋高倾向。宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，没有进行任何区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。另一方面，各级医院都不惜成本争取病人，医院广告铺天盖地，一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”，如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院，可以获得100元回扣；病人住院回扣是手术费用的10%。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源，人为地增加了医疗成本，加重病人负担。#p#分页标题#e#
五、政府监管上的新问题
首先，在医疗准入的监管上，宿迁在鼓励大量社会资本进入医疗卫生领域的同时，也降低了医院准入的门槛。由于审批手续简单，只要有钱，任何人都可以申办医院，使得许多乡镇医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人，这难免不会降低原来的医疗水平。在实际操作上，医疗机构准入的审批权在市长、县长手中。办医院需要交给政府一笔钱，由于政府审批医院的级别不同，收费标准也不一样，而新办的医院千方百计的想要得到高级别的审批，所以政府通过这种方式敛财，也导致了一些名不副实的二级医院的出现。而这样的医院在面向病人营业以后，很难相信它不会将这笔费用间接地转嫁到患者的身上。
其次，在医院转为民营后，政府监管到底管什么，怎么管，目前还是探索中的问题。政府不再办医院了，但是这并不代表政府也不再管医院了。医疗行业是个关系到公民生存健康的行业，政府绝对不可以从这个行业退出。对于一些医院的违规违法行为，比如过度医疗、检查；药品以次充好；延长治疗期，服务态度差等，在政策层面上，政府应该出台相应的政策或规定，制定一个大的详细的框架，不能让它们有政策上的漏洞可钻，将医院的所作所为牢牢地固定在这个框架内，明确地告诉它们哪些可以做，哪些不能做。在组织层面上，应该有一个专门的机构代表政府在监督这些政策的执行和反馈。
最后，针对财务监管不足的现象，很多民营医院打着非盈利性机构的幌子，逃避税收，私下分红，而政府往往由于无法掌握医院经营的数据而只能对其听之任之，长期以往，对国家税收收入是个巨大的损失。
六、结语
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一、研究的背景与意义
2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引领的新一轮社区卫生服务改革，抓住了卫生体制改革中“公益性问题”这一症结，并围绕着社区卫生公益性实施了一系列体制机制改革，为国家新医改找到了重要突破口。2006年，国务院召开社区卫生工作会议，审议通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确了发展社区卫生服务的总体方向、基本原则和执行框架。2010年下半年开始，上海、北京、武汉等城市在社区卫生服务发展中，先后提出“家庭医生”服务的概念。2011年国发〔2011〕23号文《国务院关于全科医生制度的指导意见》，从全科医生制度顶层设计上描绘了全科医生制度的蓝图。2005年底，作为上海市首批实施社区卫生服务综合改革试点的长宁区，率先创新推广全科服务团队模式，并推行家庭签约制服务，但当时的服务基础、人才队伍、政策环境尚不能完全支持签约制服务；上海徐汇、闵行、青浦、金山等区也从2007年起开始从不同角度探索“责任制医生”的健康管理模式；2008年，长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先在区内试点居委责任制医生健康管理模式探索；2009年，家庭健康责任制工作纳入区卫生局重点工作，并制定《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》，在全区试点探索；2010年8月10日，在“城市与健康国际论坛”上，上海市副市长沈晓明首次提出上海将全面推行建立家庭医生制度；2011年，上海配合国家新医改方案，试点推进五项重点工作，试点家庭医生制就是其中一项，全市有10个区县参与试点工作。
长宁区周家桥街道社区卫生服务中心作为上海市最早试点家庭医生制服务的社区卫生机构之一，早在2008年下半年，在全科服务团队模式基础上，开始实施全科医生居委责任制工作模式试点，并于2009年6月在中心全面试点。目前，中心家庭医生18名，分别承担19个居委会的家庭医生制服务。2011年4月，成立全市首个家庭医生工作室——“陈华工作室”。在上海尤其是长宁区，家庭医生制服务模式已经成为未来社区卫生服务发展内涵深化的方向和共识，国家对全科医生制度的设计更进一步明确了发展目标。正当家庭医生制服务模式的探索热火朝天地进行时，周家桥社区卫生服务中心率先提出了“家庭医生工作室”的概念，并迅速得到了政府、舆论的响应，业内的关注以及居民的认同。那么，家庭医生工作室的成立究竟是一种必然还是一种偶然，是一种可行的操作模式还是一种暂时性的炒作手段？回答上述问题需要在社区卫生服务发展历程及家庭医生工作室成立的背景上进行分析。
二、家庭医生制服务的实践需要服务载体来适应
家庭医生工作室是社区卫生发展和全科理念深入实践的产物。社区卫生服务在国内起步较晚，大体经历了以功能转型为主的框架建设期、以公益性改革为主的体制机制改革期、以家庭医生制度建设为主的内涵发展期等三个时期，而在三个不同时期，卫生服务的载体也随之发生变化。在框架建设期期，地段医院、部分二级医院及企业医院等逐步转型成为社区卫生服务中心，并逐渐成立了“三科一室”的工作模式，即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科及办公室。然而，这仅仅是功能定位的调整，这些医疗机构的主要服务载体并未发生变化，仍然是内科、外科等专科。
（一）在体制机制改革期，社区卫生逐渐引入全科理念，提出“六位一体”的服务理念然而在当时，还没有真正意义的全科医生，只能通过组建全科服务团队，即由若干经过短期全科岗位培训后的专科医生和若干名公共卫生人员、社区护士组成全科服务团队，通过知识的整合及专业的互补来达到服务的整合，解决社区卫生服务中心原来的专科医生转为全科医生后，而客观上却没有真正涵义上的全科医生的矛盾。全科服务团队通过社区卫生服务站、全科诊室等载体，为社区居民提供基本公共卫生和基本医疗服务。随着社区卫生改革的不断深化，规范化培养的全科医生不断充实到社区卫生服务的队伍中，社区卫生服务人群的不断扩大，社区卫生服务的内容不断拓展，社区居民的健康需求水平不断提高，全科服务团队“医”“防”分家、专业化分工的弊端开始逐步显现，“六位”难以真正“一体”。“防”“治”分工也局限了全科团队服务效率与服务效果的发挥，全科医生往往除了家庭病床、出诊等医疗服务外，较少参与预防保健等公共卫生工作，例如，管理慢性病患者的是社区的预防保健人员，给慢性病患者诊疗开药的是社区全科医生，即浪费了人力资源，又降低了服务效率。这也促使了社区卫生服务发展逐步进入内涵发展期。据此，周家桥卫生中心率先试点实施全科医生居委责任制管理，明确一个家庭医生负责1个居委，2500～3500服务人口，从而促进全科医生下沉社区，探索居委责任制医生（家庭医生雏形）工作模式，家庭医生承担责任居委所在的慢性病患者、离休干部、早期归侨、独居老人、残疾人等重点管理对象的基本公共卫生与基本医疗服务，并参与居委健康自我管理小组活动，落实防治结合的一体化管理。随着居委责任制医生工作的不断深化和家庭医生制服务概念的提出，居委责任制的全科医生开始逐步向职业化的全科医生过渡。家庭医生制服务的特点是以建立契约式服务关系为基础，以健康为核心，以需求为导向，以就近服务为原则，为居民提供防治结合又具个性化的卫生服务。而健康不仅包括生理健康，而且包括心理和社会适应能力的健康；居民的需求导向则是希望家庭医生能提供有价值的卫生服务，只有这样才能保持契约式服务关系的延续；有价值的卫生服务也必然是因人而异、具有个性化的卫生服务。家庭医生制服务的就近原则也局限了社区卫生服务站作用的发挥。这种新的服务特点必然催生一种新的服务载体与其相适应。“家庭医生工作室”的提出，既具有创新性，又为家庭医生制服务寻找到了人性化、个性化的服务载体。#p#分页标题#e#
（二）家庭医生服务的发展需要标杆效应来带动上海各个试点区实施家庭医生制的做法固然不一，即使是长宁区，虽然较早试点探索家庭医生制服务，但由于没有可借鉴的成功经验，也主要通过各社区卫生服务中心申报试点、各自探索的方式实践家庭医生制服务模式。而传统服务模式根深蒂固，且各家中心人力资源配置状况不一、服务理念不一、试点探索的侧重点不一。英国等一些西方发达国家在全科医生制度上的经验，是我们学习和参照的标杆。结合我国的实际，家庭医生究竟应该是怎样的服务模式和服务方法，始终没有一个标杆和统一的规范。在经济领域，“标杆效应”是指某个经济组织或者公司、集团，在当地区域中占据重要的经济地位，通过自身的一系列活动，树立了一个“标杆”的形象，并且相应地带动了区域周围的经济发展的一种经济现象。同样，家庭医生制服务在发展到一定阶段时，也需要树立一个“标杆”形象，相应带动整体家庭医生制服务的发展。周家桥社区卫生服务中心作为最早试点家庭医生制的单位，在家庭医生人才队伍配置上基本齐备，19个居委配备了18名家庭医生；经过几年的实践，也基本实现了家庭医生慢性病防治一体的服务模式，且服务成效显著，服务效率明显提高。但18名家庭医生也仍然存在着服务理念理解不一、服务能力高低不一、服务方法各有千秋，亟须建立典型、树立标杆、统一模式。周家桥卫生中心选择了工作卓有成效、服务敬业热情、居民认可满意的家庭医生陈华作为典型，在中心为她提供独立的服务空间，建立服务支持团队，通过陈华医生的服务来总结和规范中心家庭医生服务模式和服务方法，“陈华工作室”应运而生。家庭医生工作室作为家庭医生制服务探索中一个崭新的名词，巧妙区别了家庭医生服务与以往服务模式的不同；而家庭医生陈华更是借助工作室，充分诠释了家庭医生服务的内涵与方法，树立了家庭医生服务的标杆。
三、家庭医生工作室的界定与制度实践
工作室一般是指由几个人或一个人建立的组织，形式多种多样，大部分具有公司模式的雏形。许多工作室是为了同一个理想、愿望、利益等而共同努力的集体。工作室的规模一般不大，成员间的利益平等，大部分无职位之分，有些工作室有室长职位统领所有人员，各自负责各自应做的事。大部分工作室的事务可由成员一起讨论、决定。①结合实际，我们初步给家庭医生工作室的定义是：在公益性的原则下，社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台，是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体，是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种实体。家庭医生是工作室对社区居民提供服务的主体，辅以助手（社区护士、公共卫生医生）和社区志愿者，依托社区卫生服务中心内部资源、卫生纵向资源和社区资源的支撑，主要为建立契约式服务关系的社区居民提供个性化的健康服务，从而维护居民健康、促进社区和谐。
（一）对家庭医生工作室的理解
首先，工作室与诊室的区别。传统的全科诊室，全科医生主要是提供常见病、多发病、诊断明确慢性病的诊治及双向转诊等基本医疗服务；而在工作室，家庭医生除了提供基本医疗服务外，还要为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务，工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。陈华工作室正式开设以来的半年内（5～11月），除了基本医疗服务外，提供咨询指导类服务1450人次，其中热线电话咨询208人次、现场咨询1242人次；按照咨询指导内容细分，就医指导681人次，用药指导473人次，营养指导212人次，心理疏导52人次，其他服务32人次。从数据中可以看出，陈华工作室已完全超出传统诊室的功能。
其次，工作室与社区卫生服务站的区别。社区卫生服务站是社区卫生服务中心功能的延伸，是方便社区居民就近获得基本卫生服务及全科服务团队工作的场所之一。社区卫生服务站内一般有全科诊室、康复室、健康教育室、健康咨询室等内设区域，并配备有相应的设施设备，是社区卫生服务机构的一种形式，服务人员主要由全科服务团队成员组成，包括全科医生、公共卫生医生和社区护士等。而家庭医生工作室作为进一步提供社区居民就近服务的一种载体，也需要物理空间的支撑，但相对服务站硬件要求没有那么高，从硬件的角度仅需要有家庭医生独立的服务空间和相应的基本服务设备即可；工作室是家庭医生的主要服务场所之一，工作室其他服务人员的组成可以包括社区护士、公共卫生医生及社区志愿者等，他们的职责是辅助家庭医生工作的开展。
最后，工作室与私人诊所的区别。国外的家庭医生是以私人诊所或联合诊所作为一种服务载体为签约居民提供服务，私人诊所或联合诊所是独立法人。而家庭医生工作室是以政府的公益性服务机构社区卫生服务中心作为平台设立的，是为适应家庭医生制服务特点、推进家庭医生制工作成立的，非独立法人的，且所提供的卫生服务都是以政府主导、公益性服务为原则。因此，两者的基本性质、政策制度背景都是不同的。
（二）家庭医生工作室模式的制度实践
作为一种制度模式，家庭医生工作室通过实名制、实体形态以及制度规范建设等，提高医疗卫生服务提供的职业化和务实化程度，从而促进基本医疗卫生服务提供模式的创新。
1.以实名工作室推进家庭医生的职业化职业化，目前还没有一个权威的定义。腾驹达管理顾问有限公司董事长景素奇先生认为，“职业化就是职业素养的专业化，职业化分三个部分：职业技能、职业道德、职业意识，三者中最难做到的就是职业意识”。笔者认为，家庭医生的职业化，也必须具备职业技能、职业道德和职业意识这三个基本要素。在周家桥卫生中心陈华医生实名成立了陈华工作室。之所以首先为陈华医生成立工作室，是因为陈华医生具有较高的职业素养，在家庭医生服务上职业技能、职业道德和职业意识达到了一定的水平。在职业技能上，陈华医生取得了全科副主任医师的资质，并取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师的岗位资格证书；在职业道德上，陈华医生敬业精神及良好的医德是得到充分认可的；在职业意识上，陈华医生借助一切可以借助的机会和力量，与社区居民建立服务关系，发现和想方设法解决居民的健康问题。作为家庭医生的职业目标就是，为建立契约式关系的固定有限人群提供长期的健康服务。#p#分页标题#e#
2.以实体工作室实现家庭医生服务的务实化家庭医生的工作特点决定了家庭医生不可能像专科医生或过去全科医生那样仅在门诊坐诊，还要在社区、居委甚至居民家中为社区居民提供服务。因此，固定的服务场所，是社区居民寻找家庭医生、感受家庭医生服务的需要。在周家桥卫生中心，陈华工作室有固定的服务场所。实体化的工作室平台，让家庭医生制服务成为一个居民能看得见、寻得到的实体，为家庭医生就近服务提供了空间载体，能让居民切身感受到家庭医生制服务与以往服务的不同。虽然在物理空间上，工作室与诊室并无实质性区别。但工作室的命名，使它区别了诊室，使得“社会-心理-生理”医学模式具可操作化。1977年，美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（Engel）首先提出，应该用“生物-心理-社会”医学模式取代生物医学模式。他指出：“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及有社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。”然而，传统的诊室模式，尤其是社区诊室中，一些社区医生几乎成了成了“开药机器”，更无从谈起考虑患者的心理因素和社会因素了。陈华医生是由原先的外科医生通过全科岗位培训，而后通过健康管理师、营养师和心理咨询师岗位培训逐渐转岗为全科医生的。过去在中心门诊，陈华医生主要是对社区常见病、多发病和诊断明确慢性病开展诊疗服务及双向转诊服务。原先中心在二楼还保留了陈华医生的全科诊室，但随着工作室的运行，全科诊室的功能也逐步转移到工作室内，并逐渐取代了原先的全科诊室。陈华工作室成立以后，在工作室内陈华医生除了常规诊疗服务（全科门诊、双向转诊）之外，还为居民提供健康咨询、营养咨询、用药指导、心理疏导和慢性病门诊预约等服务（见表1数据），工作室的性质也决定了在一般诊疗服务过程中与居民沟通交流的时间增多了。家庭医生真正从单纯的门诊医生转变为提供“社会-心理-生理”综合服务的全科医生。
四、家庭医生服务模式的规范与提升
通过陈华工作室的运行实践，我们总结了家庭医生“13533”工作方法，作为经验和服务方法在家庭医生中进行推广，即坚持“1”个中心，依靠“3”个协同，提供“5”类服务，建立“3”种关系，达到“3”个效果。
（一）坚持以居民的健康为中心每当有社区居民到陈华工作室寻求服务时，陈医生都会借着看病的间隙，询问病人及家中成员的一些基本情况，遇到第一次服务的居民还会顺便询问其住址、联系电话、过去的疾病史、家中老人身体状况等，掌握居民及其家庭成员的基本健康状况，以便为建立服务关系的社区居民建立和完善健康档案。家庭医生工作方法的核心就是以社区居民的健康为中心，做好社区居民的“健康守门人”。
（二）依靠中心资源、区域卫生资源和社区资源“3”个协同第一个协同是与全科团队、社区卫生服务中心的协同。家庭医生制服务还处于探索阶段，家庭医生的工作必须依托全科服务团队和社区卫生服务中心的人员、软硬件支持与协同。陈华工作室作为家庭医生制服务试点项目在运行过程中，中心专门抽调业务骨干以项目组成员的形式为陈华工作室提供技术支撑，为陈华工作室配备了专职护士，保证陈华医生的工作顺利开展。第二个协同是与二、三级医院和公共卫生专业防治机构的技术服务协同。无论是国内还是国外，社区全科医疗都必须要与大医院专科相对接，这样才能形成一套完整的医疗卫生服务体系。因此，家庭医生制服务必须与二、三级医院协同，才能真正满足社区居民的医疗需求。周家桥卫生中心通过各种渠道建立了与华东医院（三级综合医院）、仁济医院（三级综合医院）、第九人民医院（创面远程会诊）、儿童医院（三级专科医院）以及同仁医院等区属二级医院、公共卫生专业机构的协同服务关系，在双向转诊、技术服务方面为家庭医生提供了支持，赢得了居民的信任，也增强了家庭医生的底气。在中心内解决不了的问题，陈华医生会借助“321协同服务”平台，向同仁、华东等二、三级医院的专家请教，然后将正确的答案反馈给病人，让病人满意。在病人服务上有处理不了的情况，卫生纵向资源更是成为陈华医生的强大技术支撑。第三个协同是与社区协同。家庭医生的工作是服务社区，同时也是依托社区的。因此，家庭医生的工作仅仅靠全科团队、中心和二、三级医疗机构的力量是有限的，必须紧紧依靠社区，包括街道、居委和社区志愿者等社区资源的支持，同时卫生服务也是社区服务的重要组成和社区居民的基本需求，社区协同是家庭医生制服务必须依靠的力量。周家桥卫生中心通过居委会卫生主任例会制度、社区志愿者制度为家庭医生搭建了社区协同平台，为家庭医生在社区开展工作提供了帮助和支持。作为家庭医生，陈华的服务始终围绕“社区居民的健康”这一核心。为了尽快掌握辖区居民的健康信息，有针对性地提供服务。陈华主动与居委会联系，参加他们组织的各类活动，如楼组长会议、党员会议、端午重阳中秋等活动等，通过各种途径和方式把自己介绍给居民，同时向他们介绍一些防病保健知识。每周利用三天固定工作日以及双休日，深入社区动态了解居民健康需求；参与社区活动的同时，进行家庭医生服务模式宣传，与居民签订服务协议。同时，居委会有处理不了的情况，也会联系陈华医生共同解决。
（三）提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务家庭医生不同于以往社区门诊医生的关键是通过提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务，根据社区居民的健康需求，为他们提供有价值的卫生服务，切实维护社区居民的健康。
1.关怀式服务关怀式服务意味着对患者尽可能地提供贴心和便利的服务。陈华医生正是通过关怀式服务，建立了与社区居民的服务关系。当然，家庭医生关怀式服务不仅仅关心的是居民的生理健康，还应了解关心社区居民的心理因素、病人所处的环境（自然、社会和家庭因素）等。有时候家庭医生在心理上的必要疏导和生活上的必要关怀，会在为居民的健康服务中取得事半功倍的效果，通过关怀式服务可以增进了医患之间的感情，巩固医患之间的关系。
2.跟踪式服务跟踪式服务即在与患者建立服务关系后，定期上门随访，以便及时了解患者的健康状况。健康信息是家庭医生实施健康管理、提供连续性健康服务的基础。跟踪式服务让陈华医生能及时掌握社区居民的健康状况变化，切实做到“未病先防，既病防变，瘥后防复”。如今卫生信息化已经实现了区域整合，依托区域卫生信息化平台，家庭医生还可以通过医生工作站，及时了解居民健康档案信息及近期诊疗信息，实现对居民健康状况的长期跟踪。#p#分页标题#e#
3.监测式服务现阶段，慢性病患者一直是家庭医生的重点服务对象。家庭医生通过门诊、服务站、上门或电话随访的方式，长期监测慢性病患者重要指标变化情况，一旦控制不良及时调整用药剂量、种类或转诊到上级医疗机构，从而减少和延缓疾病并发症的发生，提高生命质量。
4.预约式服务陈华在春天花园居委较早地开展预约式服务，且成效明显。目前，中心每个家庭医生都对自己管辖居委的慢性病患者、离休老干部、归侨、残疾人等重点对象实施预约式服务。通过预约式服务，减少了患者就医等候时间，引导了就诊的有序性，同时提高了患者的依从性。目前，陈华医生高血压、糖尿病管理对象的门诊预约率分别达到64%、81%。
5.互动式服务每个人的性格、爱好、取向都有不同，只有通过交流才能了解彼此的想法和爱好，服务中的互动式交流是加深彼此了解、掌握需求一种方法。家庭医生主动参与健康自我管理小组活动也是互动式服务的一种方式。通过参与活动，家庭医生可以获取居民健康需求，引导居民自我管理、同伴教育和健康促进。
（四）建立“3”种关系所谓“3”种关系，即与社区居民长期稳定的服务关系、与社区居民健康促进的“伙伴”关系、与重点人群的重点服务关系。社区卫生及全科医生的一个明显特征就是，医患关系通常是长期的无限次的重复博弈关系。在这种长期关系中，全科医生对于患者的病史、社会背景、价值观以及偏好等有更多的了解。②这就是家庭医生制服务不同于二、三级医院的医患关系。家庭医生制的实施是社区卫生服务改革的深化，其重要目的是引导居民社区首诊，引导医疗资源的合理分配，缓解“看病难、看病贵、看病烦”的问题。家庭医生就是通过社区卫生服务的距离优势、价格优势、全科优势和服务优势，通过服务、服务再服务的反复过程，与社区居民建立长期、稳定的服务关系，从而引导居民下沉，实现长期的健康管理过程。家庭医生制服务通过“社会-心理-生理”医学服务模式，关注、关心的是一个人的整体健康，包括心理、生理和社会适应能力，这种服务模式容易让彼此建立起一种“伙伴式”的服务关系。一旦建立了这种“伙伴式”服务关系，社区居民依从性将大大提高。从健康促进“知、信、行”三个阶段来说，家庭医生的健康干预会比较容易改变社区居民的健康行为。通过3年的努力，陈华与社区居民建立了长期的健康伙伴关系。目前，与陈华医生建立重点服务关系的居民达500余人，慢性病管理对象从3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民满意度也逐年上升至99.7％。家庭医生服务资源的有限性，也决定了家庭医生服务资源分配的不均衡性，其大部分服务资源主要用于社区中的重点人群或弱势群体，如慢性病患者、老年人、残疾人、长期卧床患者等。因此，家庭医生需建立与这些重点人群的重点服务关系。陈华医生虽然有了自己的工作室，但她也有自己管理的责任居委，她的工作室也主要服务于她所负责的居委为主的周家桥社区居民。作为春天花园居委的家庭医生，陈华必须掌握居委的人口基本信息以及各类重点服务人群基本信息，以便更有效地为社区居民提供服务。春天花园居委总户数1120户（常住户数820户，租客300户），总人数约3800人；目前，已经与陈华医生签约的（或建立服务关系的）家庭总数有421户，约占常住总户数的51.3%；而重点服务对象总数为512人。从表2中可以看出，通过居委责任制管理后，重点管理对象尤其是慢性病管理情况产生的变化，管理对象数、管理率及预约率都有大幅提高。
（五）达到“3”个效果首先，体现健康促进的效果。通过家庭医生制服务，促进居民改变不健康的生活习惯，提高健康素养，从而提高人群健康水平。其次，体现和谐医患关系的效果。通过家庭医生制服务，为居民提供便捷的、连续的、有价值的卫生服务，并与社区居民建立起“伙伴式”的服务关系，逐步构建和谐医患关系。最后，体现了政府服务意识的效果。我国的社区卫生服务是以政府为主导的社区卫生服务，家庭医生制服务作为社区卫生服务发展的一种形式，最终是要通过服务，让老百姓满意，从而让政府满意。
五、结论与讨论
家庭医生工作室的建立是对家庭医生制服务模式的一种探索和补充，为家庭医生制服务提供了一个载体，陈华工作室在这方面做出了有益的探索。但围绕家庭医生制服务的开展，工作室内部运行机制和服务模式还需进一步完善。
（一）实体化和多元化相结合的服务载体实体化的服务平台更易被老百姓接受，看得见、寻得到，便于社区居民找到家庭医生。因此，全科服务团队才会以社区卫生服务站为实体化服务平台，家庭医生制服务才会建立家庭医生工作室。但由于现阶段社区卫生服务中心的硬件配置还难以为每个家庭医生提供独立的工作室场所。因此，实体化的家庭医生工作室也可以借助多种场所、多种形式，可以在中心，也可以在社区卫生服务站甚至居委会活动场所；可以是1个家庭医生的工作室，也可以是2个或几个家庭医生的联合工作室，还可以有公共卫生医生、社区护士及社区志愿者共同参与到家庭医生工作室的工作。同时，家庭医生工作室也不限于实体，还可以通过设立热线电话、开通微博、博客、社区网站等多种形式建立多元化的载体，作为工作室服务的补充和外延。
（二）固定与机动相结合的服务机制家庭医生在工作室或诊室等固定场所每周有相对固定的服务时间，能够充分利用场所的资源优势、技术优势为社区居民提供方便的医疗卫生服务。但固定的场所服务也会影响家庭医生服务的下沉，从而脱离社区基础。因此，合理时间、空间分配是确保家庭医生完成健康管理目标和任务的重要保证。除了固定的场所和服务时间外，家庭医生可以根据服务需要，在居民家庭、社区、服务站及中心机动调整，灵活掌握，重点服务和管理好辖区签约居民。
医疗卫生范文8
一、基层医疗卫生机构资金管理现状和问题
1、财政投入模式的探讨。新医改政策下,我国将建立政府主导的多元化卫生投入机制,逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。目前,基层医疗机构的收入主要是基本医疗服务收入和公共卫生服务收入,公共卫生服务主要通过政府筹资提供,补助收入根据服务人口、单位综合服务成本及核定的公共卫生服务任务的数量、质量核定。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用,政府对经常性支出进行补助,按人员、业务经费分项定额核定,即:人员经费按定员定额的方式核定,核定工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接,业务经费根据核定的基本医疗服务和基本公共卫生服务任务的数量、质量和成本定额(剔除人力成本)等综合核定,政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出,由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。可见,政府投入占基层医疗机构收入的比重大幅提高,稳健的财政投入对促进基层医疗机构的健康发展有着重要的作用。而现阶段,财政投入仍然不足,在一个区域内,有限的财政资金以何种模式在各医疗机构之间进行分配？是关系到基层医疗机构积极性和生存的大问题。服务人口分布不均,基层医疗机构技术人员不足是普遍现象,如果公共卫生补助按服务人口数拨付,在同样完成任务的情况下,服务人口数少的地方会不足,人口集中的地方留有结余,职工收入会不均衡,打击职工极积性。将公共卫生经费和经常性补助捆绑,如果以保证各医疗机构不出现亏损为前提进行分配,则会形成大锅饭,打击医疗机构积极性;如果按人员编制分配,目前各基层医疗单位技术人员不足,随着公共卫生服务的深入开展,基层医疗机构技术人员既要顾业务又要做公共卫生服务,顾此失彼,单位争着要人,会造成人员成本不合理上升,同时,这种方式又很难体现医疗服务质量。另外,在编制人员不足的情况下,医疗机构普遍使用编外人员,编外人员的成本即使财政有补助,也只是少部分,要留住人,自然又挤占编内人员收入,打击在编人员积极性,特别是偏远山区,更是留不住技术人员。
2、预算编制工作粗糙,基本流于形式。医改前,基层医疗机构核算是以收抵支,收益为正,基本上没编预算,新医改后,基层医疗卫生机构实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制,基层医疗卫生机构所有收支要全部纳入预算。现阶段,一方面,由于财政投入不足以及财政资金在医疗机构之间分配模式尚存探讨,给预算的编制带来难度;其次,医疗机构从负责人到一线职工、财务人员还没有足够强的预算意识;第三,基层医疗机构财务人员素质不高,人员不够,很多地方的报帐员都是医生兼职的,使得财务核算口径理解不一,数据采集不准确。基于以上原因,预算工作比较粗糙,在实际工作中起不到指导作用,出现预算资金和医疗机构实际消耗不同步的问题,预算基本流于形式。
3、成本核算观念簿弱。基层医疗机构资金管理的核心内容是收入的提高、成本和费用的管理和控制,科学的成本核算体系,能使医疗机构合理地利用现有资源,降低消耗,获得良好的社会效益和经济效益。目前,许多基层医疗机构的领导只重视医院的收入,不重视成本耗费和成本核算,缺乏科学的成本核算体系,内部激励机制和约束机制也不健全,使医疗机构工作人员的成本效益观念比较淡薄。特别是在财政资金投入模式还没合理化,预算工作未到位的情况下,许多基层医疗机构的领导更是没有控制成本的观念,比如,招待费、差旅费、在院职工个人应负担的房租和水电费等费用,由于预算没细化,很难让基层医疗机构做到有效的节制,年终为了平衡收支结余,反而可能出现成本费用没有有效控制的单位得到的补偿多,有些医疗机构即使想去控制,看到没控制的兄弟单位一样得到补偿,也就疏于控制了,因此,如果这些现象不能及时消除,会造成医疗机构铺张浪费,极有可能形成大锅饭的局面。
4、资产管理比较乱。基层医疗机构资金管理工作的另一项重要内容是资产管理,同时也是医院管理中比较薄弱的环节。首先,流动资产的管理,其中,应收款和库存物资的管理是难点,基层医疗机构的应收款主要是陈年旧帐,病人欠款,单位欠款,没有及时催收。库存物资主要是药品和材料,是医疗机构业务正常运转的主要资源,涉及量多面广,一直以来,基层医疗机构库存物资的采购、库存管理、帐款核对都比较乱,新医改形势下,西药实行基药管理,有些地区的西药采购实行定向由几家医药公司供应,从采购渠道上进行了规范,但是材料还没有进行规范,依然由医疗机构职能科室自行采购。库存管理上,一方面,基层医疗机构人员少,月末或季末盘点工作量大,数据准确度不高,另一方面,每年库存物资报废也较多,因此,如何减轻医技人员工作量,减少库存物资损耗,提高库存物资管理质量是目前需要解决的问题。帐款核对上,由于基层医疗机构财务人员素质较低,帐款没有及时核对,造成对帐繁琐,帐目难清。其次,固定资产的管理,翻开各基层医疗机构的报表,固定资产金额总是比较漂亮,而事实上,很多固定资产躺在那是废物一堆,甚至有些单位连实物也找不着,整理出来要报废的,也没及时清理,造成事实上的帐实不符。
二、加强基层医疗卫生机构资金管理的对策
1、当前基本医疗和公共卫生服务的补助,政府应审时度势,探索建立适应基层医疗机构需求的补偿方式,发挥政府投入对资源配置合理的导向作用。几点建议:一、有条件的地区,可以实行收支两条线,同时,对偏远山区,应适当提高补助力度。二、不能实行收支两条线的地区,以预算为指导,将总财政补助分解成各医疗机构的总预算,各医疗机构建立健全科学合理的绩效考评体系,对医疗卫生机构及其提供的医疗卫生服务进行量化考评,并将考核结果与政府投入相结合,奖优罚劣,不断提高资金使用效率。
2、细化预算编制工作,推行全面预算管理。预算是基层医疗机构编制的财务计划,是财务管理的起点,是实施资金集中管理的有效保证,也是对执行财务活动进行约束的依据。《基层医疗机构财务管理制度》的通知第七条规定,基层医疗卫生机构预算由收入预算和支出预算组成。收支应全部纳入预算管理。基层医疗卫生机构的管理层要转变观念和重视预算,根据医院的相关职责、工作任务和发展计划编制年度收支预算,对医院各项财务活动进行统筹安排,特别是费用支出,区域内各医疗机构要有一个统一标准,各医疗机构要充分结合医院实际,参照历年情况,做好预算,并严格执行预算,进行全面预算管理,将预算作用于医院的一切医疗活动领域,总预算统领各个部门预算,充分发挥预算管理的作用,发挥预算在实际工作中应有的约束作用,改变医院预算流于形式的现状。#p#分页标题#e#
3、建全内控制度,加强成本核算。首先,根据《基层医疗卫生机构财务制度》的通知中的第六条,基层医疗卫生机构实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制,财务活动在基层医疗卫生机构负责人领导下,由财务部门集中管理。因而对区域内的基层医疗机构可以实行统一、集中的财务管理体制,建立统一的内控制度,对收入、支出、库存物资、固定资产、货币资金等全面进行细化规范,特别是费用标准,尽量统一明确,并付之实施。(二)费用支出严格执行预算,建立预算执行情况分析制度,定期监督考核预算执行情况,防止预算松弛现象的发生,完善预算执行考核制度和奖惩制度,预算执行情况还要与职工考核制度挂钩,以预算为指导,建立成本管理责任制,将成本管理落实到科室、岗位和个人,加强成本控制和分析,杜绝不必要的支出和浪费,使医院步入良性循环的轨道。(三)增强成本意识,目前新医改中,在财政投入相对确定的情况下,增加医疗收入也相对有限,控制成本、减少浪费显得更加重要,因此医疗机构应要求各级领导干部和全体员工切实增强成本意识,真正做到转变发展观念、创新发展模式、提高发展质量。
4、加强资产管理。重视资产管理,努力提高资金使用效益。从当前基层医疗机构管理情况看,加强流动资产管理的空间较大。流动资产高效、安全的周转对医院减少营运成本有着重要意义。基层医疗机构担负的是基本医疗服务,同一地区的很多业务可以进行统一规范,如,对材料的采购可以同基药一样进行规范,一个地区由几家公司定向供应,或者和提供基药的公司协商让其配备材料,如此简化采购,往来帐款简单,便于管理。另外,各基层医疗机构应尽量就近采购,善于运用现代物流配送方式,最大限度地降低储备数量,凡是能够实现顺畅配送、保证医院需要的药品物资,医院尽可能不搞储备,以减少资金占用,降低经营成本。对于固定资产的管理,首先,建议政府资产管理部门协同卫生局和县以上医院成立固定资产签定专家组,定期对基层医疗机构申请报废的固定资产进行签定,及时批复报废。其次,基层医疗机构财务人员应对帐面固定资产进行大清查,整理出报废资产,及时申请报废,对帐面盘存的有用资产,重新归类,重新建卡,做到帐实相符。对于新增固定资产投入,各医疗机构要结合实际需要,充分考虑经济效益和社会效益,而不是盲目要投入多,防止造成资源浪费。
5、加强计算机网络建设。基层医疗机构一直存在基础设施落后、人员不够的情况,借医改东风,加快计算机网络建设,特别是数字卫生——区域卫生信息管理系统的建设,为基层医疗机构提高各项业务数据统计的准确度,提高工作效率,堵塞业务收入漏洞,加强资金管理,提供捷径。
6、提高财务管理人员素质。资金管理观念转变的首先是医院的财务人员,财务人员作为财务管理的具体实施者,不仅要具有扎实的专业知识和先进的管理理念,还要具有将它们和实际工作融合在一起,对新情况、新问题作出客观实际的分析和判断的能力,特别是新医改形势下,提高财务人员的素质,是适应时展的要求。
