随着医院医疗业务的不断增长，医疗欠费问题也越来越受到医院管理层的重点关注。尤其是公立医院的社会公益属性，其医疗欠费发生的风险更大。日积月累形成的欠费在一定程度上会影响医院的正常运营，不利于医院的可持续发展。本文以县级公立医院住院医疗欠费内部存在的问题和对策展开研究，阐述了县级公立医院业务特点及住院医疗欠费内部控制的必要性，并结合工作实际，提出相应的解决措施，以期能够为减少医疗欠费、降低财务风险提供借鉴。随着公立医院改革的不断深入，药品和材料均已实行零差价政策，以药补医、以材补医，都已成为“过去式”。而相应的财政投入并未提供足够支持，同时面临着医保资金在医疗机构住院业务方面投入幅度逐年下降，公立医院的发展资金大部分还是要靠自身盈余累积，医院可持续发展面临挑战。由于住院医疗服务在县级公立医院业务中所占比重较大，患者花费较多，如果控制不好这方面的欠费，就会给医院带来较大的财务风险。因此，本文结合县级公立医院的实际情况，剖析存在的问题原因，并提出相应对策，进一步完善内部控制流程、措施，以期将医疗欠费发生的风险和损失控制在可承受范围，降低医院损失，提高资金运营效率。
一、县级公立医院的业务特点及住院医疗欠费内部控制的必要性
（一）县级公立医院的业务特点。首先，在我国现行的省、市、县、乡、村五级医疗服务体系中，县级医院处于中间环节，起到承上启下的作用。承担了县域内90%以上的患者就医服务，且主要面对的是农村群众，普遍收入较低，特别是针对建档立卡贫困户免收所有押金，实行“先住院后结算”就医模式，也带来潜在欠费风险。其次，县级公立医院作为一个县区域内的医疗卫生中心，享有优质的医疗资源，是全县群众身体健康的重要保障机构，主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，要提供24小时急危重症医疗服务。由于绝大多数公立医院的住院业务量要占到70%以上，住院医疗欠费发生的费用一般较多。最后，当前形势下，县级公立医院虽然作为财政差额补助单位，但财政投入不足现象比较普遍，特别是由同级地方财政配套的资金往往不能到位，医院的发展资金主要还是靠自身盈余。
（二）住院医疗欠费内部控制的必要性。1.住院医疗欠费内部控制是保证医疗收入准确核算的有效措施。医疗欠费是公立医院普遍遇到的问题，不但影响了医疗收入的准确性，降低了资金周转率，也影响了医务人员的工作积极性，制约了医院的发展。只有加大医疗欠费内部控制力度，准确核算医院医疗收入，真实体现医务人员医疗服务效率，才能提升一线人员的工作能动性。2.住院医疗欠费内部控制是保证医院健康、良性发展的重要手段。在为患者提供医疗服务过程中，依法收取医疗费用是医疗机构的权利，及时足额缴纳医疗费用是患者应尽义务。从细节入手，根据医疗服务的基本流程，健全内部控制各环节，减少损失，确保每一分收入能够“颗粒归仓”，使医院的可持续发展得到充分保障。3.住院医疗欠费内部控制是提升医院管理水平的重要抓手。抓好住院欠费管理，不但有利于维护医院自身的合法权益，保障医院能够正常运行，也有利于维护良好的医疗秩序，有利于创造和谐的医疗环境，欠费发生风险的高低和追缴效果的好坏，都能有效反映出医院管理团队执行能力。
二、住院医疗欠费内部控制现状及存在问题
（一）医疗欠费管理职责不清晰。由于县级公立医院主要领导多是专业技术人员出身，业务上的专家，在财务管理方面并不精通，平时关注业务收入多一些，对资金是否及时“回笼”过问的少些。目前，很多公立医院没有设置专门医疗欠费内部控制部门，有的交由财务部门管理，有的由临床科室自行负责，有的由社区服务部门兼顾，导致职责不清，没有形成部门合力。一旦有欠费发生，不能及时研判分析欠费患者类别、原因，从而拿出有针对性的清欠办法,对于出院患者欠费的追缴结果没有考核评价机制，参与追缴欠费员工的工作量不能得到体现。
（二）部门之间不能信息共享。由于信息化建设不完善，造成患者欠费情况、出院时是否及时结算等信息，不能及时反馈给相关部门，导致大家掌握的信息不对称，会使一些恶意逃费患者利用公立医院的特殊属性，有投机心理，会以自己资金不足为借口，让医护人员先提供治疗。可是，一旦病情稳定，就会不辞而别，这一类多数是自费患者，导致欠费发生时间长，催缴难度增大。
（三）医务人员欠费管理意识不足。很多临床医护人员在实际工作中只关心患者治疗效果，不去了解欠费情况，认为催费都是收费处或财务部门的事，对已经发生欠费的患者也是照常开医嘱，产生的欠费就会越多；县级医院“人情味”比较浓，部分欠费是因为碍于熟人情面，就松了口子，治愈出院时发生欠费，一次性补缴难度大；在医疗服务过程中，有时会产生由于患者或家属对预后效果、服务沟通的不满意提出投诉，在出院时会以此为借口，拒不结算，形成医疗纠纷欠费。
三、加强住院医疗欠费内部控制的对策
（一）成立组织，完善职责。1.成立专门负责住院医疗欠费管理组织。由院长任组长，分管财务院长任副组长，各科主任为第一责任人，财务部门设立专职人员，明确财务科、收费处、临床科室医护人员各自职责，增强科室费用控制意识，把欠费控制关口前移。2.明确各部门岗位职责。各病区要建立详细的欠费报告记录制度，收费处每天将出院结算患者信息汇总，分别送到各科，财务科要建立出院患者欠费台账，每周统计汇总，分析欠费原因，实施不同的追缴办法。3.制定无经济能力支付患者欠费应对流程。针对三无病人、建档立卡贫困户等确实无力支付患者，认真做好相关信息登记，医院欠费管理小组应积极与民政、扶贫办、卫生、红十字会、保险公司等部门沟通协调，寻求支持，争取相关救助政策。4.内审部门制定考核评价细则。对欠费的过程管理、追缴效果，由内审部门追踪检查，每月考核结果与相关科室和主管人员绩效挂钩，对欠费管理工作抓的好科室及时表扬，年末对追缴欠费效果好的科室给予适当奖物质励。
（二）加强信息化建设，丰富部门之间信息共享手段。1.要升级改造医院HIS系统一是建立欠费管理系统、科室费用管理系统和财务系统、内审系统的对接程序，保证不同部门之间及时获患者欠费信息；二是建立费用监控预警系统，根据各科性质不同，设定合理的欠费预警标准，临床医师在处理遗嘱时，患者所欠费用达到上限，系统会第一时间向责任医师发出欠费预警，提示欠费的不同额度，进入不同的审批环节或职工担保环节。2.完善院内信息共享流程一是入院时，实行“先住院后结算”的患者要签订承诺书，并将社保卡、户口本复印件留存住院收费处；二是收费处每天对余额不足或产生欠费患者，分别发送催款通知书或欠费通知书，并由当班护士交给患者或家属；三是财务科专职人员每周统计一次出院患者未结算清单，并及时电话催款，对联系不上的患者，再由社区服务部门结合所在辖区社区医生，上门了解情况，送达催款通知书，现场协商还款计划，书面约定期限和方式。3.加大恶意欠费追讨力度一是建立院内信用“黑名单”，并同时上报卫健委和医保局；二是统一寄送律师告知函，限期还款，对于无法一次性偿还的，可以签订书面还款计划书；若有不予配合的，要诉诸法律，委托律师通过起诉欠款人或法定义务人，追缴全部欠款。
（三）加强培训，提升欠费管控意识。1.实施全面培训一是充分利用医务人员三基培训会议的机会，加强对员工的价值观、责任感、忠诚度等人文素养方面的培养，以提高每位医务人员的职业道德，由欠费管理小组向大家通报每位责任医师所管住院患者欠费情况和追缴结果，二是要求医务人员在临床服务过程中，坚持因病施治，为每位患者提供合理规范的诊疗方案，特别是对自费项目要做好提前告知，经征得同意，填写知情同意书，从而保障患者合法权益；三是在日常查房和与患者或家属沟通过程中，也要多了解其个人收入水平、家庭状况、心理预期花费，这些都有助于提前把控、预判欠费发生风险的大小。2.建立医务人员与欠费联系机制一是建立合理担保制度，给主治医生和科主任一定灵活权，对欠费风险较低患者，经担保审批后，可继续治疗，欠费风险较大的非危重患者，要及时调整治疗方案，在保证生命体征平稳情况下尽可能减少费用；二是各科每天利用早交办时，要将催款通知、欠费通知、出院结算信息通报到每位责任医师；三是科室发生欠费属内部管理不到位造成的，要与绩效挂钩。3.主动应对医疗纠纷欠费一旦发生医疗纠纷，由医院负责投诉部门主动介入，一是引导患者走法律途径解决纠纷，并配合进行调解、鉴定，以化解矛盾；二是立即组织相关部门做纠纷讨论，做损失评估，并报上级医疗纠纷调解委员会。
四、结语
县级公立医院作为服务群众身体健康的“主阵地”，随着新一轮医改的不断深入，会进一步强化其公益属性，医疗欠费发生的几率也会增加，作为长期困扰公立医院正常发展的因素，也增加了医院不必要的成本。本文结合县级公立医院业务特点，阐述了研究住院医疗欠费内部控制的必要性，分析医疗欠费管理职责不清晰、部门之间不能信息共享、医务人员欠费管理意识不足等问题产生的主要原因，提出成立专门住院医疗欠费管理组织、加强信息化建设、建立医务人员与欠费联系机制、恶意逃费诉诸法律等对策。只有不断健全内部控制，才能尽量减少损失，将风险控制在可承受范围之内，保证医院资金安全运行，保障公立医院科学、健康、可持续的发展。
作者:王建杰 单位:温县第二人民医院
