一、公立医院实行成本核算的必要性
新医改政策明确了实行药品零差价，医院药品加成15%的部分没有了。过去基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，而新医改回归了公益性，明确政府要加大财政投入，降低居民个人基本医疗卫生费用。在基本医疗卫生体制中的补偿机制也作了调整，由过去的服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道调整为服务收费和财政补助两个渠道。国家对医院在逐步减少补助的情况下，随着卫生事业改革的不断深化和完善，医疗市场竞争的日趋激烈，医院只有加强管理，提高医疗技术和发展能力，才能在市场经济中壮大发展。首先，对公立医院医疗成本的管理与控制，建立新型管理机制，有益于规避市场化带来的资金风险，提升医院自身的免疫力。其次，加强对成本控制的管理，形成一道医务资产监控网，有利于从根本上杜绝贪污腐败现象的产生，保护有限的医疗资源，规范医务工作人员的从业行为。最后，加强医院成本管理与控制可以促进医院提高内涵，改变过去粗放式的经营模式，同时降低消耗，医院走上一条健康的道路发展，增强医院为社会服务的能力，推进医院效益上一个新台阶。从当前来看，我国公立医院在成本管理与控制的环节漏洞颇多，制约了医院的转型和发展，影响了医疗卫生事业改革的大局，因此加强成本管理，是医院管理者面临的紧迫课题。
二、医院成本核算存在的主要问题
1.管理人才与管理手段不适应要求
医院基本上都是医疗人才，缺乏成本控制方面的人才，也很少有经济管理方面的人才。从事经管工作的基本上是医生或者护理人员转岗，或者是行政后勤人员，专业知识比较缺乏，没有经济和财务的背景，对经济管理知识知之甚少。很多人都是从头学起，或者是参加培训班，学得一知半解，导致医院的管理水平落后。另一方面，医院的工作重点是如何提高医疗技术水平，因此对经管人才不注意培养和培训，当然国家也缺乏医院管理方面的培训机构，使得医院管理工作没有系统化的思路和办法。技术管理的落后主要体现在许多医院仍然采用计划经济时代粗略的统计方法，进行手工统计，导致数据不准，费时费力，与时代的发展不匹配，使医院经济管理无法适应医院的发展和市场经济的要求。经管人员只履行单纯的收入统计职能，没有注重对医院的所有成本进行核算，成本核算对医院经营管理的作用得不到发挥。一些医院职工没有成本意识和降低成本的主动性，他们对这项工作不理解，所以就不支持。一些医务人员只关心自身的收入与医疗技术，对于医院的发展很少考虑。
2.成本核算面临着比较复杂的现实环境
关于医院成本的管理与控制，一部分医务人员认为只是简单的资金统计，另一部分认为只是经管部门的事情，这种状况造成了管理方式的粗放，缺乏系统的理论支持。医院经济管理人员专业技术的缺乏以及临床、医技科室对经营活动的不注重，其原因在于经济考核中，很多指标没有纳入科室考核，因此没有对科室产生影响力；同时，医院信息系统的落后也导致很多数据不准确，削弱了成本核算在医院经济管理中的重要作用。目前，医院进行成本核算，主要是为了满足政府的宏观管理，接受上级部门的检查。医院管理者还没有真正认识到成本核算对医院的效益提升、健康发展、优质运行等方面有着重要作用。
3.缺乏全方位的成本管理机制
我国公立医院尚未形成基本的三道成本管理防线，一是缺乏全面监督机制，大部分医院没有审计部门，医院设备的购进究竟发挥了多大的作用，有没有达到预期经济分析的目的，耗材的使用究竟对医院产生了多大的效益等等没有明确的监督审计。不合理地购置医疗设备，浪费的现象仍然存在，造成了医疗资源的严重浪费，同时也造成有限的医疗资金浪费。二是人力资源管理管理制度不完善。大部分医院由于是事业单位，人浮于事，工作效率低下的现象普遍存在，因人设岗，而不是因事设岗，使得机构重叠，管理分工不明确、效率低下。三是缺少可操作的奖惩机制，特别是医院的行政科室后勤等科室，奖金的发放与科室的成本没有挂钩，大家缺乏成本意识，办公材料的浪费也比较严重。经济管理的积极性不高，也造成了资产的流失。这势必会造成医院成本管理的盲目性，这就使得费用的分摊不明确，对成本核算工作造成很大的不便，未形成一套科学的、系统的成本控制方法体系。
4.缺乏对成本核算的全面审计
医院成本核算审计包括药品、设备、耗材等，成本核算的目的就是对临床、医技科室日常运行工作中的成本进行审计。但由于审计人员缺乏医疗相关专业知识，对临床工作缺乏了解，不容易准确地对科室成本进行审计。
三、完善公立医院成本核算的思路和对策
1.引进专业的经管人才
医院成本核算的关键是有一支专业的管理人才队伍，只有医院成本控制管理相关人员的业务素质提高了，才能为医院的成本核算打下扎实的基础。同时，要注重提高相关人员的业务素质与管理水平，使他们熟悉成本管理的方法和管理范围，及时发现漏洞和寻求补救措施。要改变全院工作人员的思想观念，让他们也参与到医院成本管理的过程中，形成共同合作的局面。
2.建立全方位的成本管理控制体系
由医院主要领导组成领导小组，成员包括经管、财务、设备、审计人员等；在医院经管部门设置成本核算办公室，各个临床、医技科室明确专业成本核算人员，开展成本核算工作，让具备医学知识的人参与到成本管理中来。医院必须根据公立医院改革的要求，从医院的实际出发，对医院各个环节进行准确的评估，制定出合理的流程，用最低的成本达到最好的效益。同时制定出成本控制的相关制度，在征求各个科室意见基础上，形成一整套、系统的成本控制规范，明确相应的监督部门，及时发现问题，及时解决问题，及时补救，合并交叉部门，只有建立起健全合理的管理制度，才能使医院的经济管理活动有序进行。医院经济效益的提高，对于医院提高群众的满意度，建立良好的社会形象有着举足轻重的作用。
3.增强成本意识并加强监督
要及时转变医务人员对成本控制的认识，使他们认识到，医院的成本管理并不仅仅是经济管理人员的事情，也不只是院长的事情，而是全院职工的事情。应当发动医院全体人员参与成本控制，明确专门的核算管理机构。要建立科学合理的运行体制，科学地设置临床、医技、行政工作岗位，采用预算管理的方法确定绩效工资，对所有人员进行考核；同时设立内部审计制度，加强对重大项目的审计。医院的行政后勤部门负责全院物资的采购、供应，特别要加强对后勤部门的监控，对于临床的需求要定期做出成本分析报告，效益低的、浪费严重的，要对相应科室进行成本提醒。
4.信息化管理是实施医院成本核算支撑
信息化是医院进行成本核算的基础，医院的信息化能为科室提供更为准确的经营效益信息，因此，医院必须加强信息化建设，引进和培养信息化人才，让成本核算工作得到计算机系统的支撑，这对于提高工作效率，避免重复劳动具有重要的作用。从而逐步形成具有医院特色的信息化管理模式，形成经济成本控制系统。
四、总结
公立医院改革已经全面铺开，面对新的要求，新的征程，医院面临更多的机遇和挑战。我们必须认识成本管理工作的紧迫性与重要性，积极开展各项成本管理工作，让成本管理成为推动医院效益提升的驱动力量，促进医院的良性发展，在改革中提升医院的经济效益和社会效益。
作者：袁方 单位：江苏省泰州市第二人民医院
