摘要：随着社会的发展，传统的医学教育模式已不能完全满足现代化的需要，住院医师规范化培训已趋于成熟。住院医师规范化培训要求医学生毕业后接受某一学科系统化、规范化的专业培训，使其牢固掌握从事该专科的临床技能。文章分析了规培医师的现状，提出了在妇科规培教学中使用问题教学法联合微信模式，并对这种教学模式存在的问题进行剖析并提出相应的解决办法，以期待既能够利用PBL教学的优势，又能够利用微信平台使其高效、便捷地掌握临床诊疗知识、提高临床操作技能，极大地调动规培医师的学习积极性，为社会培养更多优秀的妇科医师。
关键词：问题教学法；微信；教学模式；规培医师；信息反馈
随着社会的发展，人民群众对于医生的要求越来越高，传统的医学教育模式已不能完全满足现代化的需要，住院医师规范化培训已趋于成熟。住院医师规范化培训是医师成长的重要阶段，要求医学生毕业后接受某一学科系统化、规范化的专业培训，使其掌握从事该专科医疗活动所具有的诊疗知识和技能，这对于培养高能力、高素质的临床医师队伍，提高医院的综合实力非常重要[1]。基于国家对于住院医师规范化培训的日趋重视，规培教学基地的科学化、规范化管理，带教教师的临床带教能力，住院规培医师临床能力的培养等亦成为关注焦点。妇科是一门涉及范围较广，整体性强、实践性非常突出的一门临床应用医学，而且由于诊疗患者的特殊性，均为女性患者，常常在诊疗过程中涉及患者的隐私，不少患者由于受传统观念的影响以及不信任的态度，不太愿意接受年轻住院医师对其进行生殖系统的检查，尤其是对于男性医生的诊疗，从而增大了妇科住院医师规范化培训临床带教工作的难度[2]。而且随着近年来医患关系的紧张，医患矛盾突出，医疗环境欠佳，对于医生的要求日趋严苛，妇科医师需要承担的风险相对较高，工作难度更大。因此，如何培养出优秀的妇科住院医师成为新的医疗环境下急需解决的问题，同时也对妇科住院医师规范化培训提出了更高的要求，是新时期、新机制下面临的机遇和挑战。
1规培医师现状
目前河南中医药大学第二临床医学院参加住院医师规范化培训的医师主要来自五年医学本科毕业后直接进入规培、研究生并轨进入规培、基层单位临床一线尚未取得中级职称的委培人员及社会人员。规培医师进入培训基地后，均由河南中医药大学第二临床医学院规范化培训中心办公室进行统一安排，进行临床轮转学习。规培医师普遍存在临床一线工作时间相对较短，对妇科临床的一些急危重症（如异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等）的诊断处理不能快速辨认，不知所措，没有独立处理的临床诊疗能力，甚至有畏惧感，因此加强住院医师临床能力的培养，成为各个医院开展规培教育的重中之重。
1.1临床诊疗技能的缺乏
临床诊疗能力的高低，是判断一名医师医术高低的主要标准，而当一名称职的医生，不仅仅需要夯实的理论基础，还需要扎实的临床技能基本功，而这种技能的取得必然是从临床多年摸爬滚打中总结出来的。参与住院医师规范化的人员结构较为单一，多为刚毕业的高校毕业生、在读研究生或刚参与工作不久的基层医生。其已经具备了基本的医疗理论知识，由于毕业后直接进入临床，没有单独处理病患的经历，尤其遇到一些急危重症的救治工作，往往手足无措。一些手术科室因其特殊性、专业性，规培医师仅仅旁观或者作为三助，动手机会相对较少，实践操作技能薄弱。
1.2认同感缺乏
参加住院医师规范化培训的医师不属于规培医院的职工，大多数轮转科室对规培医师不够重视，而且规培医师在大多轮转科室学习时间为1～2个月，刚刚熟悉一个科室的常见病、多发病的诊疗就轮转到下个科室进行学习，缺乏深入的理解和掌握。在临床工作中，对于病患的管床多由本科室本专业的研究生完成，规培医师参与机会较少，处于“打杂”的尴尬处境，如手术时推送患者、粘贴化验单等或者重复单一的病历书写工作。规培医师对规培科室没有认同感、归属感，无法融入大集体中。
1.3心理压力大
目前医疗纠纷较多，暴力伤医事件屡见不鲜，医院及各个科室反复强调医患沟通问题，但对规培医师并未进行临床沟通能力的系统培训，对规培医师的心理压力也未进行有效疏导。另外参与住院医师规范化培训的医师多为90后，处于一个尴尬的人生阶段，日常除了繁忙的临床工作、各种培训、各类考核外，还要面临成家立业、买房、生育、赡养父母等生活问题，尤其与已进入工作状态的同龄人进行对比，都无形中增加了规培医师的心理压力。长期处于这种状态下会产生职业倦怠感，如果不能及时缓解压力，不利于规培学习，从长远角度看，规培质量无法保证，亦不利于医疗事业可持续的发展。
1.4带教认识不足
有些科室对于规培医师的培养流于形式，认识不足，认为只要规培基地验收合格就算完成任务。带教教师的临床带教水平是规培培训的关键，对于住院医师而言，日常工作过程中的大量精力均会被消耗在病区患者的临床诊疗过程中，因此重使用、轻培训的情况非常常见[3]。在带教教师的选择上，往往选择高年资经验丰富的医师，虽然这些医师自身的水平非常高，但并没有对其教学能力进行考核，因此其教学水平往往无法达到相关要求[4]。而且作为规培质量的把关口，出科考核流于形式，理论考核试卷反复使用，病历考核带教教师匆匆浏览，技能操作未能严格把关，造成规培质量参差不齐。
2问题教学法联合微信模式
问题教学法，即基于问题式的学习（Problem-basedlearning，PBL），该方法强调在教学的过程中设置问题，利用问题的设置和引导将学习方向引入到实际的情景当中去，然后由带教者对学习者进行引导，使其利用理论知识进行分析和解剖，通过深入的合作解决相关问题，最终充分使得所学理论知识得到活学活用，同时提高学习者解决问题的能力、独立实践能力和知识整合能力[5]。微信作为一种新的互动教学手段，既提高学习效率，并有效协调个体化与群体化的关系；又利用图片、动画、视频等促进学生在学习中将抽象的知识具体化、形象化、直观化，将理论知识与临床实践密切结合，便于进行规范化培训[6]。现在基本上人手一部智能手机，智能手机普及率高，利用率高，操作简单方便，不受时间场所限制，从而实现“移动PBL”。微信作为当前最流行的社交软件，其影响深远，将其引入妇科规培医师PBL教学中具有独特优势，有助于解决PBL教学中存在的弊端。
2.1引导式教学
规培医师一般都具有一定的医疗知识基础，由于其在临床实践时间较短，无法系统性地将所学知识点串联，课堂上知识不能活学活用于临床。PBL教学法的应用可以引导性的将问题抛出，将学习方向引入到真实的临床诊疗场景中，然后由规培医师带着问题去查找资料，自我学习，利用其所学知识，进行深入的探索，寻找解决方案。最终使所学知识充分应用于临床。除此之外学生通过自主思考，提高了解决问题的能力，开阔了临床思维，增加了临床教学的满意度，最重要的是掌握了临床分析能力，学会了举一反三，不再拘泥于课本传授的知识。
2.2碎片化教学
微信（WeChat）作为一种社交软件，方便快捷性，已成为人们社交生活中必不可少的工具，随时随地上线，随时随地都可获得消息。微信平台的搭建，可以使带教教师、规培医师利用休息的零碎时间关注微信群动态，能够使师生在较短时间内快速获得反馈。将微信作为一个实时互动的师生交流平台来延展学习和交流的时间与空间，充分利用其及时性和互动性的优势，解决了时间、空间的限制，节省人力、物力及财力[7，8]。
2.3促进交流PBL
联合微信教学模式的应用促进学生之间、师生之间的交流。教师提前将需要掌握的疾病的知识点通知到微信群里，学生利用碎片时间进行自主学习，查阅资料，或者学生之间相互讨论学习后将疑惑点反馈至微信群，带教教师在掌握学生情况后，可以有针对性地对学生的相关问题进行解答。师生互动，共同参与，学生在此过程中增加自主学习、团结协作能力，同时进一步加深了对疾病的思考，更加全面地认识疾病，摒弃单纯的理论思维，真正将理论应用于临床，提高临床诊疗水平。而且在这个过程中，如果学生的治疗方案与带教教师的实际治疗方案吻合，会大大增强学生的自信心，有助于学生从容地面对临床患者。
3存在的问题及对策
3.1带教教师的选拔
PBL联合微信教学法对带教教师要求高，一线值班医师由于繁重的临床工作，导致力不从心，不同带教教师可能导致带教质量参差不齐。现阶段由于缺乏规范的教材、教学课程设计，教师对PBL联合微信模式教学法的理解程度和对课前问题的设计以及病例的选择将会直接影响学生学习效果，针对上述问题，应对教师进行强化培训，包括操作技能、教学经验、沟通技巧的培训，顺应时代科技，接受新的教学方式、教学理念[9]。
3.2规培医师能力参差不齐
各个规培医师对于知识的掌握、基本功不同，有少数基础薄弱的规培医师可能不太适应新的教学方法，学习存在一定难度，体现在回答问题不积极、自信心不足、师生互动交流少、团队协作能力有限等。教师要因材施教，对学生进行指导和帮助，及时回答问题，评价学生操作时应注意语气措辞，掌握引导讨论气氛的技巧，能让学生乐于讨论，自主探究，善于操作，最大限度发挥主动性[9]。
3.3规培医师自我约束力
智能手机作为住院医师规范化培训的信息载体，虽为规培医师的学习交流提供了便利，但也存在降低学习效率的风险，微信PBL主要的载体是智能手机，智能手机为规培医师提供了学习和交流的平台，但这也使得一部分自控力比较差的规培医师，容易为自己的“低头族”学习找了借口，同时也可能使他们借着学习的名义将时间浪费于手机的其他软件中，降低了学习效率[10]。这就需要规培医师提高自我约束力，合理地安排临床学习、生活，有效地使用智能手机。
3.4信息反馈不及时
为了避免规培医师出现手机不离手的现象，也为了避免出现不能及时接收信息并反馈，带教教师可与学生协商时间表，在规定的时间内推送消息，以减少无效时间的消耗。此外无线网络信号有时候会受到一定的限制，信号不好时学生无法及时接收信息，但总体来说微信平台适用于妇科临床带教工作，需要进一步完善医院科室无线网络，如果可以设计出具有中医妇科特色的微信教学小程序可谓是锦上添花。河南中医药大学第二临床医学院于2015年获批部级住院医师规范化培训专业基地，结合国内外医学院校先进教学经验，结合自身特点，开展多模式教学方法。妇科是一门极其特殊、复杂的临床学科，单一的教学方式难以调动学生的学习主动性，不利于培养学生的临床思维能力以及终身学习的思想[11]。因此，基于问题教学法联合微信模式在妇科规培医师临床能力培养中的应用，是适应新时期规培教育工作的需要，符合年轻规培医师的思维。它既能够利用PBL教学的优势，又能够利用微信平台使学生高效、便捷地掌握临床诊疗知识、提高临床操作技能，并且无时间、地点的限制，方便师生交流，以学带教，教学相长，极大地调动了规培医师的学习积极性，为社会培养更多优秀的妇科医师。
作者：李潇 苏佳 李曌洋 单位：河南中医药大学第二临床医学院 河南省中医院
