公共医疗范文1
公共卫生服务功能削弱大别山地区基本型乡镇卫生院———胜利镇卫生院在2009年拥有卫生技术人员115人,其中113人都致力于医疗服务的开展,医院的医疗设备如200~500mA医用X线诊断机、心电图机、呼吸机、心电监护仪等设备购置齐全,医护人员对待病人有责任心、有耐心,在患者满意度调查中得到了较高的评价,体现乡镇卫生院在医疗服务的提供上取得了很好的成效。但卫生院将大量人力、物力、财力都用于医疗服务的提供,而忽略了其公共卫生职能,造成公共卫生服务的开展情况一直不容乐观。由于乡镇卫生院卫生资源和医疗技术的限制,以及农村居民生活环境的改变,形成了农村居民“小病就近,大病进城”的现象[3~4],导致乡镇卫生院处于一种尴尬的位置。为了换取生存空间,乡镇卫生院逐渐朝向单一服务模式发展,即只重视医疗,而忽略了公共卫生服务功能的提供。其次,由于农村地区卫生资源匮乏、缺乏有效的管理机制和运行机制,导致公共卫生管理工作也不能有效开展。基本公共卫生服务项目开展不齐全胜利镇卫生院在2009年开展的公共卫生服务项目有健康教育、预防接种、孕产妇健康管理、老年保健、中小学生保健、精神病患者管理和传染病控制等7个项目。根据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》,基本公共卫生主要涵盖了11个方面的内容,包括了城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理,以及卫生监督协管服务规范[5]。由此可见,胜利镇卫生院开展的公共卫生服务离国家规定标准尚有一定差距。2008年的第四次国家卫生服务调查结果显示,城乡居民两周患病的结构在过去的10年间发生了重大变化,慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题[6]。随着国家对公共卫生事业的重视,基本公共卫生项目规范逐年在完善,但是实际开展情况却不容乐观。目前绝大多数乡镇卫生院广泛开展的公共卫生项目仅局限于预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及健康教育等方面[7],慢病管理、老年人健康管理和居民健康档案尚处于起步阶段,甚至是空白水平,个别村卫生室为了达到考核指标,花费大量人力、财力建立了健康档案,却并没有对其实施动态管理,导致居民健康档案工作流于形式。
县、乡、村三级卫生机构未形成很好的协作关系胜利镇从20世纪90年代开始探索县乡村卫生服务一体化管理模式,由于乡镇卫生院体制及运行机制的限制,目前仍处于“松散式”的县乡村一体化模式。“松散式”的县乡村一体化模式仅从规划布局和业务统一等方面进行了一体化的“三制”、“四有”、“五统一”管理,但涉及乡村两级管理实质性的人员、财务和药品等仅流于形式。乡镇卫生院是直接向农村居民提供基本预防、保健、康复等服务的基层卫生机构,在农村三级医疗预防保健网中起着承上启下的枢纽作用。由于缺乏县、乡、村公共卫生职能协作发挥的机制,大多数乡镇卫生院与县医院和村卫生室关系松散,这对于农村地区卫生事业的开展有很大的限制。卫生人力资源不能满足公共卫生服务需求胜利镇卫生院在2009年的总人数为141人,预防保健人员有2人,占1.4%,这意味着全镇每千人口平均只能分配0.03名乡镇卫生院公共卫生人员,不能保证乡镇卫生院应有的公共卫生服务功能。人才因素一直是制约我国农村地区卫生事业发展的重要因素之一。农村卫生服务的直接提供者主要是乡镇卫生院和村卫生室的工作人员,目前我国乡镇卫生院公共卫生队伍不仅存在像胜利镇那样数量严重不足的情况,还存在学历层次偏低、专业化水平较低、技术素质差、业务知识欠缺等问题[8],难以保障正在逐步扩展的公共卫生服务内容的全面开展。由于“重医轻防”思想的存在,乡镇卫生院从事预防保健工作的人员,往往是医疗部门的分流人员,或者是转业、复原军人等非卫生专业技术人员,且预防保健人员占总人数的比例较低[9]。
乡镇卫生院可以通过定期下乡开展健康宣传、免费医疗服务等途径,在提高农村居民健康意识的同时,扩大自己的影响力,增加对农村居民的吸引力,缓解自身所处的尴尬局面;同时,为保证乡镇卫生院能充分发挥其公共卫生服务功能,有必要将乡镇卫生院的防保工作和医疗业务分离开来,在卫生院内部设立相对独立的部门负责防保工作,各项公共卫生工作安排专人负责,并建立健全各项考评管理制度。农村地区的卫生事业需要乡镇卫生院和村卫生室相互协作,才能使所开展的卫生项目充分落实。建立乡、村合作机制,乡镇卫生院提供乡级卫生服务,并对村卫生室进行培训和指导;村卫生室提供村级卫生服务,并配合乡镇卫生院开展卫生服务,这对加快城乡卫生服务均等化具有极大的推动作用。有效的卫生管理对乡镇卫生院的公共卫生服务工作具有事半功倍的效果。在公共卫生事业的开展上,乡镇卫生院可尝试成立公共卫生管理站[10],对各项基本公共卫生服务的开展进行组织、策划、监督、改进等一系列的辅助工作,各项基本卫生信息的统计工作应安排专人负责,保证信息的采集工作能持续 、有效地开展。
各项公共卫生服务项目应全面开展到位随着我国人口老龄化进程加快、慢性病患病率逐渐增加,老年人健康管理和慢性病患者健康管理显得尤为重要,尤其是在生活和环境条件都受限制的广大农村地区。因此,乡镇卫生院不应仅停留在预防保健、传染病及突发公共卫生事件处理等传统的项目上,应逐步开展居民健康档案、健康管理、重点疾病管理等更高层次的项目服务,并落到实处,为广大农村居民提供健康保障,逐步改善居民健康水平。新医改要求将基本公共卫生逐步均等化作为医药卫生体制改革的5项重点改革之一着力推进,因此,乡镇卫生院应按国家规定完善公共卫生服务项目,增强农村居民公共卫生服务可及性,逐步缩小城乡差距,加快城乡均等化步伐。加强公共卫生人才队伍建设在卫生事业的发展中,人力资源建设是根本性问题,它起着决定性作用。乡镇卫生院应重视公共卫生人才培养和队伍建设,通过开展各种培训、脱产进修学习、继续教育等手段,逐步提高卫生人员的专业能力和业务水平。通过与医学院校等合作,采取“订单式”的人才培养模式,招聘大学毕业生到基层从事卫生服务工作,增加年轻公共卫生人员的比例[11]。研究表明,对于公共卫生人员的配置,年长人员的公共卫生绩差发生为年轻者的2.53倍,说明公共卫生人员的队伍越年轻绩效成绩越好[12]。由于公共卫生工作受到的重视与关注比基本医疗工作要晚得多,随着医学模式和疾病谱的改变,年轻人可能对公共卫生事业更容易接受。所以,在公共卫生人员的配备上,可根据乡镇卫生院实际情况,尽量增加年轻人员的比例,他们对这种事务性管理工作的主动积极性更高,且更具有创新管理思维,更易在公共卫生工作固有的模式中有所突破。
公共医疗范文2
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
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公共医疗范文3
1.1新公共管理的内涵
新公共管理出现在20世纪80年代和90年代，针对传统公共行政存在缺陷，提出的新的管理主义方法。它强调政府应该借鉴私营部门管理方法与市场激励，主张将市场方法、手段与机制引入公共部门，从根本上转变公共部门的机制理念与方法，重塑公共部门的管理机制。其内涵体现在：
1.1.1借鉴市场机制
传统公共行政，强调官僚制与政治与行政二分，导致组织缺少灵活性与弹性，行政效率低下，政府决策迟缓，对公民的回应性差，公共服务与公共责任落于形式等等。新公共管理转变传统行政机制，主张借鉴私营企业的管理手段与机制，将市场竞争机制、价格机制与供需机制引入到公共部门，让市场机制驱动公共部门运作，从而提高政府的公共服务的质量与效率。
1.1.2引入市场激励
新公共管理采用市场激励的方法，鼓励个人参与公共管理管理，重视个人理性与个人目标、强调组织的投入与产出，关注公共管理的结果与绩效，实行柔性、扁平化管理，重视自我管理与自我激励，从而达到组织激励的目的。
1.1.3鼓励市场力量参与
新公共管理主张，打破了传统公共行政以政府为单一的行政主体，鼓励非政府组织、非赢利性组织、私营组织参与到公共管理之中，形成一种开放，竞争与公平的市场环境，而且认为，公共服务的提供，不仅仅依靠公共组织（政府），还可以引入非政府组织，由政府以外的公民社会组织、私营组织来提供公共服务与公共产品，其效率更高、质量更好、公民的满意度更高。
1.1.4服务的购买者和提供者分开
把政府服务的购买者与政府服务的提供者分开，换言之，“把掌托与划桨”分开。政府介入并不总是意味着政府要通过官僚制手段提供服务。购买者是决定生产何种产品的一方，而提供者则是交付协商一致的产品和结果的一方。政府作为购买方，履行其公共服务的职责，通过制定政策与法令，决定“为谁提供，由谁提供，提供多少”，无需具体考虑“怎么提供”问题，这个问题交由提供方来决定。
1.2新公共管理的启示
目前，我国基本医疗提供仅依靠政府的力量，供给主体单一，公共财政资金投入有限，资源利用效率低，使我国基本医疗服务供给水平处在一个相对较低的水平，无法满足公民日益增长的基本医疗服务需要。因此，私营机构参与基本医疗服务的提供，不仅可以将私营机构提供的医疗服务方法与机制引入到我国基本医疗服务之中，还可以改善我国基本医疗服务能力不足的现状、弥补政府提共基本医疗服务不足，提高我国基本医疗服务的层次与水平、质量与效率，从而构建我国基本医疗服务的多元主体供给模式。借鉴私营机构提供医疗服务方法与机制：我国基本医疗服务提供，可以借鉴私营医疗机构提供医疗服务方法与机制：①以“顾客为导向”。私营机构注重提供服务的方式，对患者服务意识强，服务周到全面，把患者当作顾客，满足患者的实际需要，提高了患者满意度；②重视个人激励。私营医疗机构重视员工的激励，把组织的绩效作为员工奖励的重要指标，激励员工对患者的关注与服务，从而提高了患者康复率与员工的贡献度；③经营效率高。私营医疗机构，充分利用机构的人财物，对组织进行最佳的资源配置，提高了资源利用率，把资源浪费降低到最低程度；④重视收益。私营医疗机构重视投入与产出，尽量以最低的成本投入，获取最大的收益，把实现利润最大化为根本动机。在此动机激励下，重视对组织人员培训，医疗设备的维护，新技术新药物的引进，重视管理过程对组织效益影响。
2私营机构提供基本医疗服务模式
私营医疗机构作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，在疾病预防、患者治愈与康复保健等方面发挥着重要的作用。私营医疗机构以患者为导向，重视医疗服务，患者的满意度很高；相比于政府或公立医院而言，在提供服务的质量和效率方面，具有很大的优势。私立医疗机构提供基本医疗服务，并形成私营机构提供基本医疗服务的新模式。
2.1私营机构服务主体
私营医疗机构是指国家机构以外的社会组织或者个人，利用非国家财政性经费面向社会举办，依法成立的医疗机构，以救死扶伤、防病治病、为公民健康服务为宗旨，从事疾病诊断、治疗、康复保健活动的各级各类私营医疗机构，包括定点民营医疗机构、私人药店（包括连锁药店）、私人诊所（包括中药诊所与西药诊所）、私人卫生所、私人门诊部、私立医院等。
2.2私营机构提供机制
2.2.1市场机制
私营机构把基本医疗服务当作一种经营的商品（或产品），应用市场机制提供服务。具体而言，私营医疗机构把提供基本医疗服务作为一项基本的业务经营，按照市场的价格机制、竞争机制与供需关系来决定该服务“提供给谁，怎么提供，提供多少，如何定价”等，按照投入产出、收益成本等会计核算方法，决定是否提供基本医疗服务。在市场机制之下，私营医疗机构视患者为上帝，关心最多的是如何为患者提供满意、有效的医疗服务，以维护良好的医患关系，并从中获取最大的利润。
2.2.2混合机制
将市场与政府结合起来提供基本医疗服务。在混合机制下，政府将基本医疗服务纳入社会保障制度之中，由政府界定基本医疗服务的范围与类别，规定基本医疗服务的价格，并制定提供医疗服务的制度规范。在这种机制下，政府与私营医疗机构开展合作，通过财政补贴、合同外包、购买服务、特许经营、定点报销等方式，将基本医疗服务转给私营企业提供，私营医疗机构按照政府的协议、合同、责任制等要求，为患者提供基本医疗服务。政府更多的是担任掌舵者、购买者、规制者与监督者的角色，而私营机构则是划桨者，服务的生产者与提供者。
2.3私营机构提供方法
2.3.1政府购买
政府购买卫生服务是指政府将原来由政府直接提供的卫生服务交给有资质的市场、社会组织来完成，并根据其提供的数量和质量，按照一定的标准进行绩效考核后支付费用的公共服务模式。在此，政府作为服务的购买方，需要具备合同谈判、协商对话、规制与监督、服务评估等能力，能够有效地保证购买过程的顺利进行；私营机构作为服务的提供方，充分发挥市场机制配置资源的基础性作用，重视有效地激励、充分地竞争来控制成本，提高基本医疗的服务质量、满意度、可用性与效率。
2.3.2订立合同
是指政府制定公开、公平的价格和准入条件，引人竞争机制，由社会机构公开竟标，订立合同明确收费标准、服务质量标准及要求，将本来由政府提供的服务转让给私营医疗机构来提供。在这个过程中，订立合同需要明确各项条款与规则，将双方的权利与责任具体化与可操作化，减少各种不确定性与机会主义。同时，政府要有能力去监督私营机构是否按照合同履行义务，并对其提供的医疗服务进行绩效评估；私营企业需要具备履行合同的能力与资源，按照合同约定的期限与责任，如实、有效达到预期的目标，并承担违约的风险与服务提供过程中的各种矛盾纠纷与冲突。
2.3.3财政补贴
政府根据本地医疗卫生事业发展的计划与财政预算安排，有针对性地鼓励与引导私营医疗机构的发展，并通过优惠政策与财政补贴，鼓励私营医疗机构提供基本的医疗服务。政府可以对以下医疗机构进行财政补贴：一是符合医疗管理标准、具备提供良好服务能力、为社会基本医疗服务做出积极贡献的私营医疗机构；二是某一行政区域缺乏基本医疗提供主体，或者是政府提供基本医疗服务能力非常有限。然而，私营机构在提供基本医疗方面作用显著；三是在某一类或某一项基本医疗服务提供方面，私营机构具有独特的优势，交由私营机构提供比政府提供成本更低、效益更好。
2.3.4定点医疗机构
公共医疗范文4
［关键词］ 公共医疗卫生支出；卫生总费用；政府卫生支出
doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 16. 026
［中图分类号］ F812.4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1673 - 0194（2012）16- 0037- 03
党的十七大以来，在科学发展观的指导下，以人为本、关注民生为公共财政促进经济社会协调发展提出了明确的方向，公共支出更加注重保障和改善民生，不断加大对社会事业发展投入力度。教育、医疗卫生、社会保障等社会事业，具有明显的准公共物品性质，直接关系到社会公众的福利，进而关系到和谐社会的建设。值得一提的是，人们对于医疗卫生服务的需求实际上是一种健康的派生需求，医疗和公共卫生水平直接影响人民的生活质量，因此合理的公共卫生支出关系到本国国民的医疗卫生需求的满足和整体健康水平的提高，是保障和改善民生的重要举措。本文将以公共医疗卫生支出机制为切入点，全面深入剖析我国公共医疗卫生支出现状及存在问题，进而提出相应的解决对策。
1 公共医疗卫生支出机制
界定公共医疗卫生的范围和具体领域，依据的基本原则是医疗产品和范围使用的外溢性和程度。①一般认为公共卫生是外溢性较强的纯粹的公共需求产品，这些项目包括：安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，由于这些产品和服务具有受益的普遍性，很难排他，导致了私人供给不足乃至不供给，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。②一些医疗卫生项目，消费者在使用时其利益具有外溢性，按照边际成本定价会造成私人边际收益与边际成本的偏离，完全由私人提供会引起消费不足，消费不足会导致人群健康水平的下降。
福利经济学认为，完全竞争市场是具有效率的。在完全竞争市场上，厂商众多，产品具有同质性，信息充分流动，消费者和厂商都是价格的接受者。而相比之下，在医疗卫生市场上，商品或服务的提供者——医院数目有限，尤其在农村，这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称，买者信息不灵；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵。总之，公共医疗卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方的信息不对称特征，因此，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。
2 我国公共医疗卫生支出现状及存在问题
2.1 我国卫生总费用及人均卫生总费用变化趋势
国际上一般通过对卫生总费用的核算与分析来评价卫生投入的总量、构成及其效果，并将此作为制定卫生政策与发展规划的基础。所谓卫生总费用，是指一个国家在一定时期内全社会卫生资源消耗的货币表现。按服务提供者分类，卫生总费用包括：医院费用、护理机构费用、门诊机构费用、药品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政管理机构费用和其他卫生机构费用。这与我们所分析的医疗卫生支出口径基本一致。
如图1所示，我国卫生总费用人均卫生总费用走势大体趋同，绝对量都呈现出逐年上升的趋势。具体来看1990年卫生总费用为747．39亿元，人均值为65．37元。此后的10年随稳步增加，但一直处于低位运行，增幅不大。从2000年开始，卫生总费用和人均卫生总费用上升态势十分明显，绝对量几乎是一年上一个新台阶，短短10年，卫生总费用从2000年的4 586．63亿元猛增到2009年的17 541．9亿元，人均卫生总费用从2000年的361．88元猛增到2009年的1 314．3元。2010年全国卫生总费用预计达19 603亿元，人均卫生费用1 440．3元。之所以会有如此高的增长速度，主要原因有：①改革开放以来我国经济实力的不断增强为人民的医疗健康水平的提高提供了根本性支持。从卫生消费的一般趋势看，在经济发展的不同阶段，居民的卫生开支也会表现出相应的差别。②卫生开支的成本随着物价水平的提高有了较大增长。③人口老龄化趋势显现。老龄群体的扩大，必然会在医疗卫生的支出方面提出更多的要求，为卫生总费用和人均卫生总费用的增加起到推力作用，另外各种新型疾病的出现，如SARS、甲流等传染性疾病，对两种费用所起的影响也不容小觑。
注：1990-2008年 数据来源于《2010中国统计年鉴》，2009-2010年数据来源于卫生部统计信息中心：2010年我国卫生事业发展统计公报，所有数据均按当年价格计算。文中所出现的其他数据，如无特别说明，均出自于此。
2.2 卫生总费用的结构分析
公共医疗范文5
1新农合制度公共产品特征分析
我国宪法规定健康权是一项基本人权，而健康需要是一种公共需要，每个公民都有权利拥有。新农合制度是一项覆盖全国8．83亿农村居民的基本医疗保障制度，其制度目标是保障农村居民基本医疗卫生需求，提高农村居民健康水平。因此，作为制度型公共产品，新农合具有非竞争性、非排他性、积极外部性、公平性等特征。
1．1新农合制度非竞争性与非排他性特征分析首先，新农合制度运行八年来具备非竞争性特征。一方面农民参加新农合并没有减少或干扰其他农民同时参加新农合，只要是农村居民都可以纳入新农合保障范围之内，这里并不存在竞争性关系。另一方面，参合农民在政策范围内发生的医疗费用可以获得新农合基金补偿并不会减少其余参合农民获得医疗费用补偿额度或者增加补偿难度。另一方面新农合供给尤其是基金补偿存在着公共物品“拥挤现象”。“公共物品本身边际成本为零，每增加一名消费者并不会增加供给成本;但因为非竞争性的存在，当使用者达到一定数量时，就会产生拥挤现象———此时会产生边际成本，公共物品质量和数量便会遭到严重破坏。”［3］新农合每年筹资水平较低，资金总额少，风险池小，基金补偿能力有限。参合农民发生医疗费用便寻求补偿，一旦当年补偿人次过多超过基金承受力度，基金便会出险，进而会对新农合整体运行造成威胁，影响制度合法性与稳定性。其次，为我国农村人口提供基本医疗保障的新农合制度具有明显的非排他性特征。对于私人产品而言，不购买便不能享受，但新型农村合作医疗制度目标是覆盖所有农村居民，让参合农民都能获得基本医疗保障，此时新农合的边际费用为零。对于新农合所规定的医疗费用补偿措施，农村居民只要参加就可以享受，同样可以获得新农合制度带来的各项优惠，不会出现个体之间互相阻碍对方享受新农合产生的福利现象。
1．2新农合制度积极外部性特征分析著名经济学家赫勒指出外部性是这样一种状况:物品效用函数不仅依存于其自身所能控制的变量，而且依赖于其他人所能控制的变量，这种依存关系不受市场交易影响。简而言之，在市场经济日益发达情况下，物与物之间关联度增强，物品效用不仅受多种因素制约，而且能够作用于与之相关联的其他物品，对其产生影响。一般来说，外部性分为积极外部性和消极外部性两种。作为制度性的公共产品，新型农村合作医疗制度具有明显的积极外部性。新型农村合作医疗制度的实施，一方面将全国8亿多农民重新纳入到基本医疗保障体系中，对促进基本公共卫生服务均等化具有重要意义;另一方面农村居民的健康水平得到显著改善，因病致贫、因病返贫现象得到逐步缓解。其中，作为反映一个国家居民健康水平重要指标的婴幼儿死亡率从2000年的32．2大幅下降到19．0‰;男女平均期望寿命从2000年的69岁、73岁增加到2005年的70岁、74岁;严重威胁农村居民身心健康的传染病两周患病率从2003年的2．7‰下降到2008年的2．2‰。这些数据都表明新农合制度在全国范围内的推行一定程度上提高了人民群众的健康水平，缩小了农村与城市、东中西部农村之间人民健康水平之间的差距，提高了农民的身体素质，为我国农村地区贫困人口的减少以及农村地区社会经济的发展奠定了坚实的基础。
1．3新农合制度公平性特征分析目前我国东中西部经济发展差距较大，2009年东中西部地区地方财政收入分别占全国比重57．6%、23．8%、18．6%，而农村居民人均纯收入分别为7156元、4793元、3816元。［4］新农合制度作为一项在全国范围推广的制度型公共产品，其制度目标是覆盖我国8．83亿农村居民，必须在地区差异性如此明显情况下体现公平性。新农合制度的公平就目前而言必然是一种低标准、低保障的公平，必须考虑到中西部地区地方政府财力以及农村居民承受力度。因此，中央政府将“广覆盖”、“保基本”纳入新农合制度运行的基本原则。笔者认为目前我国坚持将新型农村合作医疗制度设计为一项以大病统筹为主的农村互助医疗制度具有可接受性。因为导致广大农村居民“因病致贫、因病返贫”最主要的原因是大病(笔者将大病理解为发生大额医疗费用的疾病)，在新农合筹资水平低、基金有限情况下，必须有限解决最困扰农村居民的大病，这样也能更好体现新型农村合作医疗制度互助共济特点，当然国家明确鼓励有条件地区可以开展门诊统筹。随着我国社会经济不断发展，东中西部差距日益缩小，地方政府财政实力不断增强，农村居民人均收入不断提高，政府不断提高新农合筹资标准，扩大基金规模，提高补偿比例，将“大病统筹为主”转变为“大病小病皆保”，使新型农村合作医疗制度向更高标准的农村医疗保障制度发展。
2新农合制度政府主导必要性分析
2．1政府必须承担新农合供给主要责任首先，从政权合法性角度考虑，政府应当承担新型农村合作医疗制度供给的主要责任。作为一项制度性公共产品，新型农村合作医疗制度体现了“维护最广大人民利益”的国家意志。正如凯恩斯指出:“国家是社会安定合法代表，政府是民选的结果，因而能够体现人民的意志，代表全社会的利益。同时，个人取用函数的总和就是社会取用函数，政府的活动就是向社会提供公共物品，增进社会福利，政府的目标就是社会福利函数的最大化。”为了维护政治、社会和经济发展秩序，保护社会生产力，政府在推进新农合制度的过程中必须承担起经济责任而不能转嫁成本。其次，只有政府具备提供新农合制度并维持其正常运转的能力。第一，政府作为公共权力机构，它具有市场力量所不具有的合法强制力;第二，政府是一种长期存在的公共权力机构，它能够确保新农合制度的持续性;第三，政府可以通过立法赋予政府提供公共物品的责任，并授予其筹资和分配资源的权力，从而可以使新农合制度的提供具有稳定性;第四，政府是代表公共利益的公共权力机构，民主政府受到选民监督，因而能够保持公正，从而适合提供新型农村合作医疗制度。
2．2第三部门无力承担新农合供给主要责任第三部门作为介于政府部门和营利性部门之间的公益性组织，主要从事政府和企业无力、无法或无疑作为的社会公益事业。新型农村合作医疗虽然可以界定为社会公益事业，但其持续稳定运行需要巨额资金投入，每年除个人缴纳部分参合费用外，各级政府都必须投入巨额财政资金，以2009年为例，新农合人均筹资达到113元，当年基金支出高达922．92亿元;除了基金支出，新农合在全国范围内正常运行需要不断投入管理费用，我国任何第三部门都不可能提供如此庞大资金。因此，我国第三部门不能够承担新型农村合作医疗制度供给的主要责任。
2．3商业保险公司不能担负新农合供给主要责任新农合作为一项制度性公共产品具备了非竞争性、非排他性、效用不可分割性以及积极外部性等特征。因为非排他性存在，农村居民无论是青壮年还是中老年无论是身体健康还是身患重病都可以参加新型农村合作医疗，但不可否认因为健康状况差异，不同人群卫生服务需求和卫生费用支出大相庭径，这就产生了“逆向选择”问题:新农合旨在覆盖全体居民，具有非排他性。新农合基金作为公共物品每个参合农民都有权利使用，但客观存在着这种情况———年老体弱者会过多的获取医疗卫生服务，能够从新农合基金得到更多补偿;青壮年却因为很少生病从基金获益很少。在新农合制度坚持自愿参加前提下，“逆向选择”现象会导致青壮年没有动力参加新农合，大数法则不能被彻底贯彻。商业保险公司以最求利益最大化最为行动指南，而新农合制度筹资水平低，基金容易出险，而且因为“逆向选择”现象存在致使大数法则不能够彻底被贯彻。因此，商业医疗保险公司没有动力去供给和维护新型农村合作医疗制度。
3公共物品角度下进一步完善新农合路径分析
基于我国新农合制度在运行过程中仍然存在着“搭便车”问题、筹资水平不高等问题，而新型农村合作医疗制度良性运行需要政府、参合农民、定点医疗机构共同努力，其中政府作为制度供给者以及受益者必须承担完善新农合制度的主要责任。本文从以下几个角度提出了政府推进新农合制度的路径选择。
3．1推动新农合与医疗救助制度衔接，维护新农合制度“非排他性”新农合制度具有明显的非排他性特征，每个农村居民应该也可以获得这一份基本医疗保障，获得政策范围内基本医疗费用补偿。目前全国仍有5千万农村居民被排斥在新农合之外，而这部分人往往是是农村中低保、五保户以及经济困难者，他们因为无力缴纳参合费用而被排斥在保障范围之外或无力承担起付费用而不能获得补偿。对此，政府可以将新农合制度与医疗救助相结合，妥善解决困难群众参合及报销难题。首先，对于无力缴纳参合费用的农村居民，政府应通过医疗救助制度规定农村困难群众参合费用由医疗救助基金支付，使低收入人群能够平等享受新农合这一公共产品带来的积极效应。其次，对于能够缴纳参合费用但却无力承担大额医疗费用起付线的农村困难居民，政府应从新农合基金和医疗救助基金各抽出一小部分专门对这部分农村居民进行医疗救助，但前提仅限于起付线，超过起付线部分仍由新农合基金负责报销。
3．2双管齐下，避免“拥挤”现象，维护新农合制度“非竞争性”目前新型农村合作医疗制度在运行过程中尤其是基金补偿阶段存在着公共物品“拥挤现象”，对新农合制度非竞争性特征产生消极影响。一旦当年补偿人次过多超过基金承受力度，基金便会出险，进而会对新农合整体运行造成威胁，影响制度合法性与稳定性。对此，政府可以通过提高筹资水平、合理确定补偿水平两方面入手。首先，保持筹资的增长是应对基金风险池小、安全性不高的必要措施，也是保持新农合对农村居民的吸引力的重要手段。就是补偿水平不变，合作医疗也需要筹资的不断增长，如果要提高补偿力度，更需要筹资力度的提高。各级政府应加大在筹资领域的财政投入。近年来国家财政收入每年保持两位数增长，卫生部在2011年全国卫生工作会议上表示国家会继续加大新农合筹资力度，不断提升补偿水平，因此中央层面提高对新农合补贴具有可行性;各级地方政府特别是东部沿海发达县市同样有能力继续加大对新农合的财政投入，对于中西部欠发达地区，需要中央政府通过财政转移支付对欠发达县市进行财政补助。其次，合理确定补偿标准与范围。各地新农合基金出险很大程度上是因为不切实际地制定过高补偿标准，对此，各级政府应该从本地社会经济发展实际出发制定补偿标准与范围，一方面要让老弱病残获得合理补偿，满足其基本医疗需求。
公共医疗范文6
大家好！按照会议的安排，我就深化医药卫生体制改革作以专题发言。
1、扩大医保覆盖面和提高补偿标准。一是提高合疗参合率。2010年参合率已达94.4%，同比增长2.8%。同时要积极探索合疗基金征费的长效机制，确保合疗基金征费长效管理和有序衔接。积极实施门诊报费制度，扩大参合群众补偿面，确保参合率稳定在92%以上。二是提高城镇职工医保参保率。三是扩大城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围。四是逐步提高城镇职工医保、城镇居民医保和合疗政策范围内的住院费用报销比例，逐步提高门诊统筹报销额度。五是进一步完善城乡医疗救助制度，有效使用救助资金，简化医疗救助资金报销审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。
2、建立城乡居民健康档案和管理系统。在城区以社区为单位建立居民健康档案，常住居民健康档案建档率达到45％。在农村以乡镇为单位建立居民健康档案，常住居民健康档案建档率达到30％。加强居民健康档案计算机管理工作，并逐步统一全县信息标准和交换平台，制定城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险“三网统一”方案。
3、实施基本公共卫生服务项目。一是为65岁以上老人免费做1次健康检查，此项工作正在开展之中。二是为15岁以下人群免费补种乙肝疫苗，为12岁以下儿童补种乙脑疫苗。三是对三岁以下婴幼儿免费做生长发育健康检查。四是对农村孕妇免费做产前检查、补服叶酸预防出生缺陷，实施免费住院分娩。五是普及健康知识。开设县电视台健康频道，加强健康知识宣传教育。
4、完善基本医疗保险制度。由县人劳局、县卫生局负责，县财政局配合，认真做好城镇职工医保、新农合市级统筹的相关准备工作。参保人员在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化县外就医的转诊手续。逐步建立异地就医结算机制，探索异地安置退休人员就地就医，就地结算办法。
5、加快推进卫生服务体系建设。认真实施基层卫生服务体系建设规划，继续抓好乡镇卫生院门诊楼、医技楼、住院楼建设，认真抓好全县标准化村卫生室建设任务，确保194个行政村全面达标。
6、加强基层医务人员培训。积极组织乡镇卫生院专业技术人员和在岗村医参加业务培训。完善乡镇卫生院人才培养机制，制定培训计划，落实人员进修、在职继续医学教育。实行县医院、县中医院、妇幼保健院免费培训乡镇卫生院进修人员的制度。推行村医定期轮训制度。制定优惠政策，鼓励退休医生到乡镇、村卫生室工作。制定并实施定向培养全科医生和招聘执业医师计划。完善县级医院对口支援乡镇卫生工作制度，每个县直医疗卫生单位对口支援1—2个乡镇卫生院，建立长期对口协作关系。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高医务人员工作能力和水平。继续落实县医院、中医院和妇幼保健院及疾控中心医生晋升中高级职称需到基层服务一年以上的政策。
7、逐步完善基层公共卫生服务体系。认真实施疾病控制、卫生监督、妇幼保健、计划生育服务等公共卫生机构标准化建设。加大公共卫生服务经费投入。要整合乡镇卫生技术力量，按要求完成乡镇卫生院和计生服务站资源技术整合，提高服务能力。
8、适时启动公立医院改革试点工作。选择公立医院进行前期调研，适时启动试点工作。完善全县区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。允许社会力量办医，弥补公共卫生资源不足。
9、全面启动乡镇卫生院人事分配制度改革。按照市政府的要求，此项工作今年四月底前全面结束。这次人事制度改革的原则是坚持按劳分配，效率优先，兼顾公平，因事设岗。实行档案工作与绩效工资相分离，逐步建立起充满生机与活力的乡镇卫生院管理运行新机制。推行人事制度改革的主要目的是解决乡镇卫生院人才结构不合理、监管管理不到位、分配制度不完善、机制不活、人浮于事等问题。以全员聘用制和分配机制改革为手段，进一步落实指定乡镇卫生院人员编制和工作职责，创新管理体制和运行机制，提高乡镇卫生院的服务能力和工作水平，最大限度的满足人民群众医疗卫生保健需求。
