公共事业管理医疗保险范例6篇

公共事业管理医疗保险

公共事业管理医疗保险范文1

关键词: 公私合作;全民医保;风险与规避;湛江模式

中图分类号:R 197.1文献标识码:A文章编号:1671623X(2013)02005306

当前,世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革的重要趋势之一是卫生费用支付方式及管理形式向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。[1]这一转变旨在引入竞争机制,利用市场机制促进卫生服务效率的改善。2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出:“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这意味着我国财政投入机制的重大转变,通过推行政府购买服务等方式,有效促进医疗卫生服务体制机制的转变。在此背景下,政府委托商业保险机构经办社保项目的试点在全国诸多地区铺开。其中,广东省湛江市引入中国人民健康保险股份有限公司(以下称人保健康)参与城乡统筹的医保体系建设,实现城乡医保体系一体化,探索医疗保险领域公私合作伙伴关系(PublicPrivate Partnerships,简称PPPs),因此备受关注。

以“公私合作”解决医疗保障改革难题,这是当前国际医疗保障改革领域的一个基本共识。作为现代公共治理的新型契约工具,医疗保险领域的公私合作伙伴关系对拓展公立医疗保险的第三方管理、改善医疗服务供给效率、减轻政府财政压力起到了十分重要的作用,但其引发的风险及其规避也值得进一步深入探讨。本文通过对广东湛江医改模式的创新实践进行深入剖析,审慎地思考PPPs模式在医疗服务领域中的应用及其风险,提出以公私合作方式推进全民医保的契约治理模式,以期为商业保险机构在更大范围内进入基本医疗保障领域提供借鉴,为进一步推动全民医保提供理论与实践依据。

一、公私合作理论及其在医疗

保险领域的应用从20世纪80年代开始,PPPs作为公私部门以合作关系共同投入资源、共担风险地提供准公共产品的新模式开始在西方国家推广,目前已被广泛应用到各种公共产品与服务的提供当中。作为一项改善医疗服务绩效的重要工具,世界上许多国家在医疗领域中引入民间资本,减轻政府公共财政的负担,为公众提供可供选择的、高质量的医疗服务。近年来,引入内部市场或公共合同,启动医疗卫生改革,提高公立医院的经营效率,成为西方国家医疗改革的主要策略。

在公私部门合作的理念中,合同机制不仅意味着一种新的政府与私人部门之间的关系,更意味着一种有效的分配和管理风险的机制。PPPs模式的核心理念是按照风险分配原则,即风险要分配给最适合处理该风险的一方进行公共部门和私人部门之间的风险分配,以达成资金最佳使用价值的标准。[2]Grimsey & Lewis认为公私部门合作确实是一种合适的引入私人部门参与并分配风险的模式,合同机制的运作可以保证公私部门合作的成功。[3]在PPPs中,政府更多地依赖基于竞争性契约的市场调配方式的多元服务供给模式。政府旨在以更高效、更经济的方式向公民提供公共服务,对私营企业等相关合作者的战略、态度以及行为进行管理。[4]这是一种能够带来成本减少,效率提高,服务质量改善,风险分担,以及可以最大程度利用现有资源和竞争,或者作为一种能够带来更多新资源和竞争的公共服务供给模式。[5]这正是PPPs的优势和取得成功的保证。然而,PPPs模式也会存在风险。当合同的不完善性导致未知的和无法识别的风险出现的时候,这些风险由公共部门承担。[6]正如弗劳德所说,因为公共部门要对最后的结果负责,而私人部门的责任已经被合同条款严格地设定了,所以这些未在合同中界定的风险只能由政府承担。[7]

尽管公私合作伙伴关系作为改善医疗服务绩效的一种制度安排在卫生服务领域的实践中迅速发展,但在缺乏竞争的购买服务中,还存在着交易费用增加、机会主义以及道德风险等问题。因此,对医疗服务领域的公私合作而言,“更具体和更有挑战的问题”无疑是设计一种合理的风险分摊机制,确保医疗卫生资源再分配的公平性。

二、基于公私合作方式推进全民医保的

实践:广东湛江医改模式自2003年以来,中国公共财政的转型在医疗卫生领域的一大体现就是通过发挥公共财政的筹资优势以及政府购买服务的方式,动员社会资本进入医疗服务领域,在服务提供方面引入竞争,这是全球性公共管理变革以及中国政府转型大趋势的具体体现。[8]因此,新医改面对的一大难题是如何将有限的医疗卫生资源在社会成员之间予以分配,而引入商业保险这一市场机制来经办基本医疗保险服务则成为新医改方案对此难题的一大突破。

2009年11月,广东省发改委《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011年)》(粤府[2009]139号),倡导按定额定项和购买服务等方式改革基层医疗卫生机构补偿机制。在此背景下,广东湛江率先引入商业保险模式推进全民医疗保险制度,打破城乡医疗保障的二元分割,在建立统一的社会医疗保险制度方面探索出了“城乡一体、市级统筹、保险公司参与”三位一体覆盖城乡600多万人口的湛江医保模式。合作的具体方式是:将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出(由社保部门管理),提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。[9]在个人缴费标准不变的情况下,根据缴费档次的不同(缴费档次分为20元和50元两档),在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上,大幅提高保障金额,累计报销额达到了8万元和10万元。这种模式在资金筹集、服务购买及管理上呈现出了社会医疗保险与商业健康保险的典型的合作伙伴关系,其背后的核心理念是政府、医疗机构与商业保险机构之间的风险共担与利益共享。具体而言,湛江医改模式体现了PPPs模式的三个原则。(一)公私合作主体间的契约治理原则契约治理是新公共管理的基本点,内部契约作为英国新公共管理运动的产物,大量出现在英国公共事业私有化改革中。英国公法学者戴维斯女士在《责任机制:契约治理的公法探析》一书中以英国全民健康服务制度(NHS)为个案深入分析了NHS内部契约的责任机制问题,包括NHS内部契约责任机制同其他责任机制的关系问题,责任关系性质以及衍生的程序正义问题以及合同责任机制所涉及的效率问题,从而探析了内部契约制度在英国公共治理中的作用。[10]从国际上看,社会医疗保险将其部分支付业务委托给民营健康保险机构管理,通称“第三方管理”(thirdparty Administration,TPA)。而“部分支付业务”的划定则取决于社会医疗保险管理部门与民营健康保险机构的契约谈判。[11]在“湛江模式”中,湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方,而人保健康相当于再保险方。社会保险基金管理局从医保基金中提取15%统一购买人保健康的大额补助医疗保险,以保费的形式支付给管理承包方,实行大额医疗补助制度,而人保健康则依照双方签订的契约负责承担契约规定的赔付义务。在这种契约合同的约束下,人保健康积极发挥其产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势,与社保部门合作对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付、后审核的结算方式,尝试医疗保险的第三方管理模式,实现了基本医疗和补充医疗的无缝对接,体现了公私合作中的契约治理原则。(二)公私合作中的政府主导原则中国医疗体制的一大变革即是从“国家退出”转变为“国家的再介入”。[8]实现全民医保是新医改走向公益性的首要标志,必须要由政府来主导。“湛江模式”制度设计、政策制定、服务购买和管理监督中发挥政府的主导地位,主要体现在:首先,政府强化公共财政在卫生筹资中的责任与功能。一是加大政府财政预算直接支出。湛江对社会基本医疗保障的财政投入逐年上升,从2006年的11亿元上升到2010年的7亿元。[12]这是推动城乡一体化医疗保障制度建设中引入多方参与主体的先决条件。二是政府通过财政预算补贴城乡民众参加公立的基本医疗保障体系。近年来,中国公共财政的思路是国家发挥能促型的角色,提高对需求方的补贴,推动政府购买服务的新机制形成。[8]湛江通过引入人保健康,利用其专业的管理经验和技术网络,在现有的保障基金中,分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务。其次,由政府推动,打破政策壁垒,实现医保一体化,扭转福利碎片化趋势。湛江市2009年1月起将城镇居民基本医疗保险和新农合合并为城乡居民基本医疗保险,建立湛江城乡医保统一结算平台、统一政策制定、统一管理的三统一医保管理体系,对城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险实行一体化管理。这种“建立起以本区域居民身份为基础的、不分城乡、不分职业身份的统一的社会保障制度,换言之,就是建立一个‘福利地区’(以地区为界限的‘福利国家’安排)”[13]的做法,正是我国社会保障制度发展中的新趋势。(三)公私合作的风险分配原则风险分配概念是对公私部门合作的特色和存在优势做的最佳解释,也是公私部门合作替代传统政府提供模式的最充分的理由。[7]就“湛江模式”而言,商业保险机构与社会医疗机构的合作形成了专业的健康管理和政府的风险管控结合的合作模式。由湛江市社保局委托,人保健康无偿投入人力物力,在湛江市医保定点医院派驻医保专员组成的医疗服务巡查队,协助医院的医保专员查验病房、审核医疗档案,从事后费用审核转变为主动的全程监控,其动机是有效防止医保基本医疗部分向补充医疗部分不合理溢出的状况,提高保险资金的使用效率,降低骗保风险和医院不合理的治疗行为,以保障自身的承保利润。这种专业的健康管理和政府的风险管控结合的深入合作正是“湛江模式”风险分配原则的重要体现。

三、以公私合作方式推进

全民医保的潜在风险公共服务的质量取决于合同管理的质量,公私合作方式虽然有助于改善公共服务绩效,但它同时需要“涉及对经济、效率、有效性、回应性、责任性和平等因素进行的复杂的平衡”。[14]“湛江模式”进行了以公私合作方式推进全民医保的有效探索,但这一探索在现实中还存在潜在风险,这些风险贯穿于公私合作的始终。(一)责任风险作为市场化改革的一种特定方式,公私合作实际上是运用市场机制提供公共产品与公共服务。在这一过程中,“政府对其私人和非营利伙伴的依赖性也在不断增加,这就意味着政府在许多情况下的成功很大程度上要依赖这些伙伴的绩效质量,而这种依赖性也引发了治理和问责性方面的严重问题”[15]。就“湛江模式”而言,在政府主导下,委托具有商业性质的营利性机构中国人保参与具有传统福利性、公益性的医疗保障体系建设和管理服务,形成了医疗服务领域的公私合作伙伴关系。然而,由于公共部门与私有部门不同的约束条件和激励机制,公共部门的改革试图引入市场机制配置资源、调整结构,利用市场手段进行产业化,效果都不尽如人意。[16]因此,需要意识到,商业保险公司的介入在分散风险的同时也对政府带来了一定的责任风险。实际上,在公私合作伙伴关系发展的同时,政府的职能也发生了变化。政府生产物品和服务的职能在减少,对从事实际工作的人实施监督的职能却在增加。[17]商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面,会与政府职能发生冲突。因此,如何在问责制与效率之间寻求平衡,确保公共利益,则是公私合作中必须审慎思考的问题。(二)政策软约束风险在政府宏观政策层面,公私合作伙伴关系面临的主要风险是由于缺乏相关政策扶持而导致政策软约束风险。我国现行医疗保险体系主要以非营利性的社会基本医疗保险为主,营利性商业医疗保险为辅。新医改方案虽然为商业保险机构参与包括基本医疗保险在内的各类医疗保障事务提供了依据,但实际上,我国政府对于商业健康保险的发展扶持力度相对不足,商业健康保险尚未在中国的医疗筹资体系中扮演其应该扮演的补充性角色。[18]一方面,中国医疗服务市场由于政府的管制不当而呈现极大的扭曲现象,集中体现在“供方诱导过度需求”尤其是“以药养医”上,这给商业健康保险的发展带来了极大的困扰。另一方面,由于国内特有的社保管理体制以及商业保险参与基本医疗保险经办管理缺乏明晰、统一的政策支撑,目前商业保险机构在全国医疗健康保险领域的市场空间非常有限。(三)项目运作风险在项目具体运作层面,公私合作伙伴关系改革面临的主要风险是市场竞争不足、监督风险以及道德风险与逆向选择。首先,在鲍彻尔丁(Borcherding)看来,“从公共选择理论来看,竞争性市场能有效率地生产产品和服务,而任何领域中的垄断都会产生无效率现象”[19]。在“湛江模式”中,虽然引入了中国人保商业保险机构,但在医疗服务市场竞争不完全的情况下,容易造成对商业保险机构的过度依赖风险而形成新的垄断。其次,第三方付费制度的监督风险。目前,健康保险实行的是第三方付费制度,第三方付费制度使得被保险方没有动机去关心或监督医疗服务和成本,并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用产生道德风险。因此,需要一批熟悉医疗机构管理从而能够有效运用多元付费方式的组合对医疗服务行为进行监督和控制的专业人士。此外,医患保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍,使逆向选择难以控制。

四、基于公私合作方式

推进全民医保的契约治理新医改方案已经将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系明确为推进我国医疗保险体系完善的重要举措。广东也将推广“湛江医保模式”,在珠三角、粤东和粤北地区进行试点,深化医疗卫生体制改革。未来医疗保险领域的公私合作伙伴关系的发展还需要建立新的制度框架。(一)建立风险共担的制度框架风险共担是医疗保健体系的功能。建立合理的风险分担制度框架是减少风险,获得资金最佳使用价值的重要制度选择,而最优的风险共担安排的设计取决于医疗保健体系不同目标的相对权重――特别与公平和效率相关的目标。[20]

具体而言,一是加强城镇职工医保、城乡居民医保、城乡医疗救助之间的衔接,整合基本医疗保障资源。二是出台市场机制参与城乡居民基本医保经办管理的具体政策,明确市场机制参与基本医疗保险的具体办法及有关规定。三是制定定点医院医疗管理服务协议样本,进一步明确定点医院、社保经办机构的权利、责任、管理服务内容、费用支付方式、违约处罚等。四是建设全省统一的医保信息系统,以促进信息的交流和业务的衔接,推进规范化管理。通过建立这些激励与约束机制,明确规定委托人与人的责任、权利和义务,建立利益导向机制,降低风险。(二)完善委托中的监督机制PPPs模式中多元合作参与主体必然导致多方权利主体之间的利益冲突和角逐,要有效遏制公共物品供给中人的投机行为倾向,必须完善监督机制。在城乡一体化医疗保障制度建设中引入PPPs模式,就要建立多元主体的监督体系,在各参与主体之间形成一种激励和制约机制。在“湛江模式”中,形成了政府部门、保险公司、医院、参保人员等多元主体共同参与、相互监督的制约激励机制。未来需要进一步鼓励保险机构发挥其专业化的风险控制和资金管理优势,在开展新医改经办服务的同时参与新医改基金管理,形成相互监督制约的运作机制,在维护基金安全的同时实现基金保值增值。这既是城乡一体化医疗保障制度能否公平、公正运行的基本保障,也是促进公共服务均等化的基本保障。(三)培育有竞争力的市场世界各国医疗体制改革的核心是促使医保机构(无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司)推进付费方式的改革,改善医药服务的成本效益比(即性价比)。[21]因此,推动医保经办机构“走向有管理的竞争”是我国医疗保障体制的发展方向。科尔奈明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向,并指出:“不应该存在国家所有和控制的垄断,允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”[22]。鉴于此,一方面,需要探索多元付费方式推动医保付费改革,可以借鉴国外经验,采用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算控制相结合的方式,对医疗服务提供方施加有效的约束和控制,终结“以药养医”体制。另一方面,在公共筹资的基础上整合现有社会医保经办资源,吸收有资质的商业保险机构展开平等竞争,支持和鼓励保险机构在基本的医疗保障基础上拓展补充医疗保险业务,保证卫生服务的公平性和效率的提高。

总之,医疗保险领域引入公私合作模式可以通过商业保险公司发展增补型医疗保险,进一步分摊民众医药费用的风险,形成有效的第三方购买机制。而其成功的关键因素在于建立基于利益共享与风险分担基础上的伙伴关系。因此,需要明确公私部门的责任,防范其潜在的风险,这既是以公私合作方式推进全民医保的重大挑战,也是医疗领域公共治理的重大变革,对推动公共财政的转型与政府在卫生筹资责任上的回归具有重大意义。

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公共事业管理医疗保险范文2

    关键词:医疗保险;筹资;政府责任

    一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

    我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业,需要政府从公共利益出发进行干预,承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面:一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限,医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此,市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题,但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外,效率有余而公平不足。如果由政府统一提供,不仅受政府筹资能力限制,还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以,需要政府设计合理的医疗保险制度框架,根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平,选择多元化的医疗保险筹资模式,建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金,提高社会对各种疾病的控制能力,西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性,容易导致需求和供给不足,以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家,三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中,占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构,使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称,消费者无法摆脱对医生的依赖,存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量,抑制医疗费用的上涨趋势,减少医疗资源的浪费,必须对医疗活动进行监管,这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率,增强人们对医疗保险制度的信心,提高市场主体缴费的积极性。

    二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

    1.筹资目标不清,责任不明确。受资金投入限制,现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点,只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求,保障层次低。同时,尽管制定了“广覆盖”原则,城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱,但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是,过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中,医疗服务越来越向富裕阶层倾斜,难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长,医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整,如何变革,以“市场主导”还是以“政府主导”,到目前仍然没有形成一致的意见,以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度,相关主体筹资责任不明确,作为筹资主体的政府过分重视经济增长,忽视对医疗卫生事业的投入,并在医疗机构推行市场化改革,医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源,供求矛盾突出。

    2.政府投入不足,城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确,没有建立有效的财政转移支付制度,地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任,却缺乏相应的财力,导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看,政府预算卫生支出所占比例从1990年的25.0%下降到2002年的15.21%,而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38.0%上升到2002年的58.34%,增幅超过20个百分点。可以看出,随着国民经济的发展,政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中,不仅总量偏低,而且城乡投入结构也不合理,用于农村的投入不足总额的20%,城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部,由于主要是以地方财政投入为主,经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

    3.制度设计不合理,缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的,多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面,都依据正规就业水平设计,不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入,没有工资,要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此,从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小,一方面影响了医疗保险风险分担的功能,另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心,对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数,名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来,名义工资外收入逐渐增加,甚至远远超过名义工资,名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力,以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时,由于不同地区、不同性质;不同体制单位缴费额度不一,体现不出公平原则,相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额,效益好的行业和企业不愿意加入,直接造成保费的流失,影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

    4.基金管理不规范,老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下,个人帐户的资金所有者是缴费职工,统筹基金所有者是国家,但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构,相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督,医疗保险基金成了一个黑箱,部分地区基金的收支未纳入财政专户管理,基金的收支情况成了一本糊涂账,贪污、挤占、挪用情况屡禁不止,直接威胁到所筹集资金的安全,也为未来的支付埋下隐患。与此同时,目前医疗保险基金的省级统筹很难实现,统筹层次低,县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高,风险分散化程度低,稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累,形成对有限资源的最优利用,还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题,在职人员既要承担自己的缴费,也要承担离、退休人员的缴费,现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代,这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此,目前医疗保险形式上是统账结合,实 际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来,现有的基金结余将很快被消化掉,基金也会形成比较大的缺口,资金筹集面临的压力会越来越大。

    5.宏观管理未理顺,微观监管缺位。从宏观层面看,虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素,但并来建立与之相适应的市场化监管体系,医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门,条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一,还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上,由于已下放了药品经营权和定价权,医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强,医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品,药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系,对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松,很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管,从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出,医患关系紧张。

    三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

    1.明确筹资目标与责任,提供制度框架。首先,应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围,以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次,应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务,特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内,政府也可通过公共采购的方式,从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成,政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上,应对各方责任予以明确,并提供一个制度框架,以保证医疗保险资金筹集的稳定性,建立良好的筹资秩序,克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

    2.完善政府投入制度,多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度,应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任,调整财政支出结构,调整中央财政与地方财政的分配比例,完善财政转移支付制度,尽可能做到各级财政的财权与事权相统一,解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下,政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策,鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资,包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革,对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离,大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中,应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

公共事业管理医疗保险范文3

商业保险在医疗保障体系建设中的定位

商业保险是医疗保障体系的重要组成部分之一,为广大人民群众健康和社会稳定提供保障。从当前现状以及未来发展空间来看,商业保险在医疗保障体系建设中要立足于以下四个方面:

社会医疗保障的经办人。当前保险业参与多层次医疗保障体系建设的主要模式有管理型和经营型两种。管理型模式是指保险公司提供基本医疗保险相关管理服务并收取一定费用,但不承担基金管理风险和盈亏。它的优点在于利用了保险公司管理具体医疗行为的特长,使政府能够从烦杂的具体事务中脱离出来。但是这种模式市场化程度低,保险公司缺乏足够的经营动力去参与管理。同时,这还需要地方政府必须有足够的财力支持。经营型模式是指社保部门作为投保人代参保人在基本医疗基本保额以上统一向商业保险投保大额补充医疗保险,保险公司以合同形式承保,自主经营、自负盈亏。它的优点在于市场化程度高,并符合未来的发展方向,但从现实看也存在不少问题:一是从投标来看,保险公司多以低费率作为招标的主要竞标手段。二是从承保来看,医院卫生系统、社会保障系统、保险数据未实现相互联通,医疗数据基础较差,缺乏厘定费率的历史数据。三是从管理来看,目前保险公司参与程度太低,很多地方都无查询病历权、无驻院监督权、无信息系统参与权,只有事后简单核查、支付赔款的权限。四是从政策来看,社保部门经常会进行较为重大的政策调整,比如说起付线的降低、参保人群结构的变化等等,这必然改变保险公司的实际赔付率。由于存在以上问题,以市场化为导向的经营型模式在我国举步维艰,无法取得实质性进展。

商业健康保险的承保人。商业健康保险是运用市场化手段完善医疗保障体系的基本路径。近年来,商业健康保险持续发展,不断满足人民群众多样化的健康保障要求。它将健康保险与健康管理相结合,逐步由简单的费用报销和经济补偿,向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展,改进参保人员健康水平,提升了健康保险服务内涵。尽管我国商业健康保险发展取得了很大的成绩,但与发达国家和地区相比,仍然有较大的差距,目前我国商业健康保险占比只有4.8%,远低于成熟市场30%的水平。这里既有保险行业内部的原因,比如说经营理念落后,重规模轻服务;发展方式不科学,以外延式增长为主;创新能力薄弱,保险产品不能适应广大人民群众的需求等等。也有保险行业外的原因,与欧美国家奉行的大市场小政府理念相比,我国更加注重以政府主导去构建医疗保障体系,因此使得现实中极少人在基本医疗保险保障限额之上投保商业健康保险。

医疗责任风险的管理人。在医疗保障体系建设中,医疗机构、医务人员是提供医疗服务的主体。在现代医疗保障体系中,医疗事故和医疗纠纷经常发生,医疗责任险作为转嫁医疗风险的必要手段之一,在创新社会管理模式、构建和谐医患关系等方面都能起到积极的作用。目前,北京、上海、福建、云南、青岛、广东等地开展的医疗责任保险试点工作,在分散医疗机构财务风险,引入第三方机制缓解医疗纠纷等方面已经取得了积极效果。目前医疗责任险发展存在不少问题,对保险公司而言,道德风险和逆向选择发生的可能性较大、赔付风险高;对投保医院而言,大医院实力较强、投保积极性不高,小医院则认为医疗责任险索赔困难、手续繁琐,不愿投保。当然,这种情况是医疗责任险发展初期面临的普遍问题,需要在下一阶段中通过加强宣传引导、引入第三方调解、完善机制制度等措施,扩大医疗责任险覆盖面和保障水平。

医疗卫生机构的投资人。2010年,国家颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》,明确支持保险公司投资医疗机构。从欧美的经验来看,保险机构持有医疗机构的股份,不仅可以在业务领域深入合作,实现保险行业和医疗行业优势互补,为群众提供优质的健康保障服务。而且能够有效控制医疗行为,防范道德风险。在保险公司通过参股方式投资医疗卫生机构中,平安保险先行一步,先后投资了慈铭体检、保利祝福你大药房、广州宜康医疗投资管理公司、深圳龙岗中医院等,逐渐形成体检、门诊、线上和线下药房的医疗产业链。此外,人保健康与北京大学人民医院签署“医疗卫生服务共同体”项目,在医疗数据分析、预付标准测算、诊疗绿色通道和慢性病预防服务等方面展开深入合作。保险业投资医疗机构是一个全新的课题,尚处于起步阶段,面临许多问题,比如:大型公立医院积极性不高,医院参股门槛较高等。这些问题在短期内很难克服,但长远来看,保险业参股医疗卫生机构,参与公立医院改革将是发展的趋势。不久的将来,保险投资医疗卫生机构将越来越多,双方的合作也将越来越密切。

美国在商业保险参与医疗保障体系的经验借鉴

美国的医疗管理体制是完全的市场化运作,商业保险深度参与到其医疗保障体系之中,其经验值得我国借鉴。

美国基本医疗保险情况。美国的医疗保障体系主要是由公共医疗保障和私人医疗保障两大部分组成。公共医疗保障类似于我国的基本医疗保障。主要由三个医疗保障计划构成。第一个是面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度(Medicare)。这是一个强制性的基本保险制度,投保人年轻时参加并按月缴费,到65岁退休时才开始享受待遇。第二个是面向穷人的医疗救助制度(Medicaid),救助对象是低收入人口和没有参加医保的人口,其资金来自联邦与地方财政。“贫困医疗救助”制度的支付方式不是将现金直接支付给个人,而是以购买服务的形式支付给医疗健康机构的提供商。第三个是针对低收入家庭、儿童的健康保险制度。实际也是一个由财政拨款的救助制度,不是保险制度,无需个人缴费,救助对象为19岁以下儿童。在有些州,这个制度与医疗救助合二为一,在有的州是分开的;其资金来自联邦政府和州政府两级财政。美国政府举办的上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人,仅占美国3亿总人口的33%。私人医疗保障主要由两部分组成,第一部分是雇主性医疗保险,美国大约有99%的大企业、62%的中小企业为雇员及其家属购买雇主性的医疗保险,覆盖大约1.75亿人。主要采取企业为主与个人共同承担的模式,由政府提供税收的优惠政策,第二部分是商业性个人医疗保险,个人从市场上购买商业保险,这大约覆盖了2700万人。此外,还有5000万人大多为自雇者或失业者等,既不享受雇主性医疗保险,也不够享受公共医疗保险的条件,没有任何医疗保障。2009年奥巴马推行的全民医疗改革方案,就是把这5000万人纳入私人医疗保险体系,并采取完全的市场处罚方式予以强行推进:如果有人不去购买,就将受到一定的经济惩处;如有保险公司对患有疾病的人申请参保拒绝门外,也将同样受到严厉的经济处罚。从而通过强制手段来实现全民的医疗保障。#p#分页标题#e#

经验启示。美国的商业保险参与医疗保障体系发挥的作用是巨大的,其经验值得我们学习借鉴。一是分工科学。公共医疗保障与商业医疗保障按人群进行较为科学的分工,公共医疗保障负责老、残、幼、穷这些弱势群体,而其余都交由市场化的手段来解决医疗问题。二是着眼长远。美国市场化的医疗保障体系,与企业发展和人才建设紧密联系,企业要吸引人才,必须要提供完善的医疗保障体系,在健康医疗无后顾之忧的情况下,人才才能充分发挥才智。三是要使个人受惠。美国个人健康自付部分逐步减少,从1960年占“个人健康支出”的55.2%下降到2007年的14.3%。四是税收优惠。雇主为雇员提供的工资收入要纳社会保险工薪税,购买医疗保障计划的保费可以抵扣相关税收。

推进我国商业保险业参与医保体系建设的政策思考

商业保险参与医保体系建设能够提高医疗服务水平,为广大人民群众谋取更大的福祉,是我国医疗卫生体制改革的大方向。

加强我国医疗保障体系的顶层设计。主要是厘清基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险的保障范围、适应人群、职责边界以及经办主体,处理好政府与市场的关系,更好地运用市场机制,提高我国医疗保障体系的运行效率。

出台保险参与医保项目的管理办法。对经营主体、经营模式、费率和管理费、经营期限等进行明确规定,引导保险公司根据自身实际和能力,理性参与医疗保险项目,以盈亏基本平衡为原则科学厘定保险费率、减少恶性竞争、努力实现商业保险参与医疗保障项目能够持续经营。

形成与政府部门更紧密的合作机制。保险公司与社保、卫生部门要建立长期合作的关系,保险公司需加强在医疗保障体系中的投入;社保部门则要树立更为稳定、可持续的政策导向,引导商业保险公司作为第三方对医疗行为进行监控;卫生管理部门则要扩大商业保险监督权限,允许保险公司进行病历查询,并不断完善驻院监管制度。

公共事业管理医疗保险范文4

关键词:机制设计;农村;公共服务

中图分类号:F328 文献标志码:A 文章编号:1002-2589(2012)07-0063-03

一、问题的提出

我国农村发展存在的问题根源于农村公共物品供给不足,归根结底是农村公共服务机制不合理。通过优化经济机制设计可以解决农村公共物品供给中政府与市场的失灵问题,可以实现政府与市场的“双赢”。因此,要在新农村建设中,改革不合理的体制,设计科学的运转机制,解决农村公共物品供给中政府与市场的失灵问题。

经济机制设计理论由美国科学院院士利奥・赫维茨在30多年前创立。它所讨论的问题是,对于任意给定的一个社会目标,能否并怎样设计一个经济机制,以达到既定的社会目标。经济机制设计理论表明:在公共物品的供给中,政府、企业(或个人)双赢或多赢是可能的。经济机制设计理论为我们解决公共物品的供给问题,提供了一条新的思路。首先,经济机制的核心是政府与市场的关系。政府可以构造一个介于市场和计划之间的混合经济机制,使企业(或个人)在实现自利目标(营利)的同时,不知不觉地实现了社会目标,例如发展农作物保险,稳定农业经济。对于农业保险这类公共物品的市场失灵,如果完全靠政府,也存在着监督成本高和信号扭曲的问题;当政府主导、并与市场联手来解决时,就出现了希望。其次,双赢或多赢的经济机制建立,重要的是信息和激励(主要是经济激励),即政府对市场的信息和激励服务,可以有效促进双赢或多赢的经济机制建立。再次,要素的构成、关系及其功能是机制的本质内涵。从公共物品供给的机制看,规划、政策、法律、法规及其落实服务的供给,决定了公共设施及公共服务的供给。按照机制设计的理论,合理的机制设计可以避免农村公共物品供给中政府失灵和市场失灵。农村公共服务机制主要包括农村基础设施供给机制、农村公共事业服务供给机制。农村公共服务机制设计就是消除在农村公共物品供给中存在的政府失灵和市场失灵问题,其本质是通过供给关系、方式的制度规定,综合考虑各主体的利益,使各主体在一个组织框架内,都实现各自的最大化的利益或成本的最小化,从而使农民付出最小的成本而得到最完善的农村公共物品,同时也使政府付出最小的支出,供给最完善的农村公共物品。

二、农村基础设施运营机制设计

根据规制经济学基本理论,私人企业的组织机制在历史上虽然是自发形成的,但却是由政府规制确定下来的,在市场中,一个企业要采取什么样的机制,由政府以《企业法》《公司法》等法律、制度的形式进行明确的界定。企业根据自己的目标和需要选择适合自己的组织机制。科学、合理的企业机制对于保证企业的合法、高效运行提供了保证。现代企业的法人治理机制保证了相关主体总体目标的一致。对于农村公共物品而言,其供给机制不同于一般企业。因此,必须设计科学、合理的机制,以保证公共物品的有效供给。在新农村建设中,农村基础设施分为经营性基础设施和公益性基础设施。对于公益性基础设施,如图书馆等,一般由政府供给,采取政府调控下的事业单位运作机制,本文对此不作过多的阐述。对于经营性基础设施,应采取政府调控下的企业化运作机制。

本文根据中国的国情,借鉴国内外相关企业样本,设计了我国农村经营性基础设施运营机制(如图1所示)。图1表示了,政府负责农村经营性基础设施建设的资金筹集和政策、法律法规的制定,其中资金筹集的方式主要有:政府财政拨款;政府向企业贷款;由政府向社会发行债券。企业或合作社负责运营和管理。政府与企业主要是债权债务关系、规制被规制关系。由用户民主选举产生企业的董事会,这样可以确保价格的确定一般都能充分考虑既维护用户的利益,又能有利于企业的长远发展。当董事会对确定的价格意见分歧很大时,还可召开有更多用户参加的价格听证会,广泛听取更多人士的意见,所以严格地说,这种机制下的价格基本是由用户确定的。董事会将讨论后所定的价格提交政府价格部门即公用事业管理部门批准后实施。所谓政府审批主要是看价格确定的程序是否合法,是否能保证企业按时偿还贷款、债券和满足企业的长期发展。这种机制,相对于目前的市场化机制,具有更多的福利性,兼顾了公平性和效率性。这种企业机制有效地避免了由于公共物品如水、气等产品需求弹性小,供给企业在追逐利润最大化的目标下,操纵价格的弊端;有效避免我国当前监管无力,凡价格听证,价格必涨,听证流于形式,群众反映强烈的问题;有效避免信息不对称下,政府寻租,厂商与政府勾结等腐败问题的产生。董事会聘任经理,负责企业的生产管理,负责制订经营计划和偿还政府借款、贷款计划并经董事会同意,具体实施经营管理。通过这种机制的建立,为解决我国农村基础设施建管一体的弊端,提供了一种可以借鉴的参考。在保证农村基础设施供给的前提下,使政府的资金投入最有效地被利用,也使广大农民在使用这些基础设施中付出最小而得到的社会福利最大。

上述机制设计,只是为新农村建设公共物品运营机制设计,提供一种可借鉴、参考的思路,具体实践中,应当根据实际具体设计。在新农村建设中,我国各地大胆创新,在农村基础设施供给机制上有许多创新。只要这些机制能够提供完善的让农民满意的公共物品,只要这些公共物品供给是高效率的、合理的和科学的,同时也是让政府满意的,那么,就实现了机制设计“双赢”的目标,那么它就是一个合理的机制。

三、农村公共事业服务机制设计――以“新农合”为例

农村基础设施主要为农村、农业发展提供物质基础。与农村基础设施不同,教育、卫生、医疗、农技推广等,都属于农村公共事业范畴,其主要功能是为农村、农业提供服务。传统农村公共事业供给,政府和事业单位在性质上基本上不存在区别,政府拨款给事业单位,事业单位提供服务。这种机制带来的问题是,政府失灵演变成为事业单位的失灵,表现为农村科技推广等事业单位服务质量差、水平低,对政府负责,而不是对农民负责。

农村的公用事业的外部性十分突出,因此,政府必须确保公用事业的投入。在保证农村公用事业投入的前提下,必须设计合理的机制,确保投入效率。即政府投入水平合理有效,事业单位服务的质量和水平得到保证,不存在资源的浪费,不存在服务的低质量和短缺。按照公共物品供给与生产相分离的理论,在新农建设中可以设计政府购买服务的机制,即政府出资供给,事业单位负责提供服务(生产),政府购买事业单位的服务。这种机制改变了事业单位的行政化的性质、政府的从属化的地位。政府和事业单位成为市场中平等交易的主体,双方是合同与契约的关系。按照合同约定的指标和要求,事业单位完成合同的约定,则获得政府的资金支付,事业单位没有完成合同的约定,则不能或少获得政府的资金支付;政府可以选择、支持供给服务水平高的事业单位,淘汰改造落后的事业单位。

在农村公共事业中,以农村合作医疗的机制设计最为复杂,简单的服务购买机制,不能适应和满足农村合作医疗健康发展的要求。近些年国内外不同机构的研究报告,曾多次提到我国农村合作医疗改革并未成功,尽管这些报告结论还有待于推敲和验证。但是,农村新合作医疗机制设计欠缺仍是问题产生的基本原因。

从历史上看,我国农村医疗服务机制主要有三种形式(参见表1),第一种为市场型医疗服务机制,即患者―医院机制。患者得病,去医院治病,医院按市场价格收取费用,费用由农民全部负担。这种机制在中国存在很长时间(1949年以前)。它的最大弊端是,使大量的患者不能得到有效的治疗,农民的就医问题得不到应有的保证。第二种是国家统包型机制,即政府―医院&患者型。医院的费用全部由国家负担,患者的费用基本由国家全部负担。其弊端主要是国家负担沉重,医疗服务差,患者过度消费,医疗资源浪费和资源短缺严重。第三种是合作医疗机制,即政府、农民、企业―保险机构―患者―医院机制,由于合作医疗机制设计得不尽完善,仍然会存在卫生费用上涨和合作医疗制度难以可持续发展等问题。合理的医疗机制可以有效避免这些问题。

通过对国内新型合作医疗现状和存在问题的分析,在借鉴国外医疗服务机制的基础上,本文给出了中国农村医疗服务的可参考机制。此处引用和参考了国内外的研究成果。这种自我管理的机制,可以有效解决农村卫生医疗服务机制存在的缺陷,及其带来的一系列问题,具有较明显的优点。

1.通过建立有效的管理机制,解决医疗服务中存在的管理失控问题。第一,对患者医疗服务选择权的管理。农民(病人)付保险费给新型合作医疗服务与保险管理组织,新型合作医疗服务与保险管理组织负责与供方协商价格,提供服务,或购买服务。病人不能随意选择医疗服务机构,其服务的价格、主体(由谁服务)、服务内容完全由新型合作医疗服务与保险管理组织负责。新型合作医疗服务与保险管理组织将合理确定包含什么医疗服务,什么情况下谁可以享受什么医疗服务,从而保证合作医疗资金分配到群众需要的、合理的、具有成本效益的医疗服务上来,同时为降低患病率,减低费用,将会非常重视预防保健作用,改变目前轻保健预防,重医疗的不合理倾向,解决农民道德风险问题。第二,对医生及医疗机构的资格管理。卫生医疗机构、医生与新型合作医疗服务与保险管理组织签订契约,建立供方网络。只有与新型合作医疗服务与保险管理组织签订契约的医生和医院,才能有资格为参加该组织的患者提供医疗和预防保健服务。第三,对医生医疗服务的管理。主治医生在进行手术等医疗服务过程中,其治疗方案必须经其他医生审查,只有其他医生的意见与原来的意见一致时,方可进行手术等医疗服务;医院在实施备选手术之前,必须得到保险公司的同意。第四,对病人的管理。很多术前检查要求在入院之前的门诊进行,以缩短住院时间;由病例管理护士定期对病人进行评估,以确定是否继续住院或需要其他的检查治疗。保险公司代表通过审计,保证所有支付的费用都是实际发生的。

2.通过建立有效的市场机制,促进了医疗服务的效率供给。新型合作医疗服务与保险管理组织同各个签订契约的医生和医院进行讨价还价,以较低的价格提供恰当的服务;新型农村合作医疗是以县级行政区域为范围的,县级、乡镇医疗机构和村卫生室是卫生服务的提供者。与合作医疗签订定点服务合作对医疗机构至关重要,因为收入跟随着病人走。这样可以生成供方的竞争市场,使服务优良、价格低廉的服务提供者加入到合作医疗供方网络。尤其在村一级,合作医疗可以只与符合条件的村卫生室签订服务合同,促使村卫生室降低成本、提高服务质量,从而改变过去由于村卫生机构的私有化、政府卫生行政部门难以对其服务质量和成本进行调控的局面,也有利于卫生服务质量的提高。

四、结论

1.对于农村公共物品而言,其供给机制不同于一般企业。因此,必须设计科学、合理的机制,以保证公共物品的有效供给。在新农村建设中,农村基础设施分为经营性基础设施和公益性基础设施。对于公益性基础设施,如图书馆等,一般由政府供给,采取政府调控下的事业单位运作机制。对于经营性基础设施,应采取政府调控下的企业化运作机制。

2.对于农村经营性基础设施采取政府调控下的企业化运作机制。这一机制设计的主要思想和思路是政府负责农村经营性基础设施建设的资金筹集和政策、法律法规的制定,其中资金筹集的方式主要有:政府财政拨款;政府向企业贷款;由政府向社会发行债券。企业或合作社负责运营和管理。政府与企业主要是债权债务关系、规制被规制关系。由农村用户民主选举产生企业的董事会,这样可以确保价格的确定一般都能充分考虑既维护用户的利益,又能有利于企业的长远发展。

3.农村基础设施主要为农村、农业发展提供物质基础。与农村基础设施不同,教育、卫生、医疗、农技推广等,都属于农村公共事业范畴,其主要功能是为农村、农业提供服务。传统农村公共事业供给,政府和事业单位在性质上基本上不存在区别,政府拨款给事业单位,事业单位提供服务。这种机制带来的问题是,政府失灵演变成为事业单位的失灵,表现为农村科技推广等事业单位服务质量差、水平低,对政府负责,而不是对农民负责。

4.农村的公用事业的外部性十分突出,因此,政府必须确保公用事业的投入。按照公共物品供给与生产相分离的理论,在新农建设中可以设计政府购买服务的机制,即政府出资供给,事业单位负责提供服务(生产),政府购买事业单位的服务。

5.本文设计的农村合作医疗的机制优点在于:设计了有效的管理机制,解决医疗服务中存在的管理失控问题。主要解决了对患者医疗服务选择权的管理问题;对医生及医疗机构的资格管理问题;对医生医疗服务的管理问题;对病人的管理问题。设计了有效的市场机制,可以促进医疗服务的效率供给。

参考文献:

[1]田国强.经济机制理论:信息效率与激励机制设计[M].北京:中国经济出版社,2003:89-138.

[2]李春林.新农村建设中公共物品偏好显示机制分析[J].商业研究,2007,(7):101-103.

[3][美]埃莉诺・奥斯特罗姆.公共事务的治理之道――集体行动制度的演进[M].上海:上海教育出版社,2000.

[4]孙晓筠,AdrianSleigh,韩东.美国管理化卫生保健制度对我国新型农村合作医疗的启示[J].经济研究,2005,(8):33-35.

公共事业管理医疗保险范文5

【关键词】新型农村合作医疗制度;商业保险;社会保障制度

2012年《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》的,标志着商业保险在参与新型农村合作医疗制度建设上取得了新的突破。自新农合实施以来,商业保险机构就积极参与新农合经办服务,如今终于得到了政府部门的正式确认,这是商业保险与社会保险相结合的新成果,不仅是商业保险公司提升社会服务水平的好机会,更是完善和推进城乡社会医疗保障制度建设的新契机。

一、商业保险参与新农合的必要性

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目前新农合在运行过程中普遍面临保险经办服务等一系列困境,随着《指导意见》的,这一问题得到了有效解决。

《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》规定,在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求,深入推进医药卫生体制改革,加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度平稳高效运行。

(一)商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径。从发达国家的经验来看,由于商业保险公司具有专业性强和运作效率高的特点,因此发达国家政府纷纷在社会保险中引入商业保险公司,以期提高社会保险的效率。例如,英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源,积极在社会医疗保险领域引入商业性保险公司。

(二)商业保险机构参与新农合经办服务是引入竞争机制,改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。公共服务的供给往往效率低下,缺乏竞争性,因此,在医疗照顾计划中引入市场的竞争机制,能够充分激励传统医疗照顾计划的改革和创新,通过竞争来降低医疗保障的运营成本。引入商业保险机构,新农合参保人可以自己选择某一公司为自己服务,因此极大地激励了医疗保险从完全由政府部门运作、管理转向引入市场力量,由商业保险公司来运作,有利于强化新农合经办服务意识,改进经办服务质量,提升经办服务水平。

(三)有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力,满足农村居民差异化医疗保障需求,促进多层次医疗保障体系建设。作为社会保险的补充,商业保险的地位在《指导意见》后得到了有效提升,这有效扩大了商业保险公司的业务范围,鼓励保险公司积极开发非传统项目,以满足农村地区的医疗保险需求。

二、商业保险机构参与新农合经办服务的主要问题

尽管商业保险机构参加新农合具有诸多优势,然而目前仍存在以下几方面问题:

(一)公司的“逐利”属性干扰新农合的公共服务属性

由于商业保险公司的市场化身份,公众对其“逐利”属性较为担忧,而新农合建设遵循的不赢利原则,因此两者的属性较为不兼容。在这样的理解上,公众一方面担心商业保险过度干扰新农合的公共属性,一方面担心商业保险公司削弱了新农合主管部门的权利。

然而,保险公司依托其现成的服务网络和较强的专业技术力量,在卫生主管部门的配合与监督下,不仅大大降低了服务成本,也提高了新农合的医疗保障水平。健康保险部门与政府主管部门配合得也很好,他们无条件接受卫生和财政部门的监督和检查。这些事实表明,保险公司是可以做好新农合经办工作,而且比起政府主管部门亲自操办更加有效率。

(二)借经办的名义发展“补充医疗保险”

除保险公司的逐利属性之外,人们还担心保险公司借参与新农合的机会发展“补充医疗保险”。《指导意见》规定,商业保险公司利用搭建起来的新农合平台,在新农合基本医疗保障服务的基础上,可以提供“补充医疗保障”以适应参合农民支付水平,满足农村居民多层次的医疗保障需求,这不仅对拓展商业健康保险的业务有重要意义,更是对参合农民的健康保障水平提升是重要贡献。但是,仍有意见认为存在“专管员”利用新农合推销“补充医疗保险”的问题,即商业保险公司开发和提供适应不同支付水平的农民在新农合基本保障之上的“补充医疗保险”,并借助参与新农合的机会进行推广。

(三)保险公司与新农合主管机构职权管理混乱

目前我国商业保险参与新农合主要是围绕对基金和业务的管理,然而存在权责管理混乱、职权划分不到位的情况。目前商业保险参与新农合主要有以三种模式:基金管理模式、保险合同模式和风险共担模式。在基金管理模式下,政府委托保险公司提供报销、结算、审核等经办服务,保险公司不从合作医疗基金中提取费用,只收取经办费用,风险由政府承担。这种模式不仅有利于保险公司规避政策风险,而且明确了政府的主导地位。然而,部分地区在商业保险参与新农合的模式上采用了保险合同模式或风险共担模式,前者由保险公司与政府签订保险合同,就保险责任、赔付比例、赔付限额进行约定,风险完全由保险公司承担,后者由保险公司管理新农合基金,风险由政府和保险公司分摊,此两种模式忽略了政府的主导地位,容易在政府和保险公司间引发权责纠纷,难以确定政府与保险公司双方的法律、经济关系。

三、完善商业保险机构参与新农合经办服务的对策与建议

新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在新的背景环境下,商业保险积极探索参与新农合,充分体现了保险的社会管理功能。通过鼓励商业保险公司参与新农合制度,应当以政府为主导,强调商业保险公司与政府的分工合作,既坚持政府的主导作用,又要发挥商业保险机构的服务能力,明确划定各方职责,不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。此外,还应当加强对商业保险机构的监督管理,改善经办服务质量。

(一)合理划分职责。一方面,商业保险公司承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,并对新农合基金的使用情况进行监测和分析,以便为新农合统筹方案和运行管理机制提供基础数据。另一方面,政府部门应当积极协调卫生、财政等相关部门,合理确定委托经办费用,并谨慎选择商业保险机构,督促商业保险机构严格履行委托经办协议。在此基础上,商业保险机构参与新农合经办服务应当签订经办服务协议。

(二)专款专用,确保基金安全。首先,建立新农合基金财政专户,但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户,将新农合基金全部纳入财政专户,用于向定点医疗机构结算医药费用、支付补偿费用和划拨资金利息。此外,基金的利息收入同样全部纳入财政专户。其次,基金管理实行收支两条线,做到专款专用、封闭运行,确保基金安全。

(三)强化管理,有效监督商业保险公司。第一,定期对商业保险公司开展考核,对经办服务进行评估。第二,商业保险公司要及时向卫生、财政等部门提供有关报表和报告。第三,商业保险总公司要把分支机构经办新农合的情况和经办服务质量纳入年度考核。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员,要按有关规定严肃处理。

参考文献:

[1]王涛,于保荣,杨帆.参与新农合业务对商业保险公司的影响及可持续性分析.中国卫生事业管理,2012(10)

公共事业管理医疗保险范文6

按照市深化医药卫生体制改革领导办公室《关于开展深化医药卫生体制改革调研的通知》,区政府组织发改、卫生、财政、民政、劳动保障、食品药品监督等部门,对全区的基本医疗保障、公共卫生服务、医疗卫生服务、药物供应保障等工作进行调研,并根据《全省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(鲁政发〔2009〕90号),结合我区实际,广泛征求了各方面的意见和建议。现将有关情况报告如下:

xx区辖5个街道办事处、2个镇,126个行政村、68个社区,总面积336.86平方公里,人口62.6万,其中区属人口35万、农业人口16万。2008年,全区实现地方财政收入7.3亿元,城镇居民人均可支配收入1.6万元,农民人均纯收入6680元。现有区直医疗卫生机构3处(市中医二院、区人民医院、区疾病预防控制中心),街道社区卫生服务中心5处、镇卫生院2处,职工688人(中级以上专业技术人员365人);社区卫生服务站66处、村卫生所108处(在岗社区、乡村医生588人),先后被授予全国农村中医工作先进区、全国亿万农民健康促进行动示范区、全国中医药特色社区卫生服务示范区、全省社区卫生服务示范区、省级新型农村合作医疗试点先进区、全省结核病防治示范区等荣誉称号。

一、全区医药卫生工作基本情况

近年来,区委、区政府全面贯彻落实科学发展观,认真规范优化医保医疗服务管理流程,大力发展社区卫生服务,着力解决群众“看病难、看病贵”问题,全区医药卫生事业得到了长足发展。2008年,全区医疗保险参保47098人,其中在职人员37019人,退休人员10079人;收缴基本医疗保险基金4063万元,其中统筹基金2848万元,个人帐户1215万元;支付基本医疗保险基金3757万元,其中统筹基金支付2677万元,当年社保基金结余306万元,基金结余率7.5%;累计滚存结余374万元,结余率7.34%。

(一)医疗保障体系建设情况。一是新农合制度建设实现全面覆盖。我区新农合作制度从2004年开始试点,2005年被列为省级新型农村合作医疗试点,农民个人筹资从2004年的人均10元,增加到2009年的人均20元;各级财政补助由2004年的人均10元,提高到了2009年的人均80元,达到了人均筹资100元标准。工作中,我们坚持农民自愿参加、公开公正、规范运作、加强监督,严格落实《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的实施意见》(泰政发【2008】90号),在全市实行合作医疗统一报销比例和结算模式,推行参合患者在全区就诊和在市级定点医疗机构住院“一证通”制度。调整印发了《2009年度新农合实施细则》,加强对管理人员、卫生院(社区卫生服务中心)医护人员、基层卫生所(社区卫生服务站)卫生人员等相关人员新农合基本知识培训,让参合农民及时了解上级政策,熟悉就诊报销程序和报销比例。同时,区政府将新农合工作纳入了对各镇(街道)年度科学发展观考核内容,逐级签定了目标责任书。在资金使用上严格报销比例,实行医院结算、合作办审核、财政拨付、封闭运行制度。区审计部门定期对全区合作医疗基金进行专门审计,确保合作医疗基金专款专用、规范操作、封闭运行。定期将收缴农民的合作医疗基金、农民报销情况向村民进行公示,接受群众监督,从根本上保证了新农合医疗基金的安全有效使用。目前,我区的合作医疗、药品经营、社区卫生服务和医疗机构管理全部纳入微机网络监督与监管,定点医院与市、区新农合办公室微机联网运作管理,住院参合病人信息达到了全市共享。农民群众因病致贫、因病返贫的现象得到有效缓解,实现了群众满意、卫生发展、政府放心的目的。二是城镇职工基本医疗保险更加完善。我区城镇职工基本医疗保险于2002年正式启动,参保范围覆盖了城镇所有用人单位,包括企业、机关事业、社会团体、民办非企业等。医疗保险基金建立的统筹基金和个人账户资金,由区医疗保险处统一调度使用,参保人员发生的医疗费用、门诊费用由个人账户支付,住院费用实行网络结算,患者出院时,只负担个人部分,其余部分由定点医疗机构和社保局结算。转诊转院的患者,须根据转往医院所在区域先自负符合规定费用的一定比例的费用,即:转往本省省属医疗机构治疗,结算时个人先自负符合规定费用的5%;转往省外公立医疗机构治疗,结算时个人先自负符合规定费用的10%。然后再自负最高级医院住院起付标准,剩余部分按基本医疗保险结算办法结算。2003年,为降低困难企业负担,全区推出了住院统筹,降低了企业缴费比例。2005年为推进全区企业改革,我区制定出台了《区属企业改革实施方案(试行)》,将2324名破产改制企业退休人员全部纳入职工医疗保险,较好地维护了职工的医疗保障权益。2008年度,全区实际发生住院人数4655人,已出院人数为4367人,发生住院医疗费用3883万元,人均住院费用8892元,其中医疗保险统筹内住院费用3428万元,人均7850元,占医疗总费用的88.3%。统筹基金支付2464万元,为住院费用的63.46%,统筹内费用的71.9%。个人负担率为36.54%和28.1%。三是城镇居民基本医疗保险逐步开展。我区城镇居民基本医疗保险,在认真总结07年城镇居民基本医疗保险试点工作的基础上,2008年把实施“城镇居民基本医疗保险全覆盖计划”列为为民要办的十件实事之一,区政府两次举行大规模的集中宣传活动,并对121名社区工作人员进行业务培训。同时,根据国家和省、市有关文件精神,出台了《关于进一步落实城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》(xx政办发〔2008〕21号),允许参保人员在一个医疗保险参保年度内随时参保,自参保缴费的次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇,其他相关政策按照《xx市城镇居民基本医疗保险实施细则》(泰政办发〔2007〕45号)的规定执行。我区已多次为全省城镇居民基本医疗保险经办工作座谈会、试点工作座谈会提供现场。

(二)公共卫生体系建设情况。一是认真落实公共卫生服务项目。(1)加快两个体系建设。按照“疾病控制、卫生监督体制”改革要求,2005年区委、区政府成立了区疾病预防控制中心和区卫生监督局,具体承担全区疾病预防控制、卫生监督执法职能。积极开展卫生监督下沉工作,设立街道镇卫生监督机构5处,聘任街道镇卫生监督员15人,把卫生监督触角延伸到社区和村,并聘任63名社区卫生助理员,108名村卫生监督助理员,构建了全方位、无缝隙监督体系。(2)提升疾病预防控制水平。扎实开展全省结核病防治示范区工作,成功实施了省级“无结核病的和谐校园”、“社区结核病控制”等项目,为全省城区结核病控制提供了经验。申报了省级心脑血管病防治示范县,目前已通过省卫生厅中期评估。全面开展艾滋病防制,加强医疗卫生机构常规检测和自愿咨询监测工作。认真开展计划免疫工作。从2005年6月份起实行国家免疫规划疫苗免费分发、免费接种。从2008年5月份起实施扩大国家免疫规划,对新增加的国家免疫规划疫苗实行免费分发、免费接种。(3)加强卫生监督工作。突出食品卫生监督量化分级管理,深入开展食品安全综合整治。目前,通过省、市、区卫生部门认定的A级单位9个,B级单位36个,C级单位813个,全区食品安全形势得到切实改观。打击非法行医,规范医疗市场。规范持证卫生机构,统一标识、统一布局,通过年度校验督促全部达标。先后针对无证私自行医、药店非法坐堂行医、超执业范围非法开展诊疗活动、空挂单位对外服务等开展了专项治理,净化了医疗市场。积极开展“星级社区”、“星级道路”、“星级店铺”创建活动。结合泰城综合整治活动,制定了餐饮、公共场所、商店等星级创建方案,通过创建进一步提升了行业卫生管理水平。二是科学应对各类突发性事件。经过多年建设,全区已形成了设施和功能相对齐全的区、处镇、社区(村)三级公共卫生工作网络和服务体系,有一支人员充备的卫生专业技术和卫生监督执法队伍。医疗救治体系建设方面,以市中医二院、区人民医院为龙头,以镇村两级医疗单位为框架构建了全覆盖的医疗救治体系,承担了突发公共卫生事件的医疗救治任务。完善了急救中心建设,配齐了“120”救护车和基本医疗救护设备。(1)建立组织,完善预案。区政府成立应对突发公共卫生事件领导小组和应急办公室,设立了流行病学、消毒技术、食物中毒职业中毒及放射事故调查、环境污染事故调查、实验室检验检测、后勤保障、宣传教育八个专业技术小组,明确各自职责任务和工作流程。根据传染病流行情况,有针对性地建立了霍乱、手足口病、甲型H1N1流感、十一运会保障、救灾防病等各种情况下的领导小组、各专业技术小组,做到人员、物资、技术、培训四到位。健全完善《xx区突发公共事件应急预案》,结合实际制定了《xx区突发霍乱应急预案》、《xx区突发人感染高致病性流感、禽流感应急预案》、《xx区传染性非典型肺炎应急处理预案》、《xx区甲型H1N1流感应急处置方案》、《xx区2009年防汛救灾应急预案》、《xx区手足口病防治方案》、十一运会保障等相关传染病应急预案,并根据工作情况,不断改进和完善预案。(2)健全机制,及时处置。制定和完善各项工作制度和工作流程。做好突发公共事件隐患的排查,建立健全监测、预测、预报、预警体系。处镇以上医疗机构全部实行了疫情网络直报,全区设立了49个突发公共卫生事件监测点,强化应急值守机制,认真落实应急值班制度,初步形成了以疫情值班电话为主线,各处、镇卫生院(社区卫生服务中心)、各公共卫生监测点为依托的传染病及突发应急信息网络系统。做好应急专用物资、器材装备的储备工作,加强医院急诊科和重症监护ICU建设。(3)强化演练,提高能力。根据应急管理工作的要求,每年开展应急队伍各专业小组专题培训,对49个公共卫生监测点人员进行传染病疫情及突发公共卫生事件的培训,每月召开例会,对各处镇疫情报告管理人员进行培训,提高了应急救援人员的专业技能和处置能力。按照应对突发公共卫生事件的实战要求,高度重视应急演练工作,在演练中落实预案,增强应急处置能力,并在实践中不断修改完善预案。组织开展了甲型H1N1流感防控、霍乱腹泻病防控等应急演练。

(三)医疗卫生服务体系建设情况。一是整合医疗卫生资源。根据区域位置和区、镇(街道)、村三级医疗保健机构状况,对城区的区级医院着力加强重点特色专科建设,培植了“中医治未病”、“中医骨伤”、“中医中风”等一批国家及省市级重点专科;两个镇卫生院分别列入了全省乡镇卫生院“360工程”和“1127工程”建设单位,新建和改建了业务用房,优化配套了医疗设备;五处街道卫生院(防保站)按照省级社区卫生服务中心标准,通过转型,建成了高标准的省级社区卫生服务中心。同时,加大村级卫生所的改貌配套建设力度,结合乡村卫生机构一体化管理,全面推进村卫生所改貌建设,对新建的村级卫生机构采取以奖代补的方式给予扶持,每建成1处符合标准的新卫生所,区财政和镇财政各给予扶持资金1万元,形成了区、镇、村共同参与卫生所建设的良性投入机制。目前,全区108处卫生所全部达到“五室分开”和设施配套要求,66处社区卫生服务站均达到二星级以上标准,群众的就医环境大大改善。随着医疗机构设施的不断完善,医疗水平的不断提高,农(居)民实现了“小病不出村(社区)”。二是切实提高医疗卫生服务水平。区政府制定了《关于进一步理顺处镇卫生机构管理体制的通知》(xx政发【2007】125号)等文件,理顺了处镇卫生机构管理体制,实行卫生工作全行业管理。处镇卫生机构、人员编制由区人事局进行核定,其机构、人员上划区卫生局实行统一管理;处镇卫生机构实行主任(院长)负责制,主任(院长)是本单位和所辖一体化管理的城市社区卫生服务站、村卫生所的法人代表。主任(院长)实行选聘制;实行卫生服务机构行政、业务、财务、药品统一管理体制。对区直和处镇医疗卫生单位实行年度综合目标管理考核,全面深化基层卫生机构内部运行机制改革,通过制定岗位薪筹制,实行全员竞争上岗、双向选择、逐级聘任制度。推行以“三制、四管、五统一”为主要内容的乡村卫生机构一体化管理,制定落实乡村医生养老保险政策,使他们才有所用、老有所养,切实解除了广大基层义务人员的后顾之忧,提高了他们为全区卫生事业发展而奋斗的积极性和责任感。同时,遵循人才工作和人才队伍建设规律,突出抓好培养、吸引、用好人才三个环节,创造良好的人才环境。目前,全区所有乡村医生全部达到中专以上学历水平,完成向执业助理医师、执业医师的转化。鼓励多种形式的在职继续医学教育,全区卫生专业技术人员继续教育普及率达到95%以上。

(四)药物供应保障体系建设情况。药品是一种特殊商品,事关广大群众的生命健康安全。区委、区政府高度重视药物供应保障体系的建设,2006年成立区监察、卫生部门及各处镇组成的药品集中采购领导小组和区药品集中采购办公室,在全区全面推行药品集中采购供应,实行区药品采购供应中心—处镇卫生院、社区卫生服务中心药库—村卫生所、社区卫生服务站药品器械统一采购供应制度。区药品采购供应中心竞标采购药品后零加价配送至处镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所、社区卫生服务站。逐步修订完善关于加强药品集中采购的制度、办法,实行药事委员会例会制度;不断加强药品质量的监控,有效的降低药品采购价格,杜绝假劣药品流入,保证了群众用药安全。目前,我区有定点医疗机构23家,其中处镇卫生机构8家(68家社区卫生服务机构全部纳入居民医疗保险),定点药店47家。在定点医疗机构和定点药店的管理上,采取了三项措施:一是利用“协议”的形式来约束对方的行为。协议对双方的权利、义务、环境、设施、药品品种及质量、服务质量、专业人员配备、医疗费用结算、违约责任、争议处理等都作了明确规定。二是建立不定期检查制度,针对医疗费用出现的问题,随时抽查各定点医疗机构和定点药店。三是建立走访制度,认真听取患者对定点医疗机构和定点药店的意见,及时提出整改措施,对严重违约的定点医疗机构和定点药店取消其定点资格,有效维护了广大患者的利益。

二、存在的主要困难和问题

参照省政府医药卫生体制改革近期重点,我区的医药卫生事业还存在不少困难和问题,突出表现在以下几个方面:

一是城乡基本医疗保障统筹层次太低。xx区老企业多,老职工多,医疗保险统筹层次不高,而且地域狭小,市直、岱岳区、xx区三家共管,扩面难度很大。如2008年医疗保险人均缴费基数为1100元,企业人员缴费基数为920元,基金筹集水平不高。

二是公共卫生职能需进一步加强,医疗卫生的公益性需增强。公共卫生的补偿机制尚未得到真正落实,政府购买社区公共卫生服务补助标准不高,疾病预防控制系统实验室装备落后,卫生应急专业队伍整体素质有待提高,影响了公共卫生机构对重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。

三是看病难、看病贵问题不同程度存在。尚未建立全面、系统的公立医院绩效评估体系,政府补偿不到位,医疗卫生机构公益性下降,服务意识不强、群众看病不方便、用药不合理、医药费用增长过快等。新农合筹资水平偏低,农民医疗保健消费水平偏高,要求回报概率大,且直接到市级医院住院治疗人数偏多,小病大治现象较为普遍,造成合作医疗基金支出压力较大。

四是基础医务人员工作积极性不高。城区外的医务人员普遍感到工作压力大,有较大比例的医务人员认为待遇不高,尤其是聘用制护士收入偏低;卫生系列职称晋升相比其他行业难度大,取得资格后由于受职位所限多年得不到聘任。

三、几点建议

深化医药卫生体制改革,是解决目前群众“看病难、看病贵”问题的有效途径,提高基本医疗卫生服务水平的重要保障。要在牢牢把握医疗卫生事业公益性质的前提下,进一步加大各级财政的投入力度,切实抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项重点改革,使改革尽快取得明显成效。

1、建立城乡一体化的医疗保险管理制度。目前,几项医疗保险制度并存,各制度之间缺乏衔接和转换,存在重复参保、重复享受、财政重复补贴、机构重复设置,管理效率不高等问题。建议整合医疗保障资源,建立大医疗保障体系,把新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险整合;在整合制度的基础上,整合医疗保险经办机构;在整合机构的基础上,整合管理服务平台和网络结算系统,扩大基金的共济范围,增强基金抗风险能力,提高城乡医疗保障资源的使用效率。

2、提高医疗保险的统筹层次。建议尽快实现市、省级医疗统筹,建立统一的医疗保险政策,实现异地结算,逐步提高职工的医疗保险待遇。同时,根据统筹地区经济发展水平,制定科学的、多层次医疗政策,建立医疗三险衔接、接续制度,加快参保人员医疗异地结算的步伐。