社会医疗保险的好处范文1
城镇居民基本医疗保险工作，是各级党委政府十分关心，老百姓十分关注的一件大事，也是从中央到省、市民生工程的一项重要内容。管委会今天召开这次全区城镇居民基本医疗保险工作会议，主要任务和目的是贯彻落实省、市城镇居民基本医疗保险工作会议精神，全面部署我区城镇居民基本医疗保险工作，努力把这项利民、惠民的实事操作好、实施好、落实好。在这次会议召开之前，劳动和社会保障局等部门已就我区实施城镇居民基本医疗保险工作进行了深入地调研，对我区城区城镇居民基本医疗保险有关事宜作了相应部署和安排。刚才劳动和社会保障局局长李亚良和分管局长姜维同志分别介绍了我区城镇居民基本医疗保险工作进展情况和有关政策,明确了今后的工作任务，下面，我就开展好这项工作讲三点意见。
一、统一思想，提高认识，增强做好城镇居民基本医疗保险工作的紧迫感和责任感
实施城镇居民基本医疗保险制度，实现城镇全民医疗保障，是医疗制度改革的又一次跨越，是工委、管委会继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度以来的又一项重大举措。
（一）城镇居民医疗保险是有效解决城镇居民病有所医问题的一件好事。
加快建立覆盖城镇居民的医疗保险制度是解决群众切身利益问题的新举措。启动实施城镇居民医疗保险制度，能够保障广大城镇居民平等地享有经济社会发展成果，平等地享有医疗保障权利。近年来，我区的社会保障工作得到了较快发展，以养老、医疗、失业、工伤、生育保险和城乡低保为主要内容的社会保障制度逐步完善，保障能力不断提高。特别是城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立和完善，使广大城镇职工和农民享受到了基本医疗保障，但在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外，还有相当一部分人，包括无职业的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校在校学生及没有能力参加城镇职工基本医疗保险的其他人员尚未作出系统性的制度安排，这些人一旦患病，将享受不到保险待遇。这一人群的医疗保障已成为全社会高度关注的焦点问题之一。启动实施城镇居民基本医疗保险，能够保障广大城镇居民平等地享有经济社会发展成果，平等地享有医疗保障权利。把他们尽快纳入制度保障，是政府执政为民的具体体现，也是构建和谐社会的重要内容。
（二）城镇居民医疗保险是中央和省市明确要求做好的一件大事。
建立城镇居民基本医疗保险制度，将医疗保险覆盖面扩大到所有城镇居民，实现人人享有基本医疗保障的目标，是完善社会保障体系的需要，是确保城镇居民平等享有医疗保障权利的需要，是为经济发展营造稳定社会环境的需要，也是构建社会主义和谐社会的内在要求。中央提出要建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度。4月4日，总理主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点工作。省政府相继决定在全省启动城镇居民医疗保险试点。市政府在去年12月19日召开了个市城镇居民医疗保险工作启动大会，常务副市长xxx在会上提出了很高的要求，元月18日下发了x政发[2008]2号文件,决定从1月1日起正式启动实施城镇居民医疗保险制度。
（三）城镇居民医疗保险是涉及面广、政策性强的一件难事。
城镇居民基本医疗保险涉及到千家万户、涉及到每一个普通群众的切身利益，据劳动保障部门初步调查，我区符合城镇居民基本医疗保险参保条件的城镇居民和失地农民约5万人以上，需要做大量的基础工作；城镇居民基本医疗保险政策性很强，有严格的程序和标准，牵一发而动全身；城镇居民基本医疗保险作为一个新鲜事物，得到群众的接受和理解必然还需要一个过程；城镇居民基本医疗保险这项工作的开展，我们还没有成熟的经验可以借鉴，没有完善的套路可以照搬，只能边操作边完善方案，边推进边解决问题；城镇居民基本医疗保险时间紧、任务重、责任大，1月1日启动实施，对我们的理解力、操作力、执行力提出了更高的要求。各有关部门和乡镇、管理处要从全局的高度深刻认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要意义，统一思想，提高认识，增强使命感、责任感和紧迫感，以对党、对人民、对事业高度负责的态度，切实做好城镇居民基本医疗保险这项涉及群众切身利益的工作。
二、明确目标，把握重点，确保城镇居民医疗保险工作顺利实施
城镇居民基本医疗保险作为一个新生事物，是今年我区社会保障领域重点推进的一项工作，在运作过程中要注意把握好以下几方面：
一是要明确城镇居民基本医疗保险的总体目标。我区城镇居民基本医疗保险工作的总体目标是：从2008年起，将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民全部纳入城镇居民基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。今年的目标是：全区城镇居民参保不少于4万人，这也是省、市实事任务，我们要不折不扣地完成好这项任务。
二是要做好资金筹措工作。这是推进城镇居民基本医疗保险制度建设的关键。城镇居民基本医疗保险参保费用实行个人缴费和政府补助相结合，其中享受最低生活保障的家庭成员、家庭困难的重度残疾人员的参保费用主要由财政负担。政府补助以中央为主，地方配套，财政部门要做好资金的衔接工作，确保各级配套资金按时足额到位，同时要按要求足额预算专项资金，真正做到补贴到人、补助到位，确保这一惠民政策真正落到实处。
三是要做好有关人员培训工作。城镇居民基本医疗保险工作政策性、业务性非常强，要尽快在全区形成强大的工作声势，其中非常关键的一点就是人员培训工作一定要尽快到位，经办机构工作人员要做到熟练掌握、运用政策，成为这项工作的行家里手；劳动保障站和社区相关人员也要做到能基本把握政策、解释政策。劳动部门要加强培训的组织和业务指导。只有这样才能把这项工作开展好，落实好，才能为参保人员提供高效快捷的服务。
四是要加强经办机构和基层劳动保障平台建设。城镇居民基本医疗保险业务由劳动保障部门医疗保险经办机构具体负责，乡镇管理处和社区的劳动保障平台具体承办。由于城镇居民基本医疗保险工作业务面广量大，需要做大量的宣传发动、调查摸底、数据比对、证卡帐册的制作等工作，要切实加强医疗保险经办机构建设，保证机构、人员、经费的及时到位。同时，继续推进社区劳动保障工作平台建设，按照国家和省制定的街道社区劳动保障工作平台建设标准，落实“六到位”的要求，积极拓展社区医疗保险服务功能，全市已将城镇居民医疗保障业务向基层、向社区延伸的经办服务前移，充分发挥劳动保障“前沿”窗口作用，建立起优化便捷的服务流程，为城镇居民提供优质的经办服务。
五是要严格规范基金监督管理。城镇居民基本医疗保险基金是参保人员的“保命钱”，是医疗保险的“生命线”，医保部门要严格管理制度，在收、管、支三个环节上下功夫，确保基金收支平衡，切实做到应收尽收、管理规范、支出合理。城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则建立，实行收支两条线管理。要建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化、制度化；要合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率；要建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力；要确保城镇居民基本医疗保险基金专款专用，不得挤占挪用；要加强经办机构内控制度建设，有效控制基金管理风险；要强化对基金的财政监督、审计监督，严肃查处违纪违规行为；要定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，主动接受社会监督。
三、加强领导，落实责任，圆满完成城镇居民医疗保险工作任务
建立城镇居民基本医疗保险制度是工委、管委会落实以人为本的科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措，是工委、管委会为民办理的实事之一，各有关部门和乡镇、管理处要高度重视，加强领导，强化措施，狠抓落实，圆满完成城镇居民医疗保险工作任务。
（一）加强宣传，广而告之，营造氛围。城镇居民基本医疗保险制度是一项新生事物，涉及范围和对象分布面广，情况复杂，做好宣传动员工作是顺利实施的重要条件和关键环节。乡镇、管理处的劳动保障平台和各学校要切实发挥职能作用，抓住时机，采取群众喜闻乐见的形式，深入开展政策宣传和舆论宣传，要突出宣传内容的针对性、实效性，充分利用各种媒体和社会宣传手段，向参保对象讲清基本医疗保险制度的办法、内容和参加的好处，讲清政府的补助支持政策，宣传群众受益的典型。做好宣传发动工作，要力争“三个讲透”：一是要把实施城镇居民基本医疗保险工作的目的、意义讲透，让广大城镇居民知道好处；二是要把城镇居民基本医疗保险的具体内容讲透，让广大城镇居民掌握政策；三是要把政府支持和资金管理、报销办法讲透，让广大城镇居民消除疑虑。尤其是要把帐算清楚，使城镇居民知道参保能够得到哪些实惠、能化解哪些风险。要通过宣传，让广大群众充分认识到这项工作是关系千家万户的民生民利工程，从而提高群众参保积极性和主动性，要通过过细工作，引导群众自愿投保，决不能采取简单粗暴的方式，搞强制参保。
（二）高度重视，强化措施，狠抓落实。要从实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观、构建和谐社会的高度，充分认识建立城镇居民基本医疗保险制度的重要意义，切实把这项工作摆上重要位置，加强组织领导，精心组织实施，确保责任到位、措施到位、投入到位。城镇居民基本医疗保险启动工作，时间紧，任务重，标准高，各有关部门要切实加强领导，特别是乡镇、管理处党委和政府要把这项工作摆到突出位置，作为当前头等大事，纳入工作日程，成立领导小组，明确工作责任，要及时研究解决工作中出现的突出问题,扎实做好各项基础工作，保证城镇居民基本医疗保险工作扎实推进、按期运行。
社会医疗保险的好处范文2
第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条 中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章 管理机构及职责
第五条 省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条 省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条 用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗 保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章 医疗保险待遇
第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生 育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章 医疗管理
第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条 需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章 医疗保险费的结算和支付
第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章 奖惩办法
第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条 用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条 参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额 的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章 附则
第五十一条 本细则由省人民政府颁布实施。
社会医疗保险的好处范文3
一、城镇居民医疗现状及存在问题
(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：
第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。
第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。
(二)社区医保管理平台建设滞后
职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
二、街道社区医疗保险工作的对策思考
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。
(一)城镇居民医保试点基本原则
第一是低水平起步原则。
从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。
第二是确保自愿原则。
国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。
第三，属地化管理原则。
明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。
第四，统筹协调原则。
坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。
(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系
1.建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。
2.按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。
3.完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。
(三)建立执法、维权机制。
1.加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。
2.建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。
3.完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。
(四)强化基础设施，提高服务能力
1.全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。
社会医疗保险的好处范文4
（一）医疗保险政策的含义
1、健康与疾病风险
人类生存和发展的基本要素，健康权是一项最基本的人权；居民的健康状况也是衡量一个国家社会发展水平的重要指标之一。随着社会的发展和进步，健康也在不断被赋予新的内涵不在只是身体上没有疾病。世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中明确的指出：健康是指身体、心理和社会康宁的完美状态，而不仅仅是没有疾病和身体上的虚弱，疾病对人们而言是一种风险，，是人们因患疾病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定状态，是人们面对的诸多风险中危害严重、涉及面广、直接关系到人类生存的一种特殊风险，是每个人生命的每个阶段都可能遭遇的。疾病风险是不能完全被人类预防和控制的。新的疾病种类随着人类社会的发展还在不断增加。疾病风险的危害对象是人，具有危害的严重性、普遍性、反复性和社会性等特点。他对于个体健康以及整个社会与稳定都是一种威胁。为了减少或消除疾病风险以及由此带来的损失，更好地维护国民的健康，由国家建立社会保险制度就成为必要
2、医疗保险的含义
是指集合具有同类疾病风险的单位和个人，通过预先筹集资金的形式，对被保险人患病后的医疗费用损失提供补偿的保险。医疗保险通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
（二）我国医疗保险市场上存在的问题
自2009年我国实行医疗改革之后，医疗保险市场一直在不断发展，但是由于自身体质不健全，我国医疗保险市场上仍然还有着许多需要继续发展和完善的地方，这些不足何去热点主要体现在下面几方面：
1、全国各地的卫生资源配置极为不合理
现在我国卫生资源的分布不合理，大多数集中在北上广深等一些大城市，沿海地区等，而对于占全国大多数人口的农村地区却很少得到充足的卫生资源。[1]更可甚的是在大城市的公立医院中，资源浪费现象极为严重，好多医院以分解收费等方式乱收费乱开药，以谋求自身的利润，从而造成了卫生资源使用不合理和浪费的现象。在农村地区，虽然新农合政策惠及不少人群，但是仍然有很大一部门贫困人口看不起病、不敢看病，这种鲜明的对比反映出了现有的资源配置不合理。
2、医疗保险市场中的医疗经费筹措机制不完善，医疗费用来源不稳定
随着社会经济的不断发展，人们对于健康的要求越来越高，对于医疗领域各种各样需求也在逐年增多，医疗技术和医疗领域高科技的发展以及近些年人口老龄化时代来临，参加医疗保险的人数增加导致我国医疗保障基金的压力呈现疯狂增长的态势，这就使得医疗机构的开支增大，医疗机构就会想尽办法增加医院收入，从而导致一些道德风险案件的发生。
二、我国医疗保险市场上道德问题的产生
（一）医院违规诊治和用药
1、各地医院集体骗取医保金现象震惊全国
海南省安宁医院是海南省的医保定点医院，同时也是一家小有名气的精神病专科医院，在2002-2005这三年期间，该医院的进账收入越来越多，医院内部工作人员的薪金待遇和奖金也大幅的提高，殊不知，这些额外收入全都来自骗取的国家医疗保障基金，案发后经调查，该医院共骗取医保基金2414余万元。因为精神病的病情比较特殊，他经常反复，因此大部分患者需要反复住院治疗，有时患者出院之后发现病情不稳定便又返回继续住院，医院为了简化住院手续就会让病人先请假回家适应一到两周的时间，如果病情稳定就办理出院，如果不稳定则回到医院住院。时间长了，医院有些部门就发现可以通过这种方法，增加虚假请假人数，采用“挂床住院”的方法即病人没有住院接受治疗但是住院名单上仍有该患者，并由医院上报国家为其支付医疗费用，以此来骗取国家医保基金，增加医院收入。
2、各地频发“天价医药费”事件
对中国的医疗事业来说，2005年底很可能会成为一段具有重要意义的日子―两起天价医药费事件，终于将讨论多年的医疗乱收费问题推到了风口浪尖上。第一起是一位恶性淋巴瘤患者因化疗引起全身多?K器衰竭，住进哈尔滨医科大学第二附属医院，67天后去世。住院67天中，医院账面显示患者家属共向医院缴纳了139.7多万元，平均每天将近2.1万元。患者家属称加上医院建议他们购买的自药费的400多万元，翁文辉住院67天的医药费用有550多万元，第二起是深圳市人民医院“120万元天价住院案”。深圳某患者2004年因心累、气急在深圳市人民医院住院119天。该医院账面显示住院费用高达90余万元，自费购药高达23万元之多，如果算上其他费用，总共花费达120万元。
这些仅仅是众多天价医药费中较为典型的两例，在全国各地，这种骇人听闻的案件案件时有发生，涉案医院采用的乱收费的手段可谓是五花八门。
（二）家人“共用”医保卡成医保漏洞
自从开始实行公费医疗之后，冒用、借用他人医保卡来购买药品和报销医药费的事件在各地都非常多。其中有一个较为典型的案例就是在2005年的浙江省诸暨市的冒用社保卡被判刑的案件。该案件的主人公邹某，他长期患有高血压，几乎每天都要吃药，因此医药费的花销很大但是他本人参加的是城镇职工基本医疗保险报销比例比较低，她丈夫周某参加的是公费医疗，报销比例比职工城镇医疗高很多，于是为了省一些医药费便让自己的女儿去拿着她丈夫的医保卡去买药，案发之后经过调查共计报销1137.余万元。
说实话，论感情而言，当事人都是非常值得同情的，他们都患有重病，家庭条件又不是很好，而且最主要的是他们都是用的自己亲人的医保卡，按情理来说确实无可厚非，但是对于医疗保险制度和法律来说确实是有失公平了。
三、医疗保险道德风险问题屡见不鲜原因分析
近年来，各种骗保事件层出不穷，从医院集体以“挂床住院”等各种方式来骗取国家医保基金到社会上个人代用、冒用他人社保卡来消费等等，这些医疗保险市场中道德问题已经发展到必须要采取一些手段遏止的地步，否则广大的人们会逐渐开始怀疑医疗保险的真实性，这都可能会违背医疗保险政策的初衷。它不仅给社会医疗保险事业的蓬勃发展带来极大的危害，造成医疗卫生资源的极大浪费、医院等医疗卫生机构效率低下，并且使医疗保险的总费用开销远超过正常的医疗保险的水平造成社会大众需要承担巨额医疗费，更甚者有可能会让社会上最需要最应该得到救助的人们得不到医疗救助产生不可避免的后果，
（一）哈尔滨天价药费事件暴露医疗监管漏洞
哈尔滨天价药费事件的起因并不复杂，只是一位颇有身家的商人为了身患重病的父亲，不惜血本在一所有名的三甲医院求治的事，但在治疗过程中医院不但存在过度医疗的现象，而且发生了更严重的医生吃大户问题。
天价医药费在我国医疗保险市场上是一个极其典型的案例，而产生这一现象的主要原因在于政府部门对医疗机构监管不力以及医疗体制不公平。天价医药费大多数都是医院乱收费造成的，其中有一种主要的方式叫做分解收费，即将一项收费化解为多项收费，分批多次收取患者费用。而在哈医大二院这一案件中，除了此种常见的骗保方式之外，收取未治疗项目和未使用药品等莫名奇妙的费用，主治医生明知患者没有抢救价值，仍在肆意浪费医疗资源，也深遭世人诟病。其次，我国公立医院存在着垄断经营，这些医院他们都拥有最先进的技术、设备以及丰厚的国家投入等方面的优势，民营机构几乎不可能形成与之可以抗衡的资质，导致没有良性竞争这从而使得少数“胆大”的公立医院店大欺客，而?牧硪桓鼋嵌壤此担?若患者因公立医院资源紧缺因此去民营医院就诊时，少数民营医院也会几次机会“狮子大张口”，这两种情况都会导致类似天价医药费事件的发生。
（二）参保人员、医疗机构从业人员素质参差不齐
1、参保人员费尽心思多报销
公费医疗和城镇居民医疗保险报销比例差距着实不少，如果一为普通在职居民在一个三级医院住院救治实际应该缴费的总额为10000元，若按普通城镇居民报销比例来说可报60%，也就是6000元；但是若按照公费医疗则可报销90%，即9000元，这两者之间足足差了3000元。人们要是生病报销医疗保险肯定是按照家里人参加医疗保险的最大报销额度来进行报销，更何况是没有参加医疗保险报销时使用已参加医保的家属呢？究其根本原因就在于参保人员素质参差不齐。没有意识到他们不参保却使用了医保基金，无论是不是家人，对于参保人来说，都是不公平的，如果允许一人参保多人使用，将会对现行医保政策带来不小的冲击。导致“我缴纳医保基金却被没有缴纳医保基金的人使用”这种不公平的心理产生，将会给医疗保险制度的健康发展和社会稳定带来不小的影响，这样就违背了医疗保险政策设立的初衷，得不偿失。
2、医疗机构从业人员为利益不择手段
医院骗保案件为例，该院利用“挂床住院”的方式套取的医保基金并不会直接交到医院工作人员本人的手中，那到底是什么原因使得医护人员冒着犯罪的危机来迎风作案？安宁医院是一家精神病专科医院，患者数量相对于其他综合性医院来说人数较少，人员也较为固定，医护人员除了基本工资之外奖金的收入微薄，因此，自从“挂床住院”的方式为大家熟知之后，各科室各部门之间便想办法搜集资料相互配合，利用医院现有的1000多分医保患者的个人资料，替其办理虚假住院手续，伪造住院病历，并向社保机构上报申请报销。在案件被曝光之后，经过有关部门的调查表明，发现大部分医护人员的有关法律意识极为淡薄，他们任务这种行为很正常，并没有犯罪。还有一部分原因就是这种“挂床住院”的次数越多，有关医护人员的奖金也就越多，这也就在无形之中助长了大家犯罪的气焰。另外，医院院长符永健在得知医院新开科室利用“挂床住院”这种方式增加科室收入之后不但没有及时批评制止，反而在开例会时表扬该科室积极进取、勇于创新，这就使得其他部门有样学样，一时间这种风气盛行。
四、医疗保险道德风险的防范
（一）科学的完善医疗立法，严厉整顿医疗保险市场道德风险问题
凡事“法无禁止即自由”，针对一些危害社会和人民的现象，我们也必须有相应的法律法规予以制裁，来震慑罪犯以减少此种事件的再次发生、而现在我国专门针对医疗保险市场中存在的道德问题还没有专门的法律法规，一些重大案件如海南安宁医院集体骗保案事件一般都按诈骗罪论处，而这些对医疗保险市场上的道德问题没有具体针对性的解决，因此我国立法机关应该尽早制定专门针对医疗保险市场的法律法规，并对其中涉案金额较大、情节较为恶劣的恶性事件加大处罚力度，予以严厉的打击，并对其直接责任人员和直接负责的主管人员进行行政惩处之外，必要时要予以刑事处罚，以正医疗保险市场上的风气，减少各种医保道德问题的发生来重新树立医疗保险政策在人们心中的形象争取更多人对医疗保险的信任、争取发挥出医疗保险对社会的最大贡献，造福人民。
立法明确公立医院的公益性质，各有关保险机构应该按照民法、刑法、合同法的有关规定，各自完整履行自己的全部义务，不得以法律规定不明确为由，自行减少或拒不履行自己亦应负担的义务；其次是强化法规监督检查的力度，实施监管新手段、新技术碰，红线必严处
（二）增大监管力度、增强透明度
国家制定的法律之外要有严格的责任管理制度：监管部门、医院、医生各部门都有严格、缜密、可操作的岗位工作制度，在制度不断完善的基础上，明确监督检查的范围、力度和处理流程，做好有关人员的规章培训教育，将问题隐患消灭于萌芽之外。从诸多医疗骗保案件看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合，监管部门严查关键岗位的“内鬼”是监管成败的关键；医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，遏制骗保、欺诈等医保乱象。国家卫生计生委或者人社部可以考虑建立一个医疗票据全国协查系统，通过掌握及时、准确、有效的数据，并做好数据挖掘和分析处理，进而对医保欺诈行为做出快速准确的判断和决策，堵上异地就医骗保的“漏洞”，降低工作人员核查的成本。
还有医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，对不合理的医疗服务拒绝支付医药费。
（三）普及医疗保险相关知识，提高全民医保素质
医疗保险制度是一个国家或地区按照保险原则为了解决居民防病治病的问题而筹集分配和使用的医疗保险基金的制度，同时也是国家面向社会全体成员提供的一种为年老、伤病提供物质帮助和服务的社会保险制度。医保政策的初衷就是实现患者的利益最大化，从小的方面来说它关系到人们的身心健康，从大的方面来说关系到社会稳定和民族的延续兴旺。使整个社会保障制度里非常重要的一个环节。医疗保险基金是为了保障全国人民的幸福生活制定的，只有让医疗机构的医护人员以及参加或者想要参加医疗保险的人们意识到医保政策是利国利民的好政策，医保基金是一部分老百姓的救命钱，医护人员做好自己的本职工作，按照相关规定流程上报医保信息、参保人员如实的按照相应报销方式报销比例来治疗自己的疾病，必要时可以申请国家政府的援助，绝对不能铤而走险以身试法。
社会医疗保险的好处范文5
关键词：离休人员 医疗保险 实践 思考
离休人员是社会主义革命和建设的功臣。随着离休人员年龄的增长，如何更好的落实离休人员的医疗待遇，从而更好的为离休人员提供优质的服务，让离休人员颐养晚年，享受应有的医疗保障，防病治病，保证他们的身心健康，引起了各级党委政府和全社会的高度关注。本文结合烟台市离休人员医疗保险的实践，谈一下自己的体会与思考。
一、现行的医疗保险办法
烟台市现有离休人员（含建国前老工人）11000多名，其中市直单位2800名，平均年龄82岁。自2000年12月起实行医疗保险制度改革以来，离休人员的医疗费用在规定的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围内100%据实报销。
（一）强化管理，确保待遇落实
1、狠抓了医疗保险费的征收，文件明确规定参保单位必须先缴纳离休人员的医疗保险费，坚持离休人员医疗保险费与“五项保险费”一票征收。
2、为每名离休人员发放专用病历、专用处方及《药品目录》，让老干部有知情权、话语权，保证管理规范。
3、严把审查核销关，坚持做到处方、病历、发票三对照，三相符，确保基金安全。
4、要求离休人员住院五日内，参保单位向医保处提报《离休人员住院登记表》，医保处稽查人员即时到医院稽查，确保不出现挂床、冒名顶替等违规行为。住院终结超过万元的费用，须到医保处登记备查，每月末由医保处离休科工作人员负责到医院核查，为下月报销提供依据。
5、为每名离休人员建立健康档案，将个人基本情况、主要病情逐一记录在案。另外，将离休人员的住院费用明细表建立档案，确保查找方便快捷。
6、每月采取不定期到离休人员家中走访或到其所在单位召开座谈会的形式，及时与离休人员保持沟通，释疑解惑，为离休人员提供贴心服务。
（二）实行定点医疗管理
1、烟台市现有40多家定点医院，其中三级医院4家，二级医院19家，一级医院20多家。需要定点医院门诊就医时，离休人员持《烟台市离休人员专用病历》及专用处方到各定点医院看病取药。因急诊、紧急抢救等特殊情况，在就近非定点医疗机构发生的急诊费用，也可以据实报销。并且约定每月25日前，离休人员将上月医药费用发票、处方及病历送交单位，由单位集中到烟台市医保处报销。
2、烟台市现有30多家定点社区服务机构与医保处联网结算。定点社区服务机构门诊就医时，离休人员可自行选定一处社区卫生服务机构看病取药，凡是医保《药品目录》范围以内的药品，取药无需支付费用，医疗费用由社区同医保处结算。为了方便离休人员就医，社区医疗送医上门，为离休人员提供输液等医疗服务。
（三）为了促进医疗卫生机构参与管理的积极性，对部分医疗机构实施定额医疗费管理
为了进一步加强各定点医院和定点社区医院医疗费的管理，烟台市医保处自2005年年初至今，与定点企业医院签订了《离休人员医疗费门诊、住院定额管理协议》、与17家定点社区医院签订了《离休人员医疗费门诊定额管理协议》，建立管理医疗费用管理台帐，由专人负责，按月结算。协议规定：
1、在每月报销结算时，签协议的定点医院或定点社区医院报销的费用总额不得超过定额数，节余结转下月，超支部分不予报销。医疗年度结束后，如出现超支，经医保处审核确属合理超支部分，由医保处负责适当调剂，最多不超过定额标准的10%。
2、定点医院或定点社区医院要与享受定点医疗服务的离休人员逐人签订书面协议，约定各自职责和服务条款。离休人员必须在自愿的基础上，选择定点医院或定点社区医院的医疗服务。
3、医保处与定点医院或定点社区医院签订的定额管理协议，定点医院或定点社区医院在使用医疗费用时，要统筹调剂使用，不得按定额标准平均分配到离休人员个人包干使用，由此引发的矛盾自行负责。通过采取这种管理措施，收到明显效果，从近几年的运行看，门诊费用递增趋势得到有效控制。
（四）市政府充分考虑到亏损企业缴纳统筹医疗保险费的困难，困难企业与医保处签订缓缴协议，限时报销
这些行之有效的相关规定，体现了党和政府对离休人员的关怀，受到了广大离休人员的拥护。
二、医疗保障存在的问题
（一）医疗保障经费的筹措渠道不尽合理
目前，离休人员医疗保障经费的筹措渠道，根据单位性质分为两种类型：一是党政机关和全额、差额拨款的事业单位，由地方财政负责；二是企业和企业化管理的事业单位由本单位负责。这种资金筹措的渠道虽然发挥了两个方面的积极性，总体而言仍然觉得不顺畅：一是离休人员一生辗转就职多个单位，到离休年龄后，原则在哪个单位工作，就隶属于哪个单位管理。如单位效益好，资金有保障能力，问题还显现不出来，单位经营困难，离休人员的医疗费用筹措就得不到保障；二是有的离休人员在原单位就职时间较长，所做出的贡献也较大，医疗保险资金的筹措单位无异议。有的则是调入该单位时间不长，就办理了离休手续，单位既要负责对这一部分离休人员缴纳医疗保险费，又要为他们办理相关的医疗审批等手续。作为单位而言，接受起来就比较困难，由所在单位筹集医疗保险金有失公允，特别是近年来离休人员的医疗保险费呈逐年递增趋势。以烟台市市直为例，自2000年12月实施离休人员医疗费用社会统筹以来，每年的征收标准分别是从6500元开始逐年递增15%，截止到2011年已达到每人36000元。以交运集团为例，离休人员300多人，一年近千万元的医疗保险金，对企业来讲，的确不是一笔小数目，企业难以承受。
（二）医疗费用支出年年入不敷出
尽管征收标准不断提高，但离休人员医疗费用的超支现象已是不争的事实。药品贵、医疗检查居高不下，住院费用高。据2010年1－12月统计数据显示：仅市直单位年度内有1464人次住院。费用超过50万元以上的有14人次，20万元以上的29人次，10万元以上的120人次，3万元以上的540人次，3万元以下的761人次。3万元以上的比往年递增了一倍多。如此严重的医疗费用超支是有诸方面的原因：正常情况随着离休人员的年龄逐年增长，身体状况每况愈下，多种病情并发导致医疗费用增加；另外，新医新药新的检测手段，不断的开发应用于临床，医疗费用的合理递增也是一个重要方面。不断增长的医疗费用给地方财政、医疗保险机构和企业带来了沉重的经济负担，阻碍了社会及医疗保险事业的顺利开展。
（三）医疗费用支出控制难
目前，各地离休人员医疗费用的支付方式多种多样，有的由原单位管理、有的由定点医院定额管理、有的由社区卫生服务机构定额管理。不管哪种管理方式，目的只有一个，就是用有限的资金，最大限度的保障离休人员的医疗待遇。控制医疗费用已成为医疗保险事业的一大难题。一是医院的医务人员在利益驱动下开大处方、吃贵重药；不必要的CT、核磁共振、彩色B超等特种检查，住院后的重叠检查时有发生；二是一人离休全家吃药的现象也比较普遍。在召开的离休人员座谈会议上，有相当部分的离休人员反映医务人员缺乏起码的医德。
（四）药品浪费的现象比较严重
个别离休人员认为，药费100%报销，药品不拿白不拿，拿了也白拿，到医院拿药如同超市采购，药品浪费非常严重。
三、改革基本设想与思路
（一）改革离休人员的医疗费由原单位负担调整为社会共担
现在各地大都实行了养老、医疗、工伤、生育、失业五种保险金社会统筹，烟台市目前“五金”的统筹比例为个人缴费基数的41.6%，如果能将参保单位的“五金”征缴比例提高1－2个百分点，这样不但可以从根本上解决由全社会共同负担离休人员的医疗保险费，减轻企业的压力，而且也会增加医疗保险基金，给医疗保险经办机构减负。
（二）改革管理制度，合理解决有限的资金与无限的医疗费支出的矛盾
1、采取座谈会、给离休人员发放信函等形式，让每一名离休人员从自身做起，节约医疗费用。
2、定期为离休人员健康查体，建立查体档案，有病治病，无病防病，保证离休人员身体健康，依据病情对症用药、合理施治，做到“人对症、症对病、病对药、药对量、量对钱”，避免搭车用药、冒名诊治，建立起严格的医疗费用管控体制。
（三）改革住院费用定额管理的办法，由医院自我控制
根据各医院上年度离休人员人均住院费用作为基数，年内每有一个病号住院，就给所在定点医院定额的人次费用，超支不补，节余留用，即超支由定点医院负担，节余归定点医院所有，调动医院积极性，建立起医疗机构的自我约束机制。
（四）改革建立离休人员医疗备用金奖励机制
社会医疗保险的好处范文6
内容提要: 目前，全国的医疗损害纠纷继续呈上升态势，而纠纷处理的法律依据要么欠缺，要么存在冲突，为此，《侵权责任法》设立了“医疗损害责任”专章予以统筹解决。对于救济的渠道，《侵权责任法》应当新设医疗损害纠纷仲裁制度。对于救济的法律依据，《侵权责任法》应当在过错的认定、因果关系的证明及司法鉴定与医学会鉴定之间的法律效力协调等方面作出权威性的规定。《侵权责任法》生效后，可以修订《医疗事故处理条例》，使《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》中的鉴定方式、赔偿标准等规定相协调。也可以将《医疗事故处理条例》修改为《医疗损害处理条例》。对于举证责任，《侵权责任法》生效后，需要具体规范来细化“不必要的检查”的认定标准。对于赔偿资金的来源，可借鉴北京等地的医疗责任保险经验，建立赔偿责任的社会化机制，提高单个医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。
2009年年底颁布的《侵权责任法》设立了第七章“医疗损害责任”，对医疗纠纷的处理予以规制。针对条文设计的 科学 性，本文从以下方面予以研究。
一、《侵权责任法》调整的可行性
《侵权责任法》一颁布，便引起卫生法学界的广泛讨论。有的学者提出，医疗行为本身属于对人体的干预行为，其产生的损害和传统的侵权损害是不同的，主要的表现是：第一，医疗干预行为是为保障公共的福利和患者的健康而进行的，具有合理性与合法性；而传统的侵权行为一般是以非法的方式侵犯法律所保护的私法权益， 大多不具有合法性。第二，医疗行为本身是一种对人体有伤害或者副作用风险的干预方式，[1]其目的是保护、改善人体健康；传统的侵权行为，除了不当的紧急 避险和不当防卫等少数情况之外，目的就是损害。第三，医疗行为大多是因患方的请求而启示，即患方的请求导致医疗伤害风险的发生，这与传统侵权损害的“不请 自来”的特点不符合。[2]本文认为，用《侵权责任法》解决医疗伤害纠纷既可以满足现实的需要，也可以从法理上找到一些根据或者启示。
从现实需要看，全国医疗纠纷目前继续呈上升态势，平均每家医疗机构每年发生的医疗纠纷的数量在40起左右。仅2008年一年，全国的医疗纠纷数量达到 100万起以上。[3]以上海为例，每年发生的医疗纠纷多达6000-7000起，86.5％的 医院 经常发生各类医疗纠纷，70％以上的医院遭到过聚众围 攻，医务人员中有62％被骂过、17％被打过。2007年以前，上海每年发生的冲击卫生行政机关、滞留过夜、群访群闹的事件多达100余次。之所以发生上 述现象，主要的原因在于救济的渠道、法律条款的适用、举证责任的分配和救济资金的来源等方面出现了一些问题，使处理过程和处理结果都无法令双方当事人满意。医疗纠纷作为已演变为影响社会稳定的一个重要问题，需要新的法律规则予以协调解决。而《侵权责任法》专设第七章“医疗损害责任”，正好为这一立法需求 提供了契机。
从 发展 的角度看，需要制定专门的法律解决医疗伤害纠纷。还必须等到卫生法学发达到一定阶段，特殊的医疗纠纷处理法律机制得到传统法学界的普遍认可时才可实现。就医疗伤害纠纷处理法律规则发展的阶段性看，目前，需要《侵权责任法》设立基本的私法规则，对医疗伤害纠纷的解决予以规范和阐释。
从立法借鉴的角度看，
对于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》有关医疗侵权案件的举证责任分配规定，一般的理解是：患方在向人民法院提起诉讼时，应当承担表面举证责任，即应当对其与医疗机构或者行医人员之间存在事实上的医疗服务关系、其受到人身损害、损害的金额等承担举证责任。如果患方不能提出这些证明，其请求权是 不能得到人民法院支持的。如果患方对损害救济请求权达到了表见真实的程度，得到法院的初步认可，医疗机构或者行医人员就负有下一步的举证责任。也就是说，举证责任发生转移了。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗机构或者行医人员应当提供证据，证明其医疗行为与患者所受损害之间不存 在因果关系，且其医疗行为没有过错。如果医疗机构拿不出具有合理说服力的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。这一组规则具有合理性，因为举证责任应当由距离证据最近或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方， 由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。[15]对于这一套逻辑规则，《侵权责任法》正式公布时，只继承了草案设立的主观过错、过错推定和过错损 害举证责任倒置相结合的过错认定模式，却摈弃草案设立的过错责任因果关系推定制度，即“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反 证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系”，显然是一种立法倒退。为了防止医疗机构和医疗人员过分害怕承担责任，采取过分检查和医疗的行为， 《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范，实施不必要的检查。”什么是“不必要的检查”、什么是合理的检查，还需要卫生部颁布有关规范予以细化。
五、赔偿资金的来源问题
医疗损害区别于其他侵权行为主要在于以下三个方面：一是医疗人人都需要，是公益性的事业，具有活动的社会正当性特点。二是医疗具有高风险，这种风险既来自病人的特殊体质，也来源于 自然 环境条件和医疗方式的固有风险。而且这种风险演变为现实，一般不需要有大的过错。三是医疗服务不同于其他民事服务，它一般不 是等价服务，往往建立在政府的补贴之上。基于此，一些学者目前反对将医疗损害纳入《侵权责任法》之中。本文认为，《侵权责任法》关于医疗侵权的规定是以过失的存在为前提条件的，而过失的行为肯定是侵权行为。尽管这种侵权行为属于特殊的侵权行为，但它毕竟属于侵权行为，仍然可以作为侵权行为的一个特殊现象予 以规范。
无论古今中外，医疗机构和医务人员从事的都是一项高风险的工作。一方面，社会要求每位医务人员在业务上精益求精、优质高效。另一方面，也要关心和爱护这支队伍，减轻他们的心理压力和后顾之忧，鼓励他们进行医学创新，减轻国家和社会的医疗负担。但是，现在的立法，包括《侵权责任法》的制定，都给医疗机构施加 严格的注意义务，施加很大的举证负担和 经济 上的赔偿责任。而医疗机构的经营具有社会正当性的特点，我们不能因为医疗机构具有一两次重大过失而使其陷入运转困难的境地。医疗机构一旦陷入困境，最后受损的还是广大的就医人员。最好的分散赔偿责任风险的办法是实现责任的社会化，集万家之财，保一家之难，提高单个 医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。社会化的手段包括建立赔偿基金和医疗事故责任险两种方式。如果建立赔偿基金，医疗机构必然根据一定的标准向基金管理机构缴纳费用。这需要额外成立一个管理机构，在市场经济社会里，难以得到国家、社会和市场的有效响应。另外，赔偿基金的保障力度和范围都太小，在针对重大 医疗事故赔付上相对捉襟见肘。[16]基于此，全面推广医疗事故责任险成为社会的必然要求。一旦建立医疗事故责任险，保险公司作为责任承担方，不仅参与医 疗机构平时的运转监管，也参与医疗纠纷的处理，这会有利于医疗机构运转的规范化。另外，由于有赔偿实力雄厚的保险公司的参与，使得患方获得的赔偿额度有了充分的保障。规范地解决了问题，患方也不会到 医院 闹事，也保证了医院的正常工作。
但是，一些条件好的大医院和医患关系较好的基层卫生院，因为很少发生医疗纠纷，普遍抱有“赔付成本有可能低于保险成本”的侥幸心理，不愿意参加医疗事故责 任保险。而这类医疗机构又是保险机构竭力争取的对象。另外，一些条件差的小医院和医患关系较差的基层卫生院，因为经常发生医疗纠纷，有的已经难以继续有效运转，普遍希望加入医疗事故责任保险来分担自己的医疗损害赔偿负担。可是，这类医疗机构又是保险机构竭力远离的对象。面对大医院和好医院对医疗责任险的冷 淡，因这项保险业务没有保险规模效应的保障，保险公司也就渐渐失去了兴趣。[17]但在政府的协调下，一些地方已经制定了相关的措施，例如，2004年 11月4日，北京市卫生局发布了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》，规定从2005年1月1日起北京市所有国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任险。[18]
只有 科学 地设计理赔制度，才能有效地克服上述矛盾。由于医疗事故责任保险涉及保险公司、医疗机构、医务人员和患方等各方利益，必须对保险方案的可操作性和各方的接受度进行充分的调研和评估。科学预测保险限额和费率，制定一项稳妥的、社会各方均能接受的方案。[19]在保险政策的基本框架初步确定后，选择一个或者几个管理规范的保险公司[20]制定初步的实施方案。方案运作之前，卫生行政管理部门和保险监督管理部门联合组织力量，对初选方案进行综合评估，从保费 计算 合理、保障程度高、具有前期运作经验等方面综合评估。例如，《关于北京市实施医疗责任保险的意见》要求医疗责任保险费率要按照医疗风险的大小、保 险经营的大数法则和微利原则进行设计和调整。
医疗事故处理是一项专业技术性很强的工作，为提高处理的效率、水平和公正性，承担医疗损害责任保险业务的保险公司应成立一个专门的医疗责任保险处理部门，聘请一些相关的专业人员，承担定损、定责等处理和索赔工作。此外，医疗事故责任险是一个特殊的险种，外国的长期实践表明，其运转需要政府的协调、监管、适 当干预和补贴，因此，为了确保我国医疗机构的参保率和保险的良性运行，有必要建立政府推动、政府补贴和市场运作的良性机制。这些措施需要《侵权责任法》在有机会修订时予以采纳。
注释:
[1]如为病人开刀、为病人开含重金属的中药、药对人体的副作用等。
[2]少数情况是依医生的职责而启始。
[3]《全国医疗纠纷年逾百万卫生部拟重点推行调解制度》， .cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm ,最后访问时间：2009年10月21日。
[4]一些人也指出，医疗纠纷的人民调解制度也具有可供推广的价值。参见《全国医疗纠纷年逾百万卫生部拟重点推行调解制度》， .cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm ，最后访问时间：2009年10月21日。
[5]《建立我国医事仲裁机制的再思考》， /lawyer 12759/ v iew/ 187379/，最后访问时间：2009年10月21日。
[6]杨立新、袁雪石：《美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义—以1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法为核心》， ，最后访问时间：2009年11月1日。
[7]杨立新、袁雪石：《美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义——以1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法为核心》， ，最后访问时间：2009年11月1日。
