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临床思维训练的基本框架范文1
关键词 临床技能 中医院校 OSCE
中图分类号：G642 文献标识码：A
The Thinking and Planning of Colleges of Traditional Chinese Medicine Based on Clinical Skills Training Platform of OSCE Framework
——Shandong University of Traditional Chinese Medicine， for example
WANG Guimei， LI Jihua， ZHANG Hongmeng， SI Xingyong， CHEN Dan
（Experiment Center， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji'nan， Shandong 250355）
Abstract As medical students' clinical skills training is always a problem of common concern to many medical colleges and schools， our school has been research and practice on how to better use of schools of traditional Chinese medicine class national experimental teaching demonstration center of the platform to improve the students' clinical skills. Level exam （OSCE） in recent years， with the objective structure introduced domestic and application which has obtained good results in many western medicine colleges， our school begin to explore based on OSCE framework reflected our professional characteristics and fusion characteristics of traditional Chinese medicine clinical skills training platform this paper establish platform the necessity of the construction plan and the expected result and so on several aspects elaborated our construction idea.
Key words clinical skills； colleges of traditional Chinese medicine； OSCE
0 前言
临床技能训练是医学教育中最重要的内容之一，也是评价医学教育质量优劣的重要指标。2001年6月世界医学教育联盟公布“本科医学教育国际标准”，强调了医学教育应注重学生在临床能力及终身学习能力的培养。①2001年卫生部、教育部联合发文《关于印发中国医学教育改革和发展纲要的通知》，提出“改革医学教育的培养模式、课程体系、教学内容、教学方法和教学手段；加强医学生全面素质、创新精神和实践能力的培养”。②可见加强对医学生临床技能的培训考核，将其培养成技能操作规范娴熟、具有科研创新和人文关怀精神的高级医学人才，是高等医学教育者的共识。
近年来，受到相关行医法规细化以及患者维权意识增强等因素影响，医学生参与临床实践的机会减少，临床能力普遍下滑，仅依靠床边带教等传统的临床教学模式已不能满足临床技能培养的需要，临床教学质量正面临前所未有的挑战。在新形势下如何探索出新型的临床技能培养模式成为大家关注的热点。
1 国内外研究现状
1975年，英国Dundee大学的Dr. R.M. Harden提出对医学生临床技能进行测评的模式-OSCE（客观结构化临床考试）；③之后，美国国外医学毕业生教育委员会在对国外医学毕业生资格认证考试中也开始使用OSCE，并且在实践中将OSCE的应用范围扩大到美国医师资格临床技能的考试。④我国原华西医科大学、九江医学专科学校、浙江医科大学合作于1991年从国外引入OSCE，并积极筹建与之配套的临床技能实训中心，顺利开展了OSCE，并取得了良好的效果。⑤此后，国内各医学院校也研究探索适合本校的发展之路。华中科技大学组建国家级临床技能实验教学中心，并加入计算机模拟临床思维训练教学，为学生临床基本技能和临床思维的培养构建了良好的教学平台。⑥第二军医大学临床技能模拟训练中心设立临床多站考试中心，同时结合模拟设备进行技能教学和训练，有效促进了医学生实践能力增强。福建中医药大学、江西中医学院等中医院校，也分别结合传统医学的特点和自身的办学特色做了一定的探索。
2 平台建设的必要性
我校是山东省首批应用基础型人才培养特色名校，学科优势明显，校内实验实训教学平台为国家级实验教学示范中心。学校一直十分重视实践教学，并将其作为培养“高素质、强能力”人才的重要环节来抓。近几年学校由于发展的需要，将主体部分迁至长清校区，建设校内实训平台开展基本技能训练；实习前的临床教学依然在经十路校区进行，但由于场地限制，临床技能训练的强度和质量都无法满足学生临床能力培养的要求，严重影响了实习教学的效果和人才培养质量。因此建设基于OSCE架构的临床技能实训平台，能够充分发挥学校的学科优势，利于优质实验教学资源的整合和共享，为提高学生的临床能力提供坚实的硬件平台基础和保障，意义重大。
3 平台建设规划
我校拟建立的基于OSCE框架的医学生临床技能实训平台在临床问诊、体格检查、中、西医技能操作等方面开展医学生进入实习点前的培训考核，考核的成绩计入综合测评，考试不合格者暂不能进入临床实习。医学生实习前考核和毕业考核均以“客观结构化临床考试（OSCE）”的形式进行。
3.1 平台建设内容
平台采取OSCE站点式的建设模式，分为站，每站根据使用对象的不同下设若干分站。第一站为病史采集与病例分析，主要培养考察医学生的问诊技巧、与患者沟通能力和临床思维能力，此站主要应用标准化病人（SP）对学生进行病史问诊的考核，SP病人能使学生的受伤观念和交流沟通能力得到有效训练，有助于他们面对真实患者；第二、三、四、五站为体格检查、西医技能操作、中医技能操作和护理技能操作，主要强化中西医诊断基本功、常用中药材辨识、外科无菌观念、中西医和护理的操作技能等；第六站为辅助检查，包括心电图检查、影像学检查和实验室检查，强化医学生正确判读辅助检查结果的技能；第七站为康复训练，第八站为人文医学执业技能，此站主要举办法律法规、临床医疗服务、临床管理制度知识和医患沟通能力培养讲座。
3.2 平台特色
各站点的设置在达到医学生临床技能培训目标的基础上也充分彰显了我校实训考核平台的特色。
（1）康复训练。康复训练是康复医学的一个重要手段，主要是通过训练使病人恢复正常的机能，用训练的方法尽可能地使患者生理和心理康复，达到治疗效果。在临床技能培训中加入康复技能培训，可以使学生系统地学习中医技术。
（2）人文医学执业技能。我国高等医学教育中的人文教育处于起步阶段，社会对人文素质的漠视和人文医学教育研究的滞后使学校培养出的医学生与患者沟通能力差，自我保护意识差。而且近年医患矛盾日益加剧，因此对医学生进行人文医学技能培训势在必行。在临床技能培训中渗入人文技能培训的元素才能培养出合格的适应临床医疗服务需要的复合型中医药人才。
4 结语
我们拟建立的平台基于OSCE框架，突出中医特色，以医生所需具备的职业素养的培养为主线，采取站点式的培训考核方式，着重培养医学生的中西医结合临床操作能力、中医临床思维能力、医患沟通能力和科研创新能力。
该平台建立后可以提高医学生的临床能力，确保临床医学专业的教学质量，为社会培养更多优秀的医学人才。该平台不仅可以对本校医学生进行专业系统化的实习前培训考核、毕业前考核，而且可以作为临床实践教学师资培训基地和社区医师规范化培训、继续教育基地，为提高医务工作者临床技能发挥极其重要作用。
*通讯作者：张宏萌
基金项目：2012年山东省高校教学改革项目，项目编号：2012349
注释
① 施楚君，许杰州，陈葵，陈晓勤，杨棉华.临床技能中心的建设与临床基本技能教学模式改革[J].中国高等医学教育.2010.10：74-75.
② 孔维佳，乐建新，陈建军，刘邦华等.耳鼻咽喉科学技能培训基地与医学生临床实习方案[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004.11（4）：269-272.
③ Barman A.Crit iques on the objective st ructured clinical exam ination[J].Ann Acad Med Singapore. 2005， 34（8）：478-482.
④ 景汇泉，张训巍，于晓松.影响客观结构化临床考试因素的分析[J].中国考试，2004.7：22-32.
临床思维训练的基本框架范文2
方剂学是研究和阐明方剂制方原理、中药配伍及其临床运用规律的一门中医基础应用学科，它是中医学的重要组成部分，亦是联系中医基础与临床各科之间的桥梁［1］。提高方剂学的教学质量对于培养高素质的中医人才至关重要。由于方剂学涉及到中医基础、中医诊断、中药学、临床各科及各家学说等多学科知识，并以“证-法-方-药”为核心构成较为严密的学科知识体系，课程教学难度比较大，尤其是在本科学生尚未接触到临床课程和当前中医课时紧缩的情况下，让学生掌握方剂学系统知识和临证立法组方的技能，是件很不容易的事情。近些年，随着循证医学和转化医学的兴起和发展，其科学性和有效性已得到国内外学者的公认，并被广泛地运用于临床实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，也为医学高等教育人才培养模式的转变，教学内容、教学方法的创新提供了新的方法和手段。结合两个新兴学科的特点及与传统中医药学、方剂学的联系，引发笔者对方剂学课程教学改革的思考。
1基本概念及与中医学、方剂学的联系
1.1循证医学
循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）提倡将最佳的临床证据和临床医师的个人技能相结合，并尊重病人的选择和意愿，进行临床医疗实践，促进临床医疗决策的科学化，从而提高医疗质量［2］。循证医学目前作为一门独立的课程已被很多医学院校纳入教学计划。在循证医学基本理论的基础上，以解决临床问题为出发点，围绕问题展开研究证据的检索、评价和利用，以及在无证可循时如何创造证据，以培养学生的循证思维和基于问题的研究、处理能力已成为教学的重点和教改的方向。
1.2转化医学
转化医学或称为转化研究，是近年来国际医学科学领域出现的新概念。通常是指打破基础医学与药物研发、临床医学之间的屏障，把基础医学研究成果快速有效地转化为疾病预防、诊断治疗及预后评估的技术、方法和药物，即“从实验台到病床，再从病床到实验台”（benchtobedsideandbedsidetobench，简称B2B）的一种连续过程［3］，这一过程的实现是双向的。转化医学试图在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系，架起一座沟通彼此的桥梁。
1.3循证医学、转化医学与中医学、方剂学的联系
传统中医学、方剂学与现代循证医学、转化医学既有一定的共性，又有一定的相关性［4-6］。传统中医学以整体观念、辨证论治为最大特色，从注重临床证据的收集到强调望、闻、问、切四诊合参；从未病先防、既病防变的防治思想到强调医患互信、个体化治疗；从注重中医、中药融合，突出医药一家到强调以临床为中心，重视临床实践；从“以人为中心”的理念到“临床—理论—临床”循环往复、不断提升的运行模式都与循证医学、转化医学具有相同的理念和运行轨迹。可以说，传统中医学就是朴素的循证医学和转化医学，蕴含着其原始思维和实践过程。作为中医基础课程之一，方剂学是研究治法与方剂配伍规律及其临床运用的一门学科，是联系中医基础理论、中医诊断学、中药学与临床各科的桥梁。真正的方剂学教学，不仅要让学生掌握方剂的组成，更要使学生知道遣药组方的道理，以便临床中灵活运用。要达到这样的目的，就要更新教学观念，充分利用一切新的教学理念和教学手段，在教学实践中不断开拓创新，循证医学、转化医学蕴含的新观点和新思路对传统方剂学的教学改革有很大的启迪和帮助。
2方剂学课程教学的现状及存在问题分析
2.1课程安排不尽合理
目前各中医院校方剂学课程教学大多安排在第二学年第三、四学期集中进行，加之方剂学等主干课程课时不断被压缩。这个阶段，学生尚未完全接触临床，缺乏必要的临床感性认识，对方剂制方理论的理解较为肤浅，掌握的方剂大多限于死记硬背的方药组成，加之考试结束后疏于经常温习，经过几个学期的遗忘，每到临床应用时掌握的方剂所剩已寥寥无几，学生常常反映脑中空空、一头雾水、不知所措［7］。这样的课程安排不太符合学生学习的认知规律。
2.2教学模式有待改进
据调查，目前方剂学的教学模式主要还是以教师课堂理论讲授为主。这种教学模式是灌输式的，凸显的是教师在教学过程中的主导地位。本该很灵活的知识和技能变成了固化的模式，某种程度上忽视了学生的兴趣和个性，不能很好地培养和提高学生自主学习的能力，导致学生处于机械的、被动的、应付式的学习状态，教学效果肯定不会太理想［4］。
2.3授课内容亟待完善
现阶段，全国各中医院校使用的教材不统一，教学水平高低不同，有些地方授课内容还存在不完善的情况。例如，由于课时所限等因素，本该重点讲解的总论和各章概述部分被压缩甚至忽略，这样很难使学生在学习过程中建立起清晰的方剂学知识框架体系；另外，方剂学授课的重点往往集中在方剂药物组成及配伍关系的分析，忽视了对方剂主治病证、病因病机的解析。这样很容易使学生“知其然，不知其所以然”。不能充分理解医圣先贤遣药组方的思路，不能真正掌握方剂的精要之处。
2.4教师素质有待提高
循证医学、转化医学的内涵实质，是基础与临床的整合，理论与实践的结合，是多学科、多层次、多聚点，宏观与微观、预防与治疗、功能与结构、科学与人文的交叉融合，其教学理念要打破基础与临床、医学与药学、临床各学科之间固有的屏障，加强沟通和联系。这就要求一线专业教师，既要有精深的专业素养，又要有广博的知识结构。目前，各中医院校的教师大多是医学专业出身，知识面相对较窄，信息学、流行病学、统计学及相关人文科学的素养相对缺乏，其教师队伍整体素质有待进一步提高。
3方剂学课程教学改革设想
3.1优化课程设计
按照循证医学、转化医学的思想，在医学生基础课阶段，应鼓励他们早期接触临床，例如在理论课程进行的同时开展相应的短期见习、利用课余时间进入附属或教学医院进行短期的见习活动等都是比较好的选择。使学生通过对临床诊疗活动的了解，将临床遇到的实际问题带入基础知识的学习过程并努力解决，从而增进对基础理论学习的兴趣，增强基础知识和临床知识的联系。这在一定程度上就完成了从实验台到病床和从病床到实验台的双向教育过程，这一过程是潜移默化式的，即“随风潜入夜，润物细无声”。近些年，以此为思路进行课程调整安排的教学改革不断深化，北京中医药大学实施的方剂学“二段式教学”引人关注［7］。所谓二段式教学，一般前期第三学期开设第一阶段（72学时）的基础知识讲授课，经第四学期的临床见习后，于后期第七学期开设第二阶段（27学时）的理论与实践提高课。第一阶段方剂学教学重在理论基础，通过一定数量方剂的讲授，引导学生了解、掌握组方原理和配伍规律，培养学生初步分析、运用方剂的能力，为学习中医临床各科奠定基础。第二阶段方剂学教学目标定位在为学生提供方剂学基础与临床经验技能间的衔接。通过这一阶段的学习，使学生进一步掌握方剂运用和临证遣药组方的一些规律或技巧，解决临床实际问题，开阔思路，加深对辨证论治精髓的理解，深入理解方剂的学术内涵，培养和提高临床遣药组方的能力。这种渐进式、深化式的教学模式既符合中医药学知识结构的特点，也符合大学生的认知规律。经过多年的实践，收到了较好的效果，此种教学法值得借鉴推广。#p#分页标题#e#
3.2创新教学模式
传统教育重在知识灌输，适应现代临床需要的EBM临床教育则重在能力培养，即教会学生学习、发展。教师应充分运用课堂讨论、临床实践、辩论会及模拟病案分析等教学方法和手段，要求学生积极参与，变死学为巧学。即在有限的时间内，以解决临床问题为中心，掌握那些最有用、最迫切的知识，以实现学习的最优化。课堂讲授尽量以“启发式”的PBL教学法代替“注入式”、“填鸭式”的强制灌输，重视学生能力培养和非智力因素的发展。
3.3完善授课内容
在方剂教学中，要重视总论及各章概述部分的讲授，这部分内容的有效学习可使学生了解中医方剂发展历史和规律，熟悉学科特征和内涵，掌握方剂组成与变化的基本结构和形式，为学生进一步学习具体方剂提供重要的认识论和方法论指导。另外，在中医辨证论治中，证、法、方、药是紧密联系和高度统一的，方剂学最重要的学术特征是方剂所主治的病证病机与确立的治法以及体现治法的方药配伍三者间的密切关联性、统一性［1］。方剂教学应以方证相关为主线，“据证论方释理”，使学生在充分知晓方证病机、成方背景的基础上，理解药物配伍关系，掌握方剂的制方原理。有经验的老师会发现，这样的方剂学教学过程—从引导学生开始临床症状的解析，病证的判定；到治法的确立，方药的选择；再到剂量、剂型的调整，一直到方剂配伍原理分析，临床应用扩展。这一教学过程实际上就是循证医学思想具体的实现过程。
3.4提高教学能力
将循证医学、转化医学引入到教学中，对教学能力提出了更高的要求。根据循证思维训练的特点，教师除了拥有传统教学所必须的能力，即具有扎实的理论基础和丰富的临床经验的基础上，还应具有深厚的人文精神，即在诊疗及教学过程中对患者和学生的关爱和尊重。此外，还需要具有自主学习，不断更新知识的能力［8］。同时，循证医学是以问题为中心的，教学中需要教师引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。教师应掌握并灵活运用PBL等启发性教学方法与手段，激发学生的自主意识，培养学生的创新精神、科研能力及实践动手能力［9］。
