摘要：毕业临床实习是临床医学专业培养的重要环节。随着学校教育改革不断的发展，探讨以PBL教学法开展定期临床教学案例讨论，引导实习生掌握临床思维。结果加强了临床专业学生文献查询、采史、诊断分析、交流表达等临床思维能力。结论：PBL教学模式在神经病学临床实习教学中提高了学生临床思维能力，对医学导向教育具有重要意义。
关键词：PBL；临床实习；临床思维
当今医疗技术发展迅速，医学知识的更新可以用日新月异来形容，为了适应这种知识大爆炸的新形势，我们的医学教育模式、教学方法和课程的设置都要进行相应的改革，这样才能培养出合格的能胜任医疗岗位的医务人员[1]。以问题为基础的学习（Problem-BasedLearning，PBL）是一种现代教学理念，起源于加拿大麦克马斯特大学临床医学Barrows教授在1966年提出的假设[2]。自70年代以来，PBL在大学生教育中被广泛应用和研究，由于人类疾病的复杂性，医学发展的迅速性，医学知识的广泛性，因此，在医学教育中迫切需要培养医学大学生正确的临床思维[3-6]。以授课为基础的传统的教学模式（Lecture－BasedLearning，LBL），目前认为存在很多不足，在教学效果上不尽如人意。当前，怎样更好地引导实习生将神经内科医学理论知识和临床实践相互结合是每一个临床带教老师面临的重要问题。PBL教学模式即以问题为导向的教学模式，是一种典型的根据学生为中心的教学方式，其更加重视将学习置于更有意义、更具复杂性的问题情境当中，让实习生在小组讨论中积极寻找问题答案，进一步加深问题中包含的临床知识，并应用该知识形成临床思维的实践能力，从而养成正确的临床思维模式[4]。目前临床带教工作中，PBL教学模式已广泛被应用。本研究拟通过建立LBL组和PBL组不同教学模式，探讨神经内科临床带教教学中，PBL应用的意义以及可行性。
一、建立PBL教学模式
以内蒙古民族大学附属医院2014级七年制临床专业医学生为例。本届学生共计160人，随机分为LBL模型组和PBL模型组，每组分别80人，男女比例及民族比例相似，学生素质基本接近。其中PBL模型组：实习学生是主体，教师设计指导。实习生围绕“神经病学临床案例”进行分组讨论、整理、汇报。在神经内科带教中，建立PBL教学模式，分“教师-学生-教师”三步进行。第一步，带教老师精心甄选神经病学临床病例作为实习生讨论案例，按照“组间同质，组内异质”的原则，将神经内科实习生进行分组。第二步，实习生开展合作学习。给学生提供临床病例资料，然后以学生为主，小组内部分工，组员分别负责查阅文献资料、采集病史、制作幻灯片、整理汇总报告。在合作实施过程中，实习生模拟临床医生病例讨论现场，小组协同完成病例讨论、分析、总结、报告，通过PPT展示成果。PPT要求图文并茂、文字简洁、条理清晰。小组展示完成后，其他小组进行现场提问，互相交流、讨论。此过程，学生独立完成。第三步，神经内科带教老师作为点评和总结者作最后的陈述。
二、PBL教学中教师的指导原则
所有带教教师首先明确什么是PBL教学，并借鉴其他优秀成功教学案例。有一些学者认为可以从教学原则上研究教师如何运用PBL，而这些原则可以帮助教师提高指导效率[4，5]。
（一）教师减少或停止替代学生完成各项学习任务。神经内科带教教师要明确哪些是学生的学习任务，并减少或停止代替学生完成这些任务，比如组织学习，讨论、解决问题等。将实习生进行分组，变学生为各类学习任务的中心主体，激发学生自身对学习的责任感。在这一过程中，教师主要是学生的向导，教师减少或停止替代学生完成各项学习任务。
（二）教师精讲，学生自主学习。填鸭式讲授教学，学生处于被动的状态，其主动学习的思想被蒙蔽了，从而丧失了主动学习的机会与能力。近些年来我校积极倡导“学生为主体”的教学改革，提出教学中教师精讲，给学生多些自主学习的机会。在实践中更需要这样的思维，培养实习学生如何处理临床问题，提高收集、解释和整合资料的能力，通过“探寻”，锻炼学生“发现”的本领[5]。神经内科也积极探索变填鸭式为主动式，教师精讲，学生自主学习。
（三）教师设计，学生完成。教学过程中非常重要的就是开展教学活动、设计任务。而这些活动与任务正是实现实习生临床思维的根本，所以，这240DOI:10.16645/j.cnki.cn11-5281/c.2020.12.115些教学活动和任务的设计显得十分重要。在教学设计中，教师要做到四点：（1）如何让学生形成临床思维；（2）如何激发学生学习兴趣；（3）如何设计学生实践环境；（4）明确应获得的内容，技能与情感。神经病学教学过程中，教师依据以上原则，提前设计，然后，让学生完成。
（四）教师组织学生分组。PBL的一大特点是小组合作，而合作学习比较有结构、有系统[5，6]。神经内科带教老师可以“组间同质，组内异质”的基本原则，把实习学生分成若干组。教师需通过一定方法，将不同学习风格、学习能力、性别等实习生，以五至七人组成一个异质小组，共同学习，组织完成教学活动与任务。
三、通过PBL案例讨论培养实习生神经病学临床思维能力具有重要意义
开展PBL教学模式，结合临床实践遇到的多种诊断治疗问题，突出学生主体地位，神经内科教师指导学生检索医学相关网站以及文献。学生独立查找医学相关研究资料，结合临床病例严格制定实施诊疗方案。通过PBL案例讨论培养实习生神经病学临床思维能力具有重要意义。第一，培养实习生临床思维。“病历”在临床工作中是十分重要的一项内容，更是每一位临床医师必须掌握的一项基本功。每一个病例中，不仅有医学知识，还有诊断及分析等一系列“问题”。结合病例的案例讨论由实习生分组合作完成。搜集临床资料、讨论分析修改，小组合作将诊断和鉴别诊断依据，组织全面。神经内科疾病脑卒中俗称“中风”，是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞，造成血液循环障碍，引起脑组织损伤的一种疾病[7]，比较复杂，面对每一个病例，都需要丰富的经验与知识，培养实习生临床思维，掌握复杂疾病的诊断方法。第二，促进教师角色转变。教师不再是一种角色，而是担任不同的角色。第一阶段：提出问题，指导教师为策划者。根据教学目标、内容，带教老师认真准备PBL教案，主旨在“引入”而非“主导”；第二阶段：引导学习阶段，该阶段带教老师为学科专家、任务驱动者，担当学习向导角色；第三阶段：合作讨论阶段，该阶段带教老师为旁听者，记录者。PBL小组为医生角色，讨论案例。第四阶段：总结评价阶段，PBL讨论结束后，带教老师作为点评和总结者作最后的陈述，并对讨论的过程、学生的个体表现做出客观评价，给予具体而有建设性的反馈和建议。教师角色的变化，契合不同的学习阶段，提高整体的教学水平。因此，在神经内科临床带教中，PBL教学模式不仅是学生角色的转变，更是促进教师角色转变。第三，加强严谨、科学的态度。医生的职业关系着生命。培养实习生临床思维要带有尊重事实和科学严谨的态度，培养其尊重事实，认真对待客观临床资料显得尤为重要。实习生小组合作时，综合所学临床理论知识以及查阅相关文献资料获得的诊断根据，从而确定“案例患者”的治疗方案。在PBL病例讨论中，带教老师要言传身教，培养学生多角度多方面思考诊断，科学的对待每一个面临的问题。神经内科面临的疾病脑卒中是一种亚急性或急性的临床疾病，病人往往会出现神志障碍、偏瘫、眩晕、恶心、生活不能自理、瘫痪、丧失工作能力，预后不佳，往往会留下后遗症。因此，临床带教中训练学生加强严谨、科学的态度[8]。临床工作中，医生遇到的挑战是复杂多样的，需要不断寻求知识和技巧来解决问题[6，7]。LBL教学模式是传统的教学手段，其主要是以教师为主的教学手段，虽然应用这一教学手段展开教学，能够为学生传授准确且系统化的知识，可是对于基础十分薄弱的学生而言，这一教学手段只会大大降低学生学习兴趣，无法提升临床教学质量[3]。当前，PBL教学模式被广泛应用于医学生临床教学中。而临床教学更是医学大学生重要的实践环节，成为联系理论与临床的枢纽。在这个环节中，需要把抽象的临床理论知识转化为具体的临床实践操作，临床实习意味着学生要独立自主的进行，那么锻炼他们的临床思维，使其能够正确处理临床问题，将是带教老师重要的责任。在PBL教学过程中，逐渐展示出PBL作为教学改革的一种教学方法，让学生投入于问题中，形成解决问题的技能和自主学习的能力，此外，PBL教育不仅锻炼实习生们临床思维能力，在这个不断解决问题的过程中，学生学会了检索文献、查阅资料，学会了归纳总结、综合理解，而这正是一种终身学习的能力，也是我国对于培养医学类本科生教育所要求的基本素养。
参考文献：
[1]王臣缘，方亮，翁美华.PBL、TBL教学法在医学临床教学中的应用[J].科教导刊（中旬刊），2020（01）.
[2]冯伯麟.教师工作满意度及其影响因素研究[J].教育研究，1996（9）.
[3]庞玲霞，张学铭，李晓航，许益笑，金可可.PBL与LBL教学法对医学本科生教学效果比较的Meta分析[J].温州医科大学学报，2020，50（05）.
[4]夏晨，陈显雲，曾仙荣，梅媛.PBL教学法在护理教学中的应用及影响因素[J].科教导刊（中旬刊），2019（03）.
[5]于晓波，张国翔，刘宗花，孙丙辉.PBL在临床本科生实习教学中的应用探讨[J].山东教育（高教），2020（05）.
[6]聂继华，曹建平，张琦.PBL教学在放射医学专业中的思考与探索[J].科教导刊（上旬刊），2020（04）.
[7]姚晓雯，王玉，唐巍.Wnt信号通路在脑卒中疾病中作用的研究进展[J].山西中医药大学学报，2020，21（04）.
[8]王琪涵.缺血性脑卒中康复期患者感知控制与健康促进生活方式相关性分析[J].中国冶金工业医学杂志，2020，37（04）.
作者:刘跃辉 张东威 姜彩霞 张昕红 耿婉如 单位:内蒙古民族大学附属医院