医疗行业风险范文1
我国目前人均卫生费用仅为200多元，与国外发达国家甚至与某些发展中国家相比都有很大的差距，只占到美国人均卫生费用支出的3%。2011年我国医疗卫生费用占GDP比值为4.6%，而美国这个比例为16.2%，同期古巴的比值为11.8%，越南为7.2%，我国不仅和发达国家差距巨大，甚至和发展中国家相比也有很大的差距（世界卫生组织）。
按照发达国家医疗卫生费用与GDP占比不低于10%的经验数据，我国医疗健康行业未来还有巨大的发展空间。医疗健康行业不同于其他产业，这个行业跟人民群众生命健康息息相关，属于民生行业，同时这个行业属于技术密集型和资金密集型，中小企业占多数，整个行业要想健康稳定的发展，一方面离不开政府的政策支持，同时非常重要的另一方面是离不开资本尤其是风险资本的支持。
一、2006～2015风险资本在医疗健康行业的投资情况
2006年～2015年这10年时间，中国在医疗健康行业披露的风险投资案例总共828个，投资总额802.46亿元人民币，单个项目平均投资额为9691万元人民币。
2006年医疗健康行业风险投资的投资额仅为20.39亿元，到2015年增加到183.46亿元，增长了近8倍，投资增长非常迅速。这期间投资增幅最大的三年分别为2014年增幅242%、2007年增幅226%、2010年增幅91%；投资跌幅最大的三年分别为2013年跌幅40%、2012年跌幅28%、2008年跌幅20%。
2006年医疗健康行业投资案例数为35个，2015年为116个，2010年投资案例数量最多，达到133个。这期间投资数量增幅最大的三年分别为2007年增幅114%、2010年增幅93%、2014年增幅42%；投资数量跌幅最大的三年分别为2011年跌幅34%、2012年跌幅14%、2013年跌幅12%。
2006年医疗健康行业平均单笔投资额为5826万元，2015年这个数值达到峰值，为15816万元。单笔投资额增幅最大的三年分别是2014年、2007年和2011年，增幅分别为141%、52%和34%。
二、2006～2015风险资本在医疗健康行业的退出情况
2006年～2015年，风险资本在中国医疗健康行业通过IPO、并购以及其他形式退出的资金总额为509亿元，退出案例数为335个，平均退出金额为151943万元。
这10年退出金额最高的三个年份及金额分别为：2015年退出金额166.9亿元、2014年116.48亿元、2010年113.63亿元。退出案例数量最多的三个年份及数量分别为：2014年退出108个、2015年退出93个、2011年退出34个。
这10年单笔退出金额最高的三个年份及金额分别为：2010年单笔退出金额为40582万元、2009年单笔退出金额22160万元、2015年单笔退出金额17946万元。由于缺乏2009年之前的完整的投资退出数据，所以单笔投资金额增幅的数据以2009年为基础进行对比，增幅最高的三年分别为：2010年增幅83%、2015年增幅66%、2014年增幅26%。跌幅最高的三年分别为：2011年跌幅68%、2013年跌幅28%、2012年跌幅8%。
三、2015年风险资本在医疗健康行业的投资和退出情况
2015年中国医疗健康行业披露的投资金额为183.44亿元，投资案例合计116个，平均单笔投资金额15816万元。行业投资金额同比增长39%，投资案例数量同比增长22%，平均单笔投资金额同比增长13%。2015年的投资主要集中在上半年，1～6月份投资金额为116.77亿元，占比为63.65%；投资案例合计65个，占比56.03%。1月、4月和6月是全年投资的三个高峰月，投资金额分别为51.32亿元、28.68亿元和27.29亿元；投资数量分别为15、11和11。
2015年中国医疗健康行业VC/PE退出金额166.9亿元，退出案例合计93个，单笔平均退出额为17946万元，同比增长66%。2015年Q2和Q4两个季度是全年退出的高潮阶段，两个季度合计退出金额为123.18亿元，占比73.8%；合计退出案例为54个，占比58.06%。
四、总结
中国股票市场在2006年～2015年这10年间经历过两次牛市和熊市的变换，以上证综指为例，2007年10月16日上证综指创下6124.04点的历史巅峰，而到了2008年10月28日跌破了1700点，最后到达1664.93点的谷底；2015年6月12日再次达到5178点的高点，但是之后一路下挫，2016年2月已经跌破2700点。
医疗行业风险范文2
关键词： 医疗风险 医学生 认知调查 意识
医疗风险是指医疗过程中不确定的有害因素直接或者间接导致病人死亡、伤残后果的可能性。医疗风险主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症和医疗纠纷[1]。作为准医务人员，医学生的医疗风险识别、防控及处理能力关系到其走上工作岗位后能否规范化执业，会影响到医疗纠纷的预防及医患关系的和谐。医学院校非医专业的同学大多走上医院的管理工作岗位，医疗风险管理能力是其应掌握的基本技能。本调查旨在了解医学院校在校大学生的医疗风险认知情况，以期为相关医学人文、医事法学课程提供建议。
1.对象与方法
1.1调查对象。
四川省南充市川北医学院各年级各专业的在校学生是本次调查的对象。其中，男生357人，占38.6%，女生567人，占61.4%；医学生553人，占59.0%，医事法学分流方向54人，占6.0%，其他317人，占35.0%。
1.2调查方法。
采取整群随机抽样的方式，以寝室为单位进行问卷调查。问卷采用自制问卷。本次调查共发放问卷1000份，收回有效问卷921份，有效回收率92.1%。
1.3调查内容。
本次调查问卷的内容包括对医疗法律法规、医疗行为规范、医疗风险管理的认知情况共分三个方面16道题目。题目类型包括单选、多选和判断题。
1.4统计分析。
采用SPSS17.0系统软件，完成数据的处理与分析。
2.调查结果
2.1对医疗法律法规的认知情况。
调查对象对医疗法律法规的认知程度甚低（见表1、表2）。男生和女生之间及各年级各专业之间对各项法规的认知差异没有统计学意义。
表1 各专业同学对医疗法律法规问题的认知情况（1）（单选）
表2 各专业同学对医疗法律法规问题的认知情况（2）（多选）
2.2对医疗行为规范的认识情况。
本调查通过判断题的方式，了解对医疗行为规范的认知情况，调查结果显示调查对象对医疗行为规范的认知情况较好。调查内容涉及合理检查、知情同意程序、合理用药、病历书写、廉洁行医五个方面共11道判断题，调查结果如下。
表3 各专业同学对医疗行为规范的认知情况（判断）
2.3对医疗风险管理的认知情况。
98.5%的被调查对象表示医疗是高风险行业，但仅有13.7%的调查对象表示知道医疗风险的定义，95.4%的调查对象表示有必要开设相关课程。
3.讨论
3.1更新观念，制订系统化的医疗人文教学计划。
医学院校历来有“重医学，轻人文”的传统观念。医学伦理、卫生法学等医学人文课程虽然都在教学计划内，但总的来说人文社会科学课程短缺且理论性过强，内容陈旧枯燥，流于表面，忽视对医学生进行“如何当好一名医生”的目标培养，有目的、有计划、持续性的医疗风险意识教育就更加缺乏[2]。从我们的调查中发现我校学生非常缺乏医疗法规知识，一定程度上反映了我校卫生法学的教学效果。医疗风险教育必须建立在卫生法学、医学伦理学等基础课程之上，但又不仅仅限于此。笔者建议在教学实践中应加强传统的医学法学、医学伦理内容，在此基础上引入医患沟通技能、循证医学、医疗风险保险等与医疗风险意识教育密切相关的内容。医疗风险意识的形成是一个循序渐进的过程，需要进行长期的教育，医疗风险教育应贯穿全过程，从入学开始，历经见习、实习阶段直至毕业。
3.2强化教师的医疗风险意识，做好在职培训。
提高教师的医疗风险意识，才能发挥其言传身教的作用。医学院校应该有计划地组织教师加强这一方面的学习，将医疗风险意识教育纳入教师在职培训计划[3]。此外，在师资人员的配备上，应根据医疗风险意识教育是综合交叉渗透教育的特点，结合教学计划的要求，尽量选择具有医学、法学、社会学、心理学、伦理学等多学科背景的人才，实现教学资源配置优势的最大化[4]。对于已经在职的单学科背景的教师，应根据其专业特点有针对性地制订培训计划。如对人文背景的教师，要重点加强其对医疗风险的感性认识，采取组织临床短期参观、临床病例讨论等；对临床专业课教师特别是实习带教的临床医师，要着重加强其卫生法规、循证医学、举证责任倒置、告知、医疗风险保险、医患沟通技巧等与医疗风险相关的理论知识。教师自身也要强化医学人文教育是终身教育的思想，不断自我完善，实现知识的更新，从而自觉强化医疗风险教育意识，并主动在专业课授课中体现出来。
3.3理论联系实际，科学的教学手段。
以科学的教学手段达到事半功倍的效果，医疗风险教育仅仅靠课堂上的理论灌输是远远不够的。笔者建议在教学过程中做到理论联系实际，运用灵活多样的教育手段，同时注重学科间的交叉渗透。在课堂教学中充分发挥案例教学法的优势，提升学生对医疗风险的感性认识，选择案例方面，除了经典的医事法学案例外，还可以结合近几年来新出台的各项法律、法规自编案例，或者利用媒体曝光的热点医疗纠纷案例进行医疗风险意识教育。在强化医学和法学传统的案例教学的基础上，还可以实现学科的交又渗透，如在有关法学内容的教学中采用“诊所式法律教育”、在有关医学内容的教学中采用“模拟法庭”的形式[5]。此外，在培养医患沟通技巧方面，可以采取“角色扮演法”、“情景模拟法”等方式调动学生的主观能动性。
课堂之外，见习生、实习生作为医学生向职业医生的过渡时期，其医疗风险意识教育显得尤为重要，在这个时期带教老师应结合经典临床案例，有目的地对他们进行医患沟通、病历规范书写、医疗法规等医疗风险意识的教育。
4.结语
从本次调查结果看，本校在医疗风险教育这方面是不足的，也是亟待改进的。预防医疗风险的关键是要树立防范风险的意识，有防范意识才有可能避免风险[6]。在医疗纠纷高居不下、医患矛盾空前激烈的今天，为了避免一些不必要的纠纷和其对患者及医护人员造成的损失，加强医学生医疗风险意识的教育，医学院校责无旁贷。医学生自身应充分认识到医疗职业安全的重要性，认真学习法律法规，并努力提高自我防护意识 [7]。
参考文献：
[1]运怀英，王兴家.高职医学生医疗风险意识现状的调查及对策[J].中国高等医学教育，2005，（5）：8-9.
[2]张菊红，戴杰，施更生，林海升.口腔实习生医疗风险管理与风险意识教育探讨[J].医学教育，2012，50（19）：112.
[3]覃忠.加强医学生医疗风险意识的教育[J].广西医学，2005，27（3）：441
[4-5]陈景良.强化临床医学大专生医疗风险意识教育初探[J].第一军医大学分校学报，2005，28（2）：48.
医疗行业风险范文3
关键词：健康保险 高端医疗 风险管控
医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。
一、医疗保险的风险构成
“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：
第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。
第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。
二、产品设计阶段风险管控手段
高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：
（一）免赔额设置
免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。
（二）核保政策区别对待
核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：
1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。
（四）除外责任
高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。
除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。
三、医疗服务过程中风险控制
（一）指定就诊医院规定
国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。
首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。
（二）预授权规定
高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。
四、引入健康管理以降低医疗风险
健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。
通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。
参考文献：
[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版
[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司
[3]《中国保险报》2009年5月5日版
[4]《当代金融家》2011年10月刊
医疗行业风险范文4
关键词：商业医疗保险；道德风险；防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。 （二）医疗机构的道德风险
来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。
三、商业医疗保险中道德风险的防范
（一）投保人道德风险的防范
遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。
医疗行业风险范文5
[关键词]商业医疗保险；道德风险；管理型医疗保险
一、道德风险制约我国商业医疗保险的发展
我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨，对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示，在未来的3年里，49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿，其中，预期购买医疗保险的比例达76%。但是，一方面，保险公司不能提供令消费者满意的险种；另一方面，保险公司又承受着巨大的风险。我国商业医疗保险未能充分发挥应有的作用，而道德风险恰恰是制约商业医疗保险发展的主要原因。
道德风险是指买卖双方在达成契约之后，在信息不对称的状态下，处于信息优势的一方利用自己的信息优势加大不利于另一方的结果出现的概率。在商业医疗保险领域，从不同参与者的角度而言，道德风险又可分解为来自医疗服务机构的道德风险和来自投保人的道德风险。
二、两个角度分析商业医疗保险中的道德风险
（一）医疗服务机构角度
医疗保险的核心是医疗行为，由于医疗行为的特殊性，医疗服务机构在整个医保关系中处于关键地位，聚集了问题的大部分矛盾。医疗服务机构，其最大的诚信是提供合理有效的医疗服务及产品，保障患者的健康权益。医疗保险机构则通过与医疗服务机构订立基本医疗保险合同，使医疗服务机构在享受相关权益的同时履行相关义务。但在实际操作中，由于制度机制的不健全，医疗服务机构存在明显的道德风险问题。
由于医疗服务的专业性极强，患者缺乏对医疗产品和服务准确判断的能力，造成医患双方信息的不对称，加上医疗产品和服务的价格弹性极小，医疗服务机构基本上处于垄断者的强势地位，而患者则处在无能为力的尴尬境地，这些成了医疗服务机构滋生道德风险和逆向选择的温床。
不同的费用支付方式可以诱导不同的道德风险，目前还没有公认特别有效的费用支付方式。在按项目支付方式下，医疗服务机构可以利用其专业性诱导需求，提供过度服务，如引导患者过度使用高档诊疗设备，与患者合谋套取保险金等；在总额预付支付方式下，则容易出现医疗服务提供不足的问题；在按病种付费支付方式下，医疗服务机构则可能通过病种升级来赚取医疗保险金。
（二）投保人角度
投保人最大的诚信是不因参加保险而过度消费健康，在发生保险事故后能合理消费医疗服务。投保人在医疗服务机构与患者的关系中处于信息弱势地位，而在投保人与医疗保险机构的关系中却处于信息强势地位。商业医疗保险保障的是投保人的健康，但是健康信息属于个人私有，医疗保险机构很难获知或者即使获知也需要相当高昂的成本，这种天然的信息不对称很容易导致投保人的隐藏行动，引发逆向选择和道德风险。
过度需求。由于存在第三方付费，投保人极易发生过度需求行为，自觉或不自觉地倾向于提高医疗消费水平，扩大医疗保险费用支出，从而造成医疗资源的浪费。实际上，患者的过度需求和医院的过度服务常常结合起来，即所谓“医患合谋”，共同算计统筹基金这块“唐僧肉”。
三、商业医疗保险道德风险的防范
（一）加强保险公司内部的规范业务管理，提高道德风险防范能力
1、加强承保环节的管理
承保是保险经营环节中的重要一环，承保质量的高低直接影响保险公司的经营稳定性。首先，保险从业人员必须具备相当的专业知识，通过一定的资格考试才可上岗；其次，要建立完善业务质量的考核制度，人的收益要与保单持续率、退保率、短期内死亡、伤残、重大疾病赔付率等相挂钩；最后，对违背人管理规定的人应严格处罚，如辞退、在行业内部网上公告、终身取消其保险人资格等。从而杜绝投保逆向选择、防范道德风险的发生。
2、建立与营销机制相配套的风险核保机制
核保旨在对保险标的进行评估和分类，把好承保关，拒绝不可保风险，并确定承保可保风险的合理费率和条件，维护保险经营的财务稳定性。客观上要求核保部门成立专门的资料搜集中心，运用现代电脑通讯等加强同各方的信息交流；核保人员还应对投保人的投保历史、保险经历、财务状况、损失记录、职业环境、信用程度等加以关注，做出准确的核保结论；设计科学规范的核保标准和核保流程，减小核保人员在工作过程中的行为不确定因素；建立核保人员考核考评体系，建立责任人责任追究制度，根据核保人员的情况，进行不同层次的培训，提高核保人员的从业素质和专业技术水平，实行动态核保权限的授权。
3、加强理赔环节的风险控制机制，杜绝道德风险的产生
道德风险的潜在性使理赔环节也应具备风险防范的功能。理赔工作应当确立风险控制目标，不断追求高品质的理赔服务。
（二）对投保人道德风险的防范
投保人的道德风险，会产生额外的医疗服务需求，造成医疗资源的浪费。为有效控制因过度需求造成的医疗费用过快增长，可让投保人负担一部分医疗费用，增加投保人的费用意识和需求弹性，减少道德风险。
（三）加强对医疗服务机构道德风险的防范
在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗服务机构的道德风险是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗服务机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗服务机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。
（四）将买单式医疗保险改为管理型医疗保险
买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。
管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。
参考文献：
[1]秦蓉容.医疗保险市场道德风险防范初探[J].现代财经,2006,(4).
[2]郭有德.医疗保险中道德风险控制的关键[J].中国卫生资源,2005,(1).
[3]白洁.医疗保险的道德风险控制问题研究[J].集团经济研究,2006,(4).
[4]沈海生.医疗保险中的信用问题[J].中国劳动保障,2006,(4).
医疗行业风险范文6
关键词：商业医疗保险；道德风险；防范
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。
（二）医疗机构的道德风险
来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。
三、商业医疗保险中道德风险的防范
（一）投保人道德风险的防范
遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。
（二）医疗机构的道德风险防范
目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。
在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。
参考文献：
[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。
