［摘要］随着医疗体制改革的不断推进和医保支付方式的动态调整，医院医保管理面临着一系列挑战。本文从医院、患者、政策不同层面总结目前医院医保管理存在的主要矛盾，如需求的无限性、信息的不对称性、系统的局限性、管理的多元化、对象的多样化等，按照优化医院医保管理制度、提高医院医保服务意识、规范医院参保患者就诊体系等多维度提出具体建议，为医院医保管理的持续改进提供参考。
［关键词］医保；管理；挑战；对策
近年来，随着医疗体制改革的不断推进，医院医保的管理水平和质量成为衡量医疗体制改革效果，维护医院和患者利益的重点方面［1］。同时，医院医保管理肩负协调对接医院与医疗保障行政管理部门、经办机构等的业务联系，同时还包含及时传达相关文件精神、落实对接信息平台维护、监管医保基金使用过程、宣传医保政策法规等工作，并且负责对象具有受众广、复杂性高、持续时间长等特性。医院为医保服务的主要体现地，同时医保又是医疗服务最大的购买方，医院如何顺应新医改趋势，切实做好医保管理工作和提升医院医保管理水平是目前迫切需要解决的难题。
1医院医保管理面临的挑战
1.1医院因素
1.1.1管理难度提高。随着医疗体制改革的不断推进，面对不同社保经办机构的定期病案审核、面对多元化的医保政策待遇、面对医务人员的不理解，例如多部门联合监管方案由于涉及部门广、内容多、专业性强，导致暂未形成长效可持续的运行机制等，使医院医保管理难度加大。
1.1.2培训力度不够。医院更多的是面向医务人员作各类专题培训，传达最新的医保政策以及知识，而在面向参保患者政策宣传方面较少。
1.1.3同质化程度低。医院医保窗口工作量大、记录少，个案问题处理方式各人各法，难成系统，不同院区之间缺乏同质性。
1.1.4信息水平限制。在医保精细化管理的实际操作中，医院医保办无法对医院医疗行为进行事中监控，针对检查与用药只能通过电子病历系统一一查询；部分患者无法识别具体参保地区或医保返回数据错误，导致延误参保外地患者登记调查时间；医院his系统中不同口径统计数据存在差别，影响相关数据的分析和评判，无法构建完善的医保精细化动态监测管理系统。
1.2患者因素
1.2.1需求的无限性。参保低水平患者往往对医疗资源的需求是无限的，而医疗资源与医保基金是有限的，医保本质也是秉持广覆盖、保基本的特点，此与人民日益增长的对美好生活的向往相矛盾。
1.2.2信息不对称引起的不信任。在面对拥有丰富临床经验和专业知识的医务人员时，患病的参保人员是弱势群体，针对诊疗过程，易产生不理解与质疑，特别是面对医保限制性用药时，相关限制性条件往往专业性过强，患者很难理解为何医保目录库内用药却无法纳入医保报销，从而在院端累积矛盾与冲突。
1.3政策因素
1.3.1经办机构医保政策方式单一。参保人员覆盖面和结算范围扩大，我院住院患者中参保患者占比也逐年递增，自费结算的患者逐步减少。2017年1-12月至2020年1-6月4年间自费结算患者占比分别为33%，24%，21%和20%。城镇职工医保由单位统一缴纳，城乡居民医保参保缴纳时方式多样，参保人员和经办机构联系不够紧密，网站政策更新很不及时，社会宣传力度不够，媒体广泛标题化宣传，却无实质性内容等原因，导致患者对异地就医联网结算具体政策，医保报销政策，如付线、报销比例及转诊政策等了解不够透彻，往往这些是通过院端医保窗口知晓，从而引起许多不必要的矛盾。
1.3.2医保类型繁多。目前我院参保患者身份有市职工、市城乡居民、三县职工、三县城乡居民、离休干部、省内外异地就医等（见图1）。其中市职工和市城乡居民包括江都区、邗江区、广陵区、开发区，三县职工和三县城乡居民包括高邮、宝应、仪征，各地的经办机构政策要求和管理规定不尽相同。医院医护人员在做好临床一线工作的同时，还要熟悉不同地区不同医保类型的医保政策要求、管理及规定，同时政策也在不断动态调整，尽管我院不间断地对不同人员开展有针对性的培训会议，在医院网站实时更新解读医保政策，但仍然存在实际操作时医务人员遗漏政策，引起参保患者的不满。
2应对策略
2.1完善院内医保管理制度，发挥内控职能
建议成立医院医疗保险管理委员会，专门负责医保管理问题中重大决策；制定相关考核机制、考核办法及奖惩标准；构建医保管理网络，各临床科室委任专人负责科内医保宣传及联络工作；建立医保精细化监管机制，针对监管过程中发现的共性问题定期内网通知。
2.2提高医院医保服务意识，加强宣传工作
医保办需采取多方位宣传医保政策，一是提醒宣传，如医院设立电子屏宣传栏、面对不同类型工作人员有针对性的举行医保专题讲座、将参保患者入院流程汇编入病房须知、同时可以丰富医务人员his系统内药品和诊疗项目医保自付比例等的查询方式。二是网络宣传，借助微信平台，建立各类医保管理专家交流群、医保审批群、医保工作协调小组等，主要由副主任及以上专家、医院医保职能管理人员、医保经办机构工作人员等共同组成，医保管理专家主要承担本科室医务人员的医保政策宣传培训，监督各项医保政策贯彻落实［2］。同时在医院微信公众号上定期各类医保政策及待遇标准。三是纸质宣传，加强应知应会、口袋书、职工医保手册等纸质宣传，确保医保管理人员的自我提升。
2.3规范就诊管理体系，完善医保奖惩机制
在患者入院就诊过程中，优化入院流程，通过标杆瞄准法、SDCA循环等流程优化方法对入院流程进行优化，提高入院流程的效率，缩短与患者期望值的差距［3］。医务人员坚持首诊负责制，为参保患者提供必需的、符合基本医疗保险政策规定的医疗服务［4］。结合医院实际情况，经过医院医疗保险管理委员会讨论通过，由院部下发《医院医保服务行为管理办法》，规定医院工作人员医保服务行为的考核机制、考核办法及奖惩标准。
2.4采取信息技术手段，推进医保智能化管理
随着医改的逐步推进，医保工作不仅内容复杂，流程繁琐，而且工作量也逐年递增，如我院2019年1-9月医保窗口接待前来咨询及办理业务的患者人次就已超过2018年全年工作量，故推动和发展医院医保管理的信息化建设，不但与时代的发展方向相符合，更是信息化产业未来发展的方向之一。医保管理中，加强信息化技术的应用，能够为后续的医保工作奠定基础［5］。
2.5加强与患者的沟通，获取理解与支持
医患之间的沟通是医保服务的前提，同时也是医患和谐共处的前提，只有有效的沟通才能避免误解与猜疑。在面对患者时，医保服务人员包括窗口工作人员、一线医务人员等都需保持耐心，拥有共情的能力，设身处地的为患者着想，主动沟通，让患者感受到尊重与关怀。正确引导患者依法、文明理智地进行医保就诊，让患者真正了解“保基本”的含义，降低过高的期望值［3］，从而获得患者的理解与支持。
3讨论
3.1逐步健全医院医保管理制度
我院医保办在前期成立了《医院医保服务行为管理办法》（院发〔2019〕22号）、《医院医保医师管理制度（试行）》（院发〔2021〕30号）、《医院医保服务行为多部门联合监管方案（试行）》（院发〔2021〕31号）、《医院开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》（院发〔2021〕34号）等制度和方案。随着医疗保障局的成立以及职能的拓展，医院医保管理工作由最初的单一部门管理，发展为需要多部门协调统筹，同时《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，也指明了医院医保监管工作的方向，对医院医保管理监督工作提出了更高的要求。
3.2逐步提升参保患者就医获得感
我院自2016年起就开始实施医保查房制度，针对不同临床科室通报医保运行数据分析，指导医生熟练掌握医保政策、合理把控住院指征、严格考核范围内项目占比。今后需进一步优化院内各类医保审核审批流程，如参保患者门诊特殊病种办理流程、城乡居民参保患者院内急诊转诊流程、门急诊参保患者住院前24h费用退费流程等，逐步提升参保患者就医获得感。
3.3逐级开展各类医保政策培训
目前我院的培训多面向临床，通过院周会、全院医师大会、全院护士长及带教老师会议、兼职行风员培训会议、医德医风教育活动、印制《医保政策与法规汇编》等途径，将规范医保服务行为的意识传达至全院。在面向参保患者时，仅限窗口咨询，目前参保患者医保政策知悉度仍处于薄弱环节，下一步应联合医保局定期举办各类政策宣传活动，如“贯彻落实《条例》加强基金监管”集中宣传月活动、异地就医集中宣传月等，提高全院医务人员医保基金监管意识，牢牢树立法律意识，加强行业自律，做好医保基金“守门人”。
3.4逐步优化医保管理组织架构
我院逐步成立临床专科医保管理网络、建立各级医保管理领导小组、筹备各项医保管理工作小组，如推进区域点数法总额预算医保基金管理工作，建立医院按病种分值付费（DIP）工作相关的医疗保险和价格管理委员会-医疗保险办公室-临床医技科室三级管理体系，成立由医院党政负责人为组长，医保办（含物价科）、医务部（含病案科）、护理部、信息化处、财务处（含经管办）、药剂科、采购中心、医工处、临床医技科室等多部门负责人为成员的领导小组和工作组，组织协调各部门积极发挥主观能动性。在院外积极推进成立扬州市医学会第一届医保专科分会，致力于发挥其作用，团结市内医院医保管理工作者，共同推进医保管理工作发展。
作者：童雪君 杨帆 金华岭 单位：扬州大学附属医院医保办
