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医疗保险管理工作中医保审核的作用

2020-05-22 11:20 来源:医疗保险论文 人参与在线咨询

摘要】作为医院医保管理工作的重要组成部分,医保审核不仅能够为医疗保险报销提供依据,还能够有效保护各方利益。基于此,本文将简单分析医保病历审核在医保管理工作中的作用,并深入探讨基于PDCA循环法的医保病历审核路径选择,希望研究内容能够为相关从业人员带来一定启发。

关键词】医保审核;医保管理;PDCA循环法

在具体的医保病历审核实践中,编造病历、个人信息填写错误、电子病历书写不规范、违背医保要求填写相关协议书、超限制范围用药均属于常见性问题,医保病历审核必须重点关注这类问题。为保证医保病历审核能够更好服务于医保管理,正是本文围绕该课题开展具体研究的原因所在。

1.医保审核在医保管理工作中的作用

1.1基本作用

病案属于医疗行为过程的文字见证和客观记录,能够较好反映医疗质量、医院管理、业务水平,并能够为临床医疗、科研、教学、法律提供基本资料支持,因此病案在医疗保险赔付参考、医疗服务质量评价中发挥着重要性作用。近年来我国医疗保障体系的改革不断深入,医疗保险的覆盖率也随之不断提升,作为医疗保险报销凭证的病案因此受到了各界的广泛关注。基于病案记录的参保人员病情信息,病案可以作为有利书证用于参保人员住院,患者报销、医保拒付金额、医院垫付资金到位也直接受到病案的完整性、真实性、及时性影响。因此,医保病历审核在医保管理工作中可较好保证医院、保险公司、患者三方利益,由此可见医保病历审核工作的重要性。

1.2常用措施

对于医保管理工作中的医保病历审核来说,一般可采用健全组织、建立督导与考核机制、多科室协作协同、预出院病历审核等措施。健全组织要求医院明确医保病历审核岗位职责,并构建专业的审核小组,通过抽调高年资临床一线护士长、护士,即可保证审核小组更好服务于医保病历审核;督导与考核机制的建设需明确医保病历审核原则和要求,通过逐项检查,将医保考核与审核相结合;多科室协作协同需基于电子病历管理实现,以此充分结合技术升级,规范电子病历书写;预出院病历审核指的是提前开展的医保病历审核,基于出院病人提前在医院内网上进行的“预出院登记”,医保病历审核的效率和质量即可实现长足提升。预出院病历审核可围绕住院条件与病种的符合程度、职业填写、医保报销关系密切内容、相关新开展项目要点展开。只有真正在医保病历审核中做到对各项收费条目心中有数,医保病历审核即可通过逐项核实、积极沟通、疑异处理、据理力争,更好服务于医保管理工作。值得注意的是,医保管理工作中的医保病历审核需重点关注医疗方面审核,为准确核查过度医疗行为,避免套取单种病种费用的行为出现,应安排高年资医师负责部分医保病历核查。

2.基于PDCA循环法的医保病历审核路径选择

2.1应用思路

PDCA循环法也被称作戴明环,是一种分阶段的质量管理提升方法,围绕计划、执行、检查、处理四个阶段不断循环,便能够有效提升工作质量。对于医保管理工作中的医保病历审核来说,结合PDCA循环法,即可围绕四个阶段开展循环式质量提升工作。在计划阶段,需调查医保病历审核现状,总结各类问题出现原因;在执行阶段,可通过医保病历审核流程规范、绩效考核落实、建立全员培训系统与辅助系统、建立健全沟通反馈机制,针对性解决医保病历审核存在的不足;在检查阶段,需分析不同时间点的大额医保出院病历总审核数与人均日审核数,并同时关注医保病历审核质量,明确审核效率和质量的变化;在处理阶段,需标准化推行成功经验,总结未解决问题的经验教训,以此针对性进入下一个循环。在PDCA循环法支持下,医保病历审核工作水平可不断提升,更好满足医保管理工作需要。

2.2具体应用

2.2.1计划阶段

在应用PDCA循环法的计划阶段,医院需围绕医保病历审核现状开展深入分析,重点关注已经形成的医保病历审核流程,以此明确医院在医保病历审核中存在的问题。以某医院为例,该医院开展的医保病历审核存在效率较低不足,患者满意度往往因此受到影响,这种效率低下源于医保病历审核流程的补偿,主管医师不熟悉医保政策、信息化技术应用不全面、主任护士需核对的条目较为繁琐、返修病历未及时送达或领取、事后补填文书易造成遗忘等。基于问题,医院针对性确定了医保病历审核的管理目标,明确了问题出现的主要原因,最终将医保病历审核的送审流程规范、相关人员的责任意识培养、信息化工具的引入和应用作为改善重点。

2.2.2执行阶段

同样以上文提及的医院为例,在应用PDCA循环法的执行阶段,该阶段主要围绕审核流程规范、责任意识强化、辅助系统建设、全员培训、沟通反馈五方面展开。审核流程规范可明确责任并提高工作时效性,通过制定时间节点并严格遵守,即可提高医保病历审核的整体效率,并实现管理的强化;责任意识强化需设法提高相关人员对医保病历审核的重视程度,科室病案管理在绩效考核中的权重也需要针对性提升,并同时加大相关指标分值,绩效考核约束下的医保病历审核效率和质量可进一步提升;辅助系统建设需建立贯穿全过程的信息化打印系统,尽可能取代医保病历审核中的手工填写,提高工作效率,并降低各类错误发生几率;全员培训需围绕医保病历审核的新理念、新要求、新技术展开,配合针对性的一对一培训、讲座,即可通过针对性培训提高相关人员的医保病历审核能力,更好满足医保管理需要;沟通反馈的实现需重点关注相关机制的建设,同时将审核发现的问题归类,并集中反馈给医保专管员,即可保证PDCA循环法的应用真正构成良性循环,满足医保病历审核及医保管理升级需要。

2.2.3检查阶段

医保病历过程化审核程序近年来在我国各地广泛应用,基于该程序即可开展针对性的医保病历审核优化情况检查。仍以上文提及的医院为例,在采用上述优化方法后,2018年全年大额医保出院病历总审核数、人均日审核数分别为1010份与4.72份,2017年则分别为759份与3.55份,且2018年医保病历审核的质量有所提升,上述优化措施的实用性得到了证明。

2.2.4处理阶段

在应用PDCA循环法的处理阶段,需针对性处理检查阶段的检查记过,以此明确成功研究,并通过标准化方式将其落实于医院的医保病历审核工作中。对于未解决的问题,则需要针对性总结经验教训,并将其导入下一个PDCA循环。结合上文提及的医院实例可以发现,PDCA循环法的应用实现了常态化的医保病历审核送审时间节点、针对性的审核专员设立、医保病历审核工作的日常考核引入、各部门的相关沟通优化、信息系统的针对性升级、便捷化和多样化的反馈手段应用,该医院的医保病历审核水平因此实现长足提升,PDCA循环法的应用价值也得到较好证明。

3.结论

综上所述,医保病历审核能够较好服务于医保管理工作开展。在此基础上,本文涉及的健全组织、建立督导与考核机制、多科室协作协同、预出院病历审核、PDCA循环法应用等内容,则提供了可行性较高的医保病历审核优化路径。为更好满足医保管理工作需要,医嘱制度落实的规范性、病历档案审核和管理机制的建立健全同样不容忽视。

【参考文献】

[1]解玲玲.医院病历审核及档案管理中存在的问题及应对政策分析[J].商讯,2019(17)

[2]李建梅,尹芹,陆烨,俞群俊,何梅.某保险公司在医保病历审核中发现的问题研究[J].价值工程,2017(30)

[3]范晓静.医保病历审核中存在的问题及应对策略研究[J].财经界(学术版),2015(18)

[4]侯鹏军,邹璧莲,谷杰.医保患者出院结算前病历审核的内容与做法[J].实用医药杂志,2014(12)

作者:张亚涛 单位:安徽医科大学附属阜阳医院

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