〔摘要〕目的分析老年高血压行腹腔镜手术患者术中应用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持的效果。方法接受腹腔镜手术治疗的老年高血压患者80例，随机数表法分为对照组和观察组各40例，对照组行瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉维持，观察组行七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持，分别于入室时(T0)、切皮时(T1)、手术结束时(T2)检测并比较两组血流动力学指标〔心率(HR)、平均动脉压(MAP)〕;检测并比较两组循环稳定指标〔皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)〕;记录两组不良反应发生情况。结果两组T1、T2时HR、MAP较T0时升高，T2时HR较T1时降低、MAP较T1时升高，而观察组T1、T2时HR、MAP低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05);两组T1、T2时Cor、E水平较T0时呈逐渐升高趋势，但观察组T1、T2时Cor、E水平低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05);两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论老年高血压患者腹腔镜术中行七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持，效果较丙泊酚复合瑞芬太尼好，麻醉安全性好，更利于稳定患者术中血流动力学，带来的循环稳定效果更好。
〔关键词〕高血压;腹腔镜;瑞芬太尼;七氟烷;血流动力学;循环稳定
麻醉是手术成功的重要环节，可用麻醉方法包括神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、全麻等〔1〕。其中全麻常被用于多种外科手术，被证实有镇痛、催眠等效果，为手术进行提供有利条件〔2〕。尽管全麻具有明显优势，但麻醉存在的风险仍不可忽视。单纯的实施全凭静脉麻醉或吸入麻醉，由于药物剂量较大，不利于保持血流动力学平稳，还可能导致呼吸抑制发生，应用受限〔3〕。尤其对于老年高血压患者，若不注重术中麻醉药的配伍和剂量，可诱发肾衰竭、心肌梗死，有一定致死风险〔4〕。对此，建议应进一步优化麻醉方案，以降低老年高血压患者的手术风险。静吸复合全麻是新的全麻方案，是将吸入用麻醉药物与静脉麻醉药物结合，这种结合用药可减少麻醉药物用量，更利于维持患者血流动力学稳定，减轻麻醉风险〔5〕。七氟烷是常用的吸入麻醉药物，主要作用为镇静、肌松〔6〕。瑞芬太尼是静脉麻醉药物，主要作用为镇静、镇痛〔7〕。已有研究证实，七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持具有起效迅速的特点，对患者术后血流动力学影响小、缩短术后恢复时间，且麻醉可控性好，利于降低麻醉风险〔8〕。本研究旨在探讨七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持在老年高血压患者腹腔镜手术中的应用效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年5月至2020年5月遵义医科大学第三附属医院接受腹腔镜手术治疗的老年高血压患者80例，随机数表法分为对照组和观察组各40例，对照组年龄60～73岁，平均(67.41±3.27)岁;男26例，女14例;手术部位:胆囊13例，脾脏4例，肝脏5例，肾脏7例，输尿管3例，子宫3例，卵巢3例，其他2例。观察组年龄60～74岁，平均(67.29±3.06)岁;男28例，女12例;手术部位:胆囊12例，脾脏6例，肝脏5例，肾脏7例，输尿管3例，子宫2例，卵巢2例，其他3例。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2入选标准
纳入标准:①符合有关诊断标准，未使用降压药物的情况下，不在同一天内检测3次血压:舒张压≥90mmHg或收缩压≥140mmHg〔9〕;②美国麻醉医师协会〔10〕分级Ⅱ～Ⅲ级;③无呼吸功能异常;④患者术前血压水平控制在正常范围;⑤未中转开腹手术;⑥患者及家属知情同意。排除标准:①体重指数≥30kg/m2;②对本研究所用麻醉药物有过敏反应;③入组前1个月使用过镇静、镇痛药物;④有酒精依赖史者;⑤合并心律失常者。
1.3术前准备及麻醉诱导
所有患者于术前禁食8h，建立静脉通道，给予咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，5mg/支)0.03mg/kg和盐酸戊乙奎醚注射液(成都天台山制药有限公司，国药准字H20203023，规格:1mg/支)0.1mg/kg静脉注射，给予面罩吸氧;麻醉诱导:给予注射用苯磺酸顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格:10mg/支)0.2mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格:50μg/支)0.2μg/kg、依托咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字20020511，规格:20mg/支)0.2mg/kg静脉注射;5min后插入气管导管。
1.4对照组麻醉维持
术中麻醉维持采用瑞芬太尼联合丙泊酚，于插管后采用微量注射泵(科力建元KL-605T型)输注注射用盐酸瑞芬太尼〔宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格:1mg(以瑞芬太尼计)/支〕10μg/(kg·h)及丙泊酚乳状注射液(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格:100mg/支)4～12mg/(kg·h)。手术结束前10min停止用药。
1.5观察组麻醉维持
术中麻醉维持采用七氟烷复合瑞芬太尼，瑞芬太尼用法同对照组，同时给予吸入用七氟烷(上海恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172，规格:120ml)吸入，选取1.0～1.5最低肺泡有效浓度，剂量为2000～4000ml/h。手术结束前10min停止用药。术中两组间断静脉注射注射用苯磺酸顺阿曲库铵4mg，以维持肌肉松弛。
1.6评价指标
分别在入室时(T0)、切皮时(T1)、手术结束时(T2)检测并比较两组血流动力学指标，采用生命体征监护仪(Aspect公司Dash-4000型)监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。②检测并比较两组循环稳定指标，采集患者外周静脉血3ml，3000r/min离心10min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验试剂盒(上海纪宁实业)检测皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)水平，检测方法为酶联免疫吸附试验。③记录两组不良反应发生情况，包括眩晕、发热、低血压、恶心、寒战、呕吐、呼吸抑制。
1.7统计学方法
采用SPSS24.0软件进行Sha-piro-Wilk正态性检验、t检验、重复测量方差分析及χ2检验。
2结果
2.1两组血流动力学比较
两组T1、T2时HR、MAP均较T0时升高，T2时HR较T1时降低、MAP较T1时升高，观察组T1、T2时HR、MAP水平低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表1。
2.2两组循环稳定比较
两组T1、T2时Cor、E水平较T0时呈逐渐升高趋势，观察组T1、T2均低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表2。
2.3两组不良反应比较
观察组发生低血压、眩晕、恶心、寒战、呕吐各1例，不良反应发生率为12.50%;对照组发生恶心、呕吐、眩晕、低血压各1例，不良反应发生率为10.00%;两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。
3讨论
老年高血压患者属于麻醉高风险群体，受高血压病情影响，血管调节能力较弱，在外科手术实施过程中，机体对创伤刺激的代偿及适应能力较差，易出现循环系统改变，可损伤心、脑、肾等器官，引发多种并发症〔11〕。因此，为老年高血压患者制定麻醉方案时应关注麻醉安全性。全麻能够抑制中枢神经系统，使患者记忆暂时消失，发挥较好的镇痛效果，较其他麻醉方式有一定优势，但全麻术中选择何种给药方式进行麻醉维持具有最佳安全性及可行性尚无统一定论。较单纯吸入麻醉和全凭静脉麻醉，静吸复合麻醉具有安全性好、可控性高等优点，常被用于外科手术中〔12〕。HR升高可反馈机体兴奋激动程度，与患者术中对创伤的反应有关;MAP可反馈动脉血压，提示血流波动程度，与手术风险有关〔13〕。术中HR升高幅度小，手术结束时患者HR更趋近于正常水平，MAP于术中全程升高幅度小，提示七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持可维持老年高血压行腹腔镜手术患者的血流动力学平稳。主要原因在于瑞芬太尼为静脉镇痛药，作为新型μ-受体激动剂，可通过静脉给药，准确调控患者血浆浓度，且消除快，实现精确给药，用药更贴合患者术中需求，具有稳定的镇痛和镇静效果，有助于减少疼痛和创伤引起的血流异常〔14〕。此外，瑞芬太尼血气分配系数较低，可控性好，因此患者血流动力学较平稳。七氟烷为吸入麻醉药，通过肺部吸入发挥药效，给药后在血液中的浓度较低，对血压和HR的影响较小〔15〕。因此实施七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持，患者血流动力学较为稳定。E水平可反馈交感神经兴奋性，E高水平提示机体受刺激较重，交感神经兴奋度高;Cor是循环中含量最多的类固醇，具有维持血压的功能;E水平过高提示患者机体存在应激性血压异常，反馈性增加Cor分泌〔16〕。本研究结果还提示七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持效果好，循环稳定效果更佳。主要原因在于瑞芬太尼麻醉深度高，可减少机体在创伤刺激下导致的Cor过度分泌，并可通过抑制中枢交感神经释放冲动，负反馈抑制节前神经细胞释放E〔17〕。七氟烷有一定的镇痛、肌松效果，并可使患者发生遗忘，从而减轻患者机体循环对创伤性刺激的反应，且七氟烷气味芳香，血气分配系数低，不易导致呼吸抑制，麻醉安全性好，故带来的循环稳定效果更为理想〔18〕。将瑞芬太尼与七氟烷联用，可发挥协同作用，减少术中创伤性刺激，有效抑制交感神经反射性冲动，减轻手术操作对循环功能的影响。本研究结果证实七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持应用于老年高血压患者腹腔镜手术中具有良好安全性。综上，老年高血压行腹腔镜手术患者采用七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持具有良好安全性，术中患者血流动力学较为平稳，循环稳定情况较好。
作者:税朝东 曹欣娅 税朝毅 单位:遵义医科大学第三附属医院 陆军军医大学第一附属医院
