医院随访工作总结范文1
关键词：随访；信息平台
近年来，随着网络信息技术的发展，有的医院将电子病历中的患者信息应用于随访，建立了基于电子病历的随访系统[1]，还有医院建立信息互动平台，通过短信互动方式进行随访[2]。利用信息技术汇集患者随访数据，对所有患者进行随访是未来随访工作发展的方向。
我院通过近3年的随访实践后开发医院临床科室随访单元信息系统，将随访的平台建立在各临床科室的病房内，建立出院患者资源数据库，数据库包含每个出院患者的数据信息，包括采集门诊病历资料、住院病历资料（包括诊断、出院用药等）、各种检查检验资料、各种影像图像资料等；临床科室的随访服务信息平台提供病区每天需要随访的患者名单，患者的疾病信息，随访的基本内容等。以出院患者的主管医护人员为随访主体，针对患者病情特点进行电话随访，解答患者疑问，指导患者康复及用药，预约患者门诊或住院，汇总患者随访资料。
1医院临床科室随访单元信息系统开发的背景
出院随访又称随诊， 是指在患者经过治疗出院之后， 医生为了掌握患者的康复或病情发展变化情况采取的登门访视、信件、电话询问或定期预约复查的一种工作方式[3]。随访是一个患者诊疗过程中非常重要的环节，患者住院的时间是非常有限的，患者出院后的诊疗都需要医方通过随访来进行有效管理，随访是患者诊疗的重要组成部分，是对患者康复等相关事项的延续。
随访工作的重要性体现在以下几个方面[4]：①弥补医疗资源的不足，通过出院后随访能够为患者提供基本的、重要的医疗指导服务；②提升医院管理水平与医院品质，帮助医师全面系统地掌握某种疾病的发生、发展的规律，提高医生对疾病的诊断和分析能力，提高医院的整体诊疗水平；③提高患者忠诚度、和谐医患关系；④弘扬良好的医风医德，提升医院的服务水平，促进“以客户为中心” 的医院文化建设[5]；⑤提高医院的经济效益和社会效益，促进医院各项业务的发展；⑥随访作为医疗及医学信息应用的主要内容，为医院的医疗、教学、科研提供了不可多得的宝贵资料[6]，许多临床试验和循证医学研究均建立在对患者的随访基础上，并通过严格的随访取得试验结果和循证医学证据。
2医院临床科室随访单元信息系统的功能
2.1 建立出院患者资源数据库 以出院患者个体为单元的数据库，建立每个出院患者的信息数据库，包括采集门诊病历资料、住院病历资料（包括诊断、出院用药等）、各种检查检验资料、各种影像图像资料等。
2.2以科室及诊疗组为基础的出院患者的汇总数据，我院是科主任领导下的诊疗组负责制管理模式，每个诊疗组是作为一个单独诊疗团体。因此，在随访数据中应以科室为基础分类，以诊疗组为随访的基础分类数据。
2.3 从住院临床路径系统采集数据，按病种进行分类汇总，提供慢性病病种，以及需要特别随访的特殊病种的数据。
2.4建立临床科室的随访服务信息平台
2.4.1患者随访根据诊疗组/科室/全院设置相应地随访功能。科室一级的随访支持患者所有信息的展现，并可根据当前科室+当前病种设置的自定义随访问题集进行记录，若没有设置随访问题集，可调用简单的随访页面；全院一级支持简单的随访功能。根据诊疗组值班情况，能够提供病区每天需要随访的患者，患者的疾病信息，随访的基本内容等。
2.4.2在医生随访后的界面提供随访的特殊变化及要求。根据科室+病种可以预设问题，自定义随访问题集合，随访问题按组（类别）+明细设置。以及医生人员需要科研资料或思路等。
2.4.3将出院患者进行随诊分类，包括短期随访如阑尾炎手术，随访1～2次，无特殊情况，即结束随访；长期随访包括很多慢性病如肿瘤、糖尿病等患者；特殊随访，是根据科室自己要求设置，收集资料进行研究。
3医院临床科室随访单元信息系统实施的意义
基于临床科室随访单元信息管理系统的开发与应用研究，建立患者随访数据库，建立临床科室的随访的平台，由出院患者的主管医护人员，针对患者病情特点进行电话随访，解答患者疑问，指导患者康复及用药，预约患者门诊或住院，积累随访医学资料，总结临床经验。
建立一个基于临床科室的随访系统并实施，能够有效的为患者提供服务，使得患者出院后仍有专业的医护团队来提供医疗随访服务。医务人员在随访中不断加深对疾病发生发展规律的认识，逐步建立连续和逐步积累诊疗资料和经验，不断提高业务水平。这种随访模式是将患者的住院诊疗与出院诊疗进行无缝连接，是实实在在为患者服务，符合卫生行政部门提出的“以患者为中心”的理念，符合新医改的方向，对推动我市卫生医疗事业有一定积极意义。
参考文献：
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医院随访工作总结范文2
目的：探讨改进肿瘤医院放疗科随访工作模式和管理方法的途径。方法：结合临床与科研的需要，设计与开发了适合肿瘤医院放疗科使用的随访信息平台。结果：减轻放疗科随访工作压力，减少人为错误，提高工作效率，方便资料的查询统计。结论：随访信息平台对提高肿瘤医院临床、教学、科研水平，和谐医患关系有着重要意义。
【关键词】放疗科 随访 设计与开发 管理系统平台
1 引言
随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的患者以通讯或其他方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法，是医疗工作中重要的组成部分。同时，通过随访可评估肿瘤患者治疗后的效果，健康恢复情况，及早发现病情未控或复发及放疗并发症，以便给予及早治疗。
而在放疗科，传统的随访卡片式管理工作流程繁琐，调用不方便，工作量大且效率低， 还常因手写字迹不清造成错误，卡片资料还会由于各种原因丢失，最严重的是不利于资料的统计分析。 放疗科随访管理系统可以根据随访情况和复查结果为患者建立资料档案，观察患者治疗效果及某些反应，有利于筛选出更有效的治疗方法，掌握某一疾病发展规律，为医院科研提供素材，有助于医院科研水平提升及医学科学发展，有利于规范科室的随访工作，提高工作效率。
2 本信息平台的特色及设计思路
本系统在中国期刊全文数据库中没有找到相关的文献记载，是目前为止唯一针对肿瘤医院放疗科的随访管理系统，具有一定的独创性。
2.1 与医院的HIS系统相衔接，实现资源共享
通过HIS系统，患者的信息可调用，加快输入速度；可更新患者的最新联系方式；当患者住院信息或随访信息记录为死亡时，系统会自动结束对该患者的随访。
2.2 本系统主要是针对放疗科的随访系统
项目的设置上注重放疗的内容。放疗号、放疗程式、放疗装置、 放疗方式、放疗程式、放疗装置、原发灶剂量、首次或复发、起止日期、区域淋巴结剂量、首次或复发、起止日期、转移灶剂量、起止日期、放疗反应及损伤。
同时根据不同的疾病特点，设置不同的放疗副作用选项，例如鼻咽癌、设置为口干、重听、张口困难、听力下降、颈部纤维硬化、中枢神经系统损伤等等
2.3 根据放疗科本身科室的特点及随访病种的复诊特点制作适合的随访模版，使得随访工作更加高效、规范及个性化
如为食管癌病种设计的随访信息模块内容分为一般情况、症状表现、医生诊断意见（复发、转移、正常）、转移部位、死亡时间、死因、末次随访时间、随访方式（回信、门诊、住院、电话）、随访结果（失访、不随）、放疗信息情况、是否化疗、化疗情况、是否手术、手术情况、吞咽、梗阻、疼痛、出血等情况及备注。
2.4 随访资料的统计指标
（1）生存率、生存时间：采用总生存率（OS）、无病生存期（DFS）、无进展生存期（PFS）、无复发生存期（RFS）、疾病进展时间（TTP）等。
（2）QOL：采用KPS行为状态评分或ECOG评分。
2.5 独特的统计功能
能按不同病种、区域、不同治疗手段的具体要求统计疗效、生存期、年龄段比例、男女比例、转移复况
例如，统计生存期，输入ICD疾病码C34.001至C34.907，同时选择手术及放疗选项，则可显示肺癌病人术后放疗的生存期长短；又如，放疗是否应用放射治疗计划系统（TPS），比较疗效及生存期长短。从而提高了病案资源的开发利用价值。
3 信息平台的设计与开发
3.1 信息平台网络拓扑结构
本系统在进行网络结构设计时以注重实用为原则，采用服务器、终端机、交换机、网络打印机等构成星型拓扑结构，该网络结构设计充分考虑到了系统的先进性及实用性。
3.2 信息平台的软件体系结构
本系统根据业务的实际需要B/S模式模式。B/S结构的优点在于：维护和升级方式简单，使用范围广、地点灵活，安全性、交互性要求不高。
3.3 信息平台软件方案
本系统操作系统为Windows 2000 server，开发工具采用ASP（Active Server Page）。后台数据库为sql server 2000。ASP与SQL Server数据库相结合是开发基于B/S（浏览器/服务器）模式的管理信息系统的较佳选择。
3.4 信息平台功能模块
对随访管理系统自身的特点及放疗科自身业务的需要。系统按功能划分为6个功能模块，分别是：患者信息模块、随访中心模块、查询统计模块、随访模板模块、字典库设置模块、系统设置模块。
功能模块详细信息：
3.4.1 患者信息模块
记录着患者的相关信息包括患者基本信息模块、病史信息模块、随访信息模块等。其中：
基本信息包括：如姓名、年龄、性别、婚姻、户口地址、户口电话、邮编、联系人等。
病史信息包括：出/入院日期、出/入院科室、出院诊断、病理号、CT号、放疗号、放疗程式、放疗装置、 放疗方式、放疗程式、放疗装置、原发灶剂量、首次或复发、起止日期、区域淋巴结剂量、首次或复发、起止日期、转移灶剂量、起止日期、放疗反应及损伤。
是否手术、手术日期、手术码、是否化疗等。
随访信息包括：一般情况、症状表现、医生诊断意见（复发、转移、正常）、转移部位、死亡时间、死因、末次随访时间、随访方式（回信、门诊、住院、电话）、随访结果（失访、不随）、OS、DFS、PFS、RFS、TTP等。
3.4.2 随访中心模块
主要包括随访业务模块，随访发信模块，随访提示模块。
随访业务模块主要是患者随访信息的录入、修改及删除。
随访发信模块主要是根据出院日期、出院诊断、末次随访日期来确定需要随访的记录。
随访提示模块主要提示某个间隔周期（月）没有随访的记录。具体的时间间隔可根据医院规定而设置。
3.4.3 查询统计模块
查询统计模块主要是为放疗科临床教学科研服务，包括按姓名、住院号、出院诊断、放疗信息等的单项查询统计及包括患者基本信息、病史信息、随访信息等的综合查询统计功能。
3.4.4 随访模板模块
由科室负责人根据随访病种的复诊特点制作适合的模版。设计模版时，确保界面友好、条理清晰、简洁易懂；录入方式尽量为下拉或代码录入，减少文字录入量，提高工作效率。
3.4.5 字典库设置模块
本系统采用字典库，在输入记录时，有些数据项可以用代码输入或用下拉菜单选择来加快录入的速度，不仅可以提高输入的工作效率、减少输入错误，而且容易维护、提高数据的规范性和一致性，便于数据的查询、统计和临床、科研工作的展开。
3.4.6 系统设置模块
主要包括用户管理、权限管理、修改密码、系统参数设置、数据接口设置、随访资料统计指标设置等。
4 总结
随访工作是医院医疗信息工作的重要内容，医院随访工作是医院内医疗、科研、教学等各项医学科学活动的重要组成部分。放疗科随访管理系统的应用，可帮助患者对病情变化做到早发现、早治疗，以免延误及错过最佳治疗时机。使病人在出院后依然能得到专业医师的贴心服务， 拉近了医患间的距离， 同时也使病人返院就诊率提高， 从而带来良好的社会效益和经济效益。同时，医师能够更方便地追踪出院患者的疾病发展和疗效， 方便统计分析， 为科研提供可靠及时的研究依据。
参考文献
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作者简介
陈艇（1974-），男，广东省汕头市人。硕士研究生学历。高级工程师。研究方向为计算机网络与软件开发。
陈少琴（1979-），女，广东省汕头市人。大学本科学历，主管护理师。研究方向为手术室护理。
作者单位
医院随访工作总结范文3
【关键词】院前急救；服务质量调查员；访视；服务质量持续改进中
【中图分类号】R190 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0648-01
院前急救也称现场急救，是急诊医疗体系的重要组成部分，与院内急救、重症监护密切相关，其目的是更有效地抢救急、危、重伤员和应对各种灾难性事件[1]。近一年来，我院通过服务质量调查员，对院前出诊接回的住院病人通过填写表格对服务对象进行随访，出院病人电话回访总结服务缺失，了解病人需求，持续改进服务质量，取得了良好的成效。现将此项工作开展的情况和体会汇总如下。
l临床资料
1.1对象选择观察 对象为院前急救科在2011年6月一2011年12月间出车接回中的转入院患者1351人，其中家属在现场配合急救的1271人，未在现场80人，80人中昏迷13人，死亡4人，其余人员均能够描述或填写。对1347名患者和家属进行访视。
1.2方法
1.2.1 出诊模式。我院的院前急救科有六个急救团队，每个急救团队由一名医生、护士和司机相对固定成员组成，承担院前急救病人的治疗和转运。我院的做法是，接到急救出诊电话，车一出发由院前急救组长（由医生担任）及时与对方取得联系，让对方在醒目的地方等待，另外问清病情，告诉病人家属的简单处理办法，为急救争取时间。到了现场，根据病人病情按照路径内容和程序有计划、有预见性地实施治疗护理工作。病人上车后，根据病人的病情与院内取得联系，做好院内接诊的各项准备。
1.2.2工作模式。由我院院前急救科为独立科室，由六个急救小组组成，每个小组医护士相对固定。同时院前急救科副主任又兼任分管医德医风办公室主任，旗下有四名专职服务质量调查员。每月会固定一名服务质量调查员承担对院前急救科的服务质量跟踪调查。每天通过出车情况，提取经院前急救后转入住院的病人姓名、联系方式，到相应科室进行访视，对门诊治疗的病人进行电话回访。
1.2.3访视内容。询问病人的病情和最终诊断；了解病人对急救服务全过程的满意度，包括反应速度、抢救水平、服务态度、部门衔接、急救绿色通道等；征求对急救工作的意见和建议。
1.2.4填写方式。由病人或家属填写，不方便的患者口述由质量调查员调查填写，访视时不采用统一的指导用语，采用聊天方式询问并填写，完成后立即收回。本研究共发出问卷1347份，回收有效问卷1347份，有效问卷回收率100%。
2结果
2.1总体情况 急救随访小组工作运行以来，共随访1347个院前急救病人，满意1298人次，不满意49人次，总满意度为96.4%。患者对急救服务不满意的原因中，服务态度不好7例（14.3%），沟通技巧欠缺6例（12.2%），医疗处置不及时4例（8.2%），医护操作不熟练6例（12.2%），急救人员未协助抬患者9例（18.4%），医务人员未行任何处置4例（8.2%），等候时间长6例（12.2%），收费异议7例（14.3%）。
2.2患者满意度不断提高 通过密切医患关系，增加了患者对急救的主动性和依从性。促进了医护师的主动服务意识，出诊人员充满体贴的关爱护理，满足了患者的心理需求，稳定了情绪，从而更信任医务人员，更全面反映病情，积极配合急救。有利于医务人员及时掌握患者心理动态和病情变化，为入院后诊断、治疗、护理提供可靠依据。
2.3存在问题的处理 查找出急救服务工作中存在的主要问题和不足，科室就存在的问题进行整改，对存在问题的当班出诊小组进行反馈，并在科务会上进行分析，员工的急救意识和责任意识都进一步加强，确保了医疗安全。
2.4对急救工作的建议在随访中，许多患者及家属对急救工作提出了许多建议，包括：（1）建议取消在急诊缴费，对出诊收取的费用，可否记到住院费用里。（2）建议配备担架工，以解决搬抬患者的问题，可以适当收取费用。
2.5通过随访化解抱怨随访人员发现，患者及家属对院前急救小组抱怨的情况很多是由于对出诊流程不太了解，患者和家属认为等候时间长的原因，耐心细致地解释，使病人了解一些出诊流程的细节，对于确实存在的问题，也会耐心听取意见，并给予安慰与道歉，消除患者的怨气。
3讨论
医生对急救患者进行床边回访，和主治医生进行病情探讨，了解急救后住院进一步抢救情况和最终诊断，使急救医生可以掌握各类突发急症本身的发展规律，同时可以对比急救的初步诊断，分析研究各路径的内容、程序、实施效果，不断完善、逐步实现质量控制路径的科学化、规范化，从而提高对各种急症的诊断和治疗水平。 更能准确地了解患者的需求和发现工作中存在的问题 服务质量调查员以聊天的方式患者征求意见和建议，患者和家属更能够客观的说出自己的内心感受，确保信息的真实性，管理者可以从中掌握第一手资料，了解患者的需求，以动态分析存在的问题，及时采取相应的措施，弥补服务方面存在的不足，持续改进服务[2]。科室强调员工换位思考，把每一位急救的患者当成是自己的亲人来看，就会急患者所急，想患者所想。强调时间就是生命，急救就是命令。坚定了员工做好急救工作的信心和勇气，同时也约束了员工的行为规范，增强了管理的针对性和实效性。实践证明，院前急救服务质量持续改进，提高了满意度，确保了医疗安全，开展服务调查访视工作比电话随访更真实，更易让患者和家属表达自己的真实意愿，对提高急救管理工作有针对性和实效性。
参考文献
医院随访工作总结范文4
【关键词】信访 信息系统 PDCA循环
【摘 要】利用PDCA循环全面质量管理方法，对医院信访信息系统进行问题查找，方案设计，试运行及再设计，以期完全满足信访信息管理的要求。
PD CA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程， P D C A 是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序[ 1 ]。本文运用P D C A循环分析医院设计、建立、运行及改进医院信息管理系统的全过程，达到螺旋上升的效果。
医院信访工作，包括对投诉、建议、表扬信息的管理，采用手工记录统计的方法，工作繁琐，记录信息随意性大，信息录入不规范，给工作人员带来巨大的工作量，由于缺乏信息系统的支持，不能达到精细化管理的要求。建立信访信息化系统，可以推动信访信息管理的规范化、科学化和标准化，为医院纪委履行监督责任，切实实现“转职能，转作风，转方式”工作要求提供有力保证。
1 信访信息系统设计
1.1 Pl an(计划)
1 . 1 . 1 信访信息系统设计原则安全性： 系统放在内网网络， 增加数据保密性，医用软件层面上加强安全管理，设置使用权限，使用用户名、密码登录。
可维护性： 系统导入医院考勤信息记录，个人信息（编号、岗位、总支和部门）可随医院人事库的变动及时维护，以胸牌号为唯一识别。
实用性： 信访信息与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资等直接挂钩。因此系统应容纳多种渠道的数据采集，主要包括： 表扬信、锦旗、患者投诉、拒收红包等。在满足开发需求的前提下，适应职能部门管理人员的工作特点，做到简洁方便，界面友好。
先进性： 考虑到精细化管理的要求，可开发的信息化操作全部取代手动操作[2]。
1.1.2 查找问题，制定设计方案。分析医院信访管理方面存在的问题，表扬信和投诉、建议分库录入，不能体现医务工作者医德医风表现的全貌，不能及时统计科室或个人全面的数据；无法将投诉、建议、表扬等数据按照科室、个人、岗位、总支等分类全方位立体的展示出来；数据运用Excel表录入，存在录入不规范的问题，同时无法进行进一步统计分析。
1 . 1 . 3 广泛征求意见， 确定影响因素。制定方案，争求意见。职能科室与信息中心联合拟设计一套医院信访信息系统，根据《信访条例》的有关要求及工作中的问题，设计建立了《信访信息系统开发征询意见表》，对23个职能科室就信访信息系统涉及的项目、使用权限、各项目具体反馈时间、设计形式进行了调研，综合各科室意见，对信访系统开发方案进行调整，提交信息系统设计开发。
1.1.4 确定方案，提交设计。信访信息系统的主要内容，包括投诉管理系统、建议管理系统、表扬管理系统及礼品礼金管理系统共4部分。其中投诉管理系统，针对患者及其家属通过来访、来信、上级转办、意见箱、1 2 3 2 0 等途径提交的投诉情况及调查处理情况，统一登记、编号、转办、反馈处理结果；建议管理系统包括，患者及其家属、我院员工的意见建议及处理情况；表扬管理系统是用于登记科室及个人收到的表扬信、锦旗等，录入、统计并及时反馈相关科室及个人，每月通报，统计分析，作为评先评优的依据；礼品礼金管理系统，记录个人拒收“红包”和回扣、开单提成的情况，实行统一编号，记录好病人姓名、病案号等信息，以便退还患者。
1.2 Do(执行)
信息中心开发人员按照方案要求，进行信访信息系统初期开发。系统包括投诉、建议、表扬、礼金礼品几个板块，投诉与表扬部分内容设计按照《信访条例》关于记录投诉应涉及的的内容确定，为便于分析，还在每部分对投诉内容进行了分类，输入后，可分项统计。最终统计结果包括分部门统计和分个人统计两部分内容，可通过图表对一下几部分内容进行分析：各总支表扬和投诉所占比例，各表扬事项的分布，各部门表扬投诉所占的比例，患者表扬岗位分析，患者表扬信和接收锦旗分析，每月统计，以更直观的了解结果信息。
基于安全性的设计原则， 开发人员将系统依托内网信息系统，以保证网络信息不被非法访问；设置使用权限，通过密码、用户名保护， 防止非法用户修改、破坏数据。
1.3 Check(检查)
系统开发与试运行阶段， 职能科室与开发人员经过几轮沟通，以确保系统开发与方案设计减少偏倚。其中要解决的一个主要问题是将全院可能涉及的人员信息，全部录入系统。主要包括姓名、胸牌号、总支、科室、岗位等几部分信息，通过胸牌号进行唯一识别，由于人员众多，给开发人员增加了很大工作量， 但是基于实用性的原则，作为一个高效、准确的系统，必须设计建立此部分内容。同时基于维护性的原则，系统的开发设计也实现与人力资源处人事信息的对接，以半年为周期对院内人员信息进行维护。其他沟通的问题：还包括投诉、建议部分分别统一编号，实现分项打印，以确保信息的及时下传；一些保存之后界面信息不能自动删除的操作性问题，及时进行了修改，以利于后期操作的实用性和简洁性。
1.4 Action(处理)
经过半年时间的研发，医院信访信息系统正式上线，在运行阶段又有一些问题需要继续改进，如我院人员考勤系统只包括我院在职员工，但是患者反映的投诉、表扬信息经常还涉及到研究生、进修生、离退休干部等几部分人员，这些人员变动性很大，不可能全部信息录入系统， 要手动输入的话， 还要实现信息的唯一识别性。发现问题后，进入新一轮的改进工作，通过与教育处、护理部等相关主管职能部门沟通，为这几类人员设计了唯一可识别编号，以便将其信息及时录入和反馈。
2 信访信息系统开发意义及效果
随着医院信访信息系统的设计建立，信访工作由过去的纸质的劳动密集型转为信息设备为依托的劳动密集型，节省了人力、物力，大大提高了工作效率，有利于医务人员医德医风情况的考评，建立规范有效的激励约束机制，考评结果与医务人员的晋升、评聘、绩效工资和评先评优相结合，增强约束性，通过科学管理，实现信访信息的可录入、可查找、可导出和可打印，实现信访数据管理的规范化、标准化和电子化，将促进医院持续健康发展。
3 问题及不足
信访信息系统与医院HIS系统不兼容，由于HIS系统由专业IT公司设计，已使用较长时间，而医院自主设计的信访信息系统，开发环境不同，难以实现数据的交换和共享[3]。目前信访信息系统能帮助信访管理工作达到高效、准确的目的，但是也只是简单的记录、数据汇总，下一步希望和医德医风档案结合起来，目前统计结果每个医务人员有一条记录，希望界面设计成每个医务人员一页档案界面，包括投诉、表扬、拒收红包记录。
参考文献
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医院随访工作总结范文5
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0552-02
病人出院并不等于治疗完全终结，为使出院病人的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，保持治疗过程的连续性，我院进一步推进出院病人随访工作，作为医院医疗服务的延伸和新治疗的起点，具有重要的临床意义、科研意义及潜在的经济效益。
更是构建和谐医患关系的良好平台。
1 随访的目的及意义
1.1随访的目的：用于医疗行政管理、与对某一时期内来医院就诊的病人进行调查、了解其对医院、社区医疗保健部门内医务工作者的意见、及对医疗、保健方面的要求、以便有针对性地制定有关管理条例，及对医疗工作的评价，改进医疗作风，医疗条件做参考。
1.2临床意义：促进卫生知识宣传，提高人们的健康意识。有助于人们养成良好地卫生习惯，并能够动态观察患者病情，了解病人出院后的治疗效果、病情变化和康复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置等专业性的指导。
1.3科研价值：高水平、高档次的论文成果要求临床信息分析和基础资料统计。长期大量的、丰富的医学数据，通过整理 、统计分析、科学总结取得成果后的针对性的指导临床，真实评估新技术的应用疗效和科研发展。
1.4社会效益：对患者和家属心理疏导和康复指导，体现人文关会，有利于构建和谐的医患关系，提高医院的知名度、信任度和满意度。
1.5经济效益：根据患者需要，有针对性的开展医疗服务，树立医院品牌形象，增加复诊人数，提高就诊率，降低医疗服务成本，利于创收。
2 随访的方式
包括门诊随诊、发信随诊、家访随诊、电话随访、短信及电子邮件随诊。
3 随诊的方法
根据随诊制度，首先进行筛选确定随诊范围，所有出院后需院外继续治疗，康复和定期复诊的患者均在随诊范围，建立随访卡片，专人负责各种通讯方式联系、问询准确的结果，卡片登记并录入微机，终身随访，长期保存。
4 随访内容：
4.1患者姓名、性别、年龄、入出院日期、诊断、治疗方案、手术名称、手术日期等一般资料和反馈信息、日期。随访记录的积累，会为医院建立丰富的信息库，科学分析以便为医院科研、保健提供有力参考。
4.2一般生活护理：目前我们方视的主要对象是手术病人，特别是一部分老年人，主要提供一般生活护理，协助其做到生活自理。
4.3诊疗相关护理：包括观察生命体征和病情变化，合理营养与饮食，排泄护理，口服、注射、输液等用药治疗的护理等。长期卧床患者压床的预防和护理。根据患者的病情需要针对性的进行专科护理。
4.4康复指导：主要针对骨折病人的功能锻炼，慢性病患者，以及康复期或维持性治疗的患者。通过康复指导，预防和控制并发症，延缓进展，改善生命质量。如糖尿病、高血压等的检测与注意事项，术后功能锻炼，残障患者的生活指导，延缓推行性疾病进展的措施，癌痛的观察与控制等。
4.5康复评估和指导：定期检测血压、脉搏、体重等生命要素，在观察和询问服务对象躯体、心理和社会因素变化的基础上做出专业健康状况评估，指导饮食、作息、生活、行为等，必要时提供去专业机构进行检查与治疗的建议。
4.6听取病人意见：目的是要真正了解病人、家属以及社会对医院服务的真实评价。有时，误解就因为差一句话，受了委屈就让病人讲出来，化解矛盾。
4.7吸引病人参与到管理中来：把回访中发现的问题整理出来，院周会重点讲评，反馈到科室，慢慢形成了处理机制，已成为促进医院管理、提高服务水平的重要措施和手段。
4.8医生丢下的，随访人员拾起来：在回访中，对病人反映的不满，首先分清是病情所致，还是沟通、服务不到位的问题。既保护医护人员的积极性，又不扰乱正常的医疗秩序。用真诚打动对方，用专业知识释疑解惑。
4.9卫生知识宣传：采取灵活多样的形式，如小画册、宣传单等，向服务对象及其家庭宣传卫生保健知识和良好的生活行为习惯。
4.10告知病历复印的相关手续。
5 随访工作中存在的问题：
5.1从业人员数量不足，总体素质需进一步提高。存在知识老化，独立工作能力不强，工作中过度依赖医院内标准的真实环境等。
5.2农村、偏僻山区家访的覆盖面小。
5.3有待于进一步提高随诊率，特别是家访随诊数，扩大随诊覆盖面。
6 改进措施：
6.1通过系统教育和定期培训，提高随诊人员的能力和素质，随访人员做到专业知识和技能熟练，独立工作能力强，善于沟通交流，便于构建和谐的医患关系。
6.2医院还应加大投入，对农村、偏远山区多送温暖，问医送药，方便群众。
6.3充实医务人员，规范服务流程，提高随访率。
6.4除阅读病历资料外，还应多于临床科室沟通，全面了解病人的具体情况，包括家庭关系、经济条件、文化程度、个人爱好等，更加个性化，人性化的为病人提供有效的服务。
7 讨论：我院通过推进出院病人随访工作，不断增加了就诊人数，降低了投诉率，不仅使医院管理服务进入了持续改进、良性发展的轨道，并且将医院的健康教育延伸到了病人家中，向社会打开了一扇了解医院、医务工作的窗口，在化解矛盾、改进服务、构建和谐医患关系方面找到了一条新途径。
参考文献：
医院随访工作总结范文6
[关键词] 健康管理； 器官移植； 随访
[中图分类号] R197.32[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-153-02
器官移植健康管理系统是针对专科疾病特点的特殊数据管理系统，作为医院管理系统的补充，协助医护人员分析判断，做出正确的决策。随诊是指医疗卫生部门为了解曾在医院做过一定医疗处理患者的预后，远期疗效及生存质量，定期或不定期采用家庭诊视、预约复查以及通过各种通讯方式联系患者和家属，了解患者病情动态的一种手段。中国器官移植始于20世纪60年代，虽然起步较晚，但发展较快，居世界第二位，存活率已达世界先进水平，最长存活超过20年，移植团体逐年增大。为了提升中国移植界的国际地位，促进患者数据的相互交流和资源共享，国内对患者随访管理基本停留在手工操作，大部分病例散落在患者手上，许多重要临床资料甚至流失。表现为随访内容不全面，对随访结果分析深度不够。我科在2000年开始利用计算机对患者进行随访管理，曾对门诊复查的肾移植术后患者进行数据库管理和随访，取得较好的效果。2007年1月始，和医院信息技术人员紧密协作，开发专业随访软件，收到良好的经济效益和社会效益。总结如下。
1 健康管理系统的建立
我科研发的健康管理系统随访软件工作平台为Windows XP及以上操作系统，数据库采用ORACLE qi，开发工具为C#，对医院信息系统的临床数据进行采集、整理、分析并进行相应处理，与医院信息化系统无缝结合，是一个为患者进行随访服务的平台。
2 健康管理系统之随访软件的特点
2.1 输入功能：按移植患者的手术时间顺序，手工给予一个系统录入编号，在此编号下可录入大量的资料，包括基本资料和诊疗资料。其中基本资料：（1）ID号、住院号、姓名、性别、年龄、民族、血型、籍贯、通讯地址、联系电话、职业、移植手术时间、配型情况；（2）供者年龄、性别、血型、配型情况；（3）手术主刀、第一助手、主治医生等。诊疗资料：（1）历次复诊的症状、体征；（2）历次实验室检查结果；（3）影像检查结果（CT、B超）；（4）历次血药浓度结果；（5）病床用药资料，包括激素、环孢素A、RK506、骁悉等主要用药的剂量、时间；（6）随访的起始日期、随访内容等。
2.2 手机短信平台及提醒功能：（1）随访人员在患者各项随诊结束后，综合讨论结果后立即向患者发送随访报告和意见，便于患者及时接受指导。系统内建有Borhand Delphiv 6.1开发的短息模块，完成手机状态监测、短信息发送、接收。任何一款手机都可通过数据线或红外端口，与电脑连接，接受手机短信模块操控。（2）提醒功能：①单次设定：如患者手术日前设置短信，到达设定日期，系统将会自动发送祝福到患者手机；②周期提醒：对周期性诊疗的患者，设置自动定期发送提醒信息到患者的手机；③序列提醒：设置序列提醒内容，如患者随访后1周或2周、1个月、3个月需进行一系列固定时间段复查，只需要设置1次，系统自动在设定时间发送相应提醒信息到患者手机；④弹出式提醒：对于没有手机的患者，只要设置好提醒的时间和内容，到达设定的时间后，系统将弹出窗口显示内容，提醒随访人员通过固定电话、信息、E-mail、QQ等方式与患者联系。⑤短信群发：群呼患者，为患者提供健康教育信息，如义诊、肾友会、肝友会、健康讲座、知识宣传以及为移植患者提供的展现自己才华的运动会、演出等通知。（3）查询、分析、统计功能。本软件具有提供报表、图像显示、分析结果等功能。
3 健康管理系统之随访平台的应用方法实施
3.1 设专门随访诊室：设立专用办公室，用于随访医护人员办公。内有资料存放柜（用于存放门诊患者的纸质病历、各种宣教资料等），放置两台电脑，安装有随访软件。医生、护士工作站，医院内外网、门诊挂号系统、化验结果查询系统等；还配备有打印机、复印机、电话、传真机、体质测量计、血压计、体温计等物品。
3.2 人员构成：健康管理系统之随访系统的工作是由科室领导负责管理，要求每一位临床医护人员参与、支持。主任、护士长每周出诊1天，分别是周二、五上午，另设随诊护士1名、医生1名，负责随诊的具体事务。专职随访护士要求具备大专以上学历，在本专业工作满五年以上护师，具有良好的职业道德、语言沟通能力，丰富的专业知识、人文知识，熟练操作随访软件和电脑系统。
3.3 随访工作流程
3.3.1 随访对象确立：所有在我科行肾移植手术的患者均为随诊对象。肾移植术后患者出院前1～3天，其主管医生登陆随访医生工作站，填写患者基本资料及个性化随访要求，发送给随访护士工作站。随访护士看到信息后尽快通知病房责任护士并与其一起尽快和患者见面沟通，详细介绍随访内容，患者知情同意后进入随访者名单，接受随访服务。
3.3.2 随访病历建立：随访护士将患者的基本信息、病情简介、治疗信息等输入随访软件形成电子病历，并根据患者的个体情况设置短信提醒。同时，为患者建立一份与电子病历完全吻合的纸质病历。
3.3.3 发放随访服务手册：为每一位随访患者配备1份随访手册，内容包括随访流程、时间安排，医生门诊安排以及一些健康宣教内容。患者可根据手册上随访时间的安排，主动回诊。同时随访护士还会将根据每位患者的病情、治疗方案进行针对性宣教，提高患者的依从性，保障患者的移植效果。
3.3.4 回访流程：建立随诊病历后，随访人员在首次建立随诊病历并与患者交谈后就详细告知患者下次来院复查的时间，而且在每次来院复查结束后随访人员均要告知患者下次来院的时间。（1）根据患者的病情，随访人员设有回诊提示短信，在需要回访前3d和当天，发送短信给患者，提醒患者来院复查。（2）患者如有特殊情况不能如期来访，或者自定其他日期来访，要求患者或随访人员互相沟通。（3）患者在回访时，首先到随访室凭随访手册领取随访病历，随访人员为患者挂号，联系诊治医生。（4）根据医生医嘱及所做检查，随访人员可为患者取回检查报告并及时与主治医生反馈。（5）随访工作人员将检查结果，主诊医生制定的相关诊疗意见利用各种方式传达给患者。（6）将检查结果、治疗方案等随访信息输入电子病历和纸质病历，保证资料的连续性和完整性。
4 讨论
4.1 经网络对器官移植患者规范化随访的必要性：在器官移植技术日益成熟的今天，移植的适应证逐渐扩大，接受移植的患者每年都在不断的增加，带移植器官存活的人群逐渐增多，而这些人及其家属对与移植有关的知识还比较贫乏，在认识上存在诸多误区，以致造成移植物功能的衰竭或死亡，严重影响移植的效果；同时也对患者、家庭、社会造成巨大的负担。建立移植患者健康管理系统，加强随访是当务之急。目前只有部分医院建立了移植患者的长期随访机制，远远不能满足移植患者长期随访的跟踪服务需求，也造成大量临床资料的丢失，给临床及科研、教学等工作的积累带来困难，很有必要建立器官移植患者健康管理系统之随访，以便对患者进行科学管理和全程跟踪式的服务，使宝贵的医疗资源得到最大程度的利用，达到延长移植患者人/移植物存活时间，提高移植群体生活质量，减轻社会负担等方面的目的。
4.2 健康管理系统之随访数据库完整保存患者的各种资料，提高诊治率和工作效率：随访工作人员准确、及时地收集、记录和存保患者的健康资料，随时调出和查看完整的病历资料，使医生能详细了解病因，节约时间，最大限度地避免因患者叙述不清、资料不全等导致的对病情的误判，提高工作效率和诊治的准确率。近而减少医疗费用，减轻经济负担。
4.3 随访数据库保存大量客观临床数据，有利于开展临床科研：医护人员可利用软件的统计、分析功能，对临床资料进行纵向、横向、交叉等多种方式进行全面了解，特别有利于临床资料的统计、分析，为优化治疗、护理提供更为可靠的循证医学数据。医护人员共享宝贵的医学资源，研究人员也可对患者预设分组，开展前瞻性科研工作，提高临床科研质量。
4.4 随访软件提醒功能，提高了患者遵循行为和对医护人员满意度：器官移植患者出院后仍需终身服用免疫抑制剂等大量多种药物以维护移植器官的功能。但由于各种原因部分器官移植患者依从性差，如不重视自身反应在非正规医疗机构买药、服药方法不当或未按医嘱用药。本随访系统是专业随访人员针对移植患者的不同时期，不同健康危险因素等，为患者制定个性化的健康维护计划，利用多种方式主动提醒患者回访，“肾或肝友会”、义诊以及定期为患者提供一系列的健康咨询，提高患者的遵医行为。另外，医护人员通过随访为患者提供的系列优质服务，也促进了医患交流，密切了护患关系，提升了医疗护理服务质量，提高了患者对医护人员的满意度。
4.5 器官移植系统健康管理系统之随访系统尚需解决问题：在本系统的使用过程中，我们发现了一些值得改进的问题，如建立应急值班与预测机制，使这一系统更智能化、专业化；加强多媒体资料的管理等。我们尚未能直接调取影像和某些录像资料，只能保存书面报告。随着本软件的进一步开发，我们将着力于多媒体资料的采集和管理。
参考文献
[1] 成自力.医院出院患者随访平台的实施.中国医疗设备,2008,23(2):80.
[2] 唐媛,吴易雄,李建华.中国器官移植的现状、成因及伦理研究.中国现代医学杂志,2008,18(8):1142-1145.
