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医疗保障基金相关制度范文1
[关键词] 农村保险 合作医疗 参保率
一、我国新型农村合作医疗制度存在的问题
1.农民参保率不高。农民对新型农村合作医疗的好处普遍认识不足,未参保农户心中普遍存有疑虑,要看看别人参加后有没有好处再做决定。参保的农户中真正了解有关制度、政策的也不多,农民对于新型合作医疗的认识还比较模糊,对涉及切身利益的规定和制度把握不准。还有的农民,担心参保后生病住院不能按章兑现补偿,担心资金被挪用,担心小病不能受益,这都降低了参保率。
2.基金收缴和管理制度不健全,尚未建立简便、合理、有效的农民缴费机制和基金运行机制。只有建立一套简便、科学、有效的农民缴费机制和基金监督机制,才能保证合作医疗基金的安全运行,各相关部门应定期检查、监督基金使用和管理情况。
3.农民的受益面和受益水平不高。第一是报销比例偏低,农民自己承担的费用还是偏重;第二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学,起付线定得过高;第三是报销手续太繁杂。有过报销经历的农民普遍反映“交钱容易,拿钱难”。
4.大部分地区农村大病医疗救助基金尚未建立。“大病”家庭仅靠合作医疗补助是难以缓解其家庭经济困难问题的。由于财政困难等原因,目前我国绝大部分地区除对农村低保对象实行免交或由财政统一交纳外,农民大病在新型合作医疗补贴外的费用都由患者自己负担,由于农村合作医疗的报销比例较低,无法缓解其家庭经济困难问题。
二、我国新型农村合作医疗制度存在问题的成因分析
1.政策宣传不够深入。对新型农村合作医疗政策的细则的宣传上,做得不到位。农民对报销住院医疗费用的限制条件、如何计算报销的医疗费用、医药费报销的手续等知之不详,导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐,有的农民原本自认为能够报销的医疗费用却得不到补偿,极大地挫伤了农民参合的积极性。
2.对新农村合作医疗的认识不到位。个别地方对农村新型合作医疗工作的长期性认识不到位,宣传发动工作方式简单,迫于上级的工作压力,把主要精力和工作重心放在了“收费”和完成“参合率”指标任务上,以致有的农民误将此项工作认为是政府形象工程,对自己不会有好处,也有的农民将其与乱摊派、乱集资等同起来。
3.农民自我保健和互助共济意识较弱。依靠行政手段,把新型农村合作医疗的参加办法、参保人的权力与义务及报销和管理办法等宣传到千家万户,使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处,树立自我保健和互助共济意识,自觉自愿地参加新型农村合作医疗,是新型农村合作医疗制度顺利推行的保证。互助共济是传统美德,但现阶段对于并不富裕的农民群众要求都有这样的思想境界是不现实的。树立农民自我保健和互助共济意识,不可能一蹴而就。
4.欠缺法律法规的保障。我国现行的新型农村合作医疗的法制不健全。其他国家的医疗保险制度、社会保障制度的建立大多有法律作为保障,我国的合作医疗主要依靠高度集中、自上而下的行政干预和行政政策加以实施,无刚性规定,缺乏法律的强制性和约束力。这必将会削弱新型农村合作医疗制度建设的严肃性和权威性,增加推进该制度的难度。
三、新型农村合作医疗制度存在问题的对策
1.提高管理效率以促进农民参保率。每一项涉及到资金管理的政策,都不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何保证透明、公开的问题,虽然敏感,但必须触及,因为它关系农民的切身利益。要让农民充分信任,除了做好每一项具体的工作以外,还必须建立在制度、手段和信息的透明和畅通上。有关部门应将实现新型农村合作医疗网络化管理作为重要工作来抓,尤其是要加快县、乡两级信息化建设,实现计算机联网,通过网络来管理农民个人的缴费、就诊、报销等资金运作的各项资料。
2.不断完善政策制度。新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程,各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发,务必扎实工作,稳步实施,及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见,及时吸收合理的要求和建议,不断完善政策制度。
3.建立合作医疗风险基金。建立合作医疗风险基金是为了确保合作医疗资金的可持续性,新型农村合作医疗基金的筹集标准是综合考虑当地农民的经济收入、疾病发生状况、医疗费用等多种因素而科学测算出来的,而支付所面临的是城乡同一标准的医疗费用市场。与城市医疗保障基金相比,农村合作医疗基金执行现收现付制,筹集基金少,补偿比例低,缺乏积累。随着农村老年化趋势的不断推进,合作医疗基金的支付压力不断加大。一旦遭遇自然灾害,合作医疗基金就更加难以筹集,合作医疗就会难以为继,而此时恰恰是农民最需要医疗救助的时候。因此,各级政府每年要拨出一定数额的资金,加上历年合作医疗结余资金的部分或全部,逐年累积,形成合作医疗风险基金,在灾害之年用于农民的防病治病,减少或者不收农民参加合作医疗应缴纳的费用,或者作为暂付款,当农民经济和农民收入好转时再集资归还基金。
4.进一步扩大农民的受益面。合作医疗的活力源于广大农民的积极性,要有效地调动他们的积极性必须采取各种形式的激励方式以扩大他们的受益面。由于人们需要的多样性、层次性、动机的复杂性,调动人的积极性也应有多种方法,应因地制宜地综合运用各种激励手段。因此,在政府的承担能力范围内,有必要借鉴西方国家的经验,扩大新型农村合作医疗报销范围与报销比例,以扩大农民的受益面调动农民的参与积极性,减少农民的不满意度。
参考文献:
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一、东盟四国社会保障的内容和形式
社会保障制度是政府和社会为了保持经济发展和社会稳定，通过立法和行政措施，对国民收入进行分配和再分配，为因年老体弱、伤残、疾病等丧失劳动能力或失去就业机会，或因自然灾害和意外事故等原因面临生活困难的劳动者和社会成员，提供物质上帮助和社会服务，以确保其基本的生活和医疗需要的社会制度。
由于经济发展水平不同，东盟四国的社会保障体系存在一定的差别，但基本内容相同，主要包括：养老保险、健康保险、住房保险、社会服务和社会援助等内容。从形式上看，上述社会保障可以分为社会保险和社会救济两大类，既包括国家提供的各种项目，也包括企业、团体、家庭和个人提供的各类保障。其中，社会保险还可以分为政策性保险和商业保险两大类。政策性保险是根据法律或法令统一实施的保障项目；商业保险则在自愿基础上以契约的形式实施的保障项目，是基本保险的必要补充。由于经费来源等原因，公共财政资助的项目的适用范围和作用非常有限。私营部门，如企业、家庭等传统资源仍然是东盟四国社会保障的主要来源。
从保障对象来看，东盟四国的社会保障还可以分为正式的社会保障和商业社会保险两部分。正式的社会保障项目适用于国家雇员和国有企业职工，商业社会保险则适用于私营企业职工。各国适用于国有部门的项目主要有：印度尼西亚的TASPEN（Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri或）和养老金项目。TASPEN是适用于国家公务员的储蓄和保险项目；马来西亚的适用国家公务员的PSPS（Public Service Pension Scheme）和适用于军人的OABS（Old Age Benefit Scheme）；菲律宾的适用于所有国家雇员的GSIS（Government Service Insurance Scheme）;泰国的GOPA（Government Officials Pension Act）。
适用于私营企业职工的项目主要有：印度尼西亚的JAMSOSTEK（Jaminan Sosial Tenaga Kerja）以及雇主自愿加入的养老金项目。JAMSOSTEK为私营企业职工提供工伤、死亡和医疗保障；马来西亚的为雇员提供基本社会保障的EPF（Employee Provident Fund）、为雇员提供工伤和残疾保障的EIS（Employment Injury scheme）和IPS（Invalidity Pension scheme）；菲律宾的提供疾病和死亡保障的SSS（Social Security Scheme）[2]；泰国的SSA（Social Security Act）。
政府、家庭、企业和社区都在社会保障中发挥不同的作用。政府是社会援助和普遍受益类项目的提供者，同时管理私营部门提供的各种社会福利项目。企业提供强制性的失业保险和企业福利等。后者主要是非工资劳动力成本，由现金（奖金、红利、加班工资和节日工资）、法定的社会保障成本、培训和雇佣成本等组成。非工资性成本是大公司吸引高素质员工的主要手段。
东盟四国社会保障最重要的特点是家庭在社会保障中有重要的作用。家庭聚集个人财源，临时或永久地为老、幼、残提供收入保障。家庭成员彼此也相互帮助。
社区的保障服务包括：咨询、建议、通过志愿者为贫困家庭提供临时性帮助等。社区福利工作的优势在于，服务提供者了解本社区谁更需要援助，更有针对性。
东盟四国社会保障的资金来源具有多样性，既有来自正式部门的经费也有来自非正式部门的资金。资金的缴纳方式可能是自愿的也可以是强制性的。正式社会保障为社会公积金和政府财政资助项目，资金来源于政府和私营部门，如政府税收、雇主和雇员的强制或志愿缴纳的保险费。
公共援助和普遍受益项目的经费完全来自于政府的拨款。前者用于收入和财产都低于特定标准的人，目的是减少贫困。相对于其他社会保障项目而言，公共援助的保障效率较高。普遍受益项目是不论受益人的财政状况如何，只要符合一定的标准便可以享受。
社会公积金的经费来源于企业和职工的缴费。国家通过立法，强制劳资双方为职工的医疗、事故、失业和养老逐月按比例缴纳保险费，以职工个人名义存入专门的个人账户，作为长期储存积累增值的基金。如印度尼西亚的JAMSOSTEK的缴纳率为职工工资的5.7%，其中雇主支付3.7%，雇员支付2%。此外，雇主还必须为工伤支付职工工资的0.25-1.70%、为死亡支付工资的0.3%的保险费。马来西亚的EIS规定由雇主每月缴纳工资的1.25%用以工伤保障；另一个项目IPS则要求雇主和雇员分别缴纳工资的1%。
东盟四国的社会保障制度既有强制性特征也有志愿性色彩。强制性项目包括公积金和一些社会保险项目。公积金是一种强制性储蓄，雇主和雇员分别按雇员工资的一定比例缴纳费用到雇员的个人保险账户。公积金的管理者可以是政府也可以是其他社会组织。印度尼西亚政府规定，凡是雇员10人及以上或月最低支付工资在100万卢比的企业都必须加入JAMSOSTEK项目。
政策性社会保险也是一种强制性项目。它规定，当事人只要符合一定的标准就可以享受占最后固定工资的一定比例的收益，直到去世。支付来源是受益人就业期间所缴纳的保险费。政策性社会保险项目由国家建立并管理，符合标准的人员均必须参与。社会保险的目的是保证当事人的收入来源，而不是减少贫困。保险受益与收入相关。政策性社会保险项目经常受到批评，因为它援助的并不是最需要援助的人群。[3]
人们还可以根据自己的收入志愿参加一些保险项目，通过金融机构和人寿保险公司缴纳费用。政府对志愿参与项目采取减免税收政策。近年来，作为一种补充性的保障方式，志愿参与项目赢得了高收入群体的欢心。由于参与者主要是大公司的职员以及大型国营企业的职工，此类项目覆盖的人群较少。
二、东亚社会保障制度的局限性
社会保障制度是保护公民基本的生存条件、权利和维护社会稳定不可或缺的社会机制。东盟四国社会保障制度虽然在维护社会稳定、促进社会发展方面起到了一定的作用，但由于四国均处于工业化过程中，社会政策更侧重于效率，社会保障体系存在一些制度性问题。
首先，东盟四国社会保障支出普遍较低。为了保持经济的竞争力，东盟四国的社会保障开支大都限制在最低范围。四国把社会保障看成是经济增长的负担，认为社会保障会降低劳动生产率，削弱国际竞争力。这种做法赢得了西方的赞誉，认为相对忽略正式的社会保障机制以及社会保障的低消费是其经济成功的原因之一。[4]亚洲经济危机虽然给东盟四国以深刻的教训，即社会保障在维持社会稳定、保障人民基本生活方面具有重要的作用。但在实践中，四国仍然将经济发展而不是社会综合发展放在首位。
按照发达工业国家和一些发展中国家的标准，东盟四国社会保障的支出占GDP的份额非常低，与其经济发展的水平极不适应。如2002年，马来西亚政府用与社会保障（医疗和社会福利）的开支仅占GDP的3.17%；印度尼西亚政府用于医疗方面的开支占GDP的0.22%（没有其他社会保障领域的数据）；菲律宾政府用于医疗和社会保障方面的开支仅占GDP的1.12%。同年，泰国这方面的开支占GDP的2.65%。[5]
影响东盟四国社会保障支出的原因多种多样，最重要的原因是经济增长的优先性。[6]这种观念也体现在了社会保障的各项开支中。如教育对经济发展有较大的推动作用，在相对少的社会保障开支中，教育占有重要的比例。除了印尼外，大多数政府把社会保障的1/6或1/4支出都花在了教育，主要是初等教育上。由于与经济发展的关系比较密切，医疗和与健康相关项目的开支居第二位，最后才是养老保险。[7]正式社会保障的覆盖率很低，是社会保障的公共支出低的另一个重要原因。许多社会保障的资金来源于私人，也降低了GDP中的社会保障的份额。人口结构也是影响社会保障支出的原因之一。东盟四国的人口比较年轻，养老金和医疗费支出相对较少。
东盟四国社会保障制度的第二个局限性是保障给付标准有失公允。社会保障的给付标准涉及两个方面：给付率和给付期限。以退休金为例，给付率是指退休金占当事人退休前月工资的比例。东盟四国的公务员和普通公民在社会保障给付标准方面的待遇差距较大。国家公务人员享有较高的标准，由国家税收支付。高福利政策是政府保持公务人员稳定、忠诚的有效方法。如在印尼，人们在政府部门或军事机构服务35年后，退休金相当高，是原工资的100%。相反，普通公民的退休金较低。如JAMSOATEK当事人的退休金仅为退休前工资的10%。在马来西亚，公务员有资格获得一笔总退职金和养老金，退休金为退休前工资的50%。国家雇员的社会保障福利占整个政府社会保障费用的57%。泰国普通人在服务了35年以后，养老金是最后就业5年中月平均工资的40%。公务人员和军人的退休金是退休前工资的70－100%。[8]除了公务人员外，大多数人退休后的保险金都不足以保证其安渡晚年。
东盟四国社会保障制度的第三个局限性是覆盖率有限。印尼的社会保障项目覆盖率最低，各种保障项目只覆盖了印尼总人口的9%，仅占总劳动力的20%，其中有53%是公务人员和军人。[9]马来西亚分别是20%和50%。1997年，菲律宾社会保障制度成员占劳动力总数的65%。同年，泰国社会保障法规覆盖了600万工人，占劳动力数量的18%，其中45%是有固定工资收入的劳动力。1996年，泰国适用于私营部门的公积金项目只覆盖了劳动力的13%。[10]
2003年，菲律宾劳动力占人口的67.1%，失业率10.1%，就业不足率为15.7%。大量就业人口是在非正式行业中就业。截止到2002年10月，菲律宾总就业人口为3 025万，其中，在农、林、渔业中就业的人口就达2262万。2001年泰国有劳动力3 114万，就业人员1 862万，失业人口59.9万。2001年，印尼15岁以上的人口有1.35亿，劳动力有9 881万，劳动力参与率为68.60%。就业劳动力有9 081万，其中，3 778万是自雇者，从事农业或非农业的临时工有607.2万，无收入劳工1 759万，失业率8.10%。[11]
东盟四国进入社会保障的最佳途径是就业特别是在正式部门就业。 正式部门的职工才能享受以正式工资为收入依据的非储蓄性的社会保障。由于缺少档案和稳定的工资收入记录，非正式部门的劳动力无法进入正式的、以工资为基础的税收或保险交纳的社会保障制度。
东盟四国是发展中国家，贫困人口较多，储蓄率低。如印尼80%左右的贫困人口是农村人口，贫困面大，贫困程度深。[12] 这是许多人被排斥在正式的社会保障项目之外的另一个原因。
由于正式保障项目覆盖率低，人们不得不寻求家庭、邻居、社区和其他组织的帮助。其中，家庭是最主要的保障资源。不过，随着社会老龄化，家庭规模缩小，家庭、个人在保障方面的作用受到挑战，社会稳定以及经济发展也将受到严重影响。人们开始反思，经济增长固然重要，但是经济增长本身并不能保证社会稳定和社会公正。在追求经济高速增长的同时，有必要建立与之相适应的社会保障制度。
三、东盟四国社会保障制度改革的方向
由于四国的生产力水平相对不高，各种利益差异较大，因此，东盟四国在改革现有社会保障制度时，要充分考虑到国家的生产力水平和经济实力。一方面借鉴西方的经验，另一方面不能照搬西方的模式。而应按照自身经济发展能力，保持社会保障支出的适当水平。
按照东盟四国现有经济发展水平，四国应该增加社会保障公共开支，以满足社会的实际需要。社会保障开支与经济发展的关系历来是一个有争议的问题。任何社会制度的都是有成本的，社会保障私有化亦不例外。经济持续增长取决于对资本货物的公共投资，包括对基础设施、健康设备和人力资本的投资。社会财富再分配可以使经济良性发展，缺少适当的再分配项目可能引发社会冲突，恶化经济运行。[13]社会保障支出和经济增长之间有密切的关系，不可偏废任何一方。考虑社会保障需求的经济增长才是积极的增长。
扩大覆盖率是东盟四国社会保障制度改革的核心。东盟四国社会保障制度必须扩大社会保障制度的覆盖面，尽可能将所有公民，特别是非正式部门的劳动力都纳入其中。除了正式的社会保障制度外，东盟四国还应该建立多层次、全方位的社会保障体系。
将大量被排斥在外的非正式部门就业人员纳入社会保障体系是一个极富挑战性的目标。非正式部门劳动力占东盟四国劳动力总数的相当大比例，他们的社会保障不解决，社会安全就得不到保证。不过，应该注意的是，扩大正式社会保障体系的适用范围并不是解决其社会保障的唯一之道。有关权力机构应该根据工人的收入能力建立合适的项目，这些项目应当符合他们缴纳费用的能力，具有完善的登记和管理制度。只有这样才能实现把绝大多数人纳入社会保障体系的目标。
社会保障制度的合理设计是公平和效率得以保证的重要步骤。设计应包括以下的原则：社会保障体系应尽可能覆盖所有公民；根据经济水平确定社会保障费率，过高会加重个人的负担，过低又会使社会保障收入不足；保障基金的来源应多元化，由个人、企业和国家财政共同负担；给付标准要适当，过低不能保障人们的基本生活，过高会加大社会保障支出；保障基金的管理与运营要完善；缴费义务与受益权利要对等；设立贫困线等。
四、从东盟看中国：我们应该建立什么样的社会保障制度
中国和东盟四国同属于发展中国家，在发展中遇到了相同的问题，如社会发展滞后于经济发展，社会保障体系不完善，大多数人被排斥在正式的保障制度之外，社会保障经费严重不足等等。中国也应当认真面对东盟四国遇到的挑战。除此之外，中国有自己的国情：资源不足；人口众多，特别是农村人口太多；流动劳动力多；失业率高等。在建立自己的社会保障体系时，中国不仅要吸取东盟四国的制度教训，而且要充分考虑到本国的国情。
社会保障不应被看成是可有可无的东西。社会保障原本是通过失业赔偿、社会援助等措施来促使竞争中的赢家和政府帮助输家的一种主要社会机制。[14]社会保障是社会综合发展的重要内容。社会保障制度必须符合社会持续发展的目标，使经济增长、社会发展和政治稳定相协调。
中国的社会保障制度特别要处理好失业和就业的关系，这是效率和公平的核心问题。根据统计，中国的失业率失接近于10%或以上。由于中国劳动力基数巨大，为庞大的失业大军提供失业保险金，确实会对政府财政造成沉重负担。因此，应在失业保险制度外辅助以社会援助政策，一方面为失业者提供最低生活保障，另一方面也减少为有一定资产的人提供失业保险。失业人员大多是低技术劳动力，没有专业资历，处于劳动力市场的最末端。政府应该扩大培训投资，改善失业人力资本的构成，增强其竞争力和适应力。在市场经济中，无论是从经济、政治还是心理上看，就业是自我保护的第一道也是最重要的一道防线。
中国政府为城市就业人口提供从住房到医疗相对优厚的福利待遇。农村人口和大多数流动劳动力被排斥在正式社会保障制度之外。这种不公平的二元保障体系显然不利于社会稳定。社会保障制度不仅应保障城市就业人口的利益，更应该保障农村人口和流动劳动力的基本利益。
在世界范围看，社会保障遇到的一个全球性问题是，世界上有半数以上的人被排斥在任何形式的正式的社会保障项目之外。无论是以税收为基础的社会援助制度，还是储蓄性的社会保险制度都与他们无关。[15]中国具有同样的问题，正式部门工人和非正式部门工人具有不同的社会保障制度安排，大多数社会保障项目建立在正式工资基础上，只有正式部门中的职工才有资格享受。也就是说，人们在劳动力市场中的地位决定着其进入社会保障体系的途径。中国应当为非正式部门的就业人员建立一个更适合自身需要和支付能力的社会保障体系。
[1] 本文分析的东盟四国是马来西亚、泰国、菲律宾和印度尼西亚。
[2] SSS的内容由三部分组成：Social Security（1957），Medical Care（1972）和Employee Compensation（1975）。
[3] Gordon, Margaret S. 1988, Social Security Policies in Industrial Countries: A Comparative Analysis, Cambridge: Cambridge University Press.
[4] Roger Goodman, Gordon White and Huck-ju Kwon 1998. The East Asian Welfare module Welfare Orientalism and the state, Routledge, 1998.
[5] 参见：Asian Development Bank, Key Indicator, 2003.社会保障开支是作者根据亚洲开发银行有关数据计算而得的。
[6] Didier Jacobs, 1998, Social welfare systems in East Asia: a comparative analysis including private welfare. Center for Analysis of social exclusion, London school of economics, case paper. p, 92.
[7] Rameshe, M., 2000, Welfare Capitalism In Southeast Asia, London, Macmillan Press LTD.
[8] World Bank,1994。
[9] Vittas, Dimitri and Michael Skully (1991) Overview of contractual savings Institutions, working paper, Washington DC: World Bank.
[10] Rameshe, M., 2000, Welfare Capitalism In Southeast Asia, p.60, London, Macmillan Press LTD.
[11] National Labor Four Survey 2001, Indonesia.
[12] Firdausy, Carunia Mulya, 1996. ‘Role of the informal Sector in Urban Poverty Alleviation in Indonesia’, New York: United Nations, pp. 275-96.
[13] Giorgio Bellettini and Carlotta Berti Ceroni, Is Social Security Really Bad for Growth?, Review of Economic Dynamics 2, 796-819 (1999)
