摘要：重点分析我国“互联网+慢性病管理”模式下处方外流的发展机遇及可能会遇到的挑战，为国家更好地推进处方外流提供参考。
关键词：“互联网+慢性病管理”；处方外流；发展机遇；挑战
近年来，我国慢性病发病人数快速攀升，已经成为威胁人类健康的头号杀手。结合慢性病成因复杂、病程长、费用积累高且患病人数多的特点，“互联网+慢性病管理”模式已经成为医药领域下的焦点。2009年，国家开始实行新医改政策，并出台了一系列措施推动医药分家。处方外流就是国家医药分开体制改革的重要组成部分，它是指医院把处方单对外开放，患者可以凭借处方单去院外的零售药店购买处方药。2018年，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送，探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享[1]。结合国家政策鼓励，“互联网+慢性病管理”模式的建立给处方外流带来了新的发展机会和动力。
1“互联网+慢性病管理”给处方外流带来的机遇
1.1推进处方共享平台建立。医院通过处方共享平台向慢性病患者提供慢性病便捷化服务，是处方外流真正的价值和意义所在。患者在医院就诊之后，医生通过第三方的处方共享平台将处方上传，同时通过互联网技术同步到患者的手机中[2]，患者可以自行选择到药房或者其他机构拿药。慢性疾病的治疗是一项长期工程，患者需要长时间服药来减轻疾病症状、延缓病情发展[3]。大部分患者每周或者每月都要到医院进行复诊、拿药，每次都要经过漫长的排队和等待，十分浪费时间。随着处方外流的实施和处方共享平台的建立，患者可以大大减少买药消耗的时间和精力，提高了患者购药的便利性。除此之外，大型医院也能减少一部分就诊压力，分散一部分患者，促进医疗卫生资源合理利用。
1.2促进零售药店转型。当下，国家政策对处方外流的主要引导方向是零售药店，比如2016年的“医改”政策就提出医院不能限制处方外流，患者可以自行选择到医院药房还是零售药店购药。2017年更是表明要鼓励连锁药店的发展，并且积极探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息的互联互通、实时共享。这些都意味着国家对药店如何承接处方外流有了更加清晰明确的规划和方向[4]。在我国，零售药店的竞争意识和服务意识很强，很多药店牢牢抓住“互联网+慢性病管理”这一模式给处方外流带来的影响，从提升专业服务能力入手，强化会员管理和运营，尤其是对慢性病患者、慢性病用药的关注度明显提升。对于药店来说，处方外流将会使慢性病和大病药品的销售量增加，长期的患者数据积累，也使药店从单纯的提供医药产品转变为提供医药服务。
1.3为基层医疗卫生机构带来发展机会。基层医疗卫生机构是国家新医改体系中非常重要的组成部分，独特的身份地位使其在处方外流政策中占有明显优势[5]。基层医疗卫生机构负责居民的基本公共卫生服务，其中对慢性病患者的健康管理是重要的一项。慢性病患者需要长期吃药，定时检查身体健康状况，在大医院看完病后，慢性病患者通常会转到基层医疗卫生机构进行后续治疗和保健。随着基层用药限制放开，分级诊疗制度执行，结合“互联网+慢性病管理”模式，基层医疗卫生机构的接诊人次将逐渐增多，开药机会也更多，慢性病续方将更多发生在基层医疗机构，对处方外流、医药零售有一定分流作用。
1.4加速医药电商模式创新。近几年，医药电商发展迅速，成为医药零售行业增长最快的一个领域。因为国家政策原因，目前国内医药电商企业主要围绕非处方药、保健品等进行销售。随着2014年《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》的，国家对处方药的网上销售放宽政策，扩大了医药电子商务的准入条件且允许第三方物流进行配送[6]。这一政策的出台，必然促进处方药大量外流，需要长期服用的慢性病处方药品将成为最先试点的对象。因此，许多医药电商为把握这个机会在积极进行模式创新，包括与互联网医院合作，开发新的移动医疗软件等，使其形成“药+医”的全新发展方向。在“互联网+慢性病管理”模式下，医药电商可以利用所拥有的慢性病患者数据库和医药数据库来提高慢性病患者的用药依从性，精准用药指导，从而提升对慢性病患者的个性化健康管理水平[7]。
2“互联网+慢性病管理”给处方外流带来的挑战
处方外流是一个系统性行为，涉及诸多环节。“互联网+慢性病管理”模式下的处方外流，更将会有一个曲折的探索过程。
2.1对电子处方的监管。电子处方具有方便快捷的特点，是实现处方外流不可或缺的载体。电子处方外流能够有效对接公立医疗机构零差率销售和凭处方销售处方药的政策需求，促进药品零售的进一步市场化[8]。在我国，电子处方之前一直只在医疗机构内部使用，想要在社会流通，仍需要面临真实性、准确性、可视性等一系列问题。面对大量处方从医院外流，如何保证处方真实、有效、可靠是急需解决的一大问题。我国亟待建立统一的电子处方系统，修改和完善相关法律法规，以保证电子处方安全有序流通。
2.2药店与医院的竞争。处方只能由医生开具，医生的执业地点在医院，而医院又从药品销售中获益，因此实行处方外流，首要解决的就是医院和医生的意愿问题。一方面，对公立医院来说，处方是医药利益的捆绑，患者在医院既看病又抓药。一旦实行处方外流，患者只看病不抓药，显然将给医院带来经济损失；另一方面，从医生角度来看，医院门诊药房经营的药品质量具有保障，通常情况下经营品种的质量层次明显高于零售药店，因此，医生不愿意冒着医患矛盾的风险而让患者去院外买药。然而在“互联网+慢性病管理”模式下，处方外流必然会引起大量慢性病患者到医院药房以外的地方买药。因此，很多医院强烈限制处方外流，公立医院更是消极推行处方外流[9]。
2.3医保支付方式的影响。社会药店与医疗机构服务对象存在较大差异，医院服务对象多为疾病较重需要诊断治疗的患者，用药以处方药为主；而药店服务对象为自我药疗者以及慢性病患者，其购买的大多属于非处方药。因为医保支付体系在医院和药店是分开的，导致处方外流的发展在患者这一环节出现阻碍。目前，我国大部分地区的职工医保实行板块式“统账结合”，即统筹基金支付住院和门诊大病费用，个人账户支付普通门诊和药店费用，个人账户用完后不进入统筹支付，而是患者自付[10]。因此在药店买药只能通过医保个人账户，个人账户额度用完之后，患者如需报销必须要到医院买药，这导致大部分患者还是偏向于去医院购药。如何实现医保支付方式的统一管理，以及如何推动医保与商保互动，都成为国家卫生部门需要解决的问题[11]。
2.4药店人员的专业素质影响。处方外流过程中，最需要着重考虑的就是零售药店的专业服务能力。零售药店因较为注重经济利益，缺少药学服务，其服务能力明显欠缺，药师的专业性有待提高[12]。我国社会药店药学人员通常致力于药品销售，鲜少向顾客提供专业的药学服务，未起到处方调配的主体作用[13]。面对“互联网+慢性病管理”模式下的大量处方外流，药店人员必须提高药学专业素质，重视药学相关服务，加强与患者的沟通交流，通过用药指导提高患者用药的正确性和依从性，为患者提供科学合理的用药方案。
3讨论
虽然处方外流让患者拥有了购药的自主权，但从实际进展看，持处方去医院以外的药房等地买药并没有成为市场趋势，处方外流仍然有很长的路要走。医药体制改革的深入进行以及“互联网+慢性病管理”模式的提出，都在一定程度上推进了处方外流的进程。在这一过程中，机遇与挑战并存。无论是医院还是药店，都要抓住机会，合理利用第三方处方共享平台，实现信息共享，根据慢性病患者的用药需求进行动态匹配。零售药店作为处方外流的主要政策导向，应当积极做好承接处方外流的准备，严格管理，提高水平，在售药的基础上提供更加全面的药学服务。基层医疗卫生机构也应发挥自身优势，确保慢性病患者的长期合理用药。医药电商作为处方外流政策下的潜在利益主体，要积极进行模式创新，确保网络售药安全可靠。国家也应尽快出台关于电子处方监管的法律法规，规范电子处方外流的各项标准。针对医保问题，国家应当适当调整政策，通过调整不同自付比例和起付标准，方便慢性病患者购药。总体来看，医疗卫生资源与医药经济资源有效整合、合理配置是顺利实行处方外流的必要条件，医院、药店以及其他医药机构之间应当相互协调，以服务患者为中心，形成一个共同的体系，积极合理地推动处方外流更好地发展。
作者:何坤 张丽青 单位:河南中医药大学管理学院
