慢性病健康管理范文1
关键词：健康教育；慢性病；应用价值
近年来，随着国家经济的快速发展，我国的慢性疾病发率逐年增高，发病年龄日趋年轻化，其在人群死因中的占比超过80%，疾病负担为69%[1]。为了有效控制慢性疾病发展，减少慢性疾病对人类健康的伤害，需要不断强化慢性疾病管理，医务人员是整个管理过程中的关键环节。本次研究，选取于2017年8月至2018年8月社区卫生服务中心就诊的200例慢性疾病患者进行回顾性研究分析，旨在探究强化健康教育在慢性疾病管理中的具体应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年8月至2018年8月间就诊于我社区卫生服务中心的200例慢性疾病患者作为研究样本。据统计，200例慢性疾病患者中有70例高血压（35.00%）、45例冠心病（22.50%）、22例高脂血症（11.00%）、13例慢性支气管炎（6.50%）、32例糖尿病（16.00%）及18例脑血管病（9.00%）。其中患上述疾病2种以上（包括2种）的75人，占37.5%随机分为强化组及对照组，每组各100例患者，全部患者已知晓本研究目的，并签订知情同意书。
1.2研究方法
强化组及对照组在入组之前收集其最近的体检报告，入组后强化组根据体检报告，有针对性的实施强化性健康教育，对照组则进行普通健康教育，在一年后对两组患者再进行统一的体检，对比强化组及对照组患者个人体检结果及临床症状的变化。两组均采取的健康教育具体措施如下：医务人员通过定期发放健康教育处方、社区板报、微信、健康教育大课堂、发放健教材料等多种形式开展健康教育活动，定期进行卫生知识、健康行为调查，引导对照组患者改变生活方式及行为规范，强化组在此基础上进行强化健康教育，加强宣传教育的频率及针对性，定期随访查验患者执行健康处方情况，并严格督促其执行，强化患者严格执行低盐低脂饮食，特别是高血压患者，控制食盐量＜6克/日，食用油植物油为首选，控制肉类食品的入量，荤素搭配，指导戒烟或每日吸烟量减少直至戒烟，每日饮酒量白酒控制在1两以内，每周饮酒次数控制在2次以内，坚持控制总热量的摄入，同时要求每日进行30-60分钟有氧运动，每周3-5次，对于服药的慢性病患者，均指导其规律用药，并对治疗组所有成员进行有效的沟通及心理疏导，争取患者及家属的配合，让患者有一个乐观积极的生活态度。
1.3观察指标
1年后观察两组患者前后个人体检数据中血压、血糖、血脂、体重指数及自觉症状的发生频率及程度，以体检结果完全正常或符合疾病达标率控制要求为治疗有效，对比两组的有效率。
1.4统计学方法
数据采用SPSS22.0进行分析，计量资料采用t检验；计数资料用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
1年后研究组体检完全正常的有23例，符合疾病达标率控制要求的有72例，症状量表评分中，症状明显缓解或消失的人数有62例，总有效率为95%，对照组体检完全正常的有11例，符合疾病达标率控制要求的有56例，有效率为67%，对两组治疗效果进行统计学分析，结果P＜0.05，差异具有统计学意义。强化性健康教育相对于普通健康教育而言，对病人的指导意义更加明显，对患者的管理目标更加明确，管理措施更加规范严格，患者的达标率能有明显提高，临床症状显著改善。
3讨论
慢性非传染性疾病，指长期的，不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。包括脑卒中、肿瘤、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、精神心理性疾病等。多数研究证明，不良生活习惯和行为方式是造成慢性病的主要危险因素[2]。本研究表明，200例慢性疾病患者中有70例高血压（35.00%）、45例心脏病（22.50%）、提示高血压、心血管病是病发率较高的慢性病，对人们的身体健康具有极大的威胁。而吸烟、饮酒、高脂饮食、心理不平衡、缺少运动等不良生活习惯均是造成慢性病的重要因素，需要及时纠正。社区通过健康教育特别是强化健康教育后，慢性患者的吸烟、饮酒、高盐、高糖、高脂饮食、心理不平衡、缺少运动等行为较干预前有了很大的改善。综上所述，在慢性疾病的管理过程中实施强化性健康教育，既可增强社区居民的健康意识，又可有效控制慢性病的发展恶化，防止及延缓并发症发生，提高患者生活质量，延长寿命，节约医疗卫生资源。
参考文献
[1]杨剑.健康教育及管理在社区老年慢性病防治中的应用与效果[J].中国当代医药,2016,23（19）:192-194.
慢性病健康管理范文2
【关键词】儿童慢性病；4CH8理论；健康管理
儿童在生长发育过程中会出现多种慢性病，如湿疹、腹泻、维生素D缺乏症、上呼吸道感染、营养不良、牛奶蛋白过敏症、贫血等，部分慢性病可长期存在，严重影响患儿的心理、生理功能，降低其生活质量［1］。本文探讨4CH8理论在儿童慢性病健康管理中的应用效果，现报道如下。
1临床资料
1．1一般资料。选取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民医院博罗分院收治的120例慢性病患儿，根据入院先后顺序分为干预组和对照组。每组60例。对照组男35例，女25例；上呼吸道感染20例，维生素D缺乏症25例，牛奶蛋白过敏症10例，营养不良5例；年龄1～6岁，平均（2．26±0．14）岁。干预组男36例，女24例；上呼吸道感染30例，维生素D缺乏症20例，牛奶蛋白过敏症5例，营养不良5例；年龄1～7岁，平均（2．29±0．16）岁。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审核批准（批号：20160909221）。
1．2纳入标准。慢性病病历资料完整；符合患儿家长签署知情同意书。1．3排除标准有心肝肾等器官功能严重疾病者；患有其他恶性疾病或家族遗传疾病的患者。
2干预方法
2．1对照组。采用传统慢性病管理方案进行管理，主要包括：①建立由儿科专家、儿童保健专家、儿童健康管理专家、儿童心理学专家等组成的慢性病专业管理团队，负责对患儿进行日常管理。②加强与儿童活动场所相关责任人的沟通，因儿童的主要活动场所在家里、幼儿园及医院，所以家长、幼儿园园长、责任护士应加强沟通，以便准确掌握患儿的日常行为习惯、生活方式等。③综合评估患儿的生活习惯、神经精神发育、体格发育及心理状态，根据评价结果对不同患儿采取相应的干预措施，如维生素D缺乏症患儿补充维生素D，牛奶蛋白过敏症患儿避免饮用牛奶及相关奶制品，营养不良患儿需加强营养支持。④定期评估干预效果，了解不同干预措施的可行性，视情况调整干预措施。干预1个月。
2．2干预组。在对照组基础上采用4CH8健康管理模式，具体方法如下：①建立患儿的健康档案，包括患儿的基本资料和疾病管理两个方面内容。②评估健康风险因素，为患儿制订健康管理计划，跟踪管理并实施阶段性效果评价，不断修正管理计划。③进行健康干预，根据4C（建立档案、风险评估、干预跟踪、管理评价）构建4H（慢性病、老人、妇女、儿童健康关爱家园平台），并实施8个模块（生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体质量、膳食和体制分析）的系统、综合、个性化慢性病管理。具体措施包括：依据患儿疾病特点与基本状态建立档案；使用儿童健康关爱家园平台系统、科学地介绍儿童慢性病，提醒家长警惕虚假广告，避免滥用补品，使家长充分认识儿童慢性病及其防治过程；给予患者个性化心理疏导，可同其沟通交流，并叮嘱患儿家长给予其情感支持；结合患儿身体与病情特点，做风险评估，将其纳入到下次循环改进步骤中。④评价健康管理的效果，包括患儿的营养状态、体格生长、神经发育、心理发育及疾病状况等，根据评价结果完善健康管理方法，以更好地进行管理。干预1个月。
3疗效观察
3．1观察指标。①疾病认知评分。采用自制问卷调查量表评价患儿及家长对疾病的认知程度，总分为100分，分值越高表示患儿及家长对于疾病的认知度越高。②连续性指标达标率。比较两组患儿干预后连续性指标达标率。连续性指标包括湿疹、腹泻、维生素D缺乏、上呼吸道感染、营养不良等。③并发症发生率。观察两组患儿肝脏肿大、皮肤黄色瘤、消化系统反应等不良反应发生情况，评估并比较不良反应发生率。④规范管理率。观察并记录两组患儿干预过程中规范管理情况，并比较规范管理率。
3．2统计学方法。采用SPSS21．0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以例（％）表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
3．3结果。（1）疾病认知度评分比较干预前，两组患儿疾病认知度评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。干预后，干预组疾病认知度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。（2）连续性指标达标率及并发症发生率比较干预组连续性指标达标率为98．33％（59／60），明显高于对照组的83．33％（53／60）；干预组并发症发生率为1．67％（1／60），明显低于对照组的11．67％（7／60），差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表2。（3）规范管理率比较干预组规范管理率为95．00％（45／60），明显高于对照组的75．00％（57／60），差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。
4讨论
慢性病健康管理范文3
关键词:职业人群;慢性非传染性疾病;高危人群;健康管理
慢性病的发生是危险因素逐渐积累的过程，具有一定的自然规律。针对高危人群，提供早期筛查和健康管理及强化生活方式干预，可以有效降低发病风险，防治和延缓慢性病的发生［1］。随着慢性病年轻化的趋势，职业人群的健康越来越受到全社会的关注。职业人群是社会的中坚力量，他们的健康状况与社会发展、家庭幸福密切相关。职业人群中的慢性病高危人群，作为慢性病的后备军不容忽视。针对职业人群中的慢性病高危人群的管理已成为目前我国慢性病防控工作的重点之一。为此，开展了北京市昌平区机关企事业单位慢性病高危人群筛查及健康管理项目，为科学开展职业人群健康管理提供依据。
1资料与方法
1．1资料
选取2018年4月－2018年5月昌平区某6家机关企事业单位在职员工为研究对象，采取自愿的原则，进行健康问卷调查和健康体检。对于具有一个或多个慢性病危险因素特征者识别为高危人群，进行登记建档，并分组进行干预及随访。慢性病危险因素特征包括:①现在吸烟;②血压水平在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg;③空腹血糖水平(FBG):6．1mmol/L≤FBG＜7．0mmol/L;④血清总胆固醇水平(TC):5．2mmol/L≤TC＜6．2mmol/L;⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
1．2方法
1．2．1研究分组
选择条件相当(单位级别、性质、规模等)6家单位随机分成2组:干预单位与对照单位。对于干预单位内的高危人群，采取单位群体健康管理及个体化随访管理相结合的形式，对其进行建档后的健康管理。单位群体健康管理的内容包括:①在单位举办4次健康教育讲座，内容包括合理膳食、积极锻炼、体检结果解读、健康自我管理知识及技能等;②在单位举办2次健康教育活动，活动内容围绕讲座内容展开。个体化随访管理在基层医疗卫生机构进行，内容包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当运动、缓解心理压力、避免过量饮酒等强化生活方式干预内容。对照单位高危人群仅建立慢性病高位人群管理信息库，进行健康资料收集，不主动提供任何干预活动。
1．2．2随访
对干预组高危人群，社区医务人员在基线调查后，即根据管理对象的危险因素，制订个性化随访管理方案;随访时，监测其体质量、腰围、血压和各种高危因素的改变，同时进行健康教育，督促其改变不良生活方式。基线调查后3个月和6个月各随访一次。
1．2．3质量控制
研究方案经多位专家论证，以保证其科学性。现场调查员均接受统一培训考核合格后方可上岗，以减少调查过程中的主观偏倚。现场调查阶段有专人进行质量控制工作，以保证调查过程的高质量进行。数据录入采用平行双录入，以避免数据录入过程中的错误。
1．3统计学处理
采用SPSS18．0软件对数据进行分析。连续变量以均数表示，计数资料以百分率(%)表示。均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1研究对象基本情况
干预组单位在职员工共479人，筛检高危人群150人;对照组单位在职员工共575人，筛检高危人群150人。2组高危人群的一般特征如表1所示。与对照组高危人群相比，干预组人群本科及以上、高中及以下文化程度者所占比例较高，有肥胖、高血压家族史者所占比例较高，腰围超标者所占比例较低，血压水平在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg者所占比例较高。
2．2健康知识知晓情况
干预组高危人群在项目开始初期对利用体质量指数(BMI)、腰围判断肥胖标准的知晓率分别为12．7%和14．0%，在接受系统干预后，知晓率分别上升到76．0%和71．3%，知晓率的改变差异有统计学意义(P＜0．001)。对照组人群在接受管理前、管理后对BMI、腰围判断肥胖标准的知晓率也均上升(P＜0．001)。干预组人群知晓率上升的幅度分别为63．3%(BMI标准知晓率)和57．8%(腰围标准知晓率)，明显高于对照组人群(32．6%和52．7%)。干预组人群在项目初期对烹调油、食盐用量标准的知晓率分别为8．7%和61．3%，在接受系统干预后，知晓率分别上升到76．7%和88．7%(P＜0．001)。对照组人群在接受管理前后对烹调油、食盐用量标准的知晓率也均上升(P＜0．001)。干预组人群知晓率上升的幅度分别为68．0%(烹调油用量标准知晓率)和27．4%(食盐用量标准知晓率)，明显高于对照组人群(36．7%和16．0%)。
2．3健康相关行为
干预组、对照组2组研究对象每日吸烟率、每周饮酒率、身体活动水平、体质量测量的频率在管理前后的改变差异均无统计学意义(P＞0．05)。2组研究对象过去半年控制体质量、使用控油/减盐措施的比例较管理开始前有所提高(P＜0．05)。2组研究对象的血压测量频率、血糖测量频率、血脂测量频率均较项目开始前有所改善(P＜0．05)。干预组经常体育锻炼的比例较管理开始前显著提高(P＜0．05)，而对照组在管理前后差异无统计学意义(P＞0．05)。
2．4空腹血糖及血脂水平
干预组研究对象在接受管理后，空腹血糖水平较管理前有明显下降(P＜0．01)，各项血脂水平较管理前差异无统计学意义(P＞0．05)。对照组研究对象在管理后空腹血糖及各项血脂水平差异均无统计学意义(P＞0．05）。
2．5自评健康状况
干预组与对照组研究对象在管理后自评健康状况认为很好和好的比例分别上升约5%和3%，管理前后差异均无统计学意义(P＞0．05)。
3讨论
慢性病健康管理范文4
慢性病属于一种可对患者正常生活构成严重影响的顽固性恶疾，是慢性非传染性疾病的统称，如常见的高血压、糖尿病、冠心病等。病发初期对患者的影响相对较小，因此部分患者对此不够重视。但随着病程的不断发展，将可能对患者的心、肾等重要器官造成损害，致使患者逐渐丧失劳动能力，长期的治疗干预还会使得患者的心理状态变差，严重影响着患者的生活质量。因此，采取合理的方式来帮助患者提高自我管理能力，降低疾病发生率，进而改善其生活质量，具有尤为重要的意义。基于此，为探究慢性病健康管理服务对患者生活质量的影响，本文对慢性病患者展开了相关研究。将 80 例慢性病患者分为常规组和对照组各 40 例，两组患者性别比例、年龄分布、病程范围等一般基础资料对比无明显差异，具有可比性。
所有入选患者均满足下列条件：无重大全身性身体疾病；具有可参考的相关病历资料；患者本人及家属表示自愿参与本次分析；精神状态正常，配合度高；此前未进行过相关健康管理服务；未伴有传染性疾病，躯体活动正常。予以对照组所纳入患者常规护理干预，包括疾病观测、用药指导、饮食运动指导干预等。观察组所纳入患者则在此基础上，进一步实施慢性病健康管理服务干预，具体如下。组建健康管理小组：由专业的护士、护士长及医生共同组成此次管理小组，定期参加学习培训，提高专业水平，以更好地为患者提供高质量的管理服务。患者健康风险评估：结合患者的基本信息，对其展开相应的健康风险评估，并出具评估报告。报告内容应包括饮食习惯、体力活动能力、生活方式、疾病风险等级等。并结合评估报告内容对患者进行详细讲解，使其能及时了解自己的病情状况。同时，结合患者的个体化差异制订具有针对性的健康管理方案，以提高患者的依从性。心理干预：密切关注患者的心理状态，多与其进行沟通交流，帮助患者及时疏导不良情绪，引导患者有意识地提醒自己保持较为积极乐观的心态，面对疾病和生活。
健康管理事项：借助便捷的互联网平台，对负责健康管理的相关人员展开相应的培训和学习，使其能够熟练地用软件发送电子邮件、手机短信、微信等。做好患者的健康档案管理，并结合其实际情况及时进行相应的修改。对经健康风险评估筛查出的高血压、糖尿病等典型慢性病患者群体，在为其制订健康管理方案时应着重从其饮食习惯、运动习惯等方面入手，同时，还应加强患者的自我用药监督。向患者发放血压、血糖等相关监测表，嘱咐患者在日常生活中进行自我测量统计，以通过具体日期的相关指标记录数据，更好地掌握患者的病情。另外，还应做好对每日服药情况的统计，包括用药种类、服药剂量、服药次数等。定期将所统计的相关量表交由医生进行反馈，以便结合实际情况进行健康管理方案的合理调整。健康报告管理：主检医生应及时将患者的体检和后续自测指标更新至患者的个人健康报告中，并将报告数据中记录于健康管理系统中，以实现数据的同步更新，方便后期必要时的数据调取。健康管理注意事项提醒：管理人员可通过健康管理平台定期向患者发送疾病相关知识、日常生活中的注意事项等。在患者即将进行返院复查时，提前向患者发送具体时间及注意事项，并对复检时间进行确认，以保证患者能顺利入院复查。若医院条件允许，还可开通相关的线上平台，以帮助患者及时答疑解惑，讲解保健知识等。由专门的统计人员将此次分析中所涉及的患者生活质量评分、健康常识知晓率、自我管理能力、护理满意度以及慢性病发病率等相关评测结果，准确录入相关的统计学软件中进行分析处理。两组患者生活质量评分对比：经护理干预后，两组患者的生活质量均有一定改善，观察组患者的改善幅度更为明显。观察组的心理状态评分、社会功能评分、躯体功能评分均显著高于对照组，数据差异明显，具有统计学意义。两组患者健康常识知晓率比较：护理干预前，两组患者对健康常识的知晓率结果不具有统计学差异；护理后均有一定提高，并且观察组明显高于对照组，分别为 90.00%、72.50%，差异明显。
慢性病健康管理范文5
关键词：健康素养;健康饮食;慢性病人
我国拥有着悠久的饮食文化，许多疾病是饮食不当所致，所以良好的饮食习惯对预防和控制慢性病有着积极的作用。[1]有研究报道[2]，低健康素养在慢性病患者中非常常见。因此，改变慢性病患者的饮食认知程度对慢性病病人的病情和预后有着重要的影响。健康素养是指个人在进行与医疗卫生服务、预防疾病、促进健康等相关的日常活动时，获取和运用这些健康信息以维护和促进自身健康的能力。[3]如何提高慢性病患者促进自身健康的能力，能否在慢性病患者药物治疗的同时，给予良好的饮食管理，改变其不良饮食习惯，是当今社会的热门话题。
一、健康素养研究现状
（一）研究结果
上世纪70年代，在一篇题为《将健康教育视为社会政策》的文章[4]中首次出现了“健康素养”一词。研究表明[5]人群健康状况可以用健康素养来预测，与社会经济、年龄等预测因子相比，健康素养这一预测因子更强。而健康素养的高低可以影响人群的健康状况，健康素养低的个体，无法运用正确的健康信息，不了解生活方式对健康的影响。而高健康素养的人群，会有意识控制自己的不良行为习惯，根据自己的实际情况来调整自己的饮食，使身体保持健康状态，从而提高群体的健康水平。
（二）研究工具
（1）国外研究工具。国外对于健康素养的研究处于领先水平，主要的研究工具[6]有：①成人医学素养快速评估(REALM)，②成人功能性健康素养测试量表(TOFHLA)，③医学成绩阅读测试量表(MART)，④美国国家成人素养评价(NAAL)，⑤健康活动素养量表(HALS)等。近年来，国外逐渐关注多学科交叉领域对于健康素养的研究，重视临床、预防医学的结合，这种转变使健康素养的研究更加全面。[7]（2）国内研究工具。我国健康素养研究起步较晚，2008年原卫生部了《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》《中国公民健康素养促进行动工作方案(2008—2010年)》，2009年公布了《首次中国居民健康素养调查报告》。另外，2014年6月18日，国家卫生计生委与国家中医药管理局联合了《中国公民中医养生保健素养》。
二、慢性病人群健康素养管理水平
研究表明大多数的慢性病患者属于低健康素养者，他们与护理人员沟通时，不能正确描述自己的病情，看不懂医生的治疗处方，在配合治疗过程中卫生服务资源得不到正确利用，因此导致疾病治疗不理想。提高慢性病人群的健康素养可以使慢性病人群更合理地利用卫生服务资源，与护理人员沟通时更好地表述自己的病情，在治疗期间不随意停减用药量，并进行有效的饮食管理，以减少慢性病并发症的发生，提高慢性病人群的生活质量。慢性病患者是一种特殊的人群，他们长期受疾病的煎熬，其健康素养水平影响着慢性病患者病情的预后。慢性病全称是慢性非传染性疾病，是对一类病程长、病因复杂、且病情迁延不愈的疾病的概括性总称。21世纪，慢性病是人类面临的最大挑战，卫生保健的方向因此也相应地从治愈调整到有效的管理。[10]有研究指出[11]，低健康素养的病人在出院后门诊复查的次数要低于高健康素养的病人，低健康素养者在慢性病管理方面的依从性较差，而较差的依从性会导致疾病的控制不够理想，进而可能出现更差的健康结局。
三、饮食管理对慢性病人群的意义
（1）预防各种并发症的发生。健康饮食是维持生命与健康的基础。随着经济的发展，生活水平的提高，人类健康的主题其中包括饮食营养，人们更重视如何健康饮食[12]，尤其是慢性病患者更迫切需要得到更多的饮食方面的指导，让自己的疾病不再仅仅依靠药物治疗。比如动脉粥样硬化的病人选择适合他们的膳食结构[13]，减少过多的含有脂肪、钠盐食物的摄入，可以延缓和阻止动脉粥样硬化病变的进展。因此，根据慢性病人群的具体情况进行合理健康饮食指导，可以有效预防各种并发症的发生。（2）提高慢性病人群的生活质量。慢性病人群长期受疾病的困扰导致其生活质量低下，据科技人员研究，许多危害人体健康的慢性疾病，如糖尿病、高血压等，与目前人们饮食品种单一有关[14]，而这种现象在当下很常见。慢性病长期影响病人生活质量，加重其家庭负担，同时也给健康照护系统带来了严重的经济损失和社会损失。[15]提高慢性病患者的健康素养，给予合理的健康饮食指导，对慢性病人群有着重要的意义。健康素养是公众作出健康决定、降低健康风险、提高生活质量的多维度技能[16]，也是公众要理解和利用的健康信息。通过公共卫生角度对慢性病人群进行健康饮食的指导，调整饮食结构，合理膳食[17]，根据自身疾病的特点少食多餐，避免不良情绪的影响，对提高慢性病人群的生活质量有着重要的意义。
四、结语
慢性病健康管理范文6
[关键词]基层医疗卫生机构；慢性病管理；案例分析
2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，面对如此严峻的慢性病防控形势，党中央、国务院高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《“健康中国2030”规划纲要》[1]。2021年2月，国家卫生健康委在回复十三届人大会议提出的《关于加强基层公共卫生工作的建议》中提到：“慢性病管理要在基层逐步形成以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式，为群众提供基本医疗、公共卫生、健康管理相融合的服务。”基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[2]。本文采用单案例和多案例相结合的案例分析法，分析我国典型城市基层医疗卫生机构的慢性病管理举措，提炼、归纳其中的经验和问题，为基层医疗卫生机构加强慢性病管理提供参考。
1资料来源与方法
通过查阅国家卫生健康委、中国慢性非传染性疾病预防控制中心网站，结合文献研究，以基层医疗卫生机构资源配置、公共卫生服务开展情况、慢性病管理规范度为指标，选择4个直辖市为样本区域。然后根据慢性病管理的创新性和可行性、患者满意度，通过市政府门户网站、微信公众号等途径，最终选择北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心、上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心、重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心和天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心作为样本机构，具有较好的代表性。
2基层医疗卫生机构的慢性病管理举措
2.1北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心
该中心是北京市密云区首家“慢性非传染性疾病医学中心”，主要开展以人为本的主动健康管理服务（PeopleCenteredActiveCare,PCAC）[3]，以全科医疗为核心，将居民建档+就诊+家庭医生签约有机融合，对诊室进行合理规划和区域改造，就诊流程进一步优化，百姓就医体验感明显增强。鉴于慢性病患者长期用药的特点，该中心在加强慢性病服务工作的基础上，实行医药分开改革，规范调整医疗服务项目价格，扩充慢性病用药目录，市、区专家每周到中心为慢性病患者提供周期性中药服务。
2.2上海市黄浦区打浦桥社区卫生服务中心近年来，该中心致力于社区慢性病健康管理信息系统和慢性病管理支持中心的建设，形成了以“瑞金—卢湾”医联体为依托、家庭医生服务为基础的工作模式，建立了由“全科医生-公共卫生医生-全科护士-志愿者”组成的服务团队，对服务区域进行网格化管理。社区慢性病健康管理信息系统以全市慢性病签约数据共享为依托，对疑似病人群实施提醒管理，借助“医防融合”数据整合技术开展慢性病风险评估，对慢性病共病患者进行管理。主要的功能模块为社区慢性病管理（常见慢性病筛查，慢性病登记、信息更新、随访，综合评估管理，统计分析，健康干预）、居民健康管理（成立自我管理小组、健康宣教和提醒、健康风险评估、服务质量反馈）和综合展示。社区慢性病健康管理支持中心创新性地实现了慢性病防治技术和服务的整合，探索整合型管理模式，提供连续、精准、全程服务，实现“以病种为核心的疾病管理”转变为“以人为核心的综合管理”。
2.3重庆市沙坪坝区渝碚路社区卫生服务中心
该中心从2018年6月开始，开展“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”的医防“五融合”健康管理服务实践[4]，形成了基本医疗与公共卫生互促共进的工作机制。中心内成立家庭医生工作室和慢性病联合门诊室———家庭医生工作室负责高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理，开展签约履约服务；慢性病联合门诊室由中心的家庭医生与上级医院派驻专家组建，形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为网底的“三位一体”管理模式。慢性病患者在完成家庭医生助手筛查、随访、登记等公共卫生服务项目后，才可进入家庭医生工作室进行治疗，创造了“登记—候诊—公共卫生服务—就医”的慢性病医防融合就诊流程。该中心配备全区统一的医院信息系统，慢性病患者的医疗信息内部共享，实现了家庭医生与转院医生、公共卫生医生之间的信息协通。
2.4天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心
该中心通过家庭医生签约，为慢性病患者建立长期用药保障计划，保障临时性用药，用药计划和采购计划同步联动，实现慢性病用药精准和保障及时。将符合条件的一体化村卫生室纳入医保协议管理范围，实现医保门诊联网结算，方便农村居民就医取药。通过健康问卷、体格检查、血糖、血脂、心电图检查等方式，为60~74岁人群进行心脑血管疾病筛查，早期发现慢性病并进行及时干预，实现慢性病的一级预防。作为天津市河西区的试点单位，该中心采用知己健康管理模式，针对健康危险因素，利用人工智能公共卫生随访语音一键外呼系统和个性化短信，对慢性病患者的日常行为进行个体化管理。同时，该中心充分利用媒体平台，广泛开展健康主题宣传日、慢性病教育巡讲等活动，探索基层医疗卫生服务模式转型，全面提升慢性病患者满意度。
3基层医疗卫生机构慢性病管理经验梳理
梳理上述管理举措发现，各社区卫生服务中心在慢性病管理中起到了“守门人”的作用，根据慢性病流行现状和医疗资源配置情况，建立了符合自身实际的慢性病管理方式，且随着时间的推移，参与慢性病管理的力度逐渐加大，防控举措愈发完善。从信息技术角度来讲，4个样本机构都建立了慢性病信息管理系统，积极完成慢性病患者建档、随访、筛查等工作，实现全市慢性病签约数据共享；就诊流程方面，打破原有的“挂号—候诊—就医”固定流程，借助院区合理规划改造和医防融合等手段，创新就诊流程，其中渝碚路社区卫生服务中心实行新的就诊流程后，发现并纳入管理的高血压、糖尿病患者数同比分别增长147.3%和132.1%[4]；慢性病患者用药方面，实行医药分开改革，扩充慢性病用药目录，借助医保报销的杠杆作用，促进慢病患者的自我管理；患者健康教育和自我管理方面，4个样本机构均通过讲座、宣讲会等方式对慢病患者开展健康教育活动，科普自我管理技能。
4基层医疗卫生机构慢性病管理存在的问题
4.1基层医务人员数量紧缺
随着慢性病发展和人口老龄化加剧，目前我国基层医疗卫生机构需要服务的人口基数较大，但全科医师人才紧缺，繁重的日常工作使家庭医生在常规公共卫生服务和基本医疗服务之外，鲜有精力开展签约服务[5]。即使在卫生资源较充沛的直辖市，基层医疗卫生机构的人员配置也严重不足（见表1），乡镇卫生院、村卫生室长期面临着“招不来、留不下、全科医生紧缺”的局面。2017年，我国全科医生总数为25.3万人,占全国执业（助理）医师总数的7.47%,远低于国际上30%~60%的平均水平[6]。2009—2017年,基层卫生人才总数呈逐步上升的趋势，但乡村医生和卫生员数量呈逐渐减少的趋势[7]。一方面，我国居民对家庭医生和基层医疗卫生机构的认同感较低；另一方面，我国尚未建立科学规范的全科医生培训体系[6]，很多基层医疗卫生机构缺少公共卫生、健康管理方面的人员配备，导致慢性病患者在调整用药、疾病初诊、健康管理时更倾向前往二三级医院。
4.2慢性病信息平台建设不平衡，信息资源共享有待提升
我国基层卫生信息系统的软件功能包括三个部分：一是满足日常管理要求的信息系统，二是服务于预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等功能的信息系统，三是评价、监督、决策管理系统[8]。通过案例分析发现，基层医疗卫生机构的慢性病信息平台建设不平衡，存在地域性差异。例如，打浦桥社区卫生服务中心所在辖区投入资金较多、设备丰富，慢性病健康管理信息系统比较完善，实现了全市慢性病签约数据共享；渝碚路社区卫生服务中心虽然位于中国西部较发达城市，但慢性病患者的相关信息只能实现全区共享。基层医疗卫生机构与二三级医院之间信息共享程度较低，各信息系统之间数据不能互联互通互用，基层卫生人员在使用不同的信息平台时需重复输入数据[9]。另外，基层医疗卫生机构的信息平台建设资金投入有限，系统和设备更新较慢，信息处理专业人员大多不愿留在基层医疗卫生机构。很多地区电子健康档案与社区慢性病管理模块之间未实现互通共享，慢性病患者健康信息缺乏协同性，电子健康档案大数据难以发挥优势作用。
4.3“先防后治”的健康教育力度不足
2017年2月14日国务院办公厅印发的《中国防治慢病中长期规划（2017—2025年）》提出，要坚持预防为主，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。基层医疗卫生机构负责实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。虽然目前基层医疗卫生机构都在开展慢性病早预防、早发现、早诊断的教育活动，但我国居民对慢性病“先防后治”的认识不深，像高血压、糖尿病、肿瘤等前期临床特征并不明显的疾病，患者常常错过疾病干预的最佳时间。一旦发生癌症等大病，患者平时的健康知识储备难以支撑其正常的治疗和日常管理，从而出现抑郁、焦虑等情绪。陈塘庄街社区卫生服务中心通过人工智能、手机APP等形式对慢性病患者进行管理，但慢性病好发于老年人，有研究显示，老年人对“互联网+慢性病管理”的使用意愿较低[10]。
4.4基层慢性病管理体系不健全
目前基层医疗卫生机构将急、危、重和疑难杂症患者向上转诊较为顺畅，而上级医疗机构将慢性病患者下转的进展较为缓慢[11]。重庆市社区卫生服务中心2019年诊疗人次仅占总诊疗人次的4.93%，与其他三市存在较大差距（见表2），可能的原因是基层医疗卫生机构竞争力不足，“上转容易、下转困难”，双向转诊变为单向转诊。政府缺乏协调各级医疗机构分工的能力，各级医疗机构之间缺乏明确的转诊标准和绿色通道。
5基层医疗卫生机构提升慢性病管理能力建议
5.1加强基层医疗卫生队伍建设
《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要加强基层医疗卫生队伍建设，以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗卫生服务网络。对此，国家应引导医学院校加大对全科医生的培养力度,建立系统的全科医生培训体系,不断培养更高素质的全科医生。另外，对全科医生在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训和评奖推优等方面给予重点倾斜,增强其职业吸引力[12]，争取早日实现“2030年城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生”的目标。随着慢性病患者对自我管理重要性认知的加深,对慢性病管理专业知识尤其是个性化指导的需求将日益增长。政府应大力支持基层医疗卫生机构（尤其是乡镇卫生院、村卫生室）的慢性病管理人才建设，通过多种手段加强相关培训，填补慢性病管理师等职位的空缺。
5.2加快慢性病管理信息平台建设，推进信息共享
社区慢性病信息化管理需要多元主体的协同参与，政府应协同基层医疗卫生机构、二三级医院，借助区块链、移动医疗、人工智能等技术搭建整合型健康信息资源平台，提高慢性病患者健康信息的互通性、权威性和及时性，减少信息重复统计和信息更新不及时的问题，探索并实现区域内基层医疗卫生机构与二三级级医院之间的互联互通、信息共享，同时可以加强对诊疗行为、处方用药的动态监管，确保健康服务的安全和质量。
5.3加强健康教育，开展个性化健康干预
首先，基层医疗卫生机构应成立专门的健康教育队伍，充分利用主流媒体开展健康知识宣讲，如健康生活方式、慢性病防治、老年人养生、癌症患者日常生活注意事项、慢性阻塞性肺疾病合理体育活动等[13]，纠正居民“治重轻防”的理念。其次，根据不同人群开展针对性健康干预。（1）一般人群：基层医疗卫生机构对35岁以上人群首诊，应提供测血压、查血糖血脂等公共卫生服务，及时发现高危人群；（2）高危人群：定期对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等高危人群进行风险评估、筛查，及早发现相关疾病，并给予相应的诊治；（3）患病人群：建立慢性病健康档案，定期复查、更新信息、随访，指导慢性病患者养成健康的生活方式，注重重症患者心理干预，给予全方位的心理支持。再者，基层医疗卫生机构可成立健康教育室，对超重人群提供合理膳食、运动指导、体质辨识等咨询服务。
5.4创建支持性环境，推进分级诊疗
慢性病健康管理范文7
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。
二、创建目标
（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
4、建立完善政府投入为主体、医保政策为支撑的慢性病综合防控长效管理模式。
（三）主要指标
1、知识知晓率：辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率城区和农村分别达到80%和70%以上，高危人群知晓率不低于85%，病人及其家庭成员知晓率不低于90%。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。
6、网络直报率:建立死因监测网络直报系统，网络直报率达到100%。逐步开展肿瘤、冠心病、脑卒中、意外伤害等重点慢性病的网络直报工作。
7、社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到30%。
三、创建内容
（一）技术支持。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和技术水平。
1、加强防控队伍建设。全市成立流行病学、临床专家等组成的技术专家组；市疾控中心设立慢性病防治科，专业人员数量不低于3人；二级以上医院设立公共卫生科，设专人负责慢性病防治管理；乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有从事慢性病防治的专兼职人员。
2、建立定期逐级指导和培训制度。市疾病预防控制中心每季度对基层医疗卫生机构进行1次以上技术指导，为基层医疗卫生机构设计提供健康教育讲座课件、宣传栏、健康教育处方、宣传材料模板合计不少于20种，对基层医疗卫生机构相关人员每年培训不少于2次。
（二）慢性病综合监测与评价。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。
1、开展社区卫生诊断。制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况；提出慢性病防控优先策略、目标、措施。
2、开展死因监测工作。及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。二级以上医疗机构报告审核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡构成比不高于5%，编码错误率5%以下，每年开展1次漏报调查，每年进行1次综合分析。
3、开展慢性病及危险因素监测。每年进行1次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢性病防控项目的效果提供科学依据。
4、开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。建立医疗机构急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测；医疗机构报告覆盖率100%；心脑血管疾病事件报告发病率、恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率；每年度进行综合分析并撰写报告。
（三）健康教育。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的积极作用，开展慢性病防控知识宣传，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、慢性病防控知识、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、加强媒体宣传。市广播电视台开设健康之友栏目，每月至少1次；在公共场所设立公益广告，定期开展慢性病防控知识宣传教育，提高人群对慢性病防控知识的认识。
2、做好卫生宣传日活动。结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日等重大卫生宣传日，开展慢性病防控相关主题活动，每年至少5次。
3、抓好社区、学校（幼儿园）宣传教育工作。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室设置健康教育活动室和健康教育宣传栏，覆盖率达到90%以上；开展社区健康讲座每年不少于1次。学校开设健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期不少于2学时，中小学、幼儿园健康教育课和家长健康讲座覆盖率不低于60%；在幼儿园利用家长会的形式每年举办2次合理膳食家长健康讲座；学校和幼儿园每年举行1次参与式主题教育活动。
4、加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在乡镇街道驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢性病宣传栏，至少每季度更新1次。
（四）全民健康生活方式行动。结合慢性病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢性病危险因素。#p#分页标题#e#
1、大力开展控烟活动。广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，所有医疗卫生机构实行禁烟，公共场所、工作场所、学校等场所禁止吸烟。组织开展无烟单位和无烟场所创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率100%，每年创建2家以上卫生系统外的无烟单位。
2、开展限盐、控油等膳食干预工作。通过向居民家庭免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭，居民家庭限盐勺等控盐工具使用率60%以上，人群低盐膳食知识知晓率30%以上。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，集体食堂从业人员培训率80%以上。
3、积极开展全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，继续建设一批与城乡发展相适应的全民健身设施。提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群众健身活动，提高人民群众身体素质，每年至少组织1次群众性健身活动，社区健身站点覆盖率和群众性健身团体社区覆盖率均达到60%以上。在机关、企事业单位落实工间操健身制度，每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到30%以上。开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。在全市范围内创建全民健康生活方式示范社区（村）、示范学校、健康步道、示范餐厅（食堂）、示范单位各1处。
（五）高危人群发现与干预。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群（包括正常高值血压者、现在吸烟者、超重加中心性肥胖者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等）档案，实施健康管理和强化行为干预，提高高危人群对慢性病的认知水平，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生。
1、高危人群的筛选。基层医疗卫生机构结合建立居民健康档案时机，采取进村入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点不少于10个。
2、高危人群的发现。所有医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。35岁以上人群首诊测血压率不低于90%。每两年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％。
3、高危人群的干预管理。基层医疗卫生机构对发现的慢性病高危个体，加强健康教育宣传，提高对慢性病防控知识的认识，增强其自我保健意识；并通过了解其吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访。高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30%。
（六）患者管理。根据国家基本公共卫生服务项目规范的要求，开展对高血压、糖尿病患者建立档案、规范管理等工作。
1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，建立慢性病患者电子档案，每年对患者开展4次随访及1次全面的健康检查。建立电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集健康档案、慢性病管理等于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理。
2、规范慢性病信息制度管理，基层医疗卫生机构每月定期将慢性病建档数、管理数等管理信息上报市疾控中心，市疾控中心负责全市慢性病管理信息的汇总、分析、上报，开展全市慢性病患者管理效果评价。
3、把慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防控工作中，出台慢性病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
四、职责分工
（一）财政部门。负责做好慢性病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。
（二）宣传部门。组织协调全市慢性病宣传工作，把慢性病防治知识普及列入全市宣传工作年度计划。
（三）食品药品监管部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅（食堂）。
（四）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。
（五）文广新部门。在文艺演出、广播、电视、报纸大力宣传慢性病防治的相关知识，开展公益性广告宣传活动。
（六）教育部门。负责制定学生健康教育计划，督促学校开展慢性病防治知识、口腔卫生知识等各类健康教育活动。
（七）体育部门。加强与工会、妇联、共青团等部门的联合，负责组织开展群众体育活动和全民健身活动。
（八）人社部门。负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
（九）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。
（十）规划建设部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等,将健身场所纳入城市建设规划。
（十一）民政部门。负责配合做好死因调查监测工作，严格按照卫生部门要求，办理火化手续。
（十二）公安部门。负责提供全市人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。
（十三）发改部门。负责将慢性病防控规划纳入全市社会经济发展总体规划，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。
（十四）统计部门。负责提供相关人口资料数据。
（十五）交通部门。负责车站及公共交通工具的控烟和慢性病防治知识宣传工作。
（十六）卫生系统
1、卫生行政部门。负责慢性病综合防控工作方案的制定，慢性病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调有关部门，紧密配合，落实各项措施；将工作开展情况列入对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等年度考核内容。
2、市疾控中心。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。根据方案要求，制定年度工作计划和组织实施，对基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。#p#分页标题#e#
3、市爱卫办。负责开展全民健康生活方式行动示范创建工作。
4、市新型农村合作医疗管理办公室。负责完善农村慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入新型农村合作医疗基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
5、医疗机构。二级以上医疗机构负责急、重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；开展慢性病宣传、慢性病发病报告和死亡登记报告工作；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢性病方案制定、督导、质控和效果评价。
6、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。负责辖区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于12次；负责乡村、社区医生慢性病防治知识教育的培训；开展乡村、社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢性病发病报告和死亡登记报告等。
7、村卫生室、社区卫生服务站。负责本村、社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于6次；发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村、社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村、社区居民健康档案和患病、高危个体的随访管理。
（十七）妇联、工会、共青团组织和计划生育部门。参与慢性病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。
（十八）质监部门。督促食品加工企业落实食品标签，标注食盐（钠）含量。
（十九）各乡镇街道、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，配合有关部门开展与慢性病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。
五、保障措施
（一）加强领导。市政府成立市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范市工作领导小组，把慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划；各相关部门要按照分工认真履行职责，建立政府主导、多部门合作的慢性病防控工作机制。各乡镇街道也要成立慢性病防治工作领导小组。
（二）完善政策。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病防控工作，基本内容包括推动合理膳食、低盐饮食、加强烟草控制、促进健身活动等政策。
慢性病健康管理范文8
1.1对象
2012年3月—2013年6月杭州市上城区随机抽取2个社区进行病人健康问卷抑郁量表调查，各社区分别筛查出84例抑郁患者。纳入标准:(1)本地居民;(2)年龄≥60岁;(3)沟通无障碍;(4)病人健康问卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除标准:(1)患急性严重威胁生命的躯体疾病;(2)有严重精神障碍者且有自杀风险。
1.2方法
1.2.1问卷调查
自行设计调查问卷，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住条件、慢性病情况和慢性病管理评级等情况。慢性病管理评级是社区医生依据慢性病控制情况以及伴随的危险因素、靶器官损害来进行分级管理。
1.2.2病人健康问卷(Patienthealthquestionnaire，简称PHQ－9)抑郁量表
PHQ－9量表是一个简明、自我评定的工具，常被广泛应用于基层医疗单位有关精神障碍的诊断。PHQ－9量表用于评估调查对象在过去两周抑郁症状的发生频率，有9个四分类条目组成，计分方法为:完全没有=0分，好些天=1分，一半以上的天数=2分，几乎每天=－3分。PHQ－9量表总分为各条目之和，抑郁严重程度判断标准为:0～4分=无抑郁，5～9分=轻度抑郁，10～14分=中度抑郁，15～19分=重度抑郁，20～27分=极重抑郁。国内有研究应用PHQ－9对上海城市社区老年人以及长沙市农村老年人进行评定，表明该量表具有良好的信效度。
1.3社区管理模式
研究表明，精神障碍常常与糖尿病、高血压等慢性病并存，老年人常到社区进行就诊，因此本研究的社区管理模式采用团队合作模式，以应对老年人的抑郁障碍。对两组老年抑郁患者分别进行干预，并在6个月、12个月后对其进行随访。对调查的2个社区随机抽取1个社区作为实验组，另1个社区为对照组。实验组的社区管理模式为:(1)组建团队:由3名全科医师、2名全科护士和2名精神科专科医师组成服务团队;(2)学习培训:参加培训，提高管理水平。对社区医生进行精神卫生知识培训和考核。责任医师和责任护士每月参加针对老年抑郁症的干预课题研究的培训。(3)发现患者:关注每1例就诊的患者和长期失眠的社区老年居民，通过筛查，尽早发现抑郁症患者。(4)观察治疗:采取重症患者一对一管理，责任医师定期上门督导用药，定期进行患者家属教育，专家下基层进行会诊和指导。对照组的做法是向社区医生提供抑郁症操作指南，有需要时社区医生访问抑郁患者，并固定时间进行随访，进行常规的慢性病管理。
1.4统计分析
将所有问卷调查结果导入SPSS17.0统计软件包处理，计量资料采用均数±标准差、中位数、四分位间距表示，比较采用t检验、秩和检验和H检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1人口学特征
实验组和对照组在性别、年龄、文化程度和婚姻状况等人口学特征分布上差异均无统计学意义(P＞0.05)。实验组84例抑郁障碍，其中轻度26例，中度53例，重度5例，PHQ－9中位数得分11.00分，QR=3.75;对照组84例抑郁障碍，其中轻21例，中度60例，重度3例，PHQ－9中位数得分10.00分，QR=1.75。
2.2对抑郁障碍的影响
通过对实验组84例抑郁症患者2年的管理和治疗，有12例患者完全治愈;58例患者一直坚持药物治疗，情况稳定;14例患者症状改善不明显。干预前PHQ－9中位数得分为11.00分，QR=3.75;干预6个月后中位数得分7.00分，QR=3.00;1年后随访中位数得分9.00分，QR=4.00，由于不满足方差齐性(t=44.631，P＜0.05)，经非参数H检验抑郁障碍程度在干预前后的分布差异有统计学意义(χ2=60.92，P＜0.05)。经秩次转换两两比较，干预6个月后与干预前比较，抑郁症状明显有所缓解(Z=－7.744，P＜0.05);而干预12个月后与干预前比较，Z=－3.087，P＜0.05，干预12月后有所上升，与基线相比仍然有所缓解。对照组仅进行日常的慢性病管理，干预前PHQ－9中位数得分10.00分，QR=1.75;干预后6个月中位数得分11.00分，QR=4.75;1年后随访中位数得分12.00分，QR=4.75，经方差齐性检验，t=21.58，P＜0.05，不满足方差齐性，通过非参数检验，抑郁障碍不同时间分布差异有统计学意义(χ2=22.05，P＜0.05)，说明对照组随着时间的推移抑郁症状情况有差异，经秩次转换两两比较，干预6个月后与基线比较，干预6月后的抑郁症状有所加重(Z=－3.750，P＜0.05)，而干预12个月后与基线比较，Z=－4.375，P＜0.05，与基线相比抑郁症状并未缓解，反而有加重的趋势。
2.3对慢性病评级的影响
由于实验组抑郁症患者基本上在社区看病，故能统计实验组抑郁患者慢性病的具体情况。实验组84例抑郁患者中，80例患慢性病。其中高血压74例，糖尿病19例，冠心病6例，肿瘤4例。患1种慢性病55例，患2种慢性病25例。其中24例患有高血压，共病糖尿病16例，共病冠心病4例，共病肿瘤3例。实验组80例慢性病患者中1例为肿瘤患者，无慢性病评级，其他79例抑郁治疗前，慢性病评级情况1级0例，2级31例，3级48例;抑郁治疗后慢性病评级情况1级7例，2级55例，3级17例。其中有38例患者慢性病评级等级降低，41个评级未改变。经卡方检验，差异有统计学意义(χ2=31.895，P＜0.05)，说明社区抑郁管理模式对慢性病评级有影响，有利于慢性病的控制。
3讨论
