区医疗保障局于2019年1月31日正式挂牌成立，根据机构改革要求，已于6月底前完成了城镇职工、城乡居民基本医疗保险及生育保险参保登记职能交接和工伤保险职责划出工作，9月初完成了医疗救助职责交接工作，目前基本职能已整合完成，各项工作平稳运行。现将2019年工作完成情况和2020年工作计划报告如下：
一、2019年工作完成情况
1、各项医保基金收支平衡，安全平稳运行。1-10月，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为19152人，其中在职15562人（灵活就业1005人），退休3590人（灵活就业90人），参保率100%；基金收入7729.55万元，基金支出3698.99万元，历年累计结余1.97亿元。全区城乡居民基本医疗保险参保人数为191348人，参保率98%；基金收入8267.61万元（其中，区财政配套资金1107.37万元，中央和省、市财政配套资金4763.50万元），基金支出1.03亿元，历年累计结余2.14亿元。全区职工生育保险参保人数为13374人，参保率91.9%；基金收入1121.39万元（其中区财政拨付2018年度生育保险费用支出缺口资金550万元），基金支出986.59万元，历年累计结余186.24万元。全区离休干部14人，区财政按5万元/人拨付预算医疗费用70万元，拨付2018年度离休人员医疗费用支出缺口资金45万元，支出114.04万元，历年累计结余8.97万元。
2、扎实做好健康扶贫工作，政策落到实处。一是做好了各道保障线的待遇支付工作。1-10月，全区建档立卡农村贫困人员医疗总费用1462.92万元，共计9409人次。基本医疗保险（普通门诊、门诊慢性病和住院）待遇支出861.34万元，享受待遇5769人次；大病保险（含二次补偿）待遇支出154.50万元，享受待遇999人次；补充保险待遇支出221.38万元，享受待遇2197人次；医疗救助待遇支出59.60万元，享受待遇3156人次；财政兜底41.66万元，兜底保障717人次。二是坚持问题导向，狠抓整改落实。我局通过上级点、自己查和群众提，照“全方位、全覆盖、无遗漏”的要求，研究印发了专项巡视巡察整改、“夏季提升”、整治侵害漠视群众利益等整改工作方案，成立了专门工作领导小组，制定了问题清单、任务清单、责任清单，严格按照方案规定的时限，按时上报整改进度并及时销号管理，确保每项整改任务都落地落实。同时，把抓好健康扶贫各项整改与学习重要讲话精神、打赢脱贫攻坚战结合起来，与推进全面从严治党结合起来，放大整改效应，提升医保工作水平。
3、加强医保基金监管力度，形成长效机制。一是全面营造打击欺诈骗保宣传氛围。为坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构和参保人员法制意识，2019年4月4日，在市医保局的统一部署下，我区正式拉开了为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动序幕。为掀起加强医保监管的热潮，通过发放宣传折页、张贴海报、播放动漫、悬挂横幅等方式积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。二是加大对欺诈骗保案件的打击力度。3月份、6月份先后两次对全区范围内所有定点零售药店、乡镇卫生院、村卫生室及诊所开展专项检查。经两次查实，共有9家定点医药机构存在违反医保政策行为。对相关定点医药机构进行了通报批评，约谈了6家医疗机构主要负责人，分别暂停了2家零售药店1个月、6个月的医保刷卡资格，取消1家零售药店医保刷卡资格，共计扣罚违约医保基金2.15万元。之后还不定期开展了三次明察暗访，对专项检查进行“回头看”，长效管理办法已完成初稿。
4、多措并举加大宣传力度，政策深入人心。一是开展了大学生医保政策宣传讲座。4月16日，组织工作人员走进九江职业技术学院十里校区和濂溪校区，举办了两场大学生医疗保险政策宣传讲座，共有近500名师生听了讲座，现场发放宣传资料300余份，并与师生进行了面对面交流和互动，耐心解答疑惑，切实提高了大学生居民医保政策知晓度，确保全面掌握就医程序、待遇享受等相关知识。二是丰富载体、突出重点抓宣传。充分利用QQ、微信、门户网站、经办窗口、宣传栏等多种渠道，采取召开座谈会、悬挂横幅、签订协议、设置展板、发放宣传单等多种形式开展宣传。紧紧围绕国家和省、市医保局调整的最新政策，针对不同人群或不同主题创编宣传资料1万余份，内容更注重针对性。针对城乡居民印发了《九江市跨省异地就医住院费用直接结算宣传手册》《打击欺诈骗取医保基金专项行动宣传你问我答》《致全区城乡居民朋友们的一封信》，针对高校大学生印发了《大学生城乡居民基本医疗保险相关政策解读》，针对城乡贫困人员印发了《2019年健康扶贫最新政策》，营造了良好的宣传氛围，进一步提高了群众对医保政策的知晓率。
5、开展免费体检、二次补助，提高保障水平。一是组织开展参保人员免费健康体检活动。从5月5日起，我区2019年度城镇职工、城乡居民参保人员免费体检工作正式启动。参保人员可直接持社会保障卡在九江市第一人民医院、九江学院附属医院、九江市妇幼保健院及人民医院中自愿选择一家进行体检，每人可根据自身条件及需求，自行选择不超过400元的体检项目。此次体检活动将于十一月底结束。二是及时发放职工医保二次补助金。为减轻参保人员个人医疗负担，5月起对在2018年度内享受医保报销后，基本医疗保险范围内个人自费仍在8000元以上的职工，按照“分段计算，累加支付”的原则和相应比例进行二次补助。据统计，全区共有136名职工患者符合领取二次补助金的条件，共计232.8万余元，最高补助金额6.3万元。
6、优化服务简化业务流程,提升群众满意度。一是开展延时错时服务。从2019年1月2日起实行延时错时工作机制，为群众提供工作日中午、双休日及节假日“全年无休”服务。截止到10月底，我局累计办理各类审批服务事项571件，其中工作日中午249件，双休日及节假日322件，最大限度方便了群众办事需求。二是上门服务办理慢性病。从6月11日起至6月20日，联合区卫健委、区人民医院专家到各乡镇开展慢性病筛查鉴定巡回义诊活动，针对申请办理慢性病的贫困人员，实行现场鉴定审核，有效保证了群众及时享受慢性病待遇。截止到10月份，全区共有990名贫困人口享受慢性病待遇，今年共办理贫困人口慢性病待遇181人。三是优化业务经办流程。从10月1日起全面压缩审批时限，将城乡居民II类特殊慢性病专家集中鉴定时间从每季度鉴定一次提速到每月鉴定一次，为慢性病办理服务按下“加速键”，并取消发放慢性病门诊卡，极大地降低了群众办事成本。四是努力扩大医保定点医药机构覆盖面。为方便我区参保人员就近就医购药，保障参保人员的基本医疗待遇，满足参保人员的基本医疗需求，今年新增定点医疗机构7家，定点零售药店19家。截止目前，共开通市内定点医疗机构136家（含村卫生室65家），定点零售药店68家，全部实现了“计算机联网、医药费网上结算”。
7、积极实行居民门诊统筹，减轻就医负担。我局积极落实医改“保基本、强基层、建机制”的要求，拓宽基本医疗保险保障功能，提高基本医疗保险保障水平，从10月1日起，实行城乡居民门诊统筹制度，并将98家定点社区卫生服务站、村卫生室和高校医院全部纳入门诊统筹定点医疗机构。城乡居民参保人员在居住地附近的门诊统筹定点医疗机构就诊，发生的医保政策范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按65%的比例支付，贫困人员剩余部分还可享受医疗救助待遇。通过门诊统筹政策的实施，不仅加大了城乡居民门诊保障力度，也进一步发挥了基层医疗机构作用，引导群众基层就医，同时还能有效减轻因病长期服药患者的门诊医药费用负担。从10月1日起至10月31日，我区城乡居民门诊统筹发生总费用6.31万元，支付金额3.97万元，享受待遇710人次。
8、深入开展对口帮建工作，力促帮建实效。一是扎实做好谷山村包村帮扶工作。年初成立了包村帮扶工作小组，明确包村工作责任，安排4名干部与4户建档立卡贫困户结对帮扶，局主要领导每季度到村调研指导工作一次，帮扶干部每月到村指导工作不少于一次。为村集体解决打造鄱阳湖最美岸线、新农村建设、第一书记工作经费、困难群众走访等帮扶资金10万元。二是扎实做好华丰社区党组织共建工作。7月30日签订了共建协议，8月12日14名党员全部进社区报到，并按社区要求开展志愿服务活动，落实帮建资金2万元。三是扎实做好707社区“三城同创”帮建工作。通过入户面对面宣讲、发放宣传资料，充分调动和发挥社区居民在创文创卫中的主体作用；通过每日卫生巡查、每周开展大扫除等活动，改善小区环境和市民生活质量，拨付帮建资金5万元。
9、获得的荣誉。2019年4月30日，我局被省委、省政府授予“第十五届江西省文明单位”荣誉称号。这是我局连续三届获此殊荣。
二、2020年工作计划
2020年，我局将进一步发挥医疗保障在缓解群众看病难、看病贵中的重要作用，做好以下工作：
一是进一步加强医保政策宣传，提高全民参保意识，加快实现“覆盖全民、人人享有基本医疗保障”的目标；
二是持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势，加大处罚力度，持续形成强大震慑效应；
三是巩固健康扶贫各项整改工作成果，确保健康扶贫政策不少一户、不漏一人，扎实做好健康扶贫“收官之年”的各项工作；
四是全面落实国家、省和市医保窗口标准化建设要求，科学优化医保窗口设置、经办流程，实现前台窗口与后台支持的有机衔接。积极推进“互联网+医保”，将医疗保障各项政务服务事项推送到互联网和移动终端，实现“网上办”“掌上办”；
五是按照省、市医保局的统一安排和部署，加快推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，同时进一步做好城乡居民门诊统筹工作及异地就医定点零售药店设立等工作。
