［提要］该文探讨在中医医院全面质量管理体系下，提升临床中药学服务质量的实践与探索。结合医院全面质量管理的考评体系，以临床合理用药、处方点评、不良事件上报、药学相关科室工作质量等关键质量控制点为抓手，考核流程细则化、规范化，并对比分析临床中药学服务质量改进的成效。在临床中药学服务质量控制管理下，临床科室不合理用药得到有效管控，Near－miss呈下降趋势，不良事件上报呈上升趋势。临床中药学服务人员的业务素养得到较大幅度锻炼与提升，临床中药学质量管理逐步走向精细化管理方向，有利于推动中医医院临床中药学服务质量快速、有效地提升。
［关键词］中医医院；全面质量管理；临床中药学；服务质量
临床中药学是在中医药理论指导下，以合理、安全、有效地使用中药为其主旨，是医院临床中药学服务的主旨和核心，可为临床更安全、有效、科学、合理地使用中药，降低临床用药毒副反应的发生，避免药源性疾病的出现等提供保障。随着“健康中国”战略的实施，中医药的服务能力与质量已引起社会广泛的重视和关注，中医医院作为中医药传承与发展的重要基地，临床中药学服务能力与质量显得日益突出和重要［1－2］。本院自2017年实施全面质量管理，成立了全面质量管理领导委员会，设置了包括药学考核组等14个考核组，具体落实医院基础质量、过程质量、终末质量的考核、检查、监督、整改等工作。在这种背景下，临床中药学服务纳入“质量控制”考核，对临床中医学服务模式的更新、人员综合素质的提升等都具有重要的推动作用。
1临床中药学服务质量的过程质量控制
1．1临床合理用药的过程质量控制，规范医生临床用药习惯与行为
本院药学质量控制组依据《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》等文件要求，制订了本院临床用药管理考核细则，细则针对西药及中药饮片的审核细则都有相应明确的规定。具体考核项目有：门（急）诊处方及麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方、门（急）诊及病历中中药饮片处方、住院患者归档病历（随机抽取）中预防性应用及治疗性应用药物记录。具体考核内容包括：处方信息、处方超规定用量、适应证、药品遴选、联合用药、重复给药、配伍禁忌、用药不适宜等细则共计11项，并分别给予每处（或每张）不适宜扣0．2分的考核，该扣分与科室及个人绩效相关联。在院级及科级质量控制“双管齐下”的考核机制下，临床医生更规范，用药更合理。临床合理用药的过程质量控制流程图，见图1。
1．2中药注射剂临床合理应用的过程质量控制
鉴于中药注射剂合理使用所面临的挑战和问题，本院制订了《河南省洛阳正骨医院中药注射液应用管理规定》，具体明确地指出了中药注射剂临床药学服务的基本原则，药学质量控制组梳理评估与重点考核了临床适应证用药、临床辨证施治用药、用法用量及用药疗程、联合用药、混合配伍、特殊人群用中药注射剂等关键质量控制点［3－4］，构建了中药注射剂临床应用质量控制流程，确保临床用中药注射剂用药合理性、安全性。具体质量控制流程.
1．3定期召开有针对性的质量培训
针对临床中药学服务流程中的关键质量控制点，开展院级和科室的主题培训，这是质量管控中的一项重要工作。本院药学部和临床药学室每月定期召开临床合理用药培训，培训主题主要涉及用药原则、中药药物用法与药量、中西药联合应用的科学性、规范中药炮制等。医院定期邀请院外专家来院开展学术讲座、学术座谈等形式多样的学术交流活动，内容包括药物配伍研究、中药质量标准研究、临床药物评价、循证医学、转化医学等。通过深层次和有广度的学术交流，鼓励临床医生和药师不断学习，广泛汲取学科动态和前沿知识，并在交叉学科的认知和知识更新等多元化、多视角学习中，不断提高专业能力和职业素养。考核方式以科教部、药学部联合考核为主要形式，参会率和培训成绩计入考核。多部门联动开展培训、考核工作，大大提高了临床药师培训学习的积极性和参会率。
1．4药物不良反应（ADR）事件的过程质量控制
中药及其复方制剂在临床使用中，各种有效成分或毒性成分之间相互作用，进入人体后在机体的作用下发生多种复杂变化，增加了中药ADR监测管理的难度。本院药学质量控制组构建中药ADR的3个阶段的过程质量控制，使ADR的过程质量控制分工明确，责任到人，提高了质量控制成效。同时，医院成立了ADR管理小组，药学质量控制考核调动医务部、护理部、药学部等职能部门的积极性，建立完善的ADR上报制度，临床药学室在收到ADR报告表或报告电话后，在24h内派临床药师前往现场调查，详细记录，分析因果，上报市ADR监测中心，同时将分析结果和建议的处理意见及时反馈给报告人，并定期回顾性分析医院内所发现的ADR事件，提出指导临床用药的意见。
2临床中药学服务质量管控的阶段成效
自医院全面质量管理体系运行，将临床中药学服务质量纳入质量考核，药学部、审方室、临床药学室等职能部门实施了科室联动管控，取得了一定成效。与2017年同期相比，2018年第三季度本院处方合格率达98．87％，环比上升2．02％；接近差错事件呈逐月下降趋势，同比每月约下降1．65％；不良事件上报率同比上升0．98％。同时，临床药师参与会诊率已达100．00％，临床药师所提出的合理化建议被采纳率达到92．40％，临床药师工作成就感、个人获得感达到95．30％，临床中药学服务患者满意度达到93．32％，临床中药学服务质量得到较大幅度的提升和改进，临床药师在临床合理用药等方面，发挥日益重要的作用。
3讨论
质量与安全是医院生存与发展的永恒主题。医院实施全面质量管理对医院加强质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全等具有重要意义。自2016年11月实施的《医疗质量管理办法》中明确规定，中医医疗机构应加强中医诊疗、药事等质量管理。临床中药学是中医医院较具优势与特色的学科，临床中药学由于其学科的特点，其发展受到某些客观因素的影响，临床中药学服务质量具有较大的提升空间［5］，未来临床中药学服务前景应是“医、药、护”共同参与临床诊疗计划，共同承担临床治疗风险，紧密结合，相互促进。本院将临床中药学服务纳入质量控制考核，通过规范考核细则，合理运用临床中药学评价体系与指标体系，并借助信息化管理措施，对临床合理用药进行有针对性的基础环节质量控制、过程质量控制和终末质量控制，使临床中药学服务流程更科学、更合理，在规范临床医生合理用药的同时，有效提升临床中药学服务质量。中医医院临床中药学服务质量的提升与良性发展，在很大程度上决定了临床用药的合理性与科学性，同时也影响着医院医疗水平与质量。随着人们对中医药的关注和信赖日益增加，医院临床中药学服务模式面临着将过去传统的以“药”为主，逐步向“药物与人之间的相互作用”的理念转变。本院将临床中药学服务质量纳入质量管控，对推动临床中药学在医院药学工作中的服务价值，实现了以服务患者为中心，保证药品质量和合理、安全、有效使用中药的目的。同时，极大地提升了临床中药师的工作价值和工作成就感，使临床中药师的工作模式步入“优质服务、快速发展”的快车道［6－11］。作者相信，临床中药学服务质量会呈现出“服务优质、管理规范、用药安全、患者信赖”的良好局面。
作者:李洁 王秀真 罗石任 杜志谦 单位:河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院