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老年人慢性心力衰竭临床诊治特点探析

2021-10-20 09:55 来源:心力衰竭论文 人参与在线咨询

随着人口老龄化程度的加剧,心血管疾病及其危险因素的不断增加,老年心力衰竭患病率持续攀升。全球心力衰竭负担数据显示:2017年全球心力衰竭患者达6430万,较1990年3350万,增加了91.9%,并且70~89岁老年心力衰竭患病人数是40~59岁人群的3.7倍[1]。中国2000年35~74岁人群中慢性心力衰竭患病率为0.9%,2015年的心力衰竭调查患病率为1.3%,提示中国心力衰竭患病率增长了44%[2-3]。无论是国内外,心力衰竭患病率均随年龄增长而增加,显示老年人是心力衰竭发病的主体人群。近年来,尽管心力衰竭治疗领域取得了较大进展,但老年人心力衰竭患病率、病死率和再住院率仍居高不下,已成为影响老年人生存与健康的重大临床问题。然而,由于老年人机体功能的自然衰退、多病共存、老年综合征、多重用药等特点,老年心力衰竭患者的临床表现极不典型,导致了许多老年患者的误诊与漏诊,特别是不恰当的治疗给老年患者带来严重的不良结局。最新的老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)[4];强调了以下几个问题供国内同行商榷与讨论。

1老龄是心力衰竭发生的最重要的危险因素

从上述流行病学资料显示,老年人发生心力衰竭是成年人的近4倍,其重要的发病原因是基础慢性疾病的积累与心脏老化性改变的叠加,增加了心力衰竭的发病[1]。老年人常见的冠心病、高血压、糖尿病、心脏瓣膜病和心房颤动等,是导致心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜损伤及结构异常、心律失常等的主要原因。同时,老年性退行性心脏瓣膜病、老年传导系统退行性改变、老年心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心力衰竭的重要病因,老年多病共存与疾病的加重是导致心力衰竭发生的重要基础。而老年免疫功能低下易感染,心理负荷下降易激动,心肌缺血、快速心律失常、缓慢心律失常、血压波动、不当药物治疗、静脉输液过快等众多刺激均是老年人心力衰竭的重要诱因。老年心力衰竭发病的多因素、多诱因、多疾病叠加是其发病的重要基础,这些原因也是老年发生左心室舒张功能障碍的病理基础[5]。

2不典型的心力衰竭临床表现需要综合评估

首先,大多数老年心力衰竭患者起病隐匿、多缺乏典型的呼吸困难表现,可仅仅表现为咳嗽、乏力、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等非特异症状,导致临床易误诊、漏诊。其次,体征不典型,病理性第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中特异性不强,而老年人下肢水肿常需与下肢静脉瓣功能不全、钙离子通道阻滞剂等药物或其他原因引起相鉴别。此外,老年心力衰竭患者多伴有衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现,增加了临床诊断的复杂性。患者的非特异性表现需综合判断,正确识别心力衰竭的发生,心力衰竭实际亦是一种老年综合征,这是老年与中青年心力衰竭临床表现显著不同之处[6]。最后,老年心力衰竭患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动、脑卒中、睡眠呼吸暂停、贫血、肿瘤、周围血管病等基础共病,多病共存增加了疾病的误诊、漏诊的发生。所以,对临床缺乏典型心力衰竭的老年患者,要求进行老年综合征及其他共病的综合评估。建议对所有老年心力衰竭患者进行综合评估:(1)老年生活能力评估:包括基本日常生活能力和工具性日常生活能力。(2)衰弱:常用Fried衰弱评估标准,包括5项内容,符合5项内容中的3项及以上即为衰弱,符合1项或2项则表现为衰弱前期[7]。(3)痴呆与认知功能障碍:推荐简易智能状态检查量表与简易智力状态评估量表测试。(4)抑郁:推荐应用老年抑郁量表[8]。(5)营养不良:老年心力衰竭住院的患者均应进行营养风险评估,推荐老年简易营养评价精法、营养风险筛查2002等[9]。(6)多重用药:对老年心力衰竭患者要定期复查并调整用药情况,避免潜在不合理用药。通过上述全面综合评估,对老年患者疑是心力衰竭及其他疾病做出明确和排除性诊断,同时也应评估老年心力衰竭合并的共病或老年综合征的状况。

3辅助检查在诊断老年心力衰竭中意义重大

在确立老年心力衰竭诊断中,除临床表现、体格检查外,辅助检查至关重要[10]。常规检查心电图、胸部X线、利钠肽水平、超声心动图(UCG)、电解质、肝功能、肾功能、血糖和糖化血红蛋白、甲状腺功能、血清铁蛋白和总铁蛋白结合力、心肌损伤标志物等,是评估心力衰竭可能病因、诱因、共病和选择治疗方法的重要依据[1]。其中:(1)利钠肽:有非常重要的诊断辅助价值,由于估算肾小球滤过率随增龄下降,导致无心力衰竭的老年人血浆利钠肽浓度升高。因此,利钠肽诊断心力衰竭界限值在老年人中应个体化评估,它对排除老年心力衰竭有重要的价值,结合多种生物学标志物检测可提高老年心力衰竭诊断和预后判断的准确性。(2)心脏UCG:是诊断心力衰竭重要的基础,所有患者均应行UCG检查。UCG可提供心脏形态、结构和功能信息,对心力衰竭病因诊断、容量状态和预后判断有重要价值;LVEF是诊断射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数中间值的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的重要依据。(3)心肺运动试验与6min步行试验:心肺运动试验能同时检测心肺代谢功能,可鉴别心力衰竭与其他器官衰竭,在无条件或不能够胜任者,可应用6min步行试验对心力衰竭进行危险分层评估。(4)明确心肌缺血可以通过冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影、心脏磁共振、核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像。(5)诊断有困难的HFpEF,可以行有创或者无创血流动力学检查。同时推荐,采用欧洲心力衰竭协会HFpEF评分系统评估心脏形态、功能和利钠肽综合评估心脏功能的综合判断标准[11]。

4老年心力衰竭患者的治疗强调个体化综合管理

老年心力衰竭患者的治疗最终目标是缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症、降低再住院率及病死率。根据患者病情状况的不同,提倡遵循个体化原则,动态评估,定期监测,合理选择药物,及时调整治疗方案。(1)老年HFrEF的药物治疗:共识与现有的各种成年人心力衰竭指南相一致[4,11-12]。但更强调小剂量、个体化治疗。药物治疗是老年慢性心力衰竭治疗的主要措施。首先,对有液体潴留的HFrEF患者,若无禁忌证推荐使用利尿剂缓解症状,首选襻利尿剂。新型排水利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂,特别适用于伴有低钠血症的老年心力衰竭患者。其次,血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibi-tion,ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinreceptorsblockers,ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂仍是心力衰竭治疗的基石,注意其适应证与禁忌证。共识特别强调对能够耐受ACEI或ARB的纽约心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级HFrEF患者,共识推荐优先使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI),以进一步降低主要结局风险及病死率,显示ARNI作为一线治疗的重要性[13]。另外,洋地黄类药物适用于标准治疗后仍有心力衰竭症状的HFrEF患者,可降低老年患者心力衰竭恶化再住院率。对纽约心功能分级Ⅱ~Ⅲ级,LVEF≤35%或已使用最大耐受剂量ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂优化治疗后仍有症状,静息窦性心率≥70次/min慢性心力衰竭患者,应考虑使用伊伐布雷定。最后,关注了治疗心力衰竭的新型药物钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、可溶性多苷酸环化酶刺激剂维立西呱,研究提示,可改善心力衰竭住院患者的病死率。总之,上述药物的合理联合使用,能够改善心力衰竭患者的症状。(2)老年HFpEF的药物治疗:目前针对老年HFpEF患者的临床试验有限,治疗心力衰竭的传统药物未能证实可以降低HFpEF的发病率和病死率。ARNI则具有降低心血管事件风险的趋势[13]。对老年HFpEF的治疗主要是积极的合并症管理、优化血压控制和容量状态。(3)非药物治疗:超滤及肾脏替代治疗适用于利尿剂抵抗的高容量负荷心力衰竭患者;体外反搏可改善缺血性心脏病导致的慢性心力衰竭患者心功能;机械循环辅助装置包括可置入式除颤器、心脏再同步化治疗在老年患者中应用需慎重考虑。(4)运动康复:是改善老年心力衰竭患者症状、提升和维持心肺功能的重要措施。运动康复前必须全面评估机体状况和运动风险,以指导个体化运动处方的制定和实施,以有氧运动为主,强调肌力训练和平衡协调训练对改善老年患者肌少症和减少跌倒风险有重要作用。当患者因危险分层较高、极高龄、长期卧床、失能、虚弱、无主观运动意愿等而行主动运动受限时,运动康复应以被动康复为主。(5)老年心力衰竭的共病管理:合并心力衰竭的高血压患者推荐首选ARNI、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑滞剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂,效果不佳可联用利尿剂、氨氯地平或非洛地平。血压应控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,如能耐受可考虑130/80mmHg以下。慢性心力衰竭合并心房颤动可显著增加脑栓死发生风险与促发心功能的恶化,应积极寻找诱因及治疗原发病,并评估栓塞风险与出血风险,给予抗凝、调控心律或心率等。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因病死率、心血管疾病病死率及心力衰竭再住院风险。此外,对合并认知障碍、焦虑抑郁、谵妄、贫血、衰弱、营养不良者等,要从生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次综合管理[14-15]。突出主要矛盾,兼顾基础疾病与综合征,以纠正改善心功能为目标、同时预防各种共病诱发心力衰竭急性加重,贯穿于患者医疗的全过程。总之,在老年慢性心力衰竭患者的临床诊断与治疗中,要充分认识到老年心力衰竭患者的临床特点,对高龄衰弱、症状不典型的心力衰竭患者,需要全面综合评估,结合辅助检查,尽早明确诊断,做到合理用药、适当运动康复及强化综合管理,为不断提升老年慢性心力衰竭的综合诊治水平,提高老年心力衰竭患者的健康水平不断努力。

作者:王晓明 单位:空军军医大学西京医院老年病科

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