【摘要】危机管理是为了应对各种突发的危机事件，抗拒突发的灾难事故，尽量使损害降至最低而预先建立的防范、处理体系和对应的措施，是一门专业的管理科学。临床麻醉学是一门理论性和实践性都很高的风险性学科，危机管理理念的引入有助于麻醉医生紧急处理围术期危险事件，从而保证患者围手术术期的安全。本文阐述了如何基于现有的麻醉科住院医师模拟教学系统，将危机管理理念引入到麻醉科模拟教学中，从而提高麻醉科住院医师规范化培养的教学质量。
【关键词】危机管理;模拟教学法;麻醉学;住院医师
危机管理原本是商业活动中的一个专业术语，是指企业为应付各种商业危机情况而进行的有针对性的规划决策、动态调整、化解处理及员工培训等一系列活动的过程，而今这一理念已被各行各业所广为引进。全球知名危机管理学家StevenFink认为危机管理可以定义为组织对所有危机因素发生的预测，在分析、化解、防范危机时采取的行动，是组织包括政治的、经济的、法律的、技术的、自然的、人为的、管理的、文化的、环境的和不可确定的所有相关因素的管理［1］。麻醉学作为高风险的临床学科之一，其核心任务就在于对患者围手术期的基本生命功能进行监测和调控，对重要脏器进行保护。随着麻醉学科的发展，麻醉学逐步发展成为围术期医学，不仅仅是对手术过程中提供无痛技术，在术前评估和术后的管理方面也起到了重要的作用。麻醉医生在进行临床麻醉的日常工作中经常会面对各种突发的危机事件，此时麻醉医生的沉着冷静及正确的处理显得尤为重要，因此在对住院医师进行规范化培训的过程中结合危机管理理念的教育是十分必要的。目前传统的麻醉科住院医师培养模式是学徒式的训练方法，这种方法的弊端在于没有统一的标准化教学模式，在一定程度上会影响住院医师临床思维的形成。在传统模式下，我们发现麻醉住院医师在理论上可以很好地完成各种测试及各种相关操作，但当真正处理危机事件时的表现不一，绝大多数不能良好地进行相应的处理，换言之，在平静模式下给予充足的思考时间我们的麻醉住院医师是可以妥善处理的，但在紧急状态下不能很好地将所学应用于实践。为此我中心于2010年开始引入了模拟教学系统对我院的麻醉住院医师在进入临床实践前开展模拟训练，也逐步摸索出了一套适用于住院医师规范化培训危机管理的模拟化教学方法。NormanR．Augustine将危机管理分为以下6个阶段，即:危机的避免－危机管理的准备－危机的确认－危机的控制－危机的解决－从危机中获利［2］。为此我们也从以下6个方面对麻醉住院医师在临床麻醉工作之前进行团队的模拟训练。
1危机的避免
这一时期实际上是危机预防的阶段，相当于临床麻醉中对患者进行术前评估的阶段。核心要求是力求减少可能发生的危机，设法避免可以避免的危机。针对术前评估阶段，我们将ASAⅠ－Ⅳ级的患者资料进行编程，输入到模拟人中。根据住院医师的不同水平(住院医师的年资)进行分组，并选取相应的程序进行场景模拟评估［3］。例如在气道评估方面，通过模拟人可以让住院医师针对不同的气道进行现场评估，并说出可能出现的全部危机事件，同时阐述如何避免危机事件的发生以及详细的处理方法。通过单一项目的训练再逐步进行组合，从而可以标准化地提高应对临床实际中合并症较多患者的术前评估能力。这个阶段的培训意在增强住院医师的预防能力，在早期尽早发现可能会存在的风险及问题，及时制定相应的预案，从而在根本上预防危机事件的发生。
2危机管理的准备
这一阶段主要是指在突发事件出现之前就做好各项准备工作，制定紧急应对的预案，相当于临床麻醉中的术前准备阶段。通过上一阶段全面识别患者术前存在的各种危险因素，有针对性地进行各项术前准备，同时权衡利弊制定出适于该患者的各项治疗方案。这个过程可以有效地培训住院医师的非操作技能。我中心的模拟培训也引进了麻醉非操作系统(ANTS)。该系统包含4个大类，即任务管理、团队合作、现状分析和决定形成。任务管理是指资源管理和任务组织并获得成功的技能，既包括个案计划，也包括整个围术期计划。任务管理有4个单元，即计划和准备，优先权，制定并维持标准，确定并运用资源。团队合作是与其他人组成团队一起工作，担任不同的角色，保证有效的任务完成及团队满意度;该技能的核心是团队而不是任务。团队合作有5个单元，分别为团队成员的合作精神，信息交换能力，自我权力的应用，团队能力评估以及相互支持。现状分析是发现并维持所有基于单元评估动态的能力，也就是理解并思考即将发生的情况。现状分析有3个单元，分别为综合信息，理解和认识，参与分析。决策制定是针对现状拟定决策，并对患者情况作出诊断的能力。有3个单元，分别是认识、权衡风险并选择，再评估。行为标志由阳性或阴性结果判断。比如，在任务管理的计划准备单元，好的行为标志是与相关人员讨论计划，情况变化时复习计划，并制定术前管理计划。而不好的行为标志则是不根据信息调整计划，直到最后时刻才询问药物和设备信息，没有急诊和替代药物可用。ANTS用于模拟者评估非操作技能，鉴定受训者能力，做出结构性反馈，并获知进一步培训。
3危机的确认
主要是指对是否出现了危机及出现危机的性质进行确认，以便做出正确的决策。在危机确认这一阶段主要是依赖模拟系统的评价和反馈机制，这也是系统开发的重要研究热点。比如对于培养期教育，已经开发的模拟系统通常会以多选题(multiplechoicequestions，MCQs)的方式进行培训。MCQs对测试医学知识和临床推理和决策有一定的效果。在这一环节中，受训者不仅要解读各项监测数据，保持情景意识还要进行快速逻辑评估并迅速进行确认。因为危机一旦发生必然存在一系列干扰选项，所以危机确认正确与否和患者的临床结局息息相关。这一阶段是非常重要的一环，在模拟教学时我们会针对在临床中会出现的容易混淆的情景模式进行模拟，旨在提高住院医师在对危机的认识，通过多次的模拟培训养成自己的判断模式，去伪存真，发现事实的本质，从而更好地解决临床中的实际问题。
4危机的控制
主要是采取必要的紧急应对措施，将危机控制在一定的范围内。对麻醉医生而言，危机可以发生在围麻醉期的任何一个时期。麻醉危机一旦发生并得到正确确认，麻醉医生需要迅速将第2阶段制定的危机管理预案加以实施。在危机控制实施的过程中，不仅要求麻醉医生要正规地运用操作技术，同时还要具有非操作技术能力。为此，我中心还引入了结构化模拟场景和录像表演的培训评价方式。该方式可以提供一个标准化的环境来评估个体医生与患者和其他医护人员的互动。这一阶段的培训是紧随危机确认同时进行，紧接着就是危机的解决，在认识危机并确认后要有充足的知识储备，明确我们控制危机的程度以及可能给我们带来的挑战，麻醉医生在控制危机上要胆大心细，在紧急的条件下要有良好的心态，有控制危机的能力。
5危机的解决
这个环节既是采取一切行动化解危机。在危机解决的最后阶段更为重要的是危机解决的确认，因此反复分析评估患者的整体情况至关重要。对于危机解决结论的确定则需要具有领导力的医生进行判断。良好的领导力水平可以促进信息的有效共享，影响团队成员工作的协调性以及营造出增加成员工作意愿的良好气氛。对于在围术期危机管理得当的培训者可以加强领导力水平提高培训。一个团队的领导至少具备以下6种职能即获取信息，制定计划，批判计划，应对新成员，分配子任务及发现错误［4］。高级团队领导人会动态地将任务分配给团队成员，当新团队成员加入时，领导角色会动态调整。而模拟培训系统可以将以上几种职能真实地映射到情景任务中去，从而加强麻醉医生领导能力的培训。通过几个阶段的模拟，结合参与人员的配合，可以提高参与者的团队的意识，加强领导力，加深临床知识点，大大提高麻醉住院医师的危机处理能力。
6从危机中获利
在商业中主要是指抓住弥补损失的机会，吸取教训以避免更多的错误。对临床医生而言则是要对以往的危机情况加以总结，模拟系统中录像回放的方式可以对培训者危机管理的方式进行真实地还原，从而有助于经验的总结。通过我们多年的临床教学实践，结合麻醉住院医生对培训的评价，危机管理模拟教学很受麻醉住院医生欢迎，收获很大。总之，基于围术期危机管理的模拟培训系统的建立有助于提高培训者在临床实践中的应变能力，同时可以培养团队合作精神和临床思维能力，麻醉教学方法的更新，为麻醉质量和安全提供了坚实的保证。
作者:林多茂 齐择优 马骏 单位:首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心 首都医科大学第六临床学院麻醉教研室