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医疗保障的作用范文1
[关键词] 急性粘连性肠梗阻；生长抑素；内毒素；二胺氧化酶；降钙素原
[中图分类号] R574.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0057-03
[Abstract] Objective To discuss curative effect of somatostatin on acute adhesive intestinal obstruction and its protection effect on intestinal mucous membrane barrier function. Methods All 90 cases of patients with acute adhesive intestinal obstruction were divided into two groups， with 45 cases of patients in research group and control group respectively. The patients in control group were given routine medical treatment， such like fasting， water-fast， continuous gastrointestinal decompression， antibiotics to prevent infection， relieving spasm and pain， adjustment of water-electrolyte imbalance， total parenteral alimentation（TPA） and etc. The patients in research group were additionally given 3 mg somatostatin injection， 50 mL normal saline（NS） with minipump by 4 to 6 mL per hour， until cacation or exhaust from anus， given transit operation treatment or termination of treatment， while the patients in control group were given the same medical treatment as that in research group except for somatostatin. The changes of serum endotoxin， diamineoxidase （DAO）and procalcitonin（PCT）levels of patients in two groups before and 5 days after medical treatment were observed and compared， and the clinical curative effect and untoward effect were evaluated as well. Results After 5 days’ medical treatment， the serum endotoxin， DAO and PCT levels of patients in two groups were obviously declined than before （P
[Key words] Acute adhesive intestinal obstruction； Somatostatin； Endotoxin； Diamineoxidase （DAO）； Procalcitonin （PCT）
急性粘连性肠梗阻是临床较常见的急性腹痛急症，是肠梗阻中最常见的类型，严重时可引起机械性肠梗阻、肠坏死和肠穿孔等并发症，严重时可危及生命，需积极干预处理[1，2]。急性粘连性肠梗阻发病机制较复杂，迄今国内外尚未完全研究明确，近年来研究发现肠源性内毒素血症和肠黏膜屏障功能受损引起的肠黏膜通透性上升在其发病机制中扮演重要作用。肠黏膜屏障功能多常用间接的方法测定，其中内毒素、二胺氧化酶（DAO）、降钙素原（PCT）是评估肠黏膜屏障功能较常用的间接血清学指标[3，4]。生长抑素是一种人工合成的14 个氨基酸组成的环状肽类激素，其结构和功能与天然生长抑素相类似，治疗粘连性肠梗阻疗效较好，但其对肠黏膜屏障功能的影响鲜有报道[5，6]。本研究观察了生长抑素治疗急性粘连性肠梗阻的疗效及对患者血清内毒素、DAO和PCT水平的影响，探讨生长抑素对急性粘连性肠梗阻患者肠黏膜屏障功能的保护作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2012年1月～2014年10月在我院普外科住院治疗的急性粘连性肠梗阻患者90例。纳入标准：患者以往有腹部手术病史，经临床表现、腹部立位平片或腹部CT等检查为粘连性肠梗阻。排除标准：①绞窄性或麻痹性肠梗阻患者；②发生肠坏死、肠穿孔、中毒性休克等严重并发症；③严重心、肝和肾等脏器功能受损。按随机数字表分为研究组和对照组各45例。两组在性别、年龄和原发疾病等情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经我院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
对照组患者予以禁食禁水、持续胃肠减压、抗生素抗感染、解痉止痛、纠正水电解质失衡及全胃肠外营养等常规治疗。研究组在对照组基础上加用生长抑素针（江苏省扬子江药业集团有限公司，规格：3 mg/支，批号110924）3 mg+生理盐水50 mL微泵，（4～6）mL/h，直至患者排便排气或中转手术时停止治疗。对照组患者除不使用生长抑素针外其余治疗与研究组相同。观察并比较两组患者治疗前和治疗5 d后血清内毒素、DAO和PCT水平的变化，并评估比较其临床疗效及不良反应。
1.3 观察指标
1.3.1 血清内毒素、DAO和PCT水平的测定 采用改良过氯酸法（试剂盒由上海抚生实业有限公司提供）测定血清内毒素水平，采用邻联茴香胺试剂法测定血清DAO水平，采用固相免疫色谱法（试剂盒由柏林BRAHAMS公司提供）测定血清PCT水平。
1.3.2 疗效评定标准[7] 治愈：临床症状及体征均基本消失，腹部X线平片或CT检查示肠管扩张及积气积液基本消失，电解质指标完全正常；好转：临床症状及体征较前明显好转，腹部X线平片或CT检查示肠管扩张及积气积液较前明显好转，电解质指标接近正常；无效：临床症状及体征无明显好转或加剧，腹部平片无明显缓解或加重，电解质指标未明显改善或中转手术治疗。治愈加好转为总有效。
1.4 统计学方法
使用SPSS18.0统计学软件，计量资料和计数资料分别以均数±标准差（x±s）和率[n（%）]表示，采用t检验和χ2检验，P
2 结果
2.1 两组血清内毒素、DAO和PCT水平比较
治疗前两组血清内毒素、DAO和PCT水平比较差异不明显（P>0.05）。治疗5 d后，两组患者血清内毒素、DAO和PCT水平较前均明显下降（t=2.10、2.36、2.38；2.89、3.10、3.27，P
2.2 两组治疗后疗效比较
治疗5 d后，在临床总有效率方面研究组（95.56%）明显高于对照组（80.00%）（χ2=5.07，P
2.3 两组治疗期间不良反应比较
对照组治疗期间出现不良反应3例（6.67%），其中头昏2例，皮疹1例；研究组治疗期间出现不良反应5例（11.11%），其中眩晕和面部潮红各2例，皮疹1例，症状均较轻，未影响患者继续完成治疗方案。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.14，P>0.05）。
3 讨论
急性粘连性肠梗阻常因腹部术后肠壁局部炎性水肿和渗出而形成粘连而致肠内容物通过受阻的一类机械性和动力性梗阻。急性粘连性肠梗阻的发病机制尚未完全清楚，近年来研究发现肠黏膜通透性改变引起的肠黏膜屏障功能受损在其发病中起极其重要的作用[8]。粘连性梗阻患者肠腔内容物大量积聚及肠腔压力增高，肠系膜血供明显减少，如梗阻不能及时解除，肠黏膜缺血缺氧和黏膜细胞坏死，肠黏膜的通透性明显上升，使肠黏膜的机械和免疫屏障受损；同时肠腔内细菌，尤其是G-细菌大量生长繁殖，导致肠道微生态菌群紊乱，破坏肠黏膜菌群生物屏障，导致肠黏膜屏障功能受损，肠道内细菌及内毒素通过受损肠黏膜发生移位[9-11]。内毒素是主要由G-细菌菌体裂解后释出的毒素，DAO是由多胺物质分解代谢酶，主要存在于哺乳动物小肠的黏膜或绒毛细胞中，PCT是无激素活性的糖蛋白分子，能放大和增强内毒素诱导的炎症和肠黏膜屏障的受损过程。当肠黏膜屏障功能障碍时肠黏膜通透性受损，内毒素、DAO和PCT等大量移位入血，引起其血清内含量明显上升。因此，血清内毒素、DAO和PCT水平可作为评估肠黏膜通透性及肠黏膜屏障受损的敏感血清学指标[12-15]。
生长抑素是垂体分泌的一种14肽的生长抑素类似物，具有天然生长抑素的药理学效应，不仅抑制消化液的分泌，还能促进水电解质吸收，减轻肠腔内的压力，改善肠壁血液循环，恢肠壁局部血供，加速炎症的消退[16-18]；且生长抑素还能有效稳定肠道黏膜， 维护黏膜屏障的完整性，保护与修复肠黏膜上皮细胞，尽量减少细菌及内毒素的吸收，改善肠黏膜屏障功能，具有良好的肠黏膜屏障功能的保护与修复作用[19-21]。裴平[22]研究发现奥曲肽（生长抑素）治疗粘连性肠梗阻疗效显著，安全性较佳，主要通过降低血清内毒素和 D-乳酸水平，能修复受损的肠黏膜，保护肠黏膜屏障功能。本研究发现治疗5 d后，研究组患者血清内毒素、DAO和PCT水平下降变化幅度较对照组更明显，且治疗5 d后，在临床总有效率方面研究组明显高于对照组，且对照组和研究组治疗期间分别出现不良反应3例和5例，症状均较轻。提示生长抑素用于治疗腹部手术后粘连性肠梗阻的疗效较确切，能明显改善其临床症状，且安全性较佳，其作用机制可能与其能降低血清内毒素、DAO和PCT水平，保护与修复肠黏膜屏障功能密切相关。我们推测生长抑素可能通过抑制胃肠道消化液的分泌，减轻肠腔内的压力，改善肠壁血供；还能保持胃肠黏膜结构与功能的完整性，尽量减少细菌及内毒素的吸收，从而降低血清内毒素、DAO和PCT水平，抑制肠源性内毒素血症，降低肠黏膜的通透性，从而改善保护与修复肠黏膜屏障功能，达到治疗的目的。
总之，生长抑素用于治疗腹部手术后粘连性肠梗阻疗效较确切，能明显改善其临床症状，且安全性较佳，其作用机制可能与其降低血清内毒素、DAO和PCT水平，保护与修复肠黏膜屏障功能密切相关。
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医疗保障的作用范文2
关键词：医疗保障；政府责任；缺失
作者简介：张茂松(1963－)，男，河南南召人，河南财经学院公共管理学院院长、副教授，主要从事社会保障研究。
中图分类号：F329.89；RO-12 文献标识码：A 文章编号：1006－1096(2007)04－0085－04 收稿日期：2007－04－21
医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策安排(郭士征，2004)。它包括医疗社会保险、互助保险、合作医疗和医疗救助等。医疗保障是民生问题的一个重要方面，足现代社会人生存和发展的基本需要。任何国家要保证其国民的基本生存需要，都必须对健康保障进行一定程度的干预。医疗保障制度的建立正是通过转移支付等手段实现人们对疾病风险的共同承担。社会保障中的政府责任，既包括国家有责任建立起完善的社会保障制度以保障公民享受社会保障的权利，也包括国家有责任承担必要的财政支出以及通过行政手段具体实现劳动者社会保障权利。在社会医疗保障中，政府应当承担公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责。
一、政府承担医疗保障责任的理论依据
医疗保障就其实质来看是面向社会成员的一种政府行为。世界银行提出了政府对医疗卫生事业进行干预的三条理由：第一，减少贫困是在医疗卫生方面进行干预的最直接的理论基础；第二，许多与医疗卫生有关的服务是公共物品，其作用具有外部性；第三，疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷(李俭峰，2006)。政府承担医疗保障责任的具体依据主要有下述几个方面。
(一)医疗卫生市场存在诸多失灵，医疗卫生市场结构不符合完全竞争市场的基本要求。由于医疗卫生市场存在诸多失灵，医疗卫生市场结构不符合完全竞争市场的基本要求的现状下，把医疗保障完全交给市场将会出现严重后果。由于医患之间存在的严重信息不对称，加上患者缺乏医疗专业知识，患者通常选择品牌医院、名医及高新设备，从而导致医院之间的竞争方式常以非价格方式为主。医院为了吸引医生和病人，倾向于多提供可以提高知名度的各项设备，从而造成设备的闲置与浪费。同时医院诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。医院多提供设备所增加的成本最终将转嫁给保险者或病人。鉴于医疗卫生市场存在着诸多失灵，政府在医疗卫生保障方面就应该履行更多的责任(吴传俭，2005)。
(二)医疗保健服务所提供的许多产品具有公共产品的性质。从需求看，对于不具有排他性和竞争性的公共产品，由于私人购买了也不能独享其效用，不能排除不花钱购买的人也可享受该产品，造成人们倾向于对公共产品免费享受的“搭便车”效应，导致“需求不足”。在医疗服务市场上，表现为个人不愿购买公共防疫产品。从供给看，公共产品具有边际收益递增的特性和自然垄断的倾向，产量越大，消费者越多，其效用越大，效率越高；私人市场的竞争非但不会提高效率，反而会降低效率，这也正是需要政府介入的依据之一。此外，许多医疗服务产品具有外部性，具有外部性的医疗服务，社会边际收益高于私人边际收益，而私人边际收益小于边际成本，因此，整个社会的供给和需求均不足，需要政府的介入和干预，通过非市场的方式予以解决。
(三)缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响是政府医疗卫生政策的目标。卫生保健是人人应有的权利，而不是基于经济基础的特权。政府医疗卫生政策的目标应包括缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响。因而医疗保障具有明显的社会资源再分配的特性。全国大约有不少农民面临因生病而倾家荡产的危险，全国农村目前因病返贫、因病致贫的农户占农村贫困户的比例已达到35％左右，城市中的弱势群体由于没有医疗救助制度，应住院未住院、应治疗未治疗等问题引发了许多矛盾(张德元，2003)。保障公民的基本医疗卫生权利是政府的责任，当一个社会还不能把所有的医疗卫生保健等一揽子问题统筹解决的时候，它需要一条社会保障的底线即社会医疗救助制度，以解决弱势群体及贫困人口在医疗方面遇到的困难。对于高收入者而言，无论采用何种形式的医疗保障制度，他们都可以较好地解决其所遇到的医疗问题。但是对于低收入者，尤其是贫困家庭和成员，由于其收入水平低、经济实力差，抵御医疗方面风险的能力就特别差，如不能享受政府提供的医疗保障，就有可能导致很不幸的结果。因此，只有政府切实地承担医疗保障责任，公平分配医疗资源，医疗保障向弱势群体倾斜，才能减少贫困。
(四)疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷也是政府干预医疗保障很重要的原因之一。由于疾病风险的不确定性，使得一些人尤其是身体健康的人心存侥幸。在私人市场上，人们化解风险的方法是购买商业保险，保险市场存在着道德风险和信息不对称的情况，即被保险者往往对自己身体状况的信息要远远地超过保险公司所掌握的情况，因此愿意加入保险的往往是那些身体状况欠佳的人群，这就给保险公司确定保险费率带来了两难的选择。无论是对那些心存侥幸的人，还是针对保险市场的缺陷，最有效的方法是建立以政府主导的强制性的医疗社会保障制度。
二、医疗保障中政府责任缺失的表现
我国的医疗保障制度在保障公民的健康，促进社会的进步和文明，推动经济发展等方面起过很好的作用，但也暴露出许多问题――诸如未能建立覆盖全体公民的医疗保障制度、医疗保障制度缺乏公平性、医药市场秩序紊乱、医疗费增长速度过快、浪费和短缺同时并存、老百姓看病难看病贵、因病致贫和因病返贫等。医疗保障制度暴露出的问题与政府未履行其应有职责有直接关系，政府责任缺失主要表现在以下几个方面。
(一)立法方面存在的问题
1、缺乏高位阶的专门法。迄今为止，我国尚无一部专门的医疗保障法律，医疗保障制度主要靠行政法规、行政规章以及地方法规架构和支撑。这种状况在一定程度上制约了我国医疗保障制度的发展和完善。
2、缺乏公平的医疗保障政策。政府有责任有义务建立覆盖全体社会成员的医疗保障制度，同时这也是医疗保障公共物品属性的基本要求。但我国政府在医疗保障方面指导思想存在偏差，在医疗保障问题上歧视现象比较严重，公民不能享受公平医疗保障的待遇，医疗保障问题仍然未能突破城乡二元经济格局，不仅城乡之间，而且不同人群和不同地域之间在
享受医疗保障待遇上都存在巨大差异，医疗资源的短缺与浪费现象并存。
3、缺乏多层次的医疗保障制度。医疗保障至少应该包括三个层次：其一是基本医疗保障，它主要体现医疗保障的公益性，费用主要由政府来承担，但享受者应尽到应有的责任；其二是补充医疗保障，它的设计应该照顾到中高收入者的需求，满足他们更高层次的需要；其三是当这个社会所提供的基本医疗保障还不能覆盖到全体社会成员时，政府应考虑建立针对社会弱势群体的医疗救助制度。但在现实生活中，我们的基本医疗保障并没有覆盖到所有的社会成员，作为中央政府层次的医疗保障政策还没有涉及到医疗救助问题，除个别城市(如北京市、深圳市)政府制定过一些有关的医疗救助政策外，还没有全国层次的医疗救助制度和政策，这就造成了公民尤其是弱势群体在医疗过程中遇到了许多障碍，因病致贫、因病返贫和因经济问题而影响健康的情况还很严重。
(二)医疗卫生规划、医疗资源配置方面存在的问题
由于我国公立医院占据了压倒性优势，因而政府在医疗卫生规划尤其是医疗资源配置方面应该发挥至关重要的作用，但遗憾的是我国政府在医疗卫生规划及资源配置方面未能发挥其应有的作用。政府在医疗卫生规划及资源配置方面违背公平的准则，造成了城乡之间、地区之间医疗资源配置的巨大差别。
从上世纪80年代初开始，中国医疗卫生的重点开始转向城市。在1982年～2001年的近20年间，中国医院床位从205.4万张增加到297.6万张，涨幅为44.9％。其中城镇医院床位从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.3％，而农村医院床位不仅没有增加反倒从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7％。农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60％跌至2001年的34.2％(王绍光，2003)。
不仅如此，在城市里卫生资源相对集中在大城市，在大城市里卫生资源相对集中在大中型的医院，这些大医院向着豪华、宾馆化发展。相比之下，农村医院的卫生资源匮乏，医疗设施落后，医务人员素质不高。近20年来，农村医疗条件的改善主要集中在县级卫生机构，县以下、乡镇卫生院的村卫生室面临关门及倒闭的境遇。1995年城镇居民的人均医疗费用是农村人均医疗费用的2.6倍。到2001年，就上升到了3.6倍(王绍光，2003)。
1991年～2000年，政府农村卫生预算累计支出690亿元，仅占政府卫生投入的16％，1991年～2000年，我国政府卫生预算支出增加了506.271亿元，而用于农村的医疗卫生支出只增加了63.08亿元，仅占12.4％。当时的卫生部长高强在2007年政协会上坦言，目前城镇职工年平均医疗保险基金为1100元，而农村参加合作医疗的人平均才有50元的医疗基金，城乡居民在筹资方面的巨大差异，必然表现为医疗保障水平的差异。政府显然未能统筹城乡医疗卫生事业的发展，这是造成中国城市与乡村医疗卫生状况两重天的一个重要原因。
从地域上来讲，东部地区的医疗保障水平高于中西部地区，政府的医疗补贴大都集中于大城市和发达的地区。富裕的东部城市居民平均医疗总支出相当于贫穷的西部农村11倍(凌点，2005)。中西部地区缺医少药的情况还相当严重。医疗保障制度不仅没有起到缩小地区差别、收入分配公平化的作用，反而对地区差别起到推波助澜的作用，造成了二次分配上的不公平。
(三)政府投入方面存在的问题
无论从医疗保障的基本属性来看，还是从医疗保障的现实需要来讲，政府对关乎公民健康的医疗保障都负有不可推卸的责任，尤其是财政投入方面。但实际情况是政府对医疗保障投入比例呈逐年下降趋势，而且在投入结构上也存在着许多问题。这种状况使得我国和世界其他国家在医疗卫生方面的投入拉开了较大差距(王晓杰，2006)。
下面三个表格集中体现了政府在医疗卫生方面的投入情况以及和其他国家的对比结果。
通过上述统计数据，我们可以看出：(1)我国卫生总费用从1980年的143.2亿元急增到2004年的7590.29亿元，费用增加了53倍，但政府的卫生支出比例反而由36.2％下降到17.0％，社会卫生支出从42.6％下降到29.3％，个人卫生支出从21.2％剧增至53.6％。它表明随着社会经济的发展和医疗费用的不断增加，政府在社会医疗保障中的地位和作用逐步弱化，个人承担了较大份额的医疗支出，医疗保障的公益性不断下降。(2)和国际社会相比，中国卫生费用占GDP的比重低于世界平均水平。政府在卫生费用的负担比重仅为世界平均水平的63.7％，而个人负担比重则为世界平均水平的155％，我国医疗卫生和医疗保障就其公益性而言，距离国际社会已有不小差距。(3)自改革开放以来，政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小。1978年到1993年，这一比重从0.11下降到0.04(朱玲，2000)。由于政府在这方面投入减少，导致目前一些地区尤其是农村地区常见病、多发病发展成非传染性慢性疾病。
(四)政府监管方面存在的问题
政府监管方面存在的突出问题是补偿机制不合理。政府对医院补偿不足，国家把公立医院定性为实行一定福利政策的社会公益事业组织，价值补偿渠道是财政补贴和医疗收费。近年来，政府对医疗机构的投入比例逐年下降，政府补贴比重从1983年的24％下降到2002年的8％。在政府对医院的投入不到位的情况下，医院维系生存发展的重要来源就是从药品加成中获得成本支持。这种做法导致了绝大部分公立医院为追求利润不断提高药价，结果出现“以药养医”、药价虚高的现象，造成老百姓看病难、看病贵的问题。
政府对医疗保障的各个主体的监管不到位：一是由于制度的缺失，出现了医患合谋、浪费和滥用医疗资源的问题；二是未能从根源上杜绝医生利用自己技术和知识的优势，诱导患者过分的消耗医疗资源；三是未能采取有效的措施制止企业在缴纳医疗保险费过程中瞒报工资总额以及申报人数不实等不正当行为。
三、我国政府责任缺失的原因
造成上述现象的原因有两个：一是政府把能否减轻财政负担当成了医疗制度改革的基本方向，对医疗保障的特殊性和准公共产品性质缺乏清醒地认识。自20世纪80年代中期以来，我国社会保障领域改革的一个明显的矛头和趋向是把社会保障的责任更多的推给了企业和个人，而政府总是千方百计地从社会保障的前台退居幕后，这充分地反映在社会保障的基金的筹集上，养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险等无不体现这样一种倾向和意识，政府对社会保障公共产品的性质置若罔闻，推卸自己应该承担的责任，在认识上陷入了
误区。和世界上其他国家的做法大相径庭。就医疗保障来说，政府没有认真地考虑医疗卫生事业发展真正所要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题，导致政府在医疗保障的失位和缺位，认识上的偏差，导致了实践过程的被动局面。二是过分的相信和依赖市场，没有对医疗市场进行有效的监督和管理。医疗保障具有准公共产品的性质。医疗保障发展要强调服务可及性，要强调投入所获得的健康绩效，如何处理个人经济能力和疾病风险之间的矛盾，还有医疗保障固有的互济性特征，所有这些都是商业化、市场化的体制无法做到的。但是遗憾的是这些基本问题并未得到重视，在医疗改革的过程中过分的强调依赖市场的力量，置医疗保障公共产品的性质于不顾，没有在医疗成本的分担中尽到责任，起到积极的作用，致使医药领域出现了一些匪夷所思的问题。诸如看病难、看病贵、药品回扣、红包、大处方、人情方、重复检查、药品价格虚高等一系列不正常的现象，当然上述现象的出现不全是市场化的责任，它与政府忽视自己的监管责任或监管力度不够有直接的关系。政府的双重缺失造成了医药领域的紊乱现象。
四、改变我国政府在医疗保障中责任缺失状况的思路与建议
针对我国政府在医疗保障中责任缺失的严峻现实及责任缺失造成的严重后果，笔者认为：我国未来社会保障制度建设应当以逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平与社会和谐为目标、以民生为本的社会保障制度作为基本指导思想。基于这一基本指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值取向应该是公平性和普遍性，政府应发挥其主导作用，使所有社会成员都能够享有医疗保险。
(一)以政府为主导对医疗保障制度进行改革。概括讲政府须在立法、规划、投入、监管四个方面起到积极作用。在政府发挥主导作用的前提下，提高医疗保险的公益性、公平性，同时不断提高医疗保险的服务质量和效率，更好地推动中国医疗保障事业的发展。宏观调控可以实施有计划的资源配置，制定全国医疗服务计划，限定医疗服务和药品的价格，加大投入，保证医疗卫生的公益性。
(二)加快医疗保障立法的步伐。合理规划和配置医疗资源。建立覆盖城乡居民的医疗保障制度，实现人人有医疗保障的目标。统筹城乡发展，打破城乡二元结构。统筹区域发展，加大对中西部地区卫生投入力度。
(三)加大政府的投入；正确处理政府投入与个人支出之间的关系。要保障医疗卫生事业的健康发展，保证每个公民的基本医疗，仅靠市场和个人是不够的。加大政府对医疗卫生的投入力度是解决这一问题的关键。政府的资金投入主要表现在两个方面：一是对医疗服务供方的投入，二是对其他医疗保障制度(如灵活群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗)支出的投入。投入的重点应放在农村和社区，大部分新增开支应当用在补贴贫困的中西部省份。农民加入新型农村医疗合作，达到为群众提供优质低价服务的目标。如果要使政府的花费更有利于低收入人群，中央政府的卫生投入就需要有更强的针对性，并且从整体上将政府资金投入从城镇医疗保险计划转向农村医保计划，从对城市医院的供方补贴转向对需方补贴，从富裕的东部省份转向不富裕的西部和中部省份。
强调政府的投入并非所有的资金均应由政府包揽下来。纵观世界各国的医疗保障制度，除了极个别的国家实行由政府提供免费医疗的制度和方式外，绝大多数国家都选择了国家和个人共付的方式，即在政府投入的基础上，个人也应当分担一部分医疗费用。这种做法被实践证明是行之有效的，它对于医疗保障的享受者形成一种积极的节约费用意识，进而对减少和杜绝医疗的浪费现象，减缓医疗费的快速增长将会起到积极的作用。未来中国的医疗保障制度的改革政府不可能大包大揽，除了其必要的投入外，个人也要尽到起相应的责任。这也是医疗保障制约机制的必然要求。
(四)加强对医疗卫生领域的监管。对基本医疗保障的服务项目和药品价格实行统一定价，对定点医院的支付方式进行改革与完善。政府要加大药品流通环节的监管力度。药价虚高最大的问题在于药品流通环节缺乏有效的制约机制，过程控制和流通透明度太差。物价部门并不真正了解药品的生产成本和销售成本，或即使知道也因为保护主义意识或其他原因而认可、放任药品价格的虚高。因此，必须建立一套科学合理的药品定价机制来约束、净化医疗市场的整体环境。
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一、医疗保障、人口健康与劳动供给关系分析
1.宏观分析。在宏观的发展来看，对于劳动力的研究是以城市或国家为单位的，指的是在一定的经济市场条件下，劳动者能够为一个城市或一个国家提供的全部劳动能力，在这个意义上讲，人口规模、城乡结构等都是影响劳动力供给的因素，同时，社会保障等政策法规也会对劳动力供给产生较大的影响。对于促进城市经济发展，从宏观的角度来说：身体健康的人往往有更为强壮的认知和较长的寿命预期，在人力资本投资上有更多的倾向，能够为经济发展提供更大的劳动力；健全的医疗保障制度能够为劳动者的健康提供基础保障，在医疗保障制度下，劳动者在工作中患病，可以获得一定的补偿，由此避免了劳动者因为患病而收入减少的情况。
2.微观分析。从微观的角度研究劳动供给，对于劳动力供给的定义是劳动力个体能够在一定的市场工资率基础下为经济发展提供的劳动时间。这里所说的劳动力供给并不仅仅指的是现实劳动力资源，也包括潜在劳动力资源，而要想挖掘出更大的劳动力供给空间，最重要的就是潜在劳动力资源。在经济发展中，如果是理性的经济人，他对劳动力供给的支配是以获得最大限度经济利益为目的进行的，然而因为受到各方面因素的影响，最终的劳动力供给往往是在各种因素作用下的优化配置。就人口健康和医疗保障来讲，对于劳动力供给的影响主要体现在两个方面：一是人口年龄结构。当包括少儿抚养比和老年赡养比在内的指标发生变化时，劳动力供给就会受到影响，劳动力主体可以支配的劳动时间就会有所变化，由此产生对城市经济的发展影响。二是健康状况。一般情况下，劳动力主体越健康，能投入到劳动力市场的时间就会越长，对经济发展的促进作用也就越大。
二、人口健康与医疗保障现状
第一，笔者在研究中发现，城市劳动者选择医疗机构是存在一定偏好的。一般来讲，劳动者只有在患上大病时才会想到去大医院就诊，而且一般会选择公立医院；劳动者患上小病一般都会选择去药店。在没有医疗保障时，劳动者患病一般不会选择主动就医，但在劳动者加入了医疗保障后，患病就医的主动性得到显著提升。由此可见，医疗保障的健全与劳动者的健康这二者之间有着密切联系。在劳动力市场中，婚姻状况和性别也影响着城市劳动力的供给。笔者在研究中发现，在女性劳动者群体中，未婚女性远多于已婚女性，而且妻子在劳动市场的参与程度与丈夫的收入有很大的关系，劳动参与率高的已婚女性，其丈夫的劳动收入普遍不高。对女性劳动者而言，除了要参加社会劳动，还需要承担一部分的家庭劳动，这就说明了为何女性劳动者没有较为积极的劳动供给反应。第二，在医疗保障的前提下，劳动者的健康情况有很大改善，城市劳动力供给程度也较高。随着人们生活水平的提升，对生活品质提出了更高的要求，追求健康也被劳动者放在了越来越重要的位置。当劳动者感觉到身体状况不佳时，会做出增加闲暇时间的选择，由此能够提供的劳动时间就大大减少。而且，在现今的发展条件下，随着医疗保障的发展，社会对人口素质的重视度也大大提升，劳动者逐渐意识到在劳动参与中加入医疗保障的积极意义，医疗保障也成为了劳动者是否参与劳动的重要影响因素。可以说，如果是同样的就业环境，劳动者更愿意为提供医疗保障的雇佣者服务。
三、存在的问题与解决措施
1.存在的问题。在当前的发展来看，我国的医疗保障显现出较多的不足支出，对于人口健康的积极效果作用不明显，很多医疗保障项目建设都不完善，整体发展还处在改革和确立的状态，不能帮助劳动者有效减少生活成本。而且，如果不健全医疗保障制度，一方面劳动者的生活质量会受到影响，患病花费会极大程度减少劳动者的就业净收益，另一方面不利于劳动者支出结构的稳定和人力资本的投资。因此，在解决城市劳动力供给问题上，进一步研究当前城市医疗保障制度存在的问题，并找到解决措施是十分重要的。此外，在医疗保障发展中，引入了医疗保险个人账户是一项明智的决策，但是也存在着问题，如在报销比例中，存在着制度上的设计缺陷，作为保障参数，报销比例不仅应该包括医药费支出，还应该包括劳动者的个人情况，对不同工作年限的劳动者采取不同的报销比例，如此才能更好的将劳动者的权利表现出来。另外，在当前的医疗保障制度下，起付标准也存在着问题，对于一些低收入者，起付标准成为了经济负担，是对其保障权益的损害，而且，医疗保险的期权由于最高限额而降低了价值。上述所说在医疗保障制度中的问题，都对支出结构造成了不同程度的影响，对于提高人力资本水平是很不利的。
2.解决措施。第一，优化医疗保障制度。如果在研究劳动力供给问题上，不把人口健康因素考虑在内，那么医疗保障不能对劳动力供给造成较大的影响，但是，加入人口健康因素，健全的医疗保障制度就会对劳动力参与率的提升起到积极作用。而且，一般情况下，身体状况保持良好状态的劳动者会有较高的劳动参与率和工作出勤率，能够提供较多的劳动时间。因此，对城市发展而言，必须对现有的医疗保障制度不断优化，以吸引更多的劳动者，为劳动力市场输入更多的劳动力。而且，对于城市发展来讲，如果流动人口过多，那么就必须注重加强医疗保障，因为健康问题一旦出现在流动人口中，其又没有主动就医意识，必然会对城市劳动力人口的整体健康造成一定影响，对劳动力供给造成阻碍。对于非户籍劳动力人口，在医疗保障的实施中要更加注重公平性原则，不能差别对待。第二，医疗保障要适度。医疗保障并不是说无限制的，只有保持适度的水平才能既有效促进劳动力供给，又满足城市劳动力人口健康需求。如果医疗保障过度，就会造成劳动供给投资的增加，同时也不利于医疗保障制度的改革优化。在城市发展中，医疗保障水平必须控制在城市居民能够承受的范围内，使其达到既能吸收外来劳动力，又能降低劳动成本的目标，这样才能实现平衡的劳动力供给和最佳状态的劳动产出。
四、结语
医疗保障的作用范文4
说实在话，舞钢的全民医保，并不是笔者心目中所期望的全民医保。全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少有两点：一是全面覆盖；二是同一受益标准。但舞钢的“全覆盖、无缝隙全民医疗保障制度”，实际上分成了三大块，即城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、参照新农合针对“第三类人”的医疗保障，后两者适用的都是新农合的标准。换句话说，舞钢的全民医保对三大块人群，执行两套保障水平差异很大的医保标准。因此，舞钢的医保模式创新并不是真正意义上的全民医保。但笔者仍然为之叫好，因为这是医疗保障制度建构理念上的重大突破——医疗保障制度应该实行全面覆盖，即便是最低水平的保障。就舞钢市而言，此前“第三类人”游离于医疗保障制度之外，而更具有普遍性的是，农村居民的制度性医疗保障整体缺失。而医疗保障制度改革应该重塑的理念就是，无论是城镇居民、农村居民抑或“第三类人”都应该无一遗漏地被纳入保障的安全网。
考虑医疗保障制度设计时应秉持何种理念和原则，实际上就是讨论医疗保障制度改革的规范性目标和制度转轨过程的公平问题。在这方面，罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等，都为我们提供了很好的思考视角。从罗尔斯的理论出发，首先应该从“无知之幕”的初始立场来重新考量城乡社会保障的二元结构。摈弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突，从“无知之幕”的角度重新考量，城乡社会保障制度的二元结构和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。
其次，根据平等自由绝对优先原则，社会保障是每一个公民的基本权利，必须无条件予以满足，除非所有国民同时没有满足。
最后，根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民。在城乡二元结构的背景下，农民作为一个群体在社会中处境最差，就有权要求得到更多的社会资源，无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。这种社会资源，在罗尔斯看来，就是社会基本品（primary social goods），即包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。
阿玛蒂亚·森的理论同样赋予我们很多启发。首先，从森的理论出发，基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。在讨论建立全民统一的基本社会保障制度（包括基本医疗保障制度）时，降低效率、损害国家竞争力、妨碍经济发展，乃至“洋跃进”都是反对者的通行观点。根据森的“以自由看待发展”这一更为基本的观点，以这样的方式提出问题，本身往往就是缺乏一种重要的认识，即接受基本医疗保障的机会作为一种“实质性自由”，是发展的组成部分，其与发展的联系，并不需要通过其对国民生产总值增长或对工业化进程促进的间接贡献而建立起来。
而实际上，医疗保障的自由和权利对经济进步也做出了很大的贡献。然而，尽管这种因果联系确实是显著的，但是由这种因果联系所证明的自由和权利的作用，只是这些自由在发展中所起的直接的建构作用之外的额外的贡献。换句话说，健康本身就是发展的一个目的，我们必须将农村医疗保障缺失以及基本医疗服务缺乏等问题纳入发展的评价体系中，促使我们去正视和解决这些问题。
其次，以可行能力剥夺看待因病致贫和因病返贫。从森的理论出发，农村医疗保障制度（或目前的合作医疗）就不能仅仅定位于降低大病的经济负担，减少大病发生的医疗费用导致的农民收入视角下的贫困。因为从可行能力的视角出发，根本的问题要求我们按照人们能够实际享有的生活和他们实实在在拥有的自由来理解贫困和剥夺。发展人的可行能力直接顺应这些基本要求。诚然，提高人的可行能力一般也会扩展人的生产力和挣钱能力。这种关联提供了一种重要的间接联系，通过它，可行能力的改善既能以直接的、又能以间接的方式帮助丰富人的生活，使剥夺情况减少、剥夺程度减轻。但是这种工具性联系尽管重要，却不能取代对贫困的性质和特点的基本理解的需要。
最后，医疗保障作为实质自由的“工具性”功能要求覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。建立覆盖全民的医疗保障制度有利于直接扩展防护性自由，进而促进社会自由、乃至经济自由、政治自由和透明性自由，发挥作为实质自由的“工具性”功能，从而为发展做出贡献。
另外，人权、健康权、社会保障权等理论也有助于我们反思农村医疗保障制度的建构理念。我国作为《经济、社会及文化权利国际公约》的缔约国，就应该认真履行条约规定的尽最大能力实施和非歧视的一般义务，保证人人享受社会保障的实质权利。这当然包括当前农村居民的医疗保障权利。我国农村居民同样享有健康权，国家应该尊重、保护农民的健康权，并有义务通过合适的政策安排实现农民的健康权。社会保障权作为一种人权，国家应该保证人人享有，不得有任何歧视。而我国农村居民的医疗保障权利长期被忽视，实质上是对人权的践踏，对一部分国民的歧视。
综上所述，从罗尔斯的正义论出发，无论是从“无知之幕”的角度重新考量，还是基于个人权利必须平等的视角，还是根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民，目前城乡社会保障制度的二元结构造成严重的不平等，和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。同样，从阿玛蒂亚·森的“实质性自由”和可行能力出发，覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。从人权、健康权和社会保障权等权利的角度看更是如此。无论是农民的医疗保障，还是舞钢市“第三类人”的医疗保障，都是同一个道理。
城乡医疗保障制度的严重不公平严重背离了农村医疗保障制度的建构理念。为了实现真正意义上的公共服务均等化，必须从目前的二元割裂的制度结构走向全民医疗保障。但全民统一的基本医疗保障经常受到质疑（城乡统一的社会保障制度也是如此）。比较常见的观点是以“国情”、特别是“财力有限”为由，说中国还不发达，缺乏建设统一的社会保障的能力。如北大陈平教授就极力反对建立统一的社会保障体系，在他看来，在中国这么大的发展中国家搞统一的社会保障体系是根本不可行的，战略目标是错误的，是“洋跃进”。《财经》杂志的总编辑胡舒立女士也认为“全民医保脱离实际”，“口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途”。
但正如中国改革开放以来经济的较快发展却伴随着农村健康状况的相对恶化一样，经济增长和财力增强并不一定直接带来人们医疗保障水平的提高，相反，收入水平相对较低，也并不意味着我们在医疗保障层面无所作为。从森的理论出发，我们一方面要区分增长引发（growth-mediated）和扶持导致（support-led）两种机制，另一方面，要认识到公共服务、低收入和相对成本之间的关系。
森和德热兹区分了两种迅速降低死亡率的成功类型，分别称作“增长引发”和“扶持导致”的过程。现在重建农村医疗保障制度，就要综合运用增长引发和扶持导致两种机制。纵向来看，目前我国的经济发展水平和财政实力比以往任何时期都要好，要充分运用增长引发的机制，通过发挥高速经济经济增长的作用，主要的切入点就是扩展农村医疗保障，建立城乡统一的基本医疗保障制度。横向来看，和发达国家相比，我国确实经济发展水平较低，但这不能构成反对建立统一的基本医疗保障制度的理由。因为我们可以发挥扶持导致的机制，而扶持导致的过程并不等待人均实际收入水平的大幅度提高以及财政实力的大幅度增强，其机制实质上是把优先重点放在基本医疗保障上。
森的相对成本理论同样可以用来回答很多人对于现有的经济发展水平和财政实力是否能够支撑全民基本医疗保障制度的担忧。根据森的理论，扶持导致这一过程的可行性依赖于以下事实，即有关的社会服务（诸如保健）是劳动密集型程度极高的，因此在贫穷——低工资——经济中是相对便宜的。一个贫穷的经济可能只拥有较少的钱用于医疗保障，但与富国相比，它也只需要较少的钱就能提供富国要花多得多的钱才能提供的服务。相对价格和成本是决定一个国家能负担什么的重要参数。在给定一定的社会投入的情况下，特别重要的是要注意与医疗保障等社会服务有关的相对成本的变化。改革开放之前农村医疗保障制度的实践也充分证明了这一点。
因此，除了增长引发的过程，扶持导致的过程作为一条发展道路所取得的成功，确实指明了一个国家不必等到（通过可能是相当长期的经济增长）富裕起来之后，才开始争取基本医疗保障的迅速扩展。通过适当的医疗保障制度安排，尽管收入相对较低，但生活质量还是可以迅速提高的。况且，医疗保障制度的发展也能够促进经济增长率的提高这一事实，也增强了在贫穷经济中应该大力发展基本医疗保障制度这类社会安排，而不必等到先“富裕起来”的观点的说服力。
医疗保障的作用范文5
关键词:城镇居民;医疗保障;构建;路径
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程,许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度,但由于宣传力度不够,许多试点地区并没有实现全覆盖,一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看,许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高,对设立的起付线不了解,对医疗费分段计算补助也不熟悉,尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度,把工作做实、做细,使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上,积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低,保障水平有待进一步提高
在局部试点地区,城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低,不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主,最高报销上限也有待进一步提高。今后,各试点地区应随着经济的发展,加大政府对城镇居民医保的财政投入力度,在化解住院和门诊大病风险的同时,要逐步试行门诊医疗费用统筹,探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看,城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面,个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况,导致部分群众获得的补偿金额降低,也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人,诱导病人过度消费医疗资源,造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严,个别患者冒名顶替套取资金,严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面,也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统,还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制[1]。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来,各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步,但也应该看到,这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词;就医环境需要改善,尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱,亟待加强。
当然,这些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一个循序渐进的过程。今后,要加进一步努力打造健全的服务体系,为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医,享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。总体来看,我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩,但也应该认识到,这是一项任重而道远的工作,是一项复杂系统的工程,需要我们以民为本,因地制宜,多方努力,在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作,为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来,尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视,但毕竟还处于试点阶段,许多措施和制度还不够健全和完善,城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度,没有健全的社会保障法律体系,就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为,我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》,并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法,规定城镇居民医疗保障制度的法定地位,并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中,明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分,城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力,做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
(1)形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则,在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中,一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度,提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性;另一方面,要建立健全稳定的配套资金保障体制,将各级配套补助资金固定下来,为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时,中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度,以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时,应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实城镇居民医疗保障基金。
(2)健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系,以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面,受经济条件限制,我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式,整合基本医疗保障管理资源,借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区,应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构,同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面,要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全[2]。
(3)规范运行机制
首先要合理确定参保范围,明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面,由于我国当前生产力整体上还不够发达,且经济发展呈现出很大的不平衡性,所以应因地制宜,确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确定科学合理的医疗费用支付方式,以确保支付待遇与缴费水平相适应,做到合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次,要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价,以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[3]。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用,依托社区平台,建立医保机构同用人单位和个人的联系制度,为广大居民提供快速便捷的服务;要加快社区医疗体制的创新,形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络[4]。通过发展社区卫生服务体系,进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局,提高效率,降低成本,以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求,提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理,加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展,在进一步完善医疗保险政策的同时,还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益,更关系到今后我国卫生事业的长远发展,它们相辅相成,互相促进,缺一不可。在医疗服务市场上,要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”,增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力,提高其选择的主动性;通过建立医药专营制度,逐步实行医、药经营分离,减少药品流通环节;实行医药分开核算、分别管理的制度,打破医药不分的垄断体制,合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度,加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中,要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一,把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上,要建立专项城镇居民医疗救助基金,交由当地民政部门统一管理和使用,也可以通过成立基金会,由专门机构负责进行运营。通过此项基金,对符合医疗救助的对象进行适当救助,以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时,要根据医疗救助对象的不同,采取不同的救助管理办法[5]。总之,要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来,防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷,避免引发社会不稳定的因素,促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007(10):p677~678.
[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报,2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社,2005.p79.
医疗保障的作用范文6
建立和完善城镇居民医疗保障制度刻不容缓
建立和完善城镇居民医疗保障制度是事关群众生命安全的大事｡目前,我国城镇医疗保障体系构成的主体是城镇职工基本医疗保险制度,其覆盖范围仅限城镇用人单位及其职工｡随着新型农村合作医疗发展步伐的不断加快,在各级财政的补助下,广大农村居民已逐渐被纳入医疗保障范围｡而城镇职工家属及其子女在劳保公费医疗制度改革后,尚未有任何形式的医疗保障形式,成为医疗保障制度覆盖的空缺｡据统计,截至2005年底,我国共有城镇人口5.62亿,占全国总人口的43%,其中就业人口2.73亿,非就业人口2.89亿｡城镇已参加基本医疗保险的约1.38亿人,仅占全体城镇人口的25%｡由于大部分城镇居民没有任何形式的医疗保障,他们的医疗问题只能主要依靠个人和家庭力量解决｡快速增长的医疗费用和极低的医疗保险覆盖率,使群众“小病扛､大病拖”､“因病致贫､因病返贫”现象时有发生｡由于社会转型的日益加快,疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切,城镇医疗保障建设面临着巨大的压力和挑战｡中国已经进入人均GDP1000-3000美元的重要发展机遇期和社会矛盾凸显期｡没有保障,难有社会的公平与和谐｡构建和谐社会,彰显了社会保障制度建设的特殊作用和战略地位｡就医疗保障要保障权益､调节公平､促进和谐的特殊作用机制而言,目前的医疗保险仅覆盖1.38亿人就意味着改革还只是开始｡十五届五中全会明确指出:“要加快形成独立于企业事业单位之外､资金来源多元化､保障制度规范化､管理服务社会化的社会保障体系｡”医疗保障制度是社会保障体系的一个重要组成部分,以人为本的理念体现在医疗保障制度建设中,就是要明确医疗保障制度改革的最终目标是实现人人享有基本医疗保障,这是我国城镇医保制度改革所面临的新的历史方位｡
城镇居民医疗保障制度的架构及原则
基于城镇职工基本医疗保险制度改革十多年的经验,结合一些地区对城镇居民医疗保险的探索,笔者对城镇居民医疗保障制度建设的架构及原则作出如下设想:
首先,在组成上,城镇居民医疗保障制度体系应包括:基本医疗保险､社会医疗救助和补充医疗保险,保障范围为全体城镇居民｡基本医疗保险主要是对当前城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展,保障对象要从城镇从业人员拓展至所有城镇居民｡保障形式主要是:统账结合医疗保险､住院医疗保险和大病医疗费用统筹｡统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合,在完善现行统账结合保障形式的基础上,进一步拓展和转换个人账户的功能｡住院医疗保险不设个人账户,为参保人员提供住院医疗费用补偿｡大病医疗费用统筹是对前两个险种的补充,重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿｡在基本医疗保险的筹资方式上,有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式,无雇主的以个人缴费､财政补助等方式参保｡社会医疗救助是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式,主要体现政府责任,各级财政共同筹资,对困难弱势群体提供医疗救助｡补充医疗保险是对基本医疗保险的补充｡主要是对特殊人群的补充保险,如公务员医疗补助､突出贡献人员医疗补助,以及企业补充医疗保险等｡补充医疗保险涵盖商业医疗保险｡商业医疗保险应遵循自愿参保原则,包括个人投保､企业投保和互保险等｡
其次,完善城镇居民医疗保障制度要坚持以下基本原则:广覆盖原则｡城镇居民医疗保障制度设计,应在当前城镇职工基本医疗保险制度的基础上,把覆盖范围拓展至全体城镇居民,通盘考虑城镇各类人群的收入水平及医疗需求,体现出制度覆盖范围的广泛性和对城镇各类人群医疗保障需求的适应性｡公平与效率的原则｡“公平”就是要打破当前城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的局限和政策条框,在保障权利与缴费义务对等的前提下,全体城镇居民一视同仁均可参加医疗保险｡“效率”就是保障待遇水平与缴费筹资水平相对应的前提下,最大限度地发挥统筹基金的作用｡保障基本医疗的原则｡城镇居民医疗保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应｡当前应以为广大城镇居民提供基本医疗服务保障为原则,同时对城镇居民特别是困难人群､失业人员､低保家庭等在保障基本医疗的基础上,对其发生的大额医疗费用进行补偿,降低大病风险｡多层次保障原则｡城镇居民医疗保障制度要根据城镇人群结构多样化的特点体现保障的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择相应的缴费水平并享受到相应的医疗保障待遇,形成多层次保障的体系,并实现体系内各险种的的有效衔接｡
第三,在城镇居民医疗保障基金的筹集上必须通盘考虑,综合运用各种集资模式,取长补短｡当前社会保障基金筹集模式主要有三种:现收现付制､完全积累制和部分积累制｡现收现付制的优点是不受通货膨胀的影响,缺点在于它要求人口增长相对稳定,即每年进入和退出劳动大军的人员数目大致相当｡对于目前面临的人口老龄化问题,这种方式的可行性值得研究｡完全积累制对保障对象自我保障的激励机制强,度过人口老龄化高峰时有足够的基金,不存在支付危机,国家､资方负担较小,而且不受年龄结构变动的影响,缺点是难以抵御通货膨胀的影响,且基金投资和管理的难度大｡部分积累制介于现收现付模式和完全积累模式之间,即在现收现付模式的基础上,在国家､企业和个人支付能力范围内,比现收现付社会统筹多征集一部分金额作为积累基金,使收大于支,从而积累一部分基金,以适应人口结构变动的需要｡综合比较三种模式,城镇居民医疗保障制度应按照“以收定支､收支平衡､略有节余”的原则筹集管理基金,建立部分积累式基金模式,并采取一定的风险调剂机制｡
构建城镇居民医疗保障制度面临的问题和应采取的对策
当前,城镇居民医疗保障制度建设面临的问题主要集中在四个方面:一是制度建设问题,二是医疗保障基金运行管理问题,三是医保机构管理服务能力问题,四是法律约束问题｡这四方面问题也成为构建城镇居民医疗保障制度系统工程的切入点和核心抓手｡为解决这些问题,笔者拟从具体操作的角度提出几点构思:
在制度建设上,要建立完善覆盖所有城镇居民的各种保障需要层次的医疗保障制度体系｡一是制度设计体现多层次｡城镇居民医疗保障的制度设计,应突破当前险种单一或按人群设置险种的做法,打破城乡户口界限､打破居民身份界限､打破就业形式界限,综合考虑城镇各类人群的性质,总体设计覆盖各类人群的医疗保障制度,并通过分步实施,把没有固定工作､没有稳定收入来源的城镇居民､城镇弱势群体､学生儿童等都纳入到医疗保障范围｡二是合理确定保障水平｡保障水平和缴费水平要挂钩,根据缴费水平合理确定保障水平｡在医疗服务范围上,应当以提供基本医疗和使用基本药品为主,同时注重对参保人员大额医疗费用的补偿和救助｡随着老龄化社会的到来,还可研究建立独立的老龄人口医疗保障机制,实行单独统筹,以利于基金风险的调控｡为了规避参保的逆向选择风险,应制定连续缴费待遇享受的有关管理制度, 防止“无病不参保､大病就参保､病好即中断”的现象发生｡三是建立稳定的筹资渠道｡拓宽筹资渠道,坚持政府､单位､个人三者合理负担的原则,明确各方责任,建立健全以医疗保险缴费机制为基础,财政支持､社会资助､家庭责任为辅助的筹资体系,形成医疗保险缴费机制､困难人群和老人(退休人员)的财政补助机制､地区间基金平衡调节机制､基金安全补偿机制等｡建立费率浮动机制,根据经济发展､收入增长等因素合理确定缴费率｡明确缴费满一定年限后可免费享受保障待遇的模式,刺激个人缴费动机｡借鉴一些国家的经验,还可以研究通过开征社会保险税的方式来确保筹资的稳定来源｡
在管理方式上,要完善适应城镇医疗保障制度发展的规范化､科学化､专业化管理手段｡一是建立专业化管理机构｡加快医保管理机构建设,建立从上到下统一的医疗保障管理服务机构,明确管理部门性质和专业化人员配备标准,实现管理的规范化｡同时完善管理机构内部制衡监督机制,并建立独立于医保管理部门之外的监督体系｡二是完善管理信息网络｡坚持金保工程建设标准,对信息管理系统进行科学规划,注重接口的标准化和系统的可扩展性,为各统筹地区之间的联网和数据传输提供支持｡在信息系统中完善数据交换､异地就医结算､安全认证等功能,使居民在任何一个医保经办窗口都可办理业务,享受到全程服务｡信息系统建设应切实发挥出支撑经办业务的功能,同时完善指标运行分析体系,及时监控医疗服务行为,对异常变动数据进行跟踪,为分析决策提供直观有价值的数据｡三是合理确定统筹层次｡社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强｡因此,提高覆盖率与提高统筹水平二者之间是互为前提､相辅相成的｡当前我国城镇职工基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,抵抗基金运行风险的能力极其微弱｡医疗保险覆盖到城镇居民后,随着人口在城乡和地区间的大规模转移,城镇居民医疗保障制度统筹层次可适当提高至省辖市级,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平｡四是建立医疗保障风险储备调剂金制度｡为了应对统筹基金的支出风险,应当从统筹基金中提取一定的风险基金,达到一定额度后(一般为上年度医疗费用总支出),用于弥补重大医疗突发事件等基金支出风险｡同时,可研究采取基金保值增值措施｡通过保险基金的有效投资增强基金的支付能力和抗风险能力｡五是推进医疗费用结算标准化｡制定完善医疗费用给付标准,形成既有效保障居民基本医疗待遇又不损失医疗服务效率的偿付机制｡建立医疗费用支付标准库,包括诊疗项目､高值耗材､药品等,在省级乃至全国范围内统一执行｡
在服务方式上,要构建覆盖全体城镇居民的医疗保障社会化服务体系｡一是建立社会化管理服务体系｡城镇居民参保后,医保管理服务将面临更多个性需要,为了提供人性化的便捷的保障服务,亟需建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络｡要把医保服务向社区前移,明确界定社区医保管理服务职能,把宣传医保规定､提供政策咨询､汇集医保信息､经办医保业务､利用卫生资源､监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台,为参保人员提供便捷的经办服务｡二是完善定点医疗服务网络体系｡定点机构网络包括定点医院､定点社区卫生服务机构､定点零售药店和定点专科医院,应按照参保人员就近就医的原则,发挥各层次医疗服务资源的互补作用｡按照WHO的研究结果,80%的疾病问题都可以在社区层面解决｡为实现城镇居民医疗保障制度用较低的成本提供优质的医疗服务,应充分利用社区卫生服务资源,把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点,把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目,如老年医疗保健､残疾人医疗辅助､家庭病床护理､慢性病监护等纳入支付范围,通过建立就医导向机制,如降低自付比例或起付标准､明确社区首诊制和转诊制等,引导参保人员“小病康复在社区,大病诊治进医院”｡
