慢性病制度范文1
【关键词】慢性病 新农合 农村居民 就诊费用
一、慢性病的概念
慢性病是一种不具有传染性的疾病，慢性病不是一朝一夕产生的，而是经过长期的积累最终形成的一种疾病，慢性病并不是特指一类病，而是各种疾病的总称，其中包括有恶性肿瘤，白血病、血友病等多种疾病，慢性病的发病时间长而且治疗周期长，慢性病的危害非常大，如果得不到及时的治疗会造成人肾，心，脑等重要器官的重大损害，更严重的会使人失去生活自理能力，给家庭增加巨大的经济负担，不仅会消耗巨额的就诊费用，还需要有专人一直进行照顾。
二、慢性病医保制度改革
（一）购药地点的新要求
慢性病医保制度的改革对慢性病的购药地点提出了新的要求，即慢性病患者如果需要购药必须选择在市区的卫生服务中心，或者一些慢性病的定点医疗机构进行购药，其中定点医疗机构的等级需要在二级以上，这样才可以得到慢性病药物的报销，至于在一些等级较低的零售药店购买慢性病药，则不能得到依照慢性病医保政策进行报销。
（二）慢性病购药报销费用的方式发生变化
慢性病患者在慢性病定点医疗机构发生的药物费用，如果在医疗保险的范畴之内可以获得即时即报，则慢性病患者只需要支付自己需要垫付的医药费即可，即慢性病患者将自己需要支付的费用用医保卡或者个人账户或者现金直接支付，至于报销的部分则由社保中心和定点医疗机构进行结算，慢性病患者无需提前支付，这样可以缓解农村居民慢性病患者的费用负担。
（三）对不同的病种实施不同的费用年限额度
在慢性病医保制度改革下，将慢性病例如恶性肿瘤、白血病、血友病等大致分为三个具体的类别，对于不同的类别采取不同的年限额度，对于同时患有多种慢性病并发症的患者采用年限费用额度累加的方法，计算出最高的年限消费额度。
（四）慢性病药报销种类增加
根据慢性病医疗制度改革进行，慢性病用药的报销药品种类增加224种，报销药品从1211种增加到1435种，使农村居民慢性病患者用药可报销的数量增多。
三、慢性病医保制度的实施对农村居民就诊费用的影响
（一）通过医保费用降低农村居民就诊费用
慢性病医保制度的改革可以给患上慢性病的农村居民报销一定的就诊费用从而有效降低农村居民的经济负担。伴随着国家医疗体制改革的不断完善，农村居民获得的报销金额在不断增加，经过卫生部的调查可以得知，72.6%的慢性病患者的急诊医疗费用可以得到报销，98.4%的慢性病住院患者的医疗费用可以得到报销，其中报销的费用所占比例高达就诊费用的66.2%，直接降低了农村居民看病的困难度，让每个农村居民的慢性病都能得到及时的治疗，真正降低了居民的经济负担。
（二）个人只需缴纳很少一部分保险金
慢性病医疗体制改革进程下，个人只需缴纳很少一部分医疗保险金，等到日后可以享受各种医疗政策，个人通过很少比例的资金投入，增加了抵抗风险的能力，同时这一部门的缴纳金还可以有效的缓解国家的医疗费用压力。农村居民缴纳保险金建立个人医保账号，同时这些保险金还可以作为基金存入银行，等到一定时间可以获得一定的利息，可以转出，死亡后也可以交给家属继承，这些医疗资金将来都可以作为医疗消费的抵消。居民看病花个人账号内的钱，促使居民关注医疗费用使用情况，避免各类大处方，人情处方的出现，保证人们看病的合理性和公平性，有效的避免一些药物资源的浪费，使更多的人能够以合理的价格得到慢性病的治疗。
（三）统筹基金的起付标准以及最高限额使居民就诊费用得到合理控制
统筹基金的起付标准的确立可以有效的增加各职工的节约意识，于是各职工就会主动的去尽量避免一些并不是很合理的消费，以及并不需要做的检查，这样就可以将资源留给有需要的农村居民。同时统筹基金起付标准的建立还可以使统筹基金的具体支付能力得到提升，促进统筹基金的支出和收入的平衡，这样可以有效的避免由于统筹基金严重超支导致国家负担增大的现象。另一方面，建立统筹基金最高额度标准可以在一定程度上避免统筹基金的超支，如果不指定最高额度，大部门职工没有节约意识造成统筹基金的超出，同样会给国家医疗带来负担，同时统筹基金需要满足大部分职工的统筹基金足够去支付医疗所用费用的条件。同时还发挥着同建立统筹基金起付标准相同的作用，避免资源的浪费，腾出更多的基金和资源供农村居民进行慢性病的治疗。
（四）避免提前支付
很多的农村慢性病患者在之前患者进行治疗需要先支付全部的就诊费用才能进行下一步治疗，事后才能报销，然而这一笔资金对农村居民就是很大的负担，农村居民很可能由于不能及时拿出这笔钱而延误了最佳的治疗时间。另一种情况，农村居民缴纳了所有就诊费用，等到报销的时候非常困难，程序非常复杂，农村居民先在定点医院缴纳全部费用，其次去另一窗口申请报销，再其次去第三个窗口去申请住院的医疗救助，申请救助后并不能及时得到资金，还需要等到通过申请之后才能等待资金的下批，过程较慢而且属于事后救助。慢性病医疗体制改革后可以直接由定点医疗机构支付可以报销的费用，农村用户只需缴纳自己所需支付的费用即可，极大的降低了经济负担的同时避免了申请报销的程序。
慢性病制度范文2
【关键词】慢性病；社区预防；控制
【中图分类号】R197.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0542-01
慢性病也叫慢性非传染性疾病，它是一组疾病的总称，常见的慢性病有高血压、冠心病、恶性肿瘤等。慢性病有发病特征不明显、潜伏时间比较长、很难彻底治愈等特征，因而对人的危害特别大[1]。社区是我国城市居民生活的基本单位，在社区中进行慢性病的预防与控制有其必然性，对社区基础设施的建设和居民健康都有十分重大的意义。
1慢性病的主要特征及危害
慢性病也叫慢性非传染性疾病，它具有隐藏性、潜伏性、不易根治的特点[2]。它潜伏在人体内部，一般不会显现出来。就如同一个定时炸弹，一旦人体发生病变或者因一般疾病免疫力下降，慢性病的危害也会一并爆发，让病人病情更加严重，甚至有很大几率发生死亡现象。慢性病对人体的危害极大，慢性病的预防与控制也极为重要。
慢性病最可怕的特征在于它的复杂性，上文说到慢性病不是以某一病症单纯发生的，而是一系列病症的集体出现，而且还伴随着并发症，因此慢性病的治疗变得十分困难。同时，慢性病患者在发病之后，病情逐渐加重，会出现组织器官病变的现象，自我修复功能差，对治疗和康复十分不利。当前，对慢性病的治疗，还没有疗效确切的药物可以利用，只能通过一定的危险控制因素，加强预防与控制。
2目前我国社区的慢性病现状
当前，我国社区中常见的慢性病有：糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等。由近几年的数据来看，慢性病发病人数呈上升态势，依据国家卫生局的消息称：2012年，我国城市居民因慢性病死亡人数占总死亡人数的85%，农村居民因慢性病死亡人数占总死亡人数的78.6%，慢性病已经成为危害我国居民健康的头号杀手。在慢性病的患病因素中，高血压、高血脂、高血糖、过度肥胖都是导致慢性病的直接因素[3]。据中国疾控中心慢性病防控中心有关数据显示，2013年，我国高血压患者人数已突破3.3亿，平均每三个成年人中，就有一名高血压患者。同时，高血压患者的患病年龄已越来越小。据了解，中国还有超过9700万糖尿病患者、3500万高胆固醇血症患者，1.3亿的过度肥胖者。鉴于慢性病的发病人群年龄一般在40以上，该年龄段的人工作压力大，家庭负担重，如此庞大的人口数患病之后对我国经济的运行都有很大的影响。不仅如此，慢性病的蔓延，也导致我国医疗卫生支出的增加，社会养老保险成本的增大。因而，慢性病已成为一个社会性的问题，慢性病在社区的预防与控制刻不容缓。
3慢性病的社区预防与控制的方法
3.1加强医疗卫生宣传，普及相关教育
慢性病是长期的，隐形的疾病，很难彻底根治。在慢性病的治疗中，主要是通过有效手段来降低发病概率，从而降低由之造成的伤残率和死亡率。因此，在社区之中，要让居民了解慢性病的特点、发病状况及危害，做好宣传工作，既可以有效的让居民知情，也可以避免发病之后造成的恐慌。再加之社区是直面居民的日常生活，对居民状况有一个具体的把握，因而在社区之中宣传既可以保证宣传的针对性，又可以达到教育的目的。
3.2建立疾病预防与控制的长效机制
鉴于社区具有直面居民生活的特点，所以在社区中建立疾病预防与控制的长效机制十分必要。一是可以提高社区医疗水平。社区在城市居民生活中十分重要，与居民利益密切相关，提高社区医疗水平，可以很大程度上方便居民的就医问题，将直接造福于城市居民。二是加强社区的应急能力。建立疾病预防与控制机制，可以很好的帮助社区在紧急情况下迅速处理一些突发的疾病，保证社区居民的健康。三是有利于完善社区的基础设施。社区的基础设施包括道路、医疗、卫生、教育等等，这些与人们的生活息息相关，缺一不可。
3.3科学锻炼、合理饮食，倡导健康生活方式
研究表明，健康的生活方式可以有效地减少疾病的发生。在社区之中进行一系列健康教育的活动，倡导健康的生活方式，具有迫切性和时代意义。
3.3.1科学锻炼是有效手段
慢性病是由高血压、高血脂、过度肥胖等问题引起，而这些问题的出现则表明，这些人没有经过锻炼或者是科学的锻炼。锻炼不仅可以燃烧多余的脂肪，塑造良好的体型，还可以增强抵抗力。但是，过度的锻炼是不提倡的，那样不仅没有起到好的效果，还对健康有害。因而，一个健康的锻炼方式十分重要。如肺部有问题的人可以通过深呼吸、做有氧运动来适当增强肺部功能；肥胖的人则因采取跑步、俯卧撑等方式燃烧脂肪。在锻炼过程中一定要把握好量，坚持适度原则，切记急功近利。
3.3.2合理饮食是基本保证
俗话说病从口入，慢性病的产生跟饮食也脱不了干系。高血脂、过度肥胖的人在饮食中肯定会偏好脂肪、热量高的食物，即便他们没有意识到脂肪和热量过多摄入对人体有什么不好。因此，合理饮食至关重要。做到合理饮食，要注意以下几点：一是均衡。在进食过程中，不能单纯依据个人偏好，喜欢吃什么就吃什么，要看这种食物是否为人体所需，要注重营养的均衡和能量的均衡，不挑食，不偏食。二是适度。在进食中，不能因为食物符合胃口就吃得太饱，也不能因为不合胃口就不吃。
3.3.3创造健康的社区氛围
社区是居民的生活场所，是一个大家庭，一个良好的社区氛围的形成，对社区居民的行为有积极的影响。在社区中倡导一种健康的生活方式，如人人坚持锻炼，吃健康的食品，定期或不定期的开展健康宣传讲座等。务必使社区居民认识到，有健康的身体，才能进行其他活动，才能谈得上幸福。在无形的氛围的带动下，社区居民就会自觉的崇尚这种健康的生活方式，从而达到在社区中预防与控制慢性病的目的。
参考文献
[1]张璐，孔灵芝.预防慢性病 ：一项至关重要的投资-世界卫生组织报告[J] .中国慢性病预防与控制，2012，2 （ 14 ） ：51-52
慢性病制度范文3
【关键词】 健康教育；慢性疾病；控制
文章编号：1004-7484（2014）-02-1094-01
随着改革开放脚步的日益加快，我国居民的生活条件已经发生彻底的变化，物质水平有了质的飞跃，然后在良好的物质生活背景下，我国居民患慢性疾病的人数在逐年增加，从上世纪的1.2亿慢性病患者增加到2.6亿[1]。尽管医疗水平也在飞速发展，仍然改变不了慢性病患者增加的情况，如何才能更好的控制预防慢性病成了基层医生的工作重点，笔者通过多年的临床一线工作经验发现对辖区居民开展健康教育活动能够有效的预防控制高血压等慢性病，现笔者将具体研究经过整理总结，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本次健康教育研究的对象是选择从2010年4月开始在笔者工作单位所在辖区抽取的230例居民，其中男性137例，女性93例，年龄从29-79岁，平均年龄（52.4±6.1）岁，230例居民中高血压居民有34例，所占比例14.78%，糖尿病居民有47例，所占比例20.43%，脂肪肝居民有21例，所占比例9.13%，心脏疾病居民有30例，所占比例13.04%，总慢性病发病率是57.82%。
1.2 方法 对230例参与此次研究的辖区居民进行健康教育前的基本信息调查，了解患者对疾病慢性疾病了解程度以及日常生活是否有危害健康行为。根据所得的基本信息制定相应的健康教育计划，具体的内容有：①慢性病知识宣传：向居民详细介绍慢性病的种类、发病原因和发病现状，回答居民对慢性病的疑问并纠正认知误区，让居民对慢性病有个基本的认识和了解；②干预居民不良行为：对居民吸烟、酗酒等容易引起慢性病的不良行为要耐心开导降解，告知他们正确的生活习惯，逐步摆脱此类不良行为，例如戒烟酒、低脂低盐饮食以及定期的参与体育锻炼等。
1.3 统计处理 实验所得数据采用spss16.0软件统计处理，P
2 结 果
2.1 慢性病了解程度 对比在开展健康教育前后230例辖区居民对慢性疾病了解程度，包括高血压的诊断、高血压非药物治疗方法、脂肪肝病因、糖尿病诊断、冠心病的预防等，发现在教育后了解程度显著高于教育前，差异显著（P
3 讨 论
慢性病是人类健康最大的挑战之一[2]。在经济快速增长同时，慢性病成为社会大众的主要负担之一，其发病趋势呈现年轻化[3]。在我国目前明确诊断的慢性病患者超过2亿人。各种慢性疾病引起的死亡占所有死亡总数的80%左右[4]，给人民日常家庭生活以及社会造成了巨大压力。慢性病发病的原因很多，但主要和我们的居住环境、工作环境、饮食结构有着密切的关系，因此通过改善这些条件就可以有效的控制和预防慢性疾病在未来的发病情况[5-6]，但是居民文化水平参差不齐，对慢性病没有基本的了解，因此开展健康教育势在必行[7]，通过健康教育的开展可以纠正调节人们不良的生活习惯，引导他们正确的生活方式，这对改善高血压、糖尿病等慢性疾病作用显著，同时还可以一定程度减少对药物治疗的依赖性，减轻慢性病病情。
此次研究发现了本辖区内主要的不良生活行为有吸烟、酗酒、饮食不合理等，健康教育实施后，居民对慢性病的了解程度有着显著的提升，并且各不良行为发生率也改善明显，发生率明显降低，差异显著（P
综上所述，健康教育的开展意义重大，帮助居民提高对慢性病的认识，从而培养优质的生活方式，从根本上控制预防了慢性病的发生。
参考文献
[1] 李德华，孟庆跃，涂诗意，等.基于经济学的农村慢性病健康教育思考与建议[J].中国卫生经济，2008，27（1）：31-32.
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[4] 冯超，吴琴琴，马继红，等.健康管理中心的慢性病管理[J].现代预防医学，2008，35（8）：1517-1518.
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慢性病制度范文4
【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理
中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01
高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。
一、高血压糖尿病社区管理影响因素
高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。
二、高血压糖尿病社区卫生管理探索
（一）加强慢性病筛查
为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。
（二）规范慢性病管理
要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。
（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流
乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。
（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核
针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。
（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用
要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。
三、结束语
综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。
参考文献：
[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.
慢性病制度范文5
我街道的慢病防控工作，根据市政府的统一部署，在市疾病预防控制中心的业务指导下，按照创建标准要求，认真开展慢病防控工作，现将创建工作总结如下：
加强领导，明确责任
成立了街道慢性病综合防控工作领导小组，由街道主任任组长，分管副主任任副组长，社区卫生服务中心、村（居）主任和相关部门领导为成员组成。领导小组下设慢性病社区综合防治办公室，挂靠社区卫生服务中心，明确了各村（居）、单位的工作职责。4月6日街道召开了慢性非传染性疾病防控示范区工作启动会，制定了慢性病报告制度、慢性病随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、工间操制度。
加强人员培训，提高服务能力
4月6日街道召开了慢性非传染性疾病防控示范区工作启动会，而后社区卫生服务中心又分别召开医务人员慢病规范化管理、慢病防控示范区社区诊断培训和村（居）主干、计生助理有关健康生活方式指导培训共80多人次，参加市里组织的健康生活指导员会议培训11人次。
利用多种形式，加大宣传力度
利用宣传栏、讲座、公众咨询等形式，宣传单、彩页、墙报、公民健康素养手册、音像资料、购物袋、纸扇等载体开展针对性宣传；在燕北社区卫生服务中心、卫生服务站及各村（居）卫生所设置慢性病防治健康教育宣传栏，其中燕北卫生服务中心宣传栏刊出9期，张贴高血压、糖尿病等公共卫生墙报3期。为慢性病高危人群及患者举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等讲座9次。开展慢病防控示范区健康生活方式、无烟日、世界心脏病等公众健康咨询活动10次。在各种场合发放健康教育（防治结核、高血压、糖尿病、癌症预防、慢病自我管理等宣传单）、手、足、口病预防知识（A4彩印）、控烟宣传单（彩3折页）、高血压、糖尿病防治墙报、公民健康素养手册等宣传资料30000余份。在燕北预防接种门诊播放发传染病、糖尿病、心脑血管疾病、食物中毒等音像资料300多小时。有10个村（居）设立居民健身场所及健康教育活动室，燕北卫生服务中心还设置了对外开放的健康指标自助检测点，让居民主动了解自身健康指标，自觉投入到健康的生活方式上。
加强慢性病患者的管理，减少并发症
继续开展脑卒中、冠心病等慢性病的发病报告工作，按季度上报发病数。对35岁及以上门诊首诊患者测血压工作。利用日常诊疗、居民健康建档和健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者，提高发现、登记率。加强慢性病患者的随访管理，对辖区内的高血压病、糖尿病患者每季度至少面对面随访一次，免费为糖尿病人每季度测量一次血糖，提高患者的自我管理知识和技能，完成了前三季度的随访工作，第四季度的随访正在开展中。积极开展慢病患者自我管理小组活动。燕北街道坂尾村、益口村和黄山居委会3个村（居）成立了高血压病自我管理小组，并开展了以“高血压病”相关内容的自我管理小组活动共18次，参加人数共405人。积极开展企事业单位职工体检工作。目前街道机关、企事业单位陆续开展每2年一次职工体检工作。社区卫生服务中心为65岁以上老年人免费体检1200多人次。
完成社区诊断等前期工作。通过任务逐级分解，先后完成居民健康状况调查269份，省全民健康生活方式行动效果评估调查问卷50份。完成了2010年——2011年居民死因回顾调查150人。
慢性病制度范文6
【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。
1基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。
1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。
1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。
1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。
1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。
1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。
2慢性病社区管理模式
2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。
2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。
2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。
2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。
3结论
近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
参考文献
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.
