摘要:基于文献分析，结合湖北省武汉市、湖北省枝江市、山东省济宁市、天津市、广东省深圳市等多家医疗联合体实地调研材料，总结了医联体信息平台建设现状，进一步对医疗联合体信息平台建设基础薄弱、动力不足、数据利用有限、信息安全隐患等关键问题进行剖析，并提出加快完善区域卫生信息平台、加大信息平台支持力度、推进紧密型医疗联合体建设及完善平台功能设计等优化策略，为医疗联合体信息平台建设提供一定的指导。
关键词:分级诊疗;医疗联合体;信息平台;业务协同
医疗联合体（以下简称医联体）是指对区域内不同层级、不同类型的医疗机构的资源进行纵向或者横向的整合，以医疗联盟或者医疗集团等协作形式所形成的医疗共同体[1]。医联体是深化医改的重要步骤和制度创新，是完善医疗服务体系的重要举措[2-3]。2018年，国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[4]提出，医联体要积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，推动构建有序的分级诊疗格局。医联体作为分级诊疗制度建设的重要载体，近些年来利用信息化技术优势，在整合卫生资源、提高整体医疗服务质量和效率方面作出了有益的尝试与探索。虽然取得了阶段性成果，但是仍面临着诸多问题，阻碍了医联体内的一体化建设进程。本研究在文献分析的基础上，收集整理湖北省武汉市、湖北省枝江市、山东省济宁市、天津市、广东省深圳市等多家医联体的实地调研资料，结合多位卫生行政部门负责人、医疗机构负责人及信息科相关人员的访谈，总结了医联体信息平台建设现状，进一步对信息平台建设中的关键问题进行剖析，并针对薄弱环节提出优化策略，从而为医联体信息平台建设提供一定的科学指导。
1医联体信息平台构建的重要意义
在分级诊疗背景下，医联体是我国整合医疗的主要实现形式，目的是通过整合医疗卫生服务满足区域内患者不同的医疗服务需求。医联体内医疗服务整合主要依赖于资源的整合，而信息化作为医联体建设的辅助手段，是促进医联体资源整合和信息共享的最佳实现路径。医联体信息平台以信息技术为支撑，以信息化为抓手，以居民健康为中心，探索双向转诊、远程医疗、检验检查结果互认、慢性病管理等系统应用，通过各医疗机构间的线上和线下的业务协作延伸并拓宽医联体内服务链条，实现区域内连续性、一体化的医疗服务。该平台利用技术优势将医联体内医疗机构紧密联系起来，统筹医联体内部资源管理，以多种形式强化基层医疗机构的技术能力，提升医联体内部同质化服务水平，同时优化机构间协作流程，提高医联体内服务效率，缓解医疗供需的乱序、紧张状态，从而助力分级诊疗政策落地。
2医联体信息平台建设的现状
2017年4月12日，国家正式将推进医联体建设列入新一轮医改重点工作，几乎所有省（区、市）均已推出了本区域内医联体建设方案。医联体信息平台作为医联体内部资源上下贯通的渠道，它既区别于区域卫生信息平台，也不同于医疗机构内部的HIS，是介于两者之间的一种附属的新兴产物。目前国内的医联体信息平台构建并没有非常成熟且成功的案例经验可以借鉴，各地只能在政府政策文件的指导下进行探索和实践。从调研资料整理结果来看，各地医联体信息平台建设仍在摸索中，虽然进展不一，但是总体上都能结合当地实际情况和医联体内自身优势进行平台设计和搭建。比如湖北省枝江市医联体借助互联网手段建立“网医通”，通过阿里健康平台将枝江市所有实体医院都纳入，实现7个乡镇卫生院的全科医生以及4大市属医院（市人民医院、市中医院、市口腔医院、市妇幼保健院）的医生同台坐诊。网医通涵盖180个卫生室的终端，居民可以通过村医挂号，由平台专家面对面视频问诊，实现远程直接诊疗。山东省邹城市医联体发挥济宁市第一人民医院的区域医疗卫生中心作用，目前正在探索建立完善的市级影像、心电、检验、病理中心，通过远距离诊断、治疗和咨询等服务深化拓展“1+X”同质化服务网络体系，同时借助院间信息系统开展室间质控，通过临床检验“一单通”拓展检查检验结果互认范围。天津市河北区医联体利用信息化视频系统开展远程会诊服务，目前视频会诊主要包括高血压、糖尿病、消化系统疾病等8个病种。同时在市第一医院公共卫生检验项目集中送检的基础上，依托信息化优势，以检验、影像为切入点，逐步拓展服务项目，进一步推进检验检查结果互认。深圳市大鹏新区投资建设以居民健康服务管理为核心的“互联网+健康”信息平台，建立居民健康信息数据库，对居民健康进行全流程管理。同时，建立医学检验、医学影像等远程诊断平台，实现集团内各医院、社康中心信息化无缝对接，云享优质医疗资源。可见，在医联体信息平台建设过程中，部分地区的探索实践已经取得了初步成效。但在调研中也发现，在医联体信息平台建设的诸多环节中仍然存在一些问题，影响着分级诊疗业务协作的实现效果。
3医联体信息平台建设关键问题
3.1基础薄弱
3.1.1区域卫生信息平台尚待完善
区域卫生信息平台为医联体信息化建设提供基础环境。2010年我国开始探索建立区域卫生信息平台，但各地区域卫生信息平台建设进程及信息化实现程度存在差异，且面临着着一些问题：各卫生机构间各自为政疏于协作，协调性差；垂直建设的信息系统使得原本条块分割的业务系统沟通更加困难，“信息烟囱”和“信息孤岛”现象仍未改善[5]；不能提供统一的数据标准和流程规范等使得区域卫生信息建设难以取得突破性发展。在这样的背景下，以区域卫生信息平台为依托的医联体信息平台建设也举步维艰。
3.1.2医联体内各医疗机构信息化水平参差不齐
单体医疗机构建立基本完善的信息系统是构建医联体区域卫生信息平台的基础[6]。目前医联体内不同层级的医疗机构信息化水平参差不齐，尤其是基层医疗机构的信息化建设严重滞后，个别仍停留在计算机办公阶段，基本的居民健康档案、电子病历等功能且无法实现，更不必提与上级医疗机构的网络对接。同时在市场机制作用下，医疗信息化所带来的商机促使更多企业争取在医疗行业有所突破，卫生信息化出现多头竞争，不同版块的信息系统由不同公司负责。这样不仅使得信息系统功能效果存在差异，而且医联体内各医疗机构所拥有的信息系统数据结构难以统一，无法实现医疗机构联通后产生的异构数据之间的共享和交换。
3.2动力不足
3.2.1投入主体不清
构建信息平台是医联体建设过程中耗资大、周期长的一项重点项目，但由于投入主体不清，医联体信息化建设一直缺乏强劲动力，到底谁应该为医联体信息平台买单，也成为众多利益相关者最为关注的问题。从当前医联体的建设情况来看，我国医联体信息化建设主要呈现两种形式，一种是以该地区的龙头医院为主体，一种是以当地政府为主体，但两种模式均未明确规定信息化建设中的责任主体[7]。这也导致各方力量难以统一，医联体信息化建设也陷入困境。
3.2.2利益分配机制不健全
信息化是世界上众多国家发展卫生事业的重要手段。国外之所以重视医疗信息化建设，很大程度是因为他们的卫生事业是以整合医疗的模式存在，各级医疗服务提供之间责任分明，功能明确，且有相对完善的利益分配机制，因而相互协作的愿望强烈，而这种业务上的协作需求及经济利益的刺激促使他们对整合医疗模式下的信息化建设提出了更高的要求。目前我国的医联体大多以松散型医联体的形式存在，人财物尚未统一，利益诉求难以协调，也没有科学合理的利益分配机制来保证医联体内各成员单位的经济利益。因此，即使有较为强烈的业务协作需求，仍无法完全调动各方参与医联体信息化建设的积极性。
3.2.3医保基础性作用不足
我国正在进行医保支付方式的改革，但由于还在探索阶段，对医联体的约束力有限且医保在患者整个就医环节中的核心作用并未完全体现。同时，依靠医联体信息平台发展起来的双向转诊、远程会诊、检查检验结果互认等业务尚处于不成熟的阶段，医保部门也未对这部分业务进行价格管制，由于缺乏经济刺激目前只能依靠行政力量推动医联体内信息平台建设。在这样的背景下，单体医疗机构的信息系统大多已相对完善，而对于医联体内机构间协作系统建设并未取得突破性进展。
3.3信息平台功能较为单一
由于医联体信息平台建设尚处于初级探索阶段，在进行统一的信息平台设计时，对于信息系统要实现什么样的功能、这些功能能够实现怎样的目标并没有明确的概念。同时因经验、资金等方面的限制，初期的信息平台仅围绕核心业务进行系统开发，因此业务功能较为单一。而对于已有的功能设计，由于缺乏宏观的规划，配套系统开发不能完全同步，未形成完整的分级诊疗服务链条，从而限制了这些功能的发挥。比如当前很多医联体内的转诊系统的功能只停留在简单的上转下转，对于医疗机构的服务范围缺乏实时的监测，且未与医保对接，无序就诊的现象依然严重。
3.4信息安全存在隐患
当前医联体信息化建设以资源共享和业务协同为主线，在数据信息共享的安全防护环节较为薄弱，尤其是对居民电子健康档案、电子病历等涉及患者隐私的数据保护不足。这一方面是因为医联体的信息化建设工作大多由第三方公司来承接运行，成员单位可以从自身角度做好患者信息等的防护工作，但是在信息共享过程中没有办法完全保证信息安全；另一方面从技术实现的层面来讲，负责信息系统开发的运营商能力参差不齐，在信息系统的设计或者硬软件配置方面存在漏洞，从而影响功能实现。
3.5平台数据的开发和利用不足
随着互联网和信息行业的创新和发展，大数据已成为国家重要的基础性战略资源，并快速发展为新一代的信息技术和服务业态[8]。在这样的大环境下，医疗领域对于医疗大数据的开发和应用也进行了诸多探索。对于医联体来讲，数据的应用价值不仅在于临床决策支持，而且更在于为医联体内部各项业务的统筹规划和顺利开展提供决策支持。但从当前来看，医联体信息平台只是简单的数据储存和共享，且大部分医疗卫生人员只关注数据收集的精确性，对于服务器中大量的医疗数据利用度不够，忽略了数据间的关联性[9]。信息平台产生的海量数据给政府带来了沉重负担，同时也是数据资源的严重浪费。
4医联体信息平台建设优化策略
4.1加快构建并完善区域卫生信息平台
在医联体信息化建设的进程中，区域卫生信息平台有着重要的先手作用，各地区要结合当地实际探索建设区域卫生信息平台。首先，区域医疗卫生信息化建设涉及医疗、社会保障、信息安全、公安等多个部门和机构，涵盖了疾控、医保、计划免疫等多项业务[10]，要加强政府领导，对各部门和机构之间的分工协作及信息系统建设进行自上而下的全方位的部署与协调，实现统一存储、统一管理，提高部门和机构间工作的连续性；其次，在部门和机构合作的基础上，对医疗机构原有的信息系统进行改造，实现不同机构与区域卫生信息平台的对接；再次，有必要制定一套科学完善的卫生信息化标准和规范，并对异构数据进行标准化改造和升级完善；最后，要提高基层医疗机构的信息化水平，加大资金投入，加强软硬件设施的配备，通过改善薄弱环节加快区域卫生信息平台建设。
4.2加大对医联体信息平台建设的支持力度
在医联体建设初期，政府应从各个环节加大对于医联体信息化建设的支持力度。在资金方面，信息化建设不仅花费多而且周期长，建议前期以政府投入为主，由各地卫生行政管理部门负责区域卫生信息平台建设工作，一方面可以加强政府对于医联体信息化建设的宏观领导，一方面节约医疗机构自行开发系统的巨额成本，同时避免信息系统间的不兼容。在政策方面，给予医联体信息化建设更多的发挥空间，尤其是医保层面，要强化医保在医联体建设中的基础性条件作用，引导医联体内部初步形成科学合理的分工协作机制和业务协同机制。在此基础上，通过医保完善医联体内分级诊疗业务的价格促进机制，明确各医疗机构在双向转诊、远程医疗、检查结果互认等业务中的劳动价值及可获收益，激发成员单位对信息化建设的投入动力。
4.3加快推进紧密型医联体建设
紧密型医联体建设与医联体信息化的实现是相互促进、相互成全的关系。紧密型医联体内服务一体化到利益一体化的需求要求医联体集成各医疗机构的信息系统，通过医联体内部信息平台搭建实现信息系统的无缝对接，从而推进分级诊疗业务的高度协同。而紧密型医联体内部人财物深度整合，可以调动起各方力量共同投身于医联体的信息平台建设工作。首先，要加快推进紧密型医联体建设，明确各级医疗机构的功能定位，划清服务界限，各司其职，同时落实基层首诊和双向转诊，强化上级医疗机构与基层之间的联系；其次，医联体内分级诊疗业务多是经济利益驱动，要调整各方利益关系，实现人财物的流通，建立科学的利益分配机制，以业务协同需求促信息化建设。
4.4完善医联体信息平台功能设计
医联体信息平台是以医联体内居民健康档案和电子病历等信息的信息收集和管理为核心，连接医联体内各类业务应用系统，实现互联互通、信息共享和业务协同。不同医联体由于结构和定位等不同，在业务的开展和实现上也各有侧重，但最终都是服务于分级诊疗的总体制度框架。医联体信息平台设计在宏观规划上除了注重核心业务的开发要兼顾其他业务功能的实现，同时加强资源管理、流程监测及追踪服务等配套系统的设计。医联体内临床业务决策和协同服务管理功能的实现离不开数据的深度挖掘和分析，借助云计算等技术对平台产生的海量数据进行整合分析，使管理者能够全方位了解医联体整体运行情况，为下一步工作计划提供科学合理的数据支持，实现“数据—决策”循环。另外，医联体在提供医疗服务过程中，会涉及患者诊疗、健康、费用等重要信息，因此要强化系统安全设计，对隐私数据进行保护。医联体的本质归根结底是资源的共享和连接，而基于信息平台的新型医联体模式是实现资源共享和业务协同的最佳路径。但医联体信息平台建设并不是一蹴而就，要发挥政府的统领作用，激发各方参与医联体信息平台建设的动力，同时总结经验教训，完善信息系统设计，通过电子病历、双向转诊、远程医疗、检验检查结果互认等业务平台的搭建促进各医疗机构间的高效协作，探索医联体服务新模式，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗局面，从而为患者提供更加高效优质的医疗服务。
参考文献
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作者:张贝贝 陶红兵 路伟 陶帅 熊昊祾 张黎
