医疗基金监管条例范例

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医疗基金监管条例

医疗基金监管条例范文1

[关键词]医保;管理;挑战;对策

近年来,随着医疗体制改革的不断推进,医院医保的管理水平和质量成为衡量医疗体制改革效果,维护医院和患者利益的重点方面[1]。同时,医院医保管理肩负协调对接医院与医疗保障行政管理部门、经办机构等的业务联系,同时还包含及时传达相关文件精神、落实对接信息平台维护、监管医保基金使用过程、宣传医保政策法规等工作,并且负责对象具有受众广、复杂性高、持续时间长等特性。医院为医保服务的主要体现地,同时医保又是医疗服务最大的购买方,医院如何顺应新医改趋势,切实做好医保管理工作和提升医院医保管理水平是目前迫切需要解决的难题。

1医院医保管理面临的挑战

1.1医院因素

1.1.1管理难度提高。随着医疗体制改革的不断推进,面对不同社保经办机构的定期病案审核、面对多元化的医保政策待遇、面对医务人员的不理解,例如多部门联合监管方案由于涉及部门广、内容多、专业性强,导致暂未形成长效可持续的运行机制等,使医院医保管理难度加大。

1.1.2培训力度不够。医院更多的是面向医务人员作各类专题培训,传达最新的医保政策以及知识,而在面向参保患者政策宣传方面较少。

1.1.3同质化程度低。医院医保窗口工作量大、记录少,个案问题处理方式各人各法,难成系统,不同院区之间缺乏同质性。

1.1.4信息水平限制。在医保精细化管理的实际操作中,医院医保办无法对医院医疗行为进行事中监控,针对检查与用药只能通过电子病历系统一一查询;部分患者无法识别具体参保地区或医保返回数据错误,导致延误参保外地患者登记调查时间;医院his系统中不同口径统计数据存在差别,影响相关数据的分析和评判,无法构建完善的医保精细化动态监测管理系统。

1.2患者因素

1.2.1需求的无限性。参保低水平患者往往对医疗资源的需求是无限的,而医疗资源与医保基金是有限的,医保本质也是秉持广覆盖、保基本的特点,此与人民日益增长的对美好生活的向往相矛盾。

1.2.2信息不对称引起的不信任。在面对拥有丰富临床经验和专业知识的医务人员时,患病的参保人员是弱势群体,针对诊疗过程,易产生不理解与质疑,特别是面对医保限制性用药时,相关限制性条件往往专业性过强,患者很难理解为何医保目录库内用药却无法纳入医保报销,从而在院端累积矛盾与冲突。

1.3政策因素

1.3.1经办机构医保政策方式单一。参保人员覆盖面和结算范围扩大,我院住院患者中参保患者占比也逐年递增,自费结算的患者逐步减少。2017年1-12月至2020年1-6月4年间自费结算患者占比分别为33%,24%,21%和20%。城镇职工医保由单位统一缴纳,城乡居民医保参保缴纳时方式多样,参保人员和经办机构联系不够紧密,网站政策更新很不及时,社会宣传力度不够,媒体广泛标题化宣传,却无实质性内容等原因,导致患者对异地就医联网结算具体政策,医保报销政策,如付线、报销比例及转诊政策等了解不够透彻,往往这些是通过院端医保窗口知晓,从而引起许多不必要的矛盾。

1.3.2医保类型繁多。目前我院参保患者身份有市职工、市城乡居民、三县职工、三县城乡居民、离休干部、省内外异地就医等(见图1)。其中市职工和市城乡居民包括江都区、邗江区、广陵区、开发区,三县职工和三县城乡居民包括高邮、宝应、仪征,各地的经办机构政策要求和管理规定不尽相同。医院医护人员在做好临床一线工作的同时,还要熟悉不同地区不同医保类型的医保政策要求、管理及规定,同时政策也在不断动态调整,尽管我院不间断地对不同人员开展有针对性的培训会议,在医院网站实时更新解读医保政策,但仍然存在实际操作时医务人员遗漏政策,引起参保患者的不满。

2应对策略

2.1完善院内医保管理制度,发挥内控职能

建议成立医院医疗保险管理委员会,专门负责医保管理问题中重大决策;制定相关考核机制、考核办法及奖惩标准;构建医保管理网络,各临床科室委任专人负责科内医保宣传及联络工作;建立医保精细化监管机制,针对监管过程中发现的共性问题定期发布内网通知。

2.2提高医院医保服务意识,加强宣传工作

医保办需采取多方位宣传医保政策,一是提醒宣传,如医院设立电子屏宣传栏、面对不同类型工作人员有针对性的举行医保专题讲座、将参保患者入院流程汇编入病房须知、同时可以丰富医务人员his系统内药品和诊疗项目医保自付比例等的查询方式。二是网络宣传,借助微信平台,建立各类医保管理专家交流群、医保审批群、医保工作协调小组等,主要由副主任及以上专家、医院医保职能管理人员、医保经办机构工作人员等共同组成,医保管理专家主要承担本科室医务人员的医保政策宣传培训,监督各项医保政策贯彻落实[2]。同时在医院微信公众号上定期发布各类医保政策及待遇标准。三是纸质宣传,加强应知应会、口袋书、职工医保手册等纸质宣传,确保医保管理人员的自我提升。

2.3规范就诊管理体系,完善医保奖惩机制

在患者入院就诊过程中,优化入院流程,通过标杆瞄准法、SDCA循环等流程优化方法对入院流程进行优化,提高入院流程的效率,缩短与患者期望值的差距[3]。医务人员坚持首诊负责制,为参保患者提供必需的、符合基本医疗保险政策规定的医疗服务[4]。结合医院实际情况,经过医院医疗保险管理委员会讨论通过,由院部下发《医院医保服务行为管理办法》,规定医院工作人员医保服务行为的考核机制、考核办法及奖惩标准。

2.4采取信息技术手段,推进医保智能化管理

随着医改的逐步推进,医保工作不仅内容复杂,流程繁琐,而且工作量也逐年递增,如我院2019年1-9月医保窗口接待前来咨询及办理业务的患者人次就已超过2018年全年工作量,故推动和发展医院医保管理的信息化建设,不但与时代的发展方向相符合,更是信息化产业未来发展的方向之一。医保管理中,加强信息化技术的应用,能够为后续的医保工作奠定基础[5]。

2.5加强与患者的沟通,获取理解与支持

医患之间的沟通是医保服务的前提,同时也是医患和谐共处的前提,只有有效的沟通才能避免误解与猜疑。在面对患者时,医保服务人员包括窗口工作人员、一线医务人员等都需保持耐心,拥有共情的能力,设身处地的为患者着想,主动沟通,让患者感受到尊重与关怀。正确引导患者依法、文明理智地进行医保就诊,让患者真正了解“保基本”的含义,降低过高的期望值[3],从而获得患者的理解与支持。

3讨论

3.1逐步健全医院医保管理制度

我院医保办在前期成立了《医院医保服务行为管理办法》(院发〔2019〕22号)、《医院医保医师管理制度(试行)》(院发〔2021〕30号)、《医院医保服务行为多部门联合监管方案(试行)》(院发〔2021〕31号)、《医院开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》(院发〔2021〕34号)等制度和方案。随着医疗保障局的成立以及职能的拓展,医院医保管理工作由最初的单一部门管理,发展为需要多部门协调统筹,同时《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台,也指明了医院医保监管工作的方向,对医院医保管理监督工作提出了更高的要求。

3.2逐步提升参保患者就医获得感

我院自2016年起就开始实施医保查房制度,针对不同临床科室通报医保运行数据分析,指导医生熟练掌握医保政策、合理把控住院指征、严格考核范围内项目占比。今后需进一步优化院内各类医保审核审批流程,如参保患者门诊特殊病种办理流程、城乡居民参保患者院内急诊转诊流程、门急诊参保患者住院前24h费用退费流程等,逐步提升参保患者就医获得感。

3.3逐级开展各类医保政策培训

目前我院的培训多面向临床,通过院周会、全院医师大会、全院护士长及带教老师会议、兼职行风员培训会议、医德医风教育活动、印制《医保政策与法规汇编》等途径,将规范医保服务行为的意识传达至全院。在面向参保患者时,仅限窗口咨询,目前参保患者医保政策知悉度仍处于薄弱环节,下一步应联合医保局定期举办各类政策宣传活动,如“贯彻落实《条例》加强基金监管”集中宣传月活动、异地就医集中宣传月等,提高全院医务人员医保基金监管意识,牢牢树立法律意识,加强行业自律,做好医保基金“守门人”。

3.4逐步优化医保管理组织架构

医疗基金监管条例范文2

(一)加大宣传力度,丰富宣传载体。把医保政策印制在生活用品、制作宣传视频等深入推进宣传工作,拓宽宣传渠道,积极利用手机APP、微信、门户网站、经办窗口、刊物等宣传医保惠民之举,提高全县人民群众医保政策的知晓率和支持率,推动全县医疗保障事业健康发展。

(二)优化便民服务,提高经办水平。抓好深化“放管服”改革工作,对审批事项所需材料进行精减,对业务流程进行再造,提高经办服务效率,加快标准化和信息化建设。进一步完善制度、创新管理,提高医保服务经办工作水平,使服务工作步入了正规化、规范化轨道,将各项医保政策更好地进行落实,让群众切实享受到医保惠民政策带来的红利。

(三)加强巡查力度,防范源头风险。在2020年开展驻院巡查的基础上,制定下发了《县医疗保障局关于对建档立卡贫困户、城镇脱贫解困人员、特困供养对象等人员开展住院巡查暨实行住院备案制的通知》,我局将组织全体干部职工对县域内所有定点医疗机构高血压、牙周炎、腰椎颈椎突出等慢性病不符合住院指针而进行住院诊疗为重点开展驻院巡查,切实加强医保事前监管,规范医院诊疗行为,促进医院改进自身管理,从源头上防范基金风险。

(四)规范医疗行为,遏制费用增长。借助《医疗保障基金使用监督管理条例》即将正式施行的契机,一是持续保持打击欺诈骗取医疗保险基金违法违规行为的高压态势;二是定期组织对业务股室、两定机构相关人员进行医保业务培训,提高经办水平,对不合规费用严禁纳入医保支付,既要保证人民群众享受医保政策应得的合法权益,又确保医保基金的合规支付,从而把次均费用降下来;三是严格按照卫健部门核定的住院床位数进行医保待遇支付,对各定点医疗机构新增临时床位发生的医疗费用不予支付。

医疗基金监管条例范文3

(一)加大宣传力度,丰富宣传载体。把医保政策印制在生活用品、制作宣传视频等深入推进宣传工作,拓宽宣传渠道,积极利用手机APP、微信、门户网站、经办窗口、刊物等宣传医保惠民之举,提高全县人民群众医保政策的知晓率和支持率,推动全县医疗保障事业健康发展。

(二)优化便民服务,提高经办水平。抓好深化“放管服”改革工作,对审批事项所需材料进行精减,对业务流程进行再造,提高经办服务效率,加快标准化和信息化建设。进一步完善制度、创新管理,提高医保服务经办工作水平,使服务工作步入了正规化、规范化轨道,将各项医保政策更好地进行落实,让群众切实享受到医保惠民政策带来的红利。

(三)加强巡查力度,防范源头风险。在2020年开展驻院巡查的基础上,制定下发了《县医疗保障局关于对建档立卡贫困户、城镇脱贫解困人员、特困供养对象等人员开展住院巡查暨实行住院备案制的通知》,我局将组织全体干部职工对县域内所有定点医疗机构高血压、牙周炎、腰椎颈椎突出等慢性病不符合住院指针而进行住院诊疗为重点开展驻院巡查,切实加强医保事前监管,规范医院诊疗行为,促进医院改进自身管理,从源头上防范基金风险。

(四)规范医疗行为,遏制费用增长。借助《医疗保障基金使用监督管理条例》即将正式施行的契机,一是持续保持打击欺诈骗取医疗保险基金违法违规行为的高压态势;二是定期组织对业务股室、两定机构相关人员进行医保业务培训,提高经办水平,对不合规费用严禁纳入医保支付,既要保证人民群众享受医保政策应得的合法权益,又确保医保基金的合规支付,从而把次均费用降下来;三是严格按照卫健部门核定的住院床位数进行医保待遇支付,对各定点医疗机构新增临时床位发生的医疗费用不予支付。

医疗基金监管条例范文4

1.1我国社会保障基金投资管理的主要特征及经验启示

我国的社会保障基金是社会保险基金、社会统筹基金、个人账户基金、企业年金和全国社会保障基金的统称,它是由国有股减持划入资金及股权资产、中央财政拨入资金、经国务院批准以其他方式筹集的资金及其投资收益形成的由中央政府集中的社会保障基金,目前,它由2000年成立的全国社会保障基金理事会负责管理。其投资管理的依据是2001年颁布的《全国社会保障基金投资管理暂行办法》,投资运作的基本原则是在保证基金资产安全性、流动性的前提下,实现基金资产的保值增值。它的具体运作模式是:全国社保基金理事会直接运作的社保资金的投资范围仅限于银行存款、在一级市场购买国债,其他投资需委托社保基金投资管理人管理和运作。社保基金的投资范围包括银行存款、国债、证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券,其中银行存款和国债的投资比例不低于50%,企业债和金融债不高于10%,证券投资基金或股票投资的比例不高于40%。受到整体投资环境的影响,社保基金近年来投资收益并不稳定。2007年达到43.19%的峰值;2008年受经济危机影响,投资收益率快速下滑,一度为负;自2012年起,投资收益率又开始新一轮的上涨,2012年收益率达到7.01%,2013年也维持了6.29%的高收益率。总体来看,社保基金自成立以来年均投资收益率为8.13%,超过同期2.46%的年均通货膨胀率(数据来源:全国社会保障基金理事会基金年度报告<2013年度>)。在2008年金融危机以来,整体宏观投资环境不佳,社保基金的投资运营取得这样的成绩实属不易。社会保障基金作为我国社会保障体系的主体基金,它的一些成功经验对我国住房公积金制度有着一定的启示和借鉴作用。其最主要的启示是:社保基金进行实业投资的力度正在加大,参与国企改革的力度也在加强。事实上,社保资金与中石油的合作由来已久,早在2012年5月,全国社保基金就已经出资100亿元入股中石油西气东输三线项目。2013年6月,又以同样方式参股中国石油管道联合有限公司,运营西气东输工程部分管线。而按照国家有关监管部门的规定,全国社保基金进行的实业投资,包括直接股权投资和股权基金投资两部分,其中直接股权投资可占基金总规模的20%,股权基金投资可占10%。据测算,预计从2012到2015年,社保基金用于实业投资的最高规模可达2500亿元,具有很大的发展潜力。全国社保基金理事会也明确表示,今后一段时间,社保基金将努力加大实业投资力度,积极支持实体经济发展。事实上,近年来,社保基金正在积极采取多种形式,进一步加强与中央企业的合作,深入参与国资国企改革,进一步加大对中央企业的投资力度,力争在中央企业改制、上市、重组或再融资时,以战略投资者或优先股方式投资入股。此外,全国社会保障基金先后投资交通银行、工商银行、中国银行、农业银行、国开银行、中国人保、中国信达及中国银联等金融企业,以及京沪高铁、大唐控股、中航国际、中节能风电等工商企业。可以说,随着我国经济社会的发展以及社会保障基金规模的不断壮大,实业投资在其资产配置中发挥着越来越重要的作用。

1.2新加坡中央公积金制度投资管理的主要特征及经验启示

新加坡是国际上实行集中管理社会基金的典型之一,我国的住房公积金制度正是源自于此。1955年新加坡建立了中央公积金制度,经过多年的发展,其资金总额已超千亿美元。新加坡各成员组成的中央公积金是由中央公积金局负责集中管理的,中央公积金局独立于政府财政,上级管理部门为劳工部,公积金局实行董事会制,董事会成员的任命上也体现出对专业人士的高度重视。从投资管理体制看,中央公积金投资主要分为三部分:第一部分由新加坡政府投资管理公司负责,主要投资于国内的住房、基础设施建设以及部分国外资产。第二部分是中央公积金投资计划,该计划允许公积金成员将普通账户和专门账户中超过一定比例的公积金通过购买股票或共同基金的形式投资于资本市场。第三部分是保险计划基金,新加坡中央公积金包含多个保险计划(包括住房保险、家属保险、大病医疗保险等),保险计划基金的投资主要外包给资产管理公司,可投资于定期存款、可转让存款凭证、股票和债券等。上述三方面的投资中,由中央公积金局通过新加坡政府投资管理公司管理的基金和由公积金成员自主投资的基金构成了新加坡中央公积金的投资主体。新加坡中央公积金的投资管理模式虽有不足,但仍有其可取之处,它的一些成功做法对我国住房公积金投资管理改革也具有一定的启示和借鉴意义。一是相对独立的、专业化的集中投资。新加坡中央公积金局做出投资决策后,由新加坡货币管理局和新加坡政府投资管理公司负责具体的投资事宜,公积金成员获得中央公积金局支付的记账利率。二是多层次、多元化的投资体系。几十年来,中央公积金制度也不断放宽投资政策,允许其成员进行多元化的积极投资,政府机构的集中投资与成员个人的积极投资共同构成了新加坡当前中央公积金多层次的投资运营模式。三是健全的法令和监督制度保障了资金投资管理的安全性。新加坡政府充分认识到公积金在经济社会中的重要地位和作用,因此不断加强对其投资管理上的规范和监管,并制定《新加坡中央公积金法》,明确公积金局为法定机构,财政和行政自主,其成员主要由雇主代表、雇员代表、政府代表组成,相对独立的机构设置、规格较高的监管以及代表三方利益的管理模式,为保障公积金投资管理的可靠性和安全性奠定了基础。相比而言,我国住房公积金相关法规和制度建设相对滞后,我国《住房公积金管理条例》(以下简称《条例》)迟迟不能上升为《住房公积金法》,新《条例》的修订工作也十分迟缓,到目前为止,住房公积金还没有一部统一的投资管理办法。此外,我国住房公积金的监管机制还存在一定的弊端。通过上述分析,可以看出:我国的住房公积金制度与我国的社保基金以及新加坡的中央公积金体系均有其相似之处,是我国住房保障体系乃至社会保障体系的重要组成部分,上述的经验启示对我国住房公积金的投资管理改革均有着积极的借鉴意义。

2改革创新住房公积金投资管理的思考和建议

2.1建立健全住房公积金投资管理的相关法规和规章制度

我们可以看到,一些发达国家的社保基金投资管理相关立法是比较完善的,也有着良好的法律环境。比如美国不仅有普通法,还有规范养老金投资的《雇员退休收入保障法》。而我国住房公积金投资管理在法律法规建设上还较为短板,其投资管理的主要依据是《条例》第二十八条规定,“住房公积金管理中心在保证住房公积金提取和贷款的前提下,经住房公积金管理委员会批准,可以将住房公积金用于购买国债”。按此规定,目前住房公积金的投资方式只能为购买国债,除此之外,就是转为定期存款。实践证明,这一规定具有明显的局限性,它虽然在一定程度上保证了住房公积金资金投资的安全性,但也严重限制了资金投资的范围,加之住房公积金现行的各自行政区域内封闭式管理,使得我国住房公积金沉淀资金的总体投资运作长期处于低水平、低效率状态。随着我国金融改革和利率市场化进程的加快,《条例》对住房公积金投资管理的这一规定越来越不合时宜。因此,实现住房公积金投资管理创新的首要任务就是要建立健全住房公积金投资管理的相关法规和规章制度。一是要加快新修订《条例》的出台,进一步拓展住房公积金投资管理的渠道和范围;二是尽快研究和制定统一的、符合住房公积金科学发展的《住房公积金投资管理办法》以及监督管理的相关规章制度,以便住房公积金在实际投资运作中有据可依、有章可循,通过加强法规制度建设,确保资金投资管理的安全和规范。

2.2改革创新更具效率的住房公积金投资管理组织体系

目前,我国住房公积金现行的运行制度中管理与投资经营职能没有分离,绝大部分住房公积金管理中心在实际管理运作中既是运动员,又是裁判员,加之现行看似面面俱到、实则缺陷严重的监管体系,导致住房公积金投资管理在效率提升和风险控制方面均存在一定的问题。因此,实现住房公积金投资管理改革的另一重要任务就是要加快住房公积金投资管理组织体系的创新和建设。具体应坚持3条基本原则:一是要全面地考察制度、管理、运作、投资管理等各个环节的风险所在,建立相应的风险控制措施和约束机制;二是要加大在监督管理环节的投入力度,建立健全统一的、独立强势的监管主体;三是实现住房公积金管理职能部门和投资经营机构相分离,住房公积金管理职能部门负责住房公积金业务开展和日常管理,投资经营机构则负责资金的专业投资管理,风险系数较大的专业投资则应委托专业的投资管理人代管。我们可以借鉴我国社会保障基金和新加坡中央公积金的做法,积极打破目前住房公积金相对散乱的投资管理模式,建立起以国家级投资管理中心为主体、省级和市级投资管理中心相辅助的多层次投资管理组织体系。此外,多位一体的监管体系负责对住房公积金投资运作的各个环节进行有效的监管,以确保资金投资运作的安全、规范和透明。而对于层次主体之间的资金托管的收益分配问题,可以根据有关规定和资金实际收益情况进行结算。

2.2.1建立起市级、灵活自主的投资管理体系

各市级住房公积金管理中心将辖区内各分中心(管理部)富余资金进行集中统筹,再根据自身实际情况,将一定比例的富余资金委托至省级投资管理机构进行托管,只保留一定比例的必要资金自行投资管理,其投资管理的原则是:在保证资金良好的流动性基础上实现必要的资金增值,并负责合理调节辖区内各分中心(管理部)的资金流动,以确保辖区内住房公积金支取和贷款等业务的正常运转。其投资对象可以为国债(逆)回购、大额可转让定期存款等流动性较高的投资产品。

2.2.2建立起省级、次集中的投资管理体系

各省和自治区应设立相对集中的住房公积金投资管理体系,负责集中投资管理各市级中心聚集而来的富余资金。根据本省(自治区)的具体情况,保留一定比例资金进行自行投资管理,其余可委托至国家级统一投资管理机构进行托管。其投资原则是:通过市场化、规模化的集中投资,充分发挥规模化的资金优势,以实现兼顾本省(自治区)经济社会发展目标的高效资金运作。其投资渠道有:通过公开招标方式选择较高收益率的银行定期存款;通过公开操作进入银行间债券市场或投资有国家担保的大型企业债券;通过记名债券方式进入本省(自治区)保障性住房建设和国家骨干的大型基础设施建设领域;通过发放项目贷款的方式支持本省保障性安居工程建设;此外,也可以尝试参与本省重点城市的土地储备项目和商品住房的收储等。通过稳健审慎的投资运作,实现资金的保值增值。

2.2.3建立起国家级、全国统一的投资管理体系

通过设立类似于我国社会保障基金理事会层次的国家级住房公积金统一投资管理机构。统一负责对全国各地区聚集而来的沉淀资金进行集中投资管理。其投资管理原则是:在保证资金安全的前提下,通过市场化、专业化的运作,实现资金收益的最大化。具体可以委托经验丰富、经营稳健的专业投资管理人进行资金的投资运作,其投资渠道可以进一步拓展至货币市场、资本市场乃至实体经济项目,投资范围可以包括银行存款、国债、企业债、金融债、股票、信托产品、证券化产品、证券投资基金、股权投资基金、产业投资基金股票等。未来也可以借鉴社保基金做法,逐步尝试并加强对实体经济项目的投资,积极参与我国国资国企改革,通过参股经营或优先股投资等方式投资重点央企,以此分享经济体制改革的红利。

2.2.4建立起强力有效、多位一体的监督管理体系

建立健全行政监管、金融监管和社会监管多位一体的有效监管体系,建立起严格的资金投资管理规范和制度监管框架。对省级和国家级投资运作的监管,主要由财政部会同住房和城乡建设部拟订资金管理运作的有关政策规章,并对其投资运作和资金托管情况进行监督,人民银行和证监会按照各自的职权对专业投资人或托管人的经营活动进行监督;各级政府应对本地区住房公积金资金投资管理情况进行必要的行政监管;各地住建部门会同人民银行、财政、审计等部门应对当地住房公积金资金投资管理以及风险防范情况进行严格的同级监督。此外,还要进一步加强对住房公积金资金投资管理的社会监督,社会监督应涵盖住房公积金缴存人、缴存单位、社会组织、新闻媒体及专业人员等;被监督对象则为各级住房公积金投资管理机构、经办机构、委托机构及相关服务机构等。

2.3改革创新符合住房公积金科学发展的投资管理模式

2.3.1坚持适合自身发展的投资管理原则和策略

一是坚持安全规范的投资管理原则。目前住房公积金投资管理原则是在确保资金安全完整的基础上,实现一定的保值增值。这个原则并没有太大缺点,但我们应该结合流动性因素,将其丰富为:在保证资金安全性、流动性的前提下,通过稳健经营和审慎投资实现资产的增值。二是要坚持分散化的投资管理策略。分散化策略是指住房公积金的投资管理要在投资种类和期限上科学分散,投资分布要在各统筹层次上合理分散。不能一味地为追求资金的收益性,而忽视资金的安全性和流动性,也不能一味地为提升资金投资管理的统筹程度,而制约住房公积金保障属性和金融属性的发挥。要通过资金科学合理的分散化投资管理以及在各统筹层次上合理分布,逐步探寻符合住房公积金管理科学发展的分散尺度。

2.3.2提升投资管理的统筹层次,实行规模化的投资管理模式

从经济学角度来看,市场化和专业化的集中投资管理模式具有高效、低成本以及规模经济等优势。目前在世界范围内,大多数国家的社会基金采取中央政府集中统筹的方式进行管理和运作。以英国为例,英国是中央政府集中管理的单一制典型国家,实行的是高度集权的社保基金管理体制。实践证明,资金投资管理的统筹水平越高,资金规模化运作的优势就越强,防范风险和化解风险的能力也越强。而从我国住房公积金管理的情况来看,万亿级的沉淀资金分散在上千个县市,由于各地区住房公积金管理水平和能力参差不齐,使得庞大的沉淀资金没有得到有效利用。此外,由于监管的缺失,住房公积金贪污挪用案件时有发生,也给资金安全带来较大的隐患。因此,无论从发挥资金的规模优势,还是从防范化解风险、加强资金运作监管的角度,提高我国住房公积金的统筹管理层次,建立起更加集中、相对独立的住房公积金投资管理机构都非常必要。

2.3.3提升投资管理的专业化程度,实行分离化的投资管理模式

分离化策略是指自主投资和集中投资相分离、货币投资与实物投资相分离、一般投资和高风险投资相分离、管理机构与投资运营相分离。这种分离化策略的目的是理顺住房公积金各投资管理主体的关系,便于监管机构对其实施更有效的监管,同时也是风险分散、资产科学合理配置和精细管理的需要。在这一方面,新加坡中央公积金的做法值得我们借鉴和学习。新加坡相对独立的管理机构——中央公积金局负责统一管理全国的中央公积金,专业的投资机构——新加坡货币管理局负责公积金对国债和银行存款的投资管理,新加坡政府投资管理公司负责公积金对国内的住房、基础设施建设以及部分外国资产的投资管理,各投资管理主体投资品种和比例也均有明确的规定。目前,新加坡政府投资公司已跻身于全球最大的100家基金管理公司的行列,它秉持市场化的管理模式和专业化的投资理念,通过200多名投资专家在世界范围内进行资金投资。此外,由公积金成员自主投资的部分,也是通过在资本市场选择相应的投资工具进行市场化的投资管理。而保险计划基金则更是外包给市场上资产管理公司进行专业化的投资管理,无一例外地体现了市场化和专业性特点。这样一种分工明晰、相互独立的管理架构有利于中央公积金投资管理成本的降低和效率的提升,市场化和专业化的集中投资也使得资金的规模优势得以发挥。

2.4探寻适合住房公积金未来发展的投资方向

2.4.1进一步拓展的货币投资

随着我国金融改革的深入发展,尤其是利率市场化改革进程的加快,近年来,金融市场的改革措施密集出台。自2013年12月央行《同业存单管理暂行办法》后,10家国有银行先后试水同业存单,拉开了开启同业存单的序幕,进入2014年8月以来,商业银行发行同业存单的节奏密集,标志着同业存单扩容进入新阶段,其更重要意义在于为大额可转让定期存单全面施行铺路。大额可转让定期存单可以在二级流通市场转让,利率参照市场利率浮动,与传统定期存款相比,可转让大额存单在到期日之前允许转让,因此流动性相对较高,是短期资金融通的重要工具,顺应了利率市场化的趋势,也为住房公积金提供了一个风险较小、收益稳定、流动性较高的良好投资手段。而2014年8月,证监会出台的“融十条”也明确表示:“要积极培育交易所债券市场机构投资者,增强交易所债券市场的融资能力。支持更多的机构投资者在交易所市场开展债券现券与回购交易。完善政策环境,为住房公积金、地方养老保障基金利用交易所债券市场投资运营、保值增值做好服务,引导合格境外机构投资者(QFII)、人民币合格境外机构投资者(RQFII)和私募基金投资交易所债券市场”。证监会出台的这一政策春风,也为将来住房公积金突破国债投资范围,走进全国银行间债券市场,进入更广阔的金融债、企业债等投资领域提供了有利的政策契机,甚至为住房公积金通过记名债券方式进入保障性住房建设和国家骨干大型基础设施建设领域提供可行性。

2.4.2谨慎进入的资本投资

2014年8月国务院的“国十条”明确表示:“逐步扩大各类长期资金投资资本市场的范围和规模,按照国家税收法律及有关规定,对各类长期投资资金予以税收优惠。”近年来,随着《条例》修改的推进,社会各界提出了一些好建议,大体形成的共识是要借鉴社保基金的投资管理模式,改革现有住房公积金投资管理模式,进一步放宽其投资范围,允许其通过组合投资等方式投资资本市场,以更好地实现住房公积金的保值增值。目前来看,要加快《住房公积金投资管理办法》的研究和制定,在全国性的统筹住房公积金投资管理组织体系建立之前,建议有条件的省份可以委托全国社保基金理事会对一定比例的沉淀资金采用保底分成的模式进行专业化投资经营,也可以自行选择经验丰富、经营稳健的专业资金投资基金或机构进行委托投资管理。

2.4.3彰显保障民生的实体投资

当前,住房保障问题已经成为社会关注的焦点,各地政府都把安居性保障住房建设列为重点工作任务,但是各地政府在保障住房的建设上普遍存在较大的资金缺口,也急需社会基金或公共基金的参与和支持。住房公积金应该充分发挥其在保障住房建设方面的辅助作用,加大利用项目贷款等投资手段支持保障住房建设的力度。此外,也可以尝试进行地(市)级以上政府的土地储备项目和廉租房或商品房的收储等投资,靠实物资产的稳定升值来实现货币资产的保值增值。可以预见,随着经济社会的发展,住房公积金在完善住房保障体系、彰显社会保障职能方面将会发挥出越来越重要的作用。

2.4.4兼顾社会经济发展目标的实业投资

新加坡中央公积金在投资运用中兼顾了众多的社会经济发展目标,为新加坡经济的崛起做出了突出贡献,这一点,值得我们思考。住房公积金作为长期而稳定的资金,它的投资运用不能只看短期的收益率,还要看到长期的收益率。因此,在住房公积金的投资运作中,适度的考虑社会经济目标是必要的,但必须要建立相应的评价体系,并结合我国经济战略目标选择适合的投资方向。目前,我国作为发展中的大国,正处在经济腾飞的阶段,面临着许多亟待解决的经济和民生问题,需要大量的资金投入,并且在许多领域的投资中存在着风险较小而投资收益颇丰的良机,正如文初所述,我国国资国企改革正是住房公积金参与经济体制改革、分享改革红利的大好契机。因此,在我国未来住房公积金投资中,应坚持与国家经济战略发展相互结合、相互促进的策略,尤其是要加大对电力、石油、通信、交通等关系国民经济命脉领域的投资。

3结论

医疗基金监管条例范文5

关键词:企业职工;养老保险问题

随着我国经济体制改革的全面深入和国民经济的高速发展,以同志为核心的党中央秉承行政为民的执政理念,更加重视社会保障事业的发展,党中央把社会保障全民覆盖作为全面建成小康社会的重要目标。党的十八届三中全会进一步提出建立更加公平与可持续的社会保障制度的改革目标。党的提出“要按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。在党中央的关怀领导下,我国社会保障事业有了长足发展。基本社会保障制度相继建立,以养老保险为主,包括医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险在内的多层次社会保险保障体系逐步建立,对于促进经济体制改革,保证社会稳定,推动国家各项事业的发展发挥了积极作用。但由于我国社会保障事业相对世界先进国家起步较晚,更加上我国人口众多,地域差距存在,在社会保障事业全面推进中难免会存在各种矛盾和问题。就我国企业职工养老保险制度而言,我国企业多种所有制并存,用工形式多样,东部与西部、城市与乡村经济发展存在差异,在企业职工养老保险制度落实中,难免存在各种问题。正确对待、注重研究出现的问题,及时提出相应对策,对于进一步完善、落实企业养老保险制度,促进我国社会保障事业的发展应该有所裨益。本着这一指导思想,本文拟就当前我国企业职工养老保险存在的问题进行分析研究,并提出相应对策。

一、中国企业职工养老保险制度建立发展过程

我国企业职工养老保险制度实行于20世纪50年代,后来在“”中终止,直到1995年又恢复企业职工养老保险制度,建立了社会化的养老保险制度。后来进一步发展成为社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度,企业职工养老金统一由全社会的基金分担支付。企业职工养老保险制度的建立和多层次养老保险体系的形成,解决了企业改革发展中平等参与市场竞争的问题,为全面深化经济体制改革,促进社会稳定发展奠定了坚实的物质基础,是社会保障领域的一项成功改革。但在制度建立和推广中也曾出现而且还将会出现各种各样的问题,需要在发展中加以完善和解决,以不断推动企业职工养老保险制度逐步走向完善,取得进步与发展。

二、当前我国企业职工养老保险存在的问题

1.职工养老保险费欠缴问题。养老保险费用收缴是职工养老保险制度执行的物质基础,国家职工养老保险条例明确规定各类企业职工养老保险费用缴纳的比例和方法。但在实际执行中存在欠缴或少交养老保险费用的现象。主要存在形式为:一是国有大中型企业欠缴或拖缴职工保险费用。个别大中型企业存在资金紧张、融资困难的情况,而职工养老保险费缴费数额较大,由此产生了欠缴或拖缴职工养老保险费,以充当经营流动资金的想法,拖缴几个月就能节省较大数额的融资费用,降低经营成本。二是个别非公有制企业,为增加企业收入,不给职工上缴纳养老保险,或千方百计减少缴费比例,以此降低成本。三是少数困难或破产企业大量欠缴职工养老保险。四是自由职业者不能及时足额缴纳养老保险。我国企业养老保险改由税务机关收缴后,情况虽有所好转,但仍没有根治此类问题的发生。2.虚领冒领保险金现象存在。根据相关统计调查显示,目前我国有3000多万已离退人口,每年因冒领流失的养老金达到上十个亿。其主要表现形式是已死亡职工家属隐瞒不报或迟报,继续冒领退休金。甚至有的个别部门和单位帮助已死亡离退休人员亲属隐瞒、造假等。造成养老金被冒领的原因是多方面的:一是养老金实行社会化发放后,离退休人员与原工作单位的关系脱离,社保部门不可能全部详细掌握离退休职工情况;二是离退休人员居住分散,有些甚至跨省居住,路途遥远,信息不畅,社保部门工作繁忙,人员少,加之信息获取手段落后,走访慰问和查处冒领难度非常大;三是现行社会保险基金的管理体制、监督机构存在缺陷,缺乏一个统一规范的监管体系和制度。3.社会保险经办机构内部业务和基金管理等基础工作还存在薄弱环节。一是基础工作不够规范,存在用现金或支票支付社保待遇、专用发票和收据领用手续不全等现象,违反了法规的明文规定。二是内控制度不健全,没有按规定实行双岗双审,重要业务由一个业务部门办理,缺乏应有的相互监督,基金监管存在漏洞。三是业务信息系统需完善。信息系统建设落后,存在“社发”报盘人工传送,人为修改的隐患。四是社保基金预算管理不到位,有的单位甚至没有基金预算计划。五是财政与社保间票据传递存在疏漏,监督工作存在隐患;税务部门征收的养老金不能及时划转入财政专户。4.社保基金监管不力。我国养老保险基金数万亿元,却没有一个独立的、完善的监督机构。在法律层面上,没有一部完整的监督法律,社保基金管理者法律意识淡薄。在现有监管体制中,存在职责混淆,政出多门,多龙治水却无龙治水的现象。社保基金收缴、发放、运营信息披露不充分,行政监管不力,社会监管主体缺位等问题,导致社保基金被截留、挪用的经济案件时有发生,社保基金受到侵占,严重侵害了广大投保者的利益。5.社保管理机构自身建设有待加强。当前各级社保管理机构自身建设明显不足。主要表现为:社保管理设置和人员编制与新时期社保工作不相适应。就拿社保基金监管机构来讲,全国仅12个省市劳动保障厅局设立了社保基金监督处,编制一般3~4名。二是社保管理人员要具备较高政治素养和责任心,更要有专业的技能或精通的业务知识,但由于管理人员数量匮乏,工作业务量大,忽略了业务知识的学习和政策、法规的培训,造成部分管理人员专业知识和业务能力不能适应日益复杂的工作需求。三是是信息化建设不够规范。由于社保部门经费不足,用于信息化建设的硬软件配置不到位,直接影响业务工作的开展和工作效率的提升。

三、进一步推动我国企业职工养老保险健康发展的对策

1.加大对社会保险扩面、征缴、清欠的工作力度。针对企业职工养老保险费征缴中存在欠缴、少交和不交的现象,要采取有力措施,加大保险扩面、征缴、清欠的工作力度。一是负责养老保险费用收缴的税务部门,要认真履行部门职责,积极会同财政、劳动保障、工商部门,加大征缴、清欠的工作力度,工作要做深做细,对于资金确实困难的大中型企业,要汇报政府部门,协调解决融资问题,从根本上培植基金源泉。二是加大社保意义的宣传力度,提高公民的社保意识和投保的自觉性和积极性,扩大基金源头。三是增强法律意识,依法征缴,依法清欠,加大对恶意欠费企业的审计和法律制裁,确保养老保险费用足额按时征缴,依法保护职工合法权益。2.预防社保基金被蓄意冒领。一是要进一步落实和完善离退休人员领取养老金资格认证制度。加大养老金资格认证工作的宣传力度,增强退休人员认证的自觉性,积极主动配合认证。推行多种认证方法,方便人民群众,采取日常认证与集中认证,普遍认证与重点认证,居委会、社区、乡镇劳动管理服务站认证与本级社会保险机构认证,网络认证,上门服认证等多种认证方式,提高认证效率。二是争取退休人员原单位的配合,建立广泛的人员动态信息网,及时掌握退休人员的身体情况,减少瞒报冒领情况发生。三是建立举报奖励制度。对举报他人冒领养老金的,给予相应的奖励,对冒领者加大处罚力度。三措并举,预防社保基金被蓄意冒领的事件发生。3.强化社保内部业务与基金管理基础工作。一是要规范基础管理工作,特别是要规范财务凭证管理。各相关社保管理部门要严格按照有关规定填制和取得原始凭证,及时、准确传递凭证及有关资料,及时报账、定期对账,确保社会保险基金财务数据的真实、准确。二是加强内控制度建设,建立相互制约、相互监督、相互协调的工作机制,防止出现工作漏洞。三是完善财务信息系统建设,提高财务数据传递的准确性和传递效率。四是加强社保基金预算管理,认真制定基金预算,严格按预算支付基金。4.健全社保基金监管体制,加大基金监管力度。针对当前社保基金监管存在的问题,强化基金监管各项建设,全面加大社保基金监管力度,杜绝基金被侵占、挪用等案件发生。一是健全监管体制,明确监管责任,实行社保基金管理权与监管权分离,成立独立于社保管理部门并与管理部门平级的专门监管机构,人员由人大任命,向人大负责,并制定明确的工作责任制。二是在现有各项社保基金监督暂行条例、监管办法的基础上,加快制定社保基金监管法,尽快实现依法监管。三是加强社会监督力度。充分发挥立法机关、工会、社会团体、新闻媒体和参保人的监督作用,形成良好的社会监督氛围。四是借助网络平台,增加社保信息披露的透明度,接受投保人的监督。5.加强社保经办机构自身建设。首先要按照国家有关规定健全社保经办机构和监管机构,足额配置专业管理人员。机构设置力求精干高效。其次要采取内培、外聘等多种措施,提升管理人员素质,广泛吸收具备管理、法律、经营、现代信息技术等多种知识技能和实践经验的复合素质的人才入职社保管理机构,建设一支政治素质高、责任心强、业务过硬、思维前卫的社保基金监管队伍。最后要加强现代化办公设施建设。强化信息网络建设,建立全国统一规范的社会保险信息网络管理系统,实现全国信息资源整合与共享。建立社保基金管理信息数据库,推动社保管理科学化进程。建设社保管理网络平台,开设网上虚拟的信息公开大厅,为公众查询真实、准确的信息提供便利。

参考文献:

[1]胡晓义.就机关事业单位养老保险制度改革有关情况答记者问[Z].中国网,2015-01-19.

医疗基金监管条例范文6

一、资料与方法

本研究的数据主要来源于2014—2018年天津市社会保险情况、天津市预算执行情况、《中国统计年鉴》以及《中国卫生健康统计年鉴》,数据包括参保人数及其人员构成、基金收入、基金支出、基金当年结余、基金累计结余、次均门诊费用、人均住院费用等。对收集到的数据用Excel2016进行整理分析。

二、结果与分析

(一)基基本情况。1.参保情况及其人员构成天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险参保人数情况如表1所示,从表中数据可知,截至2018年底,天津市城乡居民参保人数为541.46万人,比2017年增加7.15万人,增长1.34%。2016年参保人口增速较2015年降低0.19%,可能是由于统计质量的提高引起,在原新农合合并到城乡居民医保后,原先由于城乡居民医保和新农合两套系统割裂导致的重复参保水分逐渐被挤出。从参保人员的构成看,天津市城乡居民基本医疗保险主要覆盖四类人群,分别为成年居民、高中以下学生及儿童、大中专院校学生,以及全额补助人员。其中,成年居民占50%以上,是城乡居民基本医疗保险的主要参保人群,学生及儿童在总缴费人群中的占比在2018年为40.34%。2.医保基金收入情况天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金收入情况如表2所示,从表中数据可知,基金收入由2014年的32.20亿元上升到2018年的58.12亿元,平均年增长率为16.30%。其中,个人缴费由2014年的5.35亿元上升到2018年的11.36亿元,平均年增长率为21.22%,在基金收入中的占比由2014年的16.62%上升到2018年的19.54%,平均每年增加0.73个百分点;财政补助由2014年的26.77亿元上升到2018年的45.44亿元,平均年增长率为14.78%,在基金收入中的占比由2014年的83.13%下降到2018年的78.19%,平均每年减少1.24个百分点。3.医保基金支出及结余情况天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金支出及结余情况如表3所示,从表中数据可知,基金支出由2014年的24.91亿元上升到2018年的42.99亿元,平均年增长率为15.02%。基金收支结余情况显示,天津市城乡居民基本医疗保险基金当年结余和累计结余整体均呈现上升趋势。基金当年结余由2014年的7.29亿元增长到2018年的15.13亿元,基金累计结余由2014年的18.29亿元增长到2018年的85.10亿元,累计结余可支付23.75个月,累计结余率高达146.41%。

(二)基金运行情况。天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金收入与支出情况如图1所示。从图1可知,整体上来讲基金收入增幅下降,基金支出增幅显著上升。其中,2015年较2014年基金收入增幅显著增加可能是由于2015年较2014年参保人数显著增加;2014—2016年基金收入增幅均大于支出增幅,但2016—2018年基金支出增幅显著增加,基金收入增幅小于基金支出增幅,这可能是由于城乡居民受到各种医改红利的影响,处于医疗需求快速释放期,医疗卫生支出增加,基金支出也随之增加。

(三)医疗服务利用情况。2014—2018年天津市及全国住院病人人均住院医药费用情况如图2所示。从住院医疗服务利用方面看,近5年天津市住院病人人均住院费用总体上升,人均住院费用从2014年的13825.6元增加到2018年的17147.6元,平均年增长率为4.7%。2015年较2014年人均住院费用上涨可能是由于参保人员数量的增加,在医疗保险报销政策的影响下,患者就医行为增加,从而导致医药费用的上涨;同期全国住院病人人均住院费用总体也呈现上升趋势,从2014年的7832.3元增加到2018年的9291.9元,平均年增加率为4.5%。天津市住院病人人均住院费用远高于全国平均水平,增长率也高于全国平均水平。

(四)存在的突出问题。1.医疗保险基金财政补助比重过大,加大财政负担从基本医疗保险基金数据可知,天津市2014—2018年城乡居民基本医疗保险基金的财政补助比例整体上虽呈现下降趋势,但至2018年,财政补助占比仍接近80%,居民个人的筹资占比仅为19%。较低的居民个人筹资额度、过高的财政补助比例,在当前经济下行、财政收入增速放缓的情况下将对政府财政造成较大的压力。且有研究表明,科学合理的筹资结构应为政府与社会承担70%的筹资比重、参保居民个人承担30%的比重(薛清元、杜惠峰、范艳存,2018),当前天津市城乡居民基本医疗保险基金的筹资比例与该筹资标准相差较大。因此,在不影响城乡居民基本医疗保险制度平稳运行的前提下,应积极探索政府补助的适当水平,从而减轻财政负担。2.医保基金结余过多,影响居民保障水平从医保基金数据可知,天津市城乡居民基本医疗保险基金的累计结余呈较快增加趋势,2018年累计结余率高达146.41%,累计结余可支付月数达23.75个月。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》曾对新农合统筹基金的累计结余做出相关规定,要求新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。该数据亦可供居民医保参照。李常印等学者的研究也指出,如果在95%的水平不出现基金赤字,医保基金的累计结余率应为20%,累计结余可支付月数为2.4个月(李常印、郝春彭、李静湖,2012)。天津市城乡居民基本医疗保险的累计结余已远远高于25%,过高的累计结余影响了居民医疗保障水平的提高。建议更合理地控制医保基金的结余水平,才能既提高居民保障水平,同时又不影响基金的平稳运行。3.居民住院费用上涨明显,增大医保基金支付压力从天津市居民住院病人人均医药费数据可知,近年来该项费用支出呈现持续上涨趋势,医保基金支付压力增大。有研究对住院费用与城镇职工医保基金支出的关系进行了测算,测算结果表明人均住院费用每增加100元,统筹基金支出将增加1.16亿元(张霄艳、赵圣文、付晓等,2016)。虽然该研究是针对城镇职工基本医疗保险基金的测算,城乡居民基本医疗保险的待遇有别于城镇职工基本医疗保险,但类推可知,人均住院费用的增加势必会导致城乡居民基本医疗保险基金支出的增加,影响基金的平稳运行。因此,在控制医疗费用上涨,同时确保医保报销待遇水平不降低的情况下,探索医保支付制度改革、加强医保基金监督管理是减轻医保基金运行压力的必要手段。

三、建议

(一)完善居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制。城乡居民基本医疗保险筹资机制的目标是在实现基金可持续发展的前提下,确保筹资水平与经济发展水平相适应,居民个人缴费和政府财政补助比例与各自的承担能力相适应(熊先军、孟伟,2016)。居民个人缴费比例过高会影响参保率及居民生活水平的提高,而财政补助比例过高则会加重财政负担,因此需合理划分居民个人缴费与财政补贴在筹资机制中的筹资比例,可根据居民可支配收入和财政收入的实际比例确定居民筹资水平标准与政府财政补助水平标准,使得居民和政府的筹资水平与各自的承担能力相适应。

(二)结合实际情况结合实际情况,合理控制基金适度结余。在城乡居民基本医疗保险制度稳定发展的前提下,应合理控制医保基金结余水平,使得医保结余既能有效保障居民权益,具有一定的抗风险能力,又能促进医保制度的可持续发展。可根据当地的实际经济发展情况、人口年龄结构、社会医疗资源与医疗费用变化等数据,制定适合本地城乡居民基本医疗保险制度发展的适度结余水平,并根据当年基金结余水平的变化监测基金运行情况,合理调整政府补偿比例及筹资水平(徐爱好,2015)。

(三)推进医保支付方式改革。医保支付机制是保障群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率的关键工具。因此,只有持续推进医保支付方式的改革,才能有效调节医疗服务行为,提高基金使用效率。对此,首先应完善医保基金总额预算管理办法,从宏观上控制医疗费用的增长;其次应在以按病种付费为主的多元复合式支付方式的基础上,积极探索建立以疾病诊断相关分组(DRGs)付费为主的复合式医保支付方式。通过对医院病案进行统一分组,编制各组编码,规范疾病诊疗程序码,针对不同病案组的医疗成本进行合理测算,从而制定医疗费用支付标准,达到控制医疗费用的目标(周绿林、张心洁,2018)。

医疗基金监管条例范文7

工伤预防是工伤保险的重要组成部分,工伤预防工作的开展,可以降低工伤事故及职业病发生率,避免职工遭受工伤事故及职业病伤害,对保障用人单位安全生产,促进经济社会平稳发展有着重要意义。2011年,《工伤保险条例》进行了修改,明确了工伤保险基金可以用于“工伤预防的宣传、培训等费用”,这为积极开展工伤预防工作提供了更为有利的条件。随着贵州工业化进程的逐步加快,工伤风险和职业病危害形势严峻。据统计,2009年,全省工矿商贸死亡人数776人,人力资源和社会保障部门进行工伤认定人数18960人;已登记注册8394家生产经营单位,在岗职工总数486508人,接触职业病危害人数380156人。工伤事故及职业病危害所造成的对职工生命和生活的危害,给职工及家庭造成了痛苦,阻碍了企业发展,同时对我省社会、经济平稳发展带来不利影响,因此,如何贯彻落实好《工伤保险条例》,保障我省经济又好又快发展,结合贵州实际有效地开展工伤预防工作是一个现实的问题。

一、贵州工伤预防工作存在的问题

1.工伤预防缺乏有效的工作指导。目前,贵州工伤保险工作仍停留在重待遇,轻预防工作上。其主要原因是原《工伤保险条例》明确了有关工伤预防方面的基本原则,但缺乏细化的具体措施,虽然2011年《工伤保险条例》进行修改,明确了工伤预防费用的支付,但具体办法没有出台,导致工伤预防工作仍在探索阶段,没有实际开展。而且,全国都未形成全面和系统的可借鉴的经验。贵州的工伤保险工作由于起步晚,在缺乏指导的情况下,有关工伤预防的工作思路也不明确。

2.工伤保险覆盖率低,工伤预防工作开展范围有限。尽管贵州的工伤保险工作有了积极进展,工伤保险覆盖面逐年增大,参保人数逐年增多,参保人数从2004年5万人到2011年190万人。但是,目前仍然存在着国有用人单位职工参保率高,而煤矿、非煤矿山、建筑等高风险行业、服务业由于用工流动性大等原因,参保率较低,工伤保险的有关工伤预防措施和手段难以延伸到这些用人单位中。

3.工伤保险地级统筹模式限制工伤预防工作的发展。贵州省工伤保险基金现行的是市级统筹,统筹地区之间工伤保险基金结余严重失衡,有的甚至收不抵支。比如,目前全省工伤保险基金结余6亿元左右,贵阳市工伤保险基金结余2.9亿元,占全省结余1/3;而工矿企业集中的就出现工伤保险基金结余少,甚至收不抵支的情况。基金紧张,造成了部分地区只能优先做好工伤职工待遇陪付工作,放缓了工伤预防工作的开展。

4.工伤预防的相关措施较为单一,工伤保险费用支出不合理。《工伤保险条例》中没有体现提前介入工伤预防方面的措施,工伤保险基金不能有针对性、主动地为用人单位开展预防工伤事故与职业危害的服务工作给予相应的经济支撑,仅在缴费率上进行调控,并且,对于费率的浮动没有科学机制,不利于推进工伤预防工作。

5.安全预防职能管理相对分散。1998年机构改革后,安全生产部门从原劳动保障部门分离,职业安全由安全生产监督管理局负责,工伤保险和职业安全分属劳动保障部门和职业安全监管部门管理。目前人力资源和社会保障行政部门主要履行工伤认定、劳动能力鉴定和工伤保险待遇的支付等工作;安全生产监督部门主要履行安全生产监督和事故预防,根据事故责任依法处罚等职责;职业卫生防疫部门负责职业病防治的有关监督管理工作。部门分立、职能分离的现状和监管机制,不利于工伤保险和工伤预防工作协调开展。

6.安全培训不到位。随着农民工大量进城务工,并且多数在高危行业从业,就业流动性较大,用人单位花了大量人力物力展开安全培训,实际能留下继续长期稳定在工作岗位上的仅有极少数人员,导致用人单位培训积极性不高,农民工培训工作不到位,工伤预防工作不能有效开展,用人安全事故隐患风险增大。

二、贵州有效开展工伤预防工作思路

1.加快推进工伤保险扩面工作。工伤保险覆盖面的扩大是推进工伤预防工作的基础,只有将高风险和事故多发用人单位和农民工纳入到工伤保险覆盖范围,工伤预防才能得到广大用人单位和职工的认同和支持,才能在用人单位的安全生产工作中发挥更加积极的作用。当前,贵州省要加大推进高风险行业、服务业工伤保险扩面工作,加强工伤保险工作基础,促进工伤保险向工伤预防工作的延伸,进而达到改善用人单位安全生产环境,保障职工生命安全,促进社会和谐发展的积极作用。

2.充分发挥差别费率的功能,激励用人单位落实工伤预防优先原则。要在调查分析基础上,对部分用人单位的费率进行了浮动调整,通过浮动费率,使用人单位的安全状况直接体现在缴费上,对用人单位积极预防事故是一个直接的经济刺激。费率的浮动机制,要在学习国外工伤保险预防优先的先进理念和成功经验的基础上,结合实际工作需要,通过统计、数学模型等科学手段建立科学合理的差别费率和浮动费率灵活调整机制,以扭转目前工伤保险重赔付、轻预防的局面。

3.提高工伤保险基金统筹层次,加大工伤保险基金对工伤预防的投入力度。解决贵州省9个统筹地区工伤保险基金不平衡的问题,除了相关地区工作需要再努力之外,主要应通过将目前工伤保险基金从市级统筹提高到省级统筹层次,才能从根本上加以解决。同时,工伤保险基金除依据规定支付工伤职工医疗费用、抚恤补偿外,还应用于支持事故预防工作,督促用人单位贯彻落实国家的职业安全卫生法律法规和标准,如支持工伤预防研究、事故隐患整改、安全和职业卫生检测检验及建立奖励制度等,对促进用人单位做好工伤预防工作有积极的意义。

医疗基金监管条例范文8

医改是全民关注的事业,是关系到每个国民切身利益的最具广泛性的制度安排。2009年以来,在党和政府的高度重视和公共投入大幅度增长条件下,我国医改三年间发生了深刻变化,取得了巨大成就。医疗保险的普惠愿景基本实现,城乡居民的医疗保障水平持续提高,公共卫生事业和基本药物制度等均取得了新的进展。但这只能算是阶段性的成果,离城乡居民真正解除疾病后顾之忧和建立一个公平、有效率、可持续的制度建设目标还有着相当距离。因此,“十二五”期间事实上还有更为繁重的医改任务,它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍,还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。

大刀阔斧地重塑医疗卫生管理体制

体制性因素已经构成了医疗卫生改革与医疗保障制度顺利推进的重大障碍。因此,借鉴成都等地的实践经验,应当将深化医疗卫生事业管理体制的改革摆到重要位置并优先推进,以为整个医改扫清障碍。赋予国务院医改办对整个医改进行顶层设计的独立权力。由于医改事实上涉及到发改委、财政、卫生、人社、民政、药品等多个部门,而这种部门分割又很自然地形成了部门利益,进而驱使一些部门只从自身利益出发而不顾医改规律,这就需要有超越部门之上的机构来进行顶层设计。在国家体制改革委员会这类机构不复存在的条件下,现行的国务院医改办无疑应当承担这样的责任。为此,建议国务院赋予医改办独立进行制度设计的权力,并对制度设计承担责任。只有如此,才能摆脱目前难以深化改革的体制性困境。尽快赋予人力资源社会保障部门统一管理城乡医疗保险事务的责权,并实现问责制。基于医疗保险的一体化要求和风险分散的大数法则,加之职工医疗保险制度的先行与经验,以及城镇居民的医疗保险亦由该部门管理,而我国城市化进程又在加快,至少在卫生部门与公立医院未全面脱钩的情形下,由人社部门统一管理无疑是最佳选择。况且,成都、杭州等许多地区实行由该部门统一管理的实践已经证明是成功的,它们的经验值得在全国推广。

建立独立的医院管理机构。公立医院改革难以推进,根本原因在于卫生行政部门与公立医院的“父子关系”。因此,应当成立独立的医院管理机构,专司公立医院改革和促进民办医疗服务系统发展的重任,同样推行问责制。督促卫生部门切实抓好卫生事业总体规划,切实发展公共卫生事业,并做好全国与各地方的卫生事业规划。只有这样调整,才能减少改革中的部门掣肘,让相关部门集中精力切实承担起相应的责任,并为行政问责制提供具体依据。上述改革只是过渡办法,在完成了各项改革任务后,可以考虑设置大卫生部,统一管理整个医疗卫生事业。但现阶段若没有这样的职责重组,体制改革将阻力重重。

尽快打造公、私并重的新型医疗卫生服务体系

医疗卫生服务体系建设,攸关城乡居民的疾病医疗与健康保障问题,其服务的可及性与质量取决于合理布局、适度竞争和最大可能地调动社会与市场资源。因此,必须打破公立医院垄断的格局,尽快打造公立医疗服务系统与私立或社会医疗服务系统并行并相互竞争的新型体系。为此,建议如下:尽快启动公立医院改革。内容包括:一是降低公立医院的比重,可以保留约50%左右的公立医院,其他通过改制转为民有民营,自然形成竞争格局,并在竞争中优化布局。二是切实维护公立医院的公益性,确保公立医院的运行有保障,执业医生有较高的收入,完全切断医药合谋利益的链条,让医院与医生不再靠药品、检验谋取自身利益。三是完善公立医院的法人治理结构,按照现代医院的管理模式进行重组,赋予其真正自主的业务经营权。大力发展私立或社会办医疗卫生服务事业。我国已经拥有丰厚的社会资源与市场资源,为建立一个发达的私立或社会办的医疗卫生服务系统奠定了物质基础。而全民医疗服务的需求既需要其与公立医院一起满足,更需要其满足个体性及超越基本需求之上的需求。因此,政府应当像当年推进民营企业的发展一样,采取专项扶持政策,为社会资源与市场资源投入医疗卫生服务系统提供包括财税优惠、设施建造、金融支持等政策扶持。最终让私立或社会办医疗卫生服务系统成为至少与公立医院并重、并行的系统。在基层医疗卫生服务网络建设上下大功夫。

通过医疗保障水平的提高可以缓解城乡居民“看病贵”的难题,而能否解决其“看病难”的问题则取决于建设健全、完善的基层医疗卫生服务网络,因此,医疗卫生事业的发展重心在乡镇街道与城乡社区,也包括鼓励一些单位自办医疗卫生服务网点。只有打造发达的基层医疗卫生服务网络,才能有效地满足城乡居民的疾病医疗与卫生保健需求。它可以与公共卫生事业的实施紧密地结合起来,也可以与医疗保险的首诊制挂钩。基层医疗卫生服务网络的形成,还能够解决长期困扰并恶化医患关系的信息不对称问题。因此,强基层就是固根本,值得下大功夫。积极推进城市家庭医生试点。随着国民经济的持续高速增长,先富起来的人口规模日益壮大,高收入家庭与中产阶层期望更好的医疗卫生服务,对家庭医生的需求会持续攀升。因此,应当尽快试行家庭医生制度,可以从公立医院的退休医生开始,也可以从个体执业的医生开始。

全方位统筹医疗保险制度改革

在三大医疗保险基本覆盖全民的背景下,公平性不足与效率不高是困扰其未来发展的两大原因,而按照城乡统筹原则进行制度整合,无疑是深化医疗保险制度改革的惟一出路。尽快统一城乡医疗保险经办机构。取消农村合作医疗独立经办的做法,将一切医疗保险业务统一到一个经办机构,这是制度整合的基础,也是杜绝当前各地普遍存在的重复参保、公共资源浪费与经办效率低下等缺陷的必要条件。因此,应当借鉴杭州、成都等地的实践经验,将各地根据城乡分割设置的不同经办机构统一到一个机构,统一管理与运行规程,对全体参保人负责。

停止商业保险公司经办新型农村合作医疗的试验。当前个别地方推行的由商业保险公司经办农村合作医疗业务的做法是一种错误的取向,因为保险公司的职责是销售自己的保险产品并实现自己的逐利目标,而不可能扮演公益角色并承担属于社会保险性质的新型合作医疗,国际上也从来没有一个国家这样做过。在我国以往30年的社保改革历程中,从集体企业职工养老保险委托商业保险经办、到救灾保险改革的夭折,再到上世纪末个别地方的商业保险公司与当地人口计生委合作举办计划生育家庭夫妇养老保险试验的失败,都揭示了商业保险公司是企业而非公益机构。虽然当时也在个别地方短期内取得过成效,但最终无一例外地以失败而告终,导致数以百万计的集体企业退休人员没有养老金等等,也影响了那些介入社会保险领域的保险公司的业务拓展,留下的是异常深刻的教训。如果忘记商业保险的本源职责与历史教训,其后果必定是数败俱伤:一是医保制度因保险公司介入而进一步陷入混乱经办局面;二是这一做法将构成医保城乡统筹发展的新障碍;三是必定损害商业性医疗保险自身的发展;四是现有的重复参保、重复建设、效率低下等弊端无一能够得到矫治。因此,应当尽快纠正个别地方的做法,让整个医疗保险制度的经办统一到一个公益的机构来实施。尽快推进城乡居民医疗保险制度的整合。由于城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗都是由政府补贴与个人缴费组合的筹资机制,其医疗保障待遇应当统一,医疗服务系统同样面对当地城乡居民,将两个制度并轨已经水到渠成。目前的阻碍仅仅是部门分割下的部门利益,不能让部门利益损害制度健康发展,更不能允许部门利益损害城乡居民的医保权益。现在是将城镇居民医疗保险与农村合作医疗整合成居民医疗保险的时候了。在条件具备的地方,还应当明确鼓励将其与职工基本医疗保险整合起来,因为全民医疗保险是这一制度的必然发展方向。改革医疗保险制度的缴费方式与责任承担比例。包括:一是逐渐将医疗保险费由雇主或政府与参保人平等分担,即应当让参保人承担与雇主或政府同等的缴费义务,以确保医保的财务稳定。二是除已经退休的老年人外,制度整合后退休的老年人应当缴费,这样就让城乡居民终身缴费的制度安排向职工扩展,它不仅能够扩充基金的来源,也为老年人自由流动创造条件。三是最终过渡到以家庭为单位缴费。四是医疗保险基金以追求年度平衡为目标,目前的基金结余过多现象必须改变。#p#分页标题#e#

全力推进疾病医疗首诊制。改变目前各地定点医院制,代之以固定的首诊制。因为定点医院虽然扩大了参保人的就医选择权,但参保人往往并不明了自己的真实医疗需求,而只能盲目的选择大医院、好医院、好医生等。因此,基于医患之间信息对称的要求和确保参保人就医的有效性,尽快以首诊制替代定点制刻不容缓。这种首诊制还有利于基层医疗卫生服务网络的建设与发展,否则,当前畸形的医疗需求与布局将无从改变。以提高医疗费用实际补偿水平为追求目标,同时改革医疗保险费用支付方式。尽管医疗保险政策范围的报销水平确实在持续上升,但因保障范围外的就医支出及范围内的比例分担依然沉重,而医药价格虚高不降,结果城乡居民的实际医疗支出并未有太多减轻。因此,减轻参保人的医疗费用自负额,提高实际补偿水平,才是切实解除全民疾病后顾之忧的根本,它应当成为下一步的方向。

深化药品供应体系的改革

药品价格问题之根源并不在于“药”,而在于使用药品的“医”。由于医院医生技术的垄断性,具有医药价格再创造的能力,完全足以抵消单纯药品降价的政策效力。医改的重点,必须着眼于医疗服务体系,加快推进公立医院改革,充分实现医疗卫生服务领域的有效竞争。药品供给体系改革,在整个医改中属于从属性地位,必须配合改革重点协同推进,否则又将重蹈此前单兵突进、收效甚微的覆辙。首先,医药分离应当尽快付诸实施,不可再拖延。其次,要改进基本药物制度。在确立基本目录的同时,让地方有适当的弹性,对中医药全面放开。同时,建立基本药物的生产、销售和使用促进机制,建立基本药物临床使用促进机制,大力促进中医药事业的发展。再次,应公开招标采购,并接受社会监督。在推行统一采购的前提下,必须彻底纠正中标价高于市场价的畸形现象,将统一采购完全公开,并接受社会监督。对贪污、受贿者依法处置,彻底整治医药流通领域中的腐败现象。最后,要对高精尖医疗械具实行规划定点管制。针对各地滥用高精尖医用仪器设施的现象,政府有必要制定合理的定点配置规划,合理采购此类设施,以此达到节约公共资源、杜绝滥用检验的现象。

高度重视医疗卫生事业法制建设

我国的医改经过近几年的努力,已经取得了较大的成绩与丰富的实践经验,目标是明确的,方向也日益清晰。但因政策的弹性太大,规范性不足,急切需要上升到法制规范的层面,因此,加快制定相应的法律与法规刻不容缓。在立法进程较慢的条件下,建议先行制定相关行政法规。

第一,尽快制定《医疗保险条例》。以《社会保险法》为基本依据,制定专门的《医疗保险条例》已属必要。在立法中,不能屈从现行制度分割的格局,而必须从统筹城乡、整合制度的角度出发,为建立统一的医疗保险制度提供法制依据。

第二,尽快制定《医疗救助条例》。医疗救助的功能正在不断扩大,但缺乏相应的法制规范,它同样需要制定专门的法规来规范资金来源、救助对象及救助程序等。

第三,尽快制定《药品专卖条例》。药品是特殊商品,当前各地所谓招标采购出现的中标价格大大高于市场价格的畸形现象,表明基本药物的采购不能完全市场化,可以考虑建立计划供应体制,以降低流通成本。建议制定《药品专卖条例》,设立专卖机构,专事基本药物的经销,以便彻底根治药品流通中的无序、混乱格局,使之纳入有序、公益的轨道。