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医疗保险基金审计的监督职能探析

2021-02-18 15:14 来源:医疗保险论文 人参与在线咨询

【摘要】随着社会主义市场经济的不断发展以及社会保障需求的不断提高,医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分,在维护社会稳定、提高居民身体健康水平方面起着重要作用。如果缺乏对医疗保险基金的有效监督,必将产生极大的隐患。审计作为监督的重要手段,对保障医疗保险基金的合理征缴、合规使用起着不可替代的作用。论文从陕西省医疗保险基金审计的结果出发,发现医疗保险基金管理中存在的问题,进而提出强化医疗保险基金审计监督职能的相关建议。

【关键词】医疗保险;社会保障;审计

1医疗保险基金审计概述

随着社会主义市场经济的发展以及社会保障要求的不断提高,我国医疗保险事业取得了重大成效,基本上建立了覆盖全国的医保体系。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分,覆盖范围逐渐扩大、收支规模日益增加,为保障人民群众健康提供了物质保障。如果对医疗保险基金缺乏有效的监督,必将产生极大的隐患。审计监督作为维护国民经济发展、社会稳定的重要手段,对医疗保险基金的合法使用进行监督就是责无旁贷。2016年审计署组织全国审计部门进行了为期两个月的医疗保险基金审计,通过审计监督及时发现医疗保险基金管理上存在的问题,进而完善相关的规章制度,促进医疗保险事业的稳定发展。2017年,习近平同志在十九大报告中指出要实施健康中国战略。医疗保险基金作为人民健康的基本保障,是实施健康中国战略的重要组成部分。2020年7月,国务院办公厅在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中指出,要不断完善医疗保险基金的监督体系,推动医疗保险事业的不断发展。

2陕西省医疗保险基金审计结果

2016年,陕西省审计厅组织省、市、县审计机关对城镇职工医疗保险基金征缴、管理、使用情况进行了专项审计。根据陕西省审计厅2016年审计结果公告,发现陕西省医疗保险基金目前存在以下问题:第一,部分地区和单位医疗保险资金筹集不到位,出现少缴少征、财政补贴没有及时拨付到位、未及时上缴医保费、部分职工未参保等问题;第二,部分地区的医疗保险及现金的支出使用不规范;第三,部分地区的医疗保险制度衔接不到位,出现重复参保、重复报销的情况;第四,部分地区的医疗保险基金封闭运行,不能跨区域就医报销,给参保人员造成困难;第五,部分定点机构和个人骗取医疗保险基金,采用虚开发票、虚假就医、分散住院等方式骗取医疗保险基金;第六,部分医疗机构违规加价或者收费,增加参保人员的就医经济压力。

3陕西省医疗保险基金管理存在的问题

根据陕西省审计厅对医疗保险基金进行专项审计的结果,不难看出,目前陕西省的医疗保险基金在管理方面存在如下问题。

3.1医疗保险基金的监管难度大。陕西省的医疗保险基金参保人数基本覆盖全省,而不同地区的参保程度有差异,难以统一。同时医疗保险基金的管理程序较为复杂,涉及的部门较多,协调管理不完善,导致医疗保险基金的监管难度较大。陕西省的医疗保险基金主要是依靠行政手段进行监管,这会对审计工作的独立性产生一定的影响,最终导致审计效果差,审计质量低,审计监管不能发挥应有的作用。

3.2医疗保险基金的管理制度不完善。医疗保险基金的管理涉及医疗保险行政部门、卫生行政部门、医保经办机构等,不同部门的管理制度不同,容易产生冲突,难以统筹兼顾。管理制度不完善主要有以下几个方面:一是医疗保险基金的筹集不规范。不同类型的医疗保险基金筹集基础、筹集方式、征缴基数等各有差异,不同地区的同类型医疗保险管理制度又不同。二是三大类医疗基金的划分不够明确,存在重复参保、重复报销、虚假报销的现象。三是医疗保险基金的筹集标准不断变化,筹集资金的连续性、稳定性有待加强。

3.3医疗保险基金的信息系统不完善。随着医疗保险的范围扩大,参保人数上升,金额增加,医疗保险机构受到了海量数据的冲击,业务量很大,医保业务机构都在进行信息化建设。目前陕西省的医疗保险事业处于初级阶段,地方法规错综复杂,未形成统一的规章制度,医保信息系统不够完善,出现了重复参保、跨地区难以报销等情况,市场监管部门的监管功能不能充分实现,同时也给审计造成了困境,不能及时发现不同地区、不同部门的漏洞和问题,审计监督功能没有充分体现出来。

3.4医疗保险基金审计人员的专业性不足。《中国审计研究报告(2015)》中指出当前我国审计人员的结构单一,岗位管理不够细化。如果审计人员不了解医疗保险行业,不熟悉计算机审计的辅助技术,知识结构和技术水平不足,在执行审计的过程中就不能将业务和数据有效对接,就不能及时察觉医疗保险基金在管理方面存在的问题,不能有效发挥审计的监督职能。

4加强陕西省医疗保险基金审计的监督职能

审计作为社会监督的重要手段,是维护医疗保险基金合理征缴、合法使用的主要方式。充分发挥审计的监督职能,提高医疗保险基金的审计质量,促进医疗保险事业的发展,维护社会的安全稳定。

4.1建立并严格执行医疗保险基金审计的监督制度。无规矩不成方圆,无制度难以立足。充分发挥审计在医疗保险基金中的监督职能,审计监督制度是前提和基础。在医疗保险基金的审计监管方面,需要从两个方面进行。对内需要发挥内部审计的监管职能,需要单位内部领导人员的高度重视,发挥内部审计的事前、事中、事后的监管,将医疗保险基金的违法违规事项及时控制。对外需要各政府部门高度重视,建立多重监督体系,发挥审计的全过程监督职能,同时还要保证审计的独立性。

4.2加强医疗保险机构的内部控制建设。内部控制是防止、发现、纠正由于舞弊或者错误导致重大错报的第一道屏障。内部控制的质量对医疗保险基金的管理起到一定的预防作用。首先是要强化内部控制建设的重要性,提高内部预防的意识,提升内部员工的风险防范意识;其次是各单位、各部门要对医疗保险基金的筹集、管理、使用等方面进行严格的职责划分,严格按照规章制度进行征缴、报销、使用,避免专项资金被挪为他用,杜绝虚假报销,杜绝重复报销。再次提高内部人员的道德意识,加强医疗保险人员的业务培训,提升员工的职业道德感。

4.3提高审计人员的专业胜任能力。通过对陕西省医疗保险基金审计案例的分析发现,充分发挥审计的监督职能,离不开专业审计人员的职业判断。审计全覆盖背景下的医疗保险基金审计,审计范围广、内容多、强度大,审计人员需要借用大数据信息技术,挖掘异常数据,及时发现问题和解决问题。一方面,审计人员不仅仅需要具备审计的基本理论知识,还要具备统计学、经济学、法学、金融学等学科的专业知识。另一方面,审计部门应当培养既有医疗保险基金管理的相关知识,又具备良好审计职业素养的复合型审计人才,为审计人才的培养提供条件和保障。

5结语

我国政府历来重视人民群众的身体健康,社会保障事业在不断完善和发展。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分,在维护社会稳定、保障居民身体健康方面发挥着重要作用。在全民医保的大环境下,医疗保险基金的管理任重道远,陕西省医疗保险基金审计发现的问题并不是个例,要充分发挥审计在社会监督中的重要作用,需要政府、企业、社会等的共同努力,实现全员监督,促进我国社会保障事业的持续稳定健康发展。

【参考文献】

【1】楼昕悦.大数据审计背景下失业保险基金审计实例———基于X市2018年度失业保险金审计项目[J].中国市场,2020(09):182-184.

【2】林映惠.浅议城乡居民基本医疗保险基金专项审计调查[J].中外企业家,2019(14):36-37.

【3】韩书英.利用计算机技术加强基本医疗保险基金审计监督[J].科技经济导刊,2019,27(09):30+29.

作者:李丽霞 单位:西京学院会计学院

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