摘要：我国家庭医生绩效管理主要为政府主导，因为相关政策起步相对较晚，目前无论是国家还是地方，都尚且处在一个尝试摸索的阶段，还没有形成一个完备统一的考核体系。本文中，笔者将对现阶段我国家庭医生绩效考核相关制度及进展现状进行阐述，同时关于我国医生绩效考核机制存在的问题，提出针对性建议，为优化我国家庭医生签约制度提供参考。
关键词：家庭医生；签约医生；绩效考核
绩效考核，也作绩效评估，指在一定时期内，绩效信息收集、处理和反馈的过程。2016年，在国家专门制定的《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》中，明确指出家庭医生签约服务的签约主体、主要目标、整体思路以及相关签约服务优化要求，同时提出全国各地要建立健全家庭医生制度绩效考核、激励、付费等相关机制[1]。
1家庭医生绩效考核相关概述
1.1以构建和谐社区医疗新秩序为目的
绩效考核通过对家庭医生进行考核，使其更明确自身工作范围、工作内容、以及工作合格标准，有利于提高家庭医生工作积极性、在团队内部营造积极向上的氛围、提高各项服务工作效率。同时可提高居民的信任度。
1.2以“三维度一因素”为考核内容
一是强调服务数量考核。服务数量指的是家庭医生团队的工作任务及工作量，注重核对有效签约即真实签约并开展服务的数量。如上海市长宁区按照“五率一比例”进行数量核对，把家庭医生定点就诊率、社区定点就诊率、预约履约率、转诊到位率和重点人群比例等定为数量考核的各项指标[3]。二是强调服务质量考核。服务质量考核是指对家庭医生服务的质量目标和标准进行考核。质量目标即家庭医生一段时间内各项工作完成指标，如健康档案的建档情况、慢性病患者的健康管理进展、签约家庭的就诊率、转诊率等。质量标准则是各种医疗服务工作质量，如护理质量、公共设备质量等。三是强调家庭医生服务效果考核。考核内容为签约家庭对家庭医生服务各方面的满意程度。目前，多采用定期发放调查问卷，或实地访谈的方式，在已签约居民中随机选取一部分，从签约服务的便捷度、实用性等多方面进行服务满意度测评。四是强调对家庭医生学习成果的考核。主要是对家庭医生工作成果进行考察，如是否，发表质量如何，以及其他方面成果情况。
1.3以分层考核为主
督查为辅为考核方式一是市级层面进行考核。以武汉为例，武汉市人社局联合卫计委负责对签约服务进行年终考核，同时，其第三方评价机构收到委托，会根据各基层社区的卫生服务中心签约人数制定比例，对签约团队展开抽查。二是区级层面进行考核。武汉市下辖的各社区家庭医生服务制度的季度考核由管理各区的卫计局进行，标准为市卫计委统一制定，同时各区还可根据自身签约服务开展的实际情况，自行增加其他考核指标。区级层面考核主要是对家庭医生签约服务进行日常监管，并对考核结果进行通报，若考核不合格，会影响该区签约服务经费的拨付。三是团队或机构层面进行考核。各个团队负责人对团队的工作开展进行日常监督、绩效考评以及薪资分配。此项考核是工作完成后的质量自查，重点是薄弱环节的落实情况。
2主要存在的问题
绩效考核是家庭医生签约服务的重要环节，地方政府应加强对签约服务的绩效考核工作，并建立定期考核相关机制，积极行使好社会监督作用[4]。目前各地基层医疗卫生机构绩效考核工作仍不完善。主要集中在以下两点：
2.1监督考核机制未贯彻落实
一是政府监督不严格。对于家庭医生签约制度质量的保障主要从建立考核机制和完善保障政策两方面进行，目前大部分地区监督机制的落实程度并未达到预期要求。在制定了考核制度的家庭医生团队中，仅极少数的团队按制度对签约医生进行监督，多数家庭医生团队则空有制度却从未实行。二是签约双方停留在表面工作。《关于做2018年家庭医生签约服务工作的通知》中明确指出“各地要将‘履约、做实’作为签约服务工作的重中之重，但在很多居民和医生眼中，家庭医生签约服务仍然只是“表面工作”，一方面是政府部门监管不力，另一方面居民对于家庭签约医生服务制度不够了解，双方缺少沟通，对于彼此的信赖感没有预期的强烈。
2.2薪酬分配不合理利益保障待完善
一是服务考核制度偏向签约家庭，薪酬分配模式未能统一。大多数家庭医生签约团队，对于制度合理性说法不一。其中，认为其不合理的原因主要在于：家庭医生签约服务的考核制度大多进一步维护了签约家庭的利益而未考虑到签约医生的权益，家庭医生工作量大，居民要求高，可收入却普遍呈现一个低水平状态；薪酬分配究竟是按劳分配还是平均分配，也没有统一；有限制的总额度能否利用绩效激励的方式提高签约医生的工作积极性不言而喻。二是相关收入政策未落实，绩效工资模式难运行。按照规定，“全科医生按年收取服务费,服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担”。至今为止，只有少数地区制定并落实相关政策。大部分地区家庭医生开展的服务项目都未被纳入医疗保险报销范围之内，服务项目依旧由基本公共卫生经费承担，且免费提供给签约居民，医生的劳务价值未充分体现[5]。由于签约医生的工资由基本卫生医疗机构全权承担，绩效工资的模式很难运行。
3对策分析
3.1发挥多方监督作用
规范家庭医生与签约家庭行为首先家庭医生与签约家庭签订协议，利用书面内容规定规范服务方与被服务方权力与义务，双方依靠协议对彼此行为进行监督；其次发挥基层医疗机构相互交叉监督的作用，通过同层次同行业同事的比较与学习，发现不足，及时整改；最后，充分发挥被监督方的上级部门在绩效考核中的优势作用，例如，按月份或者季度随机抽查基层医疗机构协议签订的内容、规范化程度、实施程度等[6]，并成立督察小组，在被监督地区驻点考察，督察小组成员应来自不同层次，由多结构人员组成，从多方面考察家庭医生与签约家庭的履约行为。
3.2摆正制度的天平维护签约医生的正当利益
根据地方特点，由家庭医生团队拟定签约协议，协议应对签约双方权利与义务进行明确规定，并将服务包种类、范围、付费标准等规范说明，协议内容须保持拟签约双方利益平衡，签约家庭应限定免费服务次数与种类，超过有效免费次数或者不在免费服务种类内[7]，比如说-急诊或者出诊，应根据医保政策与协议规定进行付费，以保证目前家庭医生的工作量，工作收入处于合适水平。协议初步拟定后，由上级部门对协议内容进行审核，协议内容必须符合国家关于家庭医生签约相关法则，签约双方应处于天平的两端，不得有丝毫偏倚。协议内容审核通过后，家庭医生与有意向签约家庭进行签约，签约过程公开公正公平。
3.3丰富薪酬来源渠道提高绩效考核收入所占百分比
一是丰富家庭医生薪酬来源。家庭医生团队绩效考核是签约服务经费拨付、团队薪酬分配、提高家庭医生团队服务质量与绩效、评价改革目标实现情况的重要依据。英国在这方面颇有经验[8]，可借鉴采用多种薪酬方式来组成家庭签约医生的收入，包括：政府拨费、签约家庭支付收入、团队按劳分配及根据签约家庭反馈满意度进行奖金激励。另外，通过隐性手段，增加意向签约家庭数量，保证签约家庭收入占主体的地位，例如，强制首诊，非特殊情况不经首诊，三级或者二级以上医院不予报销；医保差异化[9]，非签约家庭与签约家庭在在基层医疗机构就诊报销制度不同，比如说，拔高非签约家庭起保额度。二是扩大激励在薪酬来源中所占百分比，尤其是扩大签约家庭反馈所得奖金在家庭医生薪酬中所占的比例。反馈可从管理评价、工作评价和效果评价着手，并将其在签约家庭反馈中的比例分别设置为20%，30%，50%，重点强调医疗效果评价。签约家庭反馈成功，将其中有效反馈总评分转化为全科医生团队绩效考核比重的50%，最终将绩效考核结果与签约服务费拨付、团队按劳分配、奖金激励直接挂钩。工作质量越好，所得激励奖金越多，以此提高家庭医生服务质量，推进绩效考核制度的发展。
参考文献
[1]张学艳，徐金水，郭海健，等.基于不同考核主体下的家庭医生绩效考核进展研究[J].江苏预防医学，2019，30(1):62-64，77.
[2]吴姝德.基于绩效考核的全科医生团队薪酬激励机制研究[D].武汉：华中科技大学，2016.
[3]国务院医改办印发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》.国医改办发〔2016〕1号，2016.5.25．
[4]张向东，赵京，兰丽娜，等.北京市社区卫生家庭医生式服务模式及激励机制探讨[J].中国全科医学，2014，17(7):766-769.
[5]张艳春，秦江梅，张丽芳，等.英国质量产出框架对我国家庭医生签约服务激励机制的启示[J].中国卫生经济，2017，36(12):116-119.
[6]王佳骏.安徽A县农村家庭医生签约服务现状、问题和对策研究[D].苏州：苏州大学，2018.
[7]莫海韵.广东省不同地区家庭医生签约服务现状及对策研究[D].广州：广州医科大学，2017.
[8]张一飞，冯学山.英国全科医生制度建设对我国的启示[J].中国初级卫生保健，2013，27(11)：10-12.
[9]孟广?.长春市朝阳区家庭医生服务现状分析[D].吉林：吉林大学，2018.
作者:吕咪 余子怡 彭青和 张浩 单位:安徽中医药大学中西医结合学院
