1背景介绍
我国近30年呈现出快速全球化、工业化、城镇化、人口老龄化和生活方式变化，城市系统内主要灾害事故伤害防控体系建设更加迫在眉睫，各种突发事件与危险社会因素对健康的影响较以往更加突出，是不容忽视的社会公共卫生问题[1]。城市灾害事故应急医疗救援体系建设既要立足当前，又要放眼长远。如果不加大对城市安全事故伤害预防研究与投入，传统的重大传染病、慢性非传染性疾病、食品药品安全、饮水安全、职业安全和环境问题将继续成为重大健康危险因素，且使国民同时面临安全事故伤害、新型传染病流行、气候环境危机等多重威胁[2]。因此加强对城市主要灾害事故伤害机制的综合防控研究十分必要。
2城市灾害应急医疗救援体系建设的现状
我国城市主要面临自然灾害、事故、火灾、公共卫生事件、社会安全事件等灾害风险[3]。当前的城市灾害事故发生趋势主要表现为：企业生产事故伤害总体下降，公路交通、火灾、建筑等灾害事故仍处于较高水平，个体事故伤害呈散点样分布，新型安全事故仍处于潜伏衍生变化状态的趋势。按照事故灾害死亡人数排序依次为：公路交通事故、煤矿冒顶事故、煤矿机械事故、煤与瓦斯突出窒息、煤矿瓦斯爆炸伤、建筑事故、水路交通事故、煤矿透水、社会公共场所火灾、矿山尾矿溃坝坍塌、化工化学事故、烟花爆炸、电击事故、炸药爆炸、煤矿火灾、非煤矿山事故、管道毒气中毒、冶炼事故、铁路交通事故电镀、金属工业事故、食品厂事故、天然气液化气爆炸火灾、航空事故。导致城市灾害事故发生涉及的社会因素包括：经济发展方式、能源消费模式、企业生产管理、政府监督管理、职业环境、社会环境、生活方式、自然条件、法律规定等因素。主要危险物理化学因素有：交通工具、火源、危险化工产品、瓦斯、煤尘、炸药、交直流电、鞭炮、各类生产机械等[4]。当前的城市应急医疗救援体系主要依托院前紧急医疗救护（120）、消防救援（119）、交通救援、公共卫生疾病预防控制等部门，依托医疗机构进行医疗救治，特殊情况下心理卫生部门也会参与。院前紧急医疗救护体系及医疗机构由国家卫生健康委员会、地方政府等管理；综合消防救援由应急管理部管理；交通救援由公安部交通管理局管理；公共卫生事件由中国疾病预防控制中心管理。在《国家突发公共事件总体应急预案》框架下，形成《国家突发公共卫生事件应急预案》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》《国家突发重大动物疫情应急预案》《国家重大食品安全事故应急预案》等系列文件指导卫生应急工作。各省卫生行政部门、疾病预防控制中心以及市、县卫生行政部门设立了应急管理办公室，负责具体协调运行。2010年12月原卫生部出台了《国家卫生应急队伍管理办法（试行）》，筹建部级卫生应急队伍，地方建设具有地域特点的各类卫生应急救援专业队伍。目前卫生应急队伍包括紧急医学救援类、突发急性传染病防控类以及突发中毒事件处置类。同时还并存有安全生产企业、红十字会等民间志愿者等救援力量。遇到灾害事故发生时，各应急医疗救援单位通常会依据各自部门的应急预案，汇集参与灾害事故紧急医学救援。但灾害现场情况复杂，仍会出现决策行动不协调的现象发生。近年国家成立应急管理部，推进国家应急体系建设。应急管理部成立2年来，统筹组织各类自然灾害、生产事故中的综合救援行动，将综合消防救援、地震救援、矿山救援、森林防火救援等专业救援行动通盘考虑，积极会同有关部门和地方在建立健全应急管理机制等方面进行了积极探索和尝试。在城市灾害事故应急医疗救援方面，也正抓紧研究相关政策。
3城市灾害事故应急医疗救援体系建设的短板
目前我国城市灾害应急医疗救援在救援理念、能力、装备、保障、机制等方面还有短板和不足。各类灾害事故风险相互作用和影响的非线性叠加，使得城市灾害事故应急医疗救援体系在履行综合应急救援职责方面面临新考验和挑战。在城市灾害应急医疗救援法律法规方面，现有城市紧急医疗救治主要依照2013年原国家卫生计生委的《院前医疗急救管理办法》，从业人员主要有院前急救和院内急诊医务人员。上海市2016年了《上海市急救医疗服务条例》，北京市2017年了《北京市院前急救服务条例》，深圳市2018年了《深圳经济特区医疗急救条例》，其他城市尚未推出相关条例。2019年国务院《生产安全事故应急条例》，明确解答部分问题，但关于城市灾害应急医疗救治体系的法规尚待形成。在信息化与救援技术装备水平方面需要进一步提升。目前全国城市医疗急救信息化没有全部做到互联互通和资源共享，同时缺少专门用于灾害事故环境下的医疗救援设备，在硬件、软件以及持续发展方面均与需求存在差距，航空医学救援尚未出台国家标准。另外，各专业救援力量与应急医疗救援体系的衔接不紧密。现有城市卫生系统的紧急医疗救援队伍主要工作在医院内部，很少以成建制的方式参加应急救援检验；现场救援经验不足，缺少救援行为规范与培训，缺乏卫生防疫和自我安全保护的意识和装备。灾害医学专业研究起步时间晚，对接国际标准有差距。我国在灾害医学与应急救援教育培训方面存在系统性不匹配，教育课程标准与规划存在差异性[5-6]。
4对策与建议
城市主要灾害事故的特征与各类影响因素复杂相关，通过探寻科学规律，能够为制订城市安全事故伤害防控机制提供科学依据。首先应当制订国家城市灾害应急医疗救援条例，构建城市灾害医学应急医疗救援新格局。统一指挥系统，从体制机制建设上予以保证，明确指挥体系与响应体系建设任务和责任。分工分类实施管理，在非公共卫生应急领域内，由应急管理部统一协调指挥综合消防、交通、卫生等现有的各级灾害救援部门力量，统筹应对。建设统一应急医疗救援信息平台，提高协同性。持续改进，规范发展。同时要建立部级城市灾害应急医疗救援中心，向职业化、专业化发展[7]。以此为核心建设专业力量，协调医疗机构、社会力量和民众参与、支援重大灾害应急，提高应对大灾能力。开展包括政策、法律、救援技术、设备研发等工作，加强城市灾害及各类灾害的预防、应对，开展公民知识普及，重点针对学生、老年人群开展灾害科普急救培训。还要注重建设专业的医疗救援医院及队伍。制订区域规划，依托现有的医疗卫生资源，加大投入，建设定点救援医院，定期考评监管[8]。在重大灾害发生时，应相互协调支援。鼓励城市灾害应急医疗和日常急救结合，降低运行成本。鼓励各级社会救援力量规范参与，充分利用现有资源，形成应急响应工作体系。最后也要大力发展城市灾害应急学科及救援装备产业。围绕“一带一路”人道主义救援需要，支持救援医疗装备、通讯、航空医疗与智能化医疗生产，支持研发具有我国自主知识产权的灾害救援器械和设备，形成产、学、研、医协调发展[9]。
5展望
在我国灾害事故伤害作为一种随机分布事件，事故死亡人数、伤残人数、经济损失的绝对数值与事故发生频次仍然居高不下，其发生的概率及程度受到多因素影响[10]。中国城市区域人口密度集中，既面临地震、台风等严重自然灾害的威胁，也面临公共卫生资源与灾害医学救援力量配置不足的风险，城市系统内部的灾害事故伤害防控机制需要深入开展专项科学研究[11]。研究发现，中国城市主要灾害事故伤害防控有3个关键点：首先，在事故发生初期，积极通过时间管控、空间隔离等措施，切断灾害事故伤害因素的发生和/或进展。其次，对于已经发生的伤害，要改变灾害事故伤害因素的释放途径及空间地理分布，减少灾害事故的伤害范围。最后，在灾害事故伤害调查结束后，应当科学分析灾害事故伤害发生的原因，提出防控措施。上述三个关键环节互相关联，循环衍变，简称为“灾害事故伤害防控三循环”理论。通过总结分析前期城市灾害事故应急医疗现状，对所积累的经验和体会进行总结，探寻应急医疗体系建设的科学规律，降低城市安全救援与维护的成本，最终一定能够推动城市科学良性发展，前瞻性地预防处理相关灾害事故的发生与救援，提升现代城市灾害应急医疗救援体系的建设水平[12]。
作者:张涛 单位:应急总医院急诊科
