摘要：目的探讨PBL全病例教学结合翻转课堂在全科医学临床教学中的应用效果。方法选取在重庆医科大学附属永川医院老年病科实习的全科医学生72名为研究对象，对照组开展传统教学法，实验组开展PBL全病例教学结合翻转课堂教学法。2组实习生实习周期均为1个月，均完成2个案例教学。实习结束期测评2组实习生临床实习效果。结果实验组病例分析能力考核得分高于对照组（P<0.05），自评问卷6项得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论PBL全病例教学结合翻转课堂对提升医学实习生综合能力有积极作用。
关键词：PBL教学法；翻转课堂；全科医学；随机对照试验
以问题为基础的教学方法（Problem-basedLearn-ing，PBL）一般以小组为单位，组间协作讨论式学习，以引导学生集中注意力获取信息和解决问题为教学目的[1]。翻转课堂（Flippedclassroom）是指重新调整课堂内外的时间，将学习的决定权从教师转移给学生[2]，简而言之，就是把课堂上最初进行的教学活动放在课堂外，课堂上的时间用来解决讨论和实验。已有文献报道这2种教学方法的单一运用均存在一定的缺陷[3]，如经典的PBL教学小组讨论需要更多教师指导，单独的翻转课堂教学使学习缺乏目的性及启发性。笔者将2种教学模式结合，运用于临床医学教学中，取得了一定效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
以在老年病科实习的重庆医科大学2013级全科医学生36名为对照组，其中男生34人，女生2人；以2014级全科医学实习生36名为实验组，其中男生31人，女生5人。2组实习生在年龄、性别、在校理论成绩上比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。
1.2教学方法对照组
给予全科医学传统临床教学模式，实验组给予PBL全病例教学结合翻转课堂教学模式。2组实习生实习周期均为1个月，均完成2个案例教学，每周二集中学习，集中学习之外，由带教老师进行病历书写指导、床旁查体示范，学生跟班查房，并在带教老师指导下完成日常诊疗工作。
1.2.1对照组
采用传统临床教学模式。以掌握全科临床常见疾病的医学诊断、体格检查、病历书写、检验结果解读、影像学结果分析为教学目的，教学形式为带教老师每周二进行一次理论授课，时长1h，共4次授课，完成2个案例教学。1.2.2实验组采用PBL全病例教学结合翻转课堂教学模式。
1.2.2.1带教老师给出案例
带教老师在实习生入科后，将教学案例告知学生，此次研究设计的2个案例分别为慢性阻塞性肺疾病伴发肺性脑病和左心衰竭，案例报告患者现病史、既往史，并提问临床诊断依据及确诊诊断需做的检验检查，以及疾病特点概况和最新研究现状。
1.2.2.2实习生查找资料
以小组为单位，组内成员合理分工，利用教材、中国知网、万方、维普、Pubmed等国内外数据库，查阅并收集相关信息，用于周二授课的学习交流。
1.2.2.3课堂小组讨论
课堂不再以带教老师讲课为形式，带教老师只需确保学生能够始终围绕主题进行思考，一般进行引导式提问。学生通过讨论和交流，找到问题的结论，针对特别有争议性的问题，由带教老师给予解答。讨论的整个过程达到以问题为基础的主动探索式学习的目的。
1.2.2.4案例报告翻转课堂
小组成员合作将案例、问题答案及讨论内容汇总为完整的病例报告，并以PPT形式呈现并汇报，带教老师针对案例报告，给予再补充和点评。
1.3评价指标
1.3.1病例分析能力考核
该评价指标以闭卷考试形式进行，考察实习生病例分析能力，内容涉及理论知识、症状学诊断、检验检查和病例分析。实习结束后，带教老师组织实习生考试，题型为填空题、选择题和解答题，要求实习生从案例中确定可能的医学诊断、需完善的相关检查、需关注的病情变化、制定相关治疗方案等，试卷总分100分，分数越高，说明理论成绩越好。
1.3.2学生自评问卷
采用金玉梅等[4]设计的问卷调查表，共包含6个项目，分别为学习兴趣、自主学习能力、语言表达能力、知识运用能力、团队协作能力、发现及解决问题的能力。以Likert计分，依次为“很大提高”4分，“略有提高”3分，“不曾提高”2分，“有所下降”1分。问卷在实习生完成病例分析能力考核卷后发放，当场收回，共发放问卷72份，回收72份，均为有效问卷，有效率100%。
1.4统计学方法
使用软件SPSS21.0处理分析数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行х2检验。当P＜0.05时为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生自评问卷成绩比较
实验组学生学习兴趣、自主学习能力、语言表达能力、知识运用能力、团队协作能力、发现及解决问题的能力得分高于对照组，经独立样本t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.2病例分析能力考核卷成绩比较
实验组病例分析能力考核卷理论知识、症状学、检验检查、病例分析得分均高于对照组，经独立样本t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
3讨论
3.1PBL全病例教学结合翻转课堂教学模式有助于提升学生综合能力
本研究结果显示，实验组学生各项能力评分均高于对照组，其研究结果与曹蕾等[5]研究结果一致。笔者认为，PBL全病例教学结合翻转课堂教学模式以问题为导向，将知识学习延伸至课堂之外，使学生成为课堂真正的主角，通过自主学习、分工协作、讨论分析不断强化对知识的理解及应用。重庆医科大学附属永川医院老年病科的患者基础疾病多，病程长，且多迁延反复，这些特点要求医学生不仅要有较强的专科知识，还要有良好的沟通能力和分析决断能力以应对临床的复杂性，而这些综合能力的培养是单向教学方式力所不及的。
3.2PBL全病例教学结合翻转课堂教学模式更适合未来教学改革
医学是一门实践科学，缺少了主动思考的灌输式学习方式不利于医学生的成长[6]。伴随着科技的日新月异，互联网早已成为可利用的学习资源，视频、微课、慕课等形式多样的学习方式将晦涩难懂的医学知识直观化，微信群、QQ群将通讯即时化。而PBL全病例教学结合翻转课堂教学模式很好地利用了这些优势。带着问题检索答案，锻炼了医学生知识检索能力和团队协作能力；课堂的翻转使医学知识内化，课堂成为了学生展现自我的平台，这二者必然是未来教学改革的方向。4小结PBL全病例教学结合翻转课堂是一个科学、有效的医学教学模式探索，但在实践过程中，笔者也发现，教学设计的实施环节对教师的能力有较大的挑战，教学模式的改变也造成了部分学生的不适应，尤其是需要运用跨学科知识来解决问题时，学生容易产生畏难和焦虑情绪。所以，如何使其更适用于当前教学环境是我们在实践过程中要思考的问题，只有不断地探索和优化，才能真正推动临床教学质量的提升。
作者：庞科 高红丽 单位：重庆医科大学附属永川医院老年病科
