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医院医保基金管理制度范文1
医疗保险基金关系到参保人员切身利益，也是医疗保险制度正常实行的必要条件，而做好医疗保险基金管理，必要的两件事就是做好外部基金监管和加强内部基金控制。以保护参保者的利益为原则，制订合理的对策，加强管理，从而保证基金正常运行[1]。由此看来，基金监管尤为重要，如何合理的进行基金监督，对于加强医疗保险基金管理有着很重要的意义。
二、科学合理运用基金
医保基金的数额是有限的，医保基金是参保人员在患病时用于治病的费用，一定要合理慎用，保证所有费用都用在治疗上，用在参保者最需要的地方。城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。正确的缴纳筹集后，分别用于门诊治疗的个人账户和职工住院。城镇居民基本医疗保险基金的缴纳筹集，则是各级财政补助与个人具体情况决定，基金缴纳筹集后，分别用于居民的就诊就医方面和住院治疗方面。
三、加强基金管理力度
目前，滥用医保基金情况严重，必须要加强基金的管理力度[3]。在参保者就诊时，利用患者急于治病的心理，给患者开具大量的非必须药品、各项非必要的检查、制造假病历挂床、用医保基金销售日用品等现象，医疗保险相关部门要加强管理力度[3]，及时从根本上制止此类事件，保证每一笔保险基金都用在刀刃上，既要做到公开公正，又要做到基金使用的透明化。医保基金的管理是整个医疗保险工作的重要环节，随着现在越来越多的人们参保，确保基金正确科学的运用，将会成为实行全面医保的重要部分。完善的医疗保险基金管理制度、素质良好的专业性人才、遵规守法的基金管理团队，是医疗保险继续顺利运行必不可缺的部分。证缴难度取决于基金管理，合理运用基金，这些难度一点都不亚于征缴难度，其重要性也可想而知。把基金监督管理当成是各项管理的重中之重，才能保证医疗保险顺利合理的稳步发展。
四、加强社会监督管理力度
合理的管理医保基金，其目的是参保者能够有医疗保障，因此，医疗保险基金应当纳入财政专户管理，坚持专款专用，绝不滥用，收入与支出记录清晰，医疗保险基金只能供参保人员看病治病使用，余下的基金可以适当的用来科学周转或定期存款，坚决不允许搞投资，更不准买股票；其次，统筹基金要收支合理，支出的部分保证是收入范围以内的基金；再者，医疗保险经办机构的中介费不可以划在基金内，应由各地财政预算支出。医保部门要不定期向社会公布基金收支明细，加强社会监督管理力度。
五、结束语
医院医保基金管理制度范文2
【关键词】医疗保险；基金；管理机制；内控
随着经济、社会的不断发展，我国在实施医疗保险制度的过程中，旧的体制机制内部存在许多矛盾和隐患，逐渐影响我国医保事业的健康发展。为了解决这些问题，经过研究发现，加强内控建设，是建立医疗保险基金管理机制并保障其顺利健康实施的有效途径。加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向发展，能够在保障民生、社会和谐稳定发展方面发挥更重要的作用。
一、何谓“内控制度”
我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比较晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制健康有效运行，达到基本目标，而采取的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对医疗保险基金的监督管理”[1]。
二、医疗保险基金管理制度实行现状
通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究，发现了许多问题和状况，主要体现在以下几方面：
1.医疗保险基金管理不规范
我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在管理方面存在许多不足。比如不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。
2.医疗保险基金利用不合理
依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法达到最佳效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全性，资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”[2]。
3.医疗保险基金管理不完善
医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得一定成绩，但是在基金管理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关管理基金的组织建立等方面都存在一定的问题。资金管理缺乏系统性，管理经验不足，预防意外情况的能力很低，这些都非常不利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利发展、不断前进，进而发挥更重要的作用。
4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性
由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺，以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现的情况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。
面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推进医疗保险制度健康顺利实施。
三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施
要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管理机制的建立。
1. 加快医疗保险立法
我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。
2. 整合社会医疗保险资源
一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高效率为重点，完善医疗保险基金管理制度”[3]，消除基金安全隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保险体系的必由之路。根据医疗保险的具体情况，可以采取以下措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以控制医疗保险基金不合理的支出状况；最后可以在医疗保险资金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时，中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善和推进，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。
3.配备高素质的医疗保险工作人员
医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。
4.加强对医疗保险基金支出监督的市场机制
“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性”[4]。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。
然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比如，政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗保险服务。实行这种机制，可以达到双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时，也克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，一定程度上减少了医疗保险基金的流失。
5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”[5]。平时注意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。
四、小结
医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是有效的管理途径，也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的发展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。
参考文献
[1]张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制[J].中国集体经济，2010（01）：168|169.
[2]赵慧、王涛. 国家强化医疗保险基金管理三大指向[J].中国会计报，2009（02）：1.
[3]刘宏. 完善医疗保险基金管理、消除基金安全隐患[J].法制日报，2009（07）：1.
医院医保基金管理制度范文3
【关键词】医保基金 内部审计 新医保
为了保证医保基金的安全运行，完善医保基金监督管理工作，促进新医保各项制度的有效落实，安徽省天长市医疗保险基金管理中心积极加强医保基金的内部审计工作。本文结合实际情况，探讨了加强医保基金内部审计的策略，旨在为相关研究和实践提供参考。
一、新医保改革对医保基金内部审计的新要求
2016年1月12日，国务院了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），核心内容是对城镇居民医疗保险和新农合医疗保险两项制度的整合，从而建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进全民享受同等医保待遇。
《意见》就城乡居民医保制度政策整合提出了多项要求，其别强调了对医保基金的管理，要促进医保基金管理的统一性，主要包括基金财务制度、基金预决算制度及会计制度的统一。医疗保险金是老百姓的“救命钱”，在新医保改革的过程中，医保基金的管理和审计成为了焦点问题。《意见》中明确指出，应当将城乡医保基金纳入到财政专户中，实行“收支两条线”的管理方式，医保基金独立核算，专户管理，不得占用和挪用，以此来提升服务能效。
任何部门不得随意动用医疗保险基金，同时要以国家核定用款计划为基础及时拨付，通过收支两条线管理来保证医疗保险金的安全性、完整性，促进保值增值，这就给医疗保险基金管理部门的内部审计工作提出了更高的要求。
首先，需要全面推进付费总额控制。一直以来，中国基本医疗保险制度以城乡区隔为基础，形成三大不同体系，新医保改革要求实现城乡居民医保制度的统一，其中保证公平是关键，对于新农合参保人员及城镇居民医保人员来说，其大多为中低收入人员，在制度设计方面，以政府补助为主，以个人缴费为辅，有着一定的福利性和普惠性，而城镇居民的个人缴费往往要比新农合更高。因此，医保基金的管理要采取统一的筹资政策和保障待遇，实现平等，保证公平性。
第二，需要保证财政专户管理的公开透明。在推行付费总额控制管理的过程中，要保证公开透明，做好审计工作，及时向社会通报管理情况，保证基金使用的收支平衡和略有Y余，积极提升医保基金的使用效率。此外，应当加强内部审计与外部监督的结合，落实基金收支公开及就医结算公开等制度。
二、加强医保基金内部审计，为新医保改革保驾护航
（一）利用计算机辅助审计工作
对于医疗保险基金的审计来说，不仅需要获取财务数据，还需要收集业务数据。在新医保改革实施之后，强调对城镇居民医保及新农合医保的整合，参保群体有着复杂性和广泛性的特点，单位和个人在缴费基数上可能有着一定的差异性。因此，医保基金管理中心应当积极利用计算机技术，发挥快捷、快速的搜索功能和准确的计算功能，以此来帮助审计人员及时、高效的完成任务。
（二）突破常规性财务收支审计方式
常规审计只是对医保基金财务收支状况的查看，并不涉及到对业务台账的检查，这就很容易出现核算不真实及不完整的问题。因此，在开展审计工作的过程中应当以新医保推行实际情况为基础，制定基本的财务制度，明确和贯彻新医保的相关办法和政策。此外，在进行医保基金管理的过程中，需要对相关业务台账进行核查，避免出现挤占或挪用医保基金的情况，提升医保资金的使用效率。
（三）延伸部分定点医疗机构
医保基金的来源渠道较多，使用范围相对广泛，在内部审计的过程中，需要认真审核相关资料，在此基础上加强医保费用支出的延伸审计，对重点人员及可疑人员进行确定，延伸调查部分定点医疗机构，提升内部审计成效，以此来充分发挥医保基金的重要作用。
（四）健全审计机构
（1）建立健全审计机构。如果医保基金出现收不抵支的情况，各地政府需要给予一定的支持，因此政府将医保基金纳入到财务管理工作中，同时加大监督力度，发挥政府在审计及监督方面的强制性。为了强化政府审计技能，医保基金管理中心应当建立完善的审计机构，并实现三保合一进行审计，配备专业的审计人员，审计人员不仅要具备较高的专业素质及一定的医药卫生知识，还需要熟悉相关法律法规。
（2）发挥内部审计作用。医疗保险基金管理中心审计机构在资金筹集使用、医保基金管理等方面发挥着重要的作用，因此应当保证医保基金管理审计的独立性和客观性，不断改善医保基金运行情况。审计机构应当以建立台规、系统等方式来客观评价医保基金的使用情况，提升使用效益，实现对医保基金的科学化管理。
（五）抓住重点环节
在开展内部审计工作的过程中，应当结合所在市医保基金运行情况，因地制宜，突出医保基金管理和医保费用支出两项重点内容，收集数据，调查实际情况，以此来形成富有价值的内部审计报告，相关科室则应当及时发现问题，并进行问题整改。
（六）规范审计内容和方法
（1）基金筹措的审计。对医保基金筹措方面审计的重点主要在于参保人数和筹资基数两个方面，核查新农合及城镇居民医保的参保人数，核查总体的筹资基数。
（2）缴款时间的审计。按照相关规定，保险部门可以每季度收缴保险费，也可以每半年或一年收缴保险费，一般收缴时间在月底前、上个季度结束后及年末，此项审计的重点在于核查不能及时缴纳保险费的原因。
（3）筹集适当性及财政管理方面的审计。审计违法、危机的医保基金筹集方式和方法，保证基金筹集的合规性、合理性和有效性。此外，应当将内部审计与外部监督结合起来，发挥政府审计监督的强制性，对医保基金的管理情况及财政管理情况进行审查和监督。具体来说，首先，应当积极完善和健全医保基金管理制度；第二，则应当将医保基金纳入到财政专户管理的范畴中；第三，应当建立健全医保基金内部审计机构。
（4）费用支付的审计。医疗保险费用支付是医疗保险经济补偿的重要方式，通过特殊方法筹集基金，补偿经济损失。保证医保基金支付方式的合理性和有效性对于有效控制医疗保险供方有着重要的意义。医疗保险约定是医疗服务及医疗保险的重要载体，直接关系到医保基金的使用，关系到基金流向和流量，对于医保服务方式、质量及效率有着重要的影响。因此，需要加强对费用支付方面的内部审计，主要内容如下：①审查医疗费支付办法的有效性；②审查医疗费用开支的合理性；③审查医疗费用支付标准的科学性；④审查医疗费用支付结构的科学性；⑤审查医疗结构服务方式及质量；⑥审查医疗费用控制的有效性。
三、结论
综上所述，加强医保基金的内部审计工作是新医保改革实施的关键需要，医保基金管理中心应当积极采用计算机开展内部审计，拓展内部审计的宽度和深度，将内部审计与外部监督结合，明确内部审计的主要内容，提升医保基金内部审计成效，以此来为新医保改革的有效推行保驾护航。
参考文献：
[1]孙秀敏. 新医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J]. 中国乡镇企业会计，2016.
[2]蔡丰兵. 浅谈医疗保险基金管理的审计问题[J]. 行政事业资产与财务，2012.
[3]赖诗卿，唐闽，罗晓中. 医疗保险监管体系与绩效分析――以福建省为例[J].中国医疗保险，2012.
医院医保基金管理制度范文4
一、烟台市医疗保险基金运行基本情况
1.医疗保险覆盖面不断扩大。目前，烟台市已构建起以城镇职工基本医保为主导，全面履盖城镇居民、个体户及灵活就业人员、离休人员的医疗保险体系。全市城镇职工医保2013年参保人数达198.7万人，城镇居民2013年参保人数为82.4万人，参保率达96.12%。
2.医保基金高效运行，保障水平不断提高。2013年我市职工医保住院242463人次，住院医疗大病救助16745人次，住院率为13.24%，人均次住院费用9624.62元，自付比例27%。城镇居民医保住院、特殊病门诊10.23万人次。
二、医疗保险基金财务管理存在问题
当前我市医保基金高效运行的同时，基金财务管理还存在一些问题需要不断改进：
1.财务核算基础工作不完善。从财务核算工作来看，当前应用的基金财务核算软件是在独立运行的环境中进行操作的，并未实现与医保业务系统前台数据的连接。大部分财务数据处理还是依靠手工录入，再应用财务核算系统进行汇总与记帐。这种工作方式强度大，准确率低，容易导致财务数据与业务数据不一致等错误。
2.财务监督职能不健全。根据《会计法》的规定，会计机构和从业人员的工作职责是核算和监督，但是在当前医保基金财务管理工作中，财务科只负责核算，仅限于完成记帐、制作报表、付款等基础工作，很大程度相当于出纳的工作内容，而没有真正发挥严格审核与监督的职能，或仅仅是进行事后审核，造成财务监督乏力，审核漏洞较多的局面。
3.未发挥财务分析职能的应有作用。由于我国人口基数大，医保基金财务工作人员相对缺乏。目前县区一般由两名财务人员同时管理医疗、生育工伤、居民和未成年居民多项保险的财务。随着参保人数越来越多，基金征缴和结算的工作量也日益加大。在这种情况下，财务人员的大部分时间必须用于处理记账、算账、报表等基础工作，而没有精力对基金运行情况进行系统地监测与分析、管理和控制，做好风险规避研究工作。因此，当前医保基金财务管理工作并未发挥出财务分析与管理职能的应有作用。
三、改进医保基金财务管理的对策
1.提高会计核算系统的自动化水平。独立运行的财务核算系统无法减轻财务人员数据录入等烦琐工作，为提高工作效率，应尽快进行财务软件与前台业务数据连接的技术改造，实现财务数据与业务数据的共享，保证入口端与出口端的数据，均可利用计算机系统进行转换并自动反馈在适当的记帐凭证上，再汇总生成各项收入与支出帐目。通过应用计算机系统的自动数据传输取代手工数据录入，提高了财务数据的准确性与及时性，为业务部门提供数据支持。
2.完善财务管理制度。根据《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等有关文件的规定，结合医保基金财务管理的具体工作需要，制订和完善各项财务管理制度，严格规定财务人员岗位职责，建立内部控制制度，执行责任分离、授权审批制度、重点岗位定期轮换制度，形成一切按制度办事的良好工作风气，提升财务人员廉洁自律的意识，保证各种违规现象得到有效遏制。
3.充分发挥内部审计职能。建立健全内部审计制度，按照审计制度要求，定期对基金账目处理、会计凭证、银行账户实行必要的核查，保证账账相符、账实一致。另外，还要监督基金支付业务数据情况，不定期对医疗结算、报销支付进行核实。对于医保经办工作的薄弱环节，要重点设立控制点，拟订审计计划，监督检查单位各职能科室经办业务的合法性与合理性。特别是要重点稽查参保单位的缴费基数，以及定点医院的相关数据。通过落实内部审计工作与规范业务流程，形成相互制约、相互监督的工作机制，确保财务支付的正确性和合理性。
4.切实履行分析、预警、监测基金的职能。医保基金运行管理的主要工作环节包括预算、筹集、结算、支付、决算、报表等。在基金财务管理工作中，不仅要准确、及时、完整地跟踪基金运行情况，还要积极利用各种财务资料，通过各项指标体系，分析监测基金运行状态、走势，对基金运行过程中出现的异常情况及时进行预警。例如，针对基金支出指标中的医疗门诊慢性病、门诊严重疾病、住院特殊病种专项支出、医疗卫生材料与药物支出等相关项目进行重点监测；针对基金运行指标中统筹基金本期结余率、累计结余率、统筹基金结余的变化趋势进行科学、系统的分析。
通过上述各项分析与监测工作，及时发现基金运行中隐藏的各种问题与纰漏，明确需要完善的工作环节与相应的措施，提出具有倾向性与可行性的建议和意见，规避和分散基金风险，从而保证医疗保险基金安全有效地运行。
四、结语
医院医保基金管理制度范文5
要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。
【关键词】
医疗保险；精益管理；环节控制
精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。
1具体做法
1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。
1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。
1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系
1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。
1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。
1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。
1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。
2创新医院医疗保险环节控制
2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。
2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。
2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。
2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。
2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。
3促进医院医疗保险精益管理的对策
3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。
3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。
3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。
3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。
3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。
参考文献
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医院医保基金管理制度范文6
关键词：医疗保险；计算机；管理信息系统；医疗管理
1计算机管理信息系统的作用
目前，医疗保险的对象大概可以分为三种人群，即新型农村合作医疗、城镇居民和城镇职工。在医疗保险制度不断改革的背景下，按照传统方式方法来处理和落实医疗保险工作，是难以保证此项工作满足制度要求的，应当探究行之有效的措施来改变医疗保险工作的现状，提高医疗保险工作的有效性，使之能够高质、高效地为不同的参保人员的不同的费用结算等工作服务。因此，应将目光落在计算机管理信息系统，将其有效应用于医疗保险工作之中，对医疗保险各个方面予以有效管控，有利于提高医疗保险工作质量和效率。
1.1运用计算机信息技术使管理更精细
医疗保险计算机管理信息系统的规范化、标准化、高效应用中，能从科学、合理的角度开展医疗保险工作，对医疗保险业务流程予以优化和简化，确保医疗保险工作能够顺利、标准、有效进行，避免导致工作执行不佳的现象出现。此外，计算机管理信息系统运作良好，能从管理的视角对医疗保险各个方面予以深入、详细分析，进而合理划分管理模块，比如基本档案管理、医保基金管理、零星结算管理、医疗管理等，从而有针对性地管控各个方面，保证医疗保险中心内部能够良好运行。所以，规范化、高效化的医疗保险计算机管理系统能使医疗保险各项管理更加精细。
1.2运用计算机信息技术使管理更公平
高效、规范化的医疗保险计算机管理信息系统还能够严格按照医疗保险相关的规范及标准，对医疗保险各项管理工作相关信息予以收集、整理、统计、分析，进而为各项管理工作提供参考依据，比如检测评价、费用结算、费用筹集、资格审查等方面的数据，以便公平公正、合情合理地落实医疗保险各项管理工作，提高医疗保险的标准性、有效性、公平性。
2计算机管理信息系统的设计准则
2.1要具备实用性
系统的实用性是关系到整个系统能否正常、顺利运行的关键所在。对于计算机管理信息系统的实用性而言，主要表现在以下几个方面：①系统的功能性较强，与业务需求相符合；②系统具有较强的灵活性，适应力也较强；③需要系统具有一定的便利性，提高系统的使用率。
2.2要具备扩充性
计算机管理信息系统具有扩充性的原因为：在社会保险中，医疗保险系统只是其中的一部分，可能会不断加入各种不同的新的险种。这就使得在设计系统中必须需要具有一定的扩充性，才能满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。
2.3要具备先进性
随着我国科技水平的不断提升，计算机管理信息系统需要具有一定的先进性，使得医疗保险信息与其用户信息保持一致，且在设计时加入一些先进的技术，使其在今后的使用中可以继续升级系统，而不需要重新进行规划和设计。
2.4要具备规范性
在我国科学技术飞速发展的背景下，计算机技术被加入到管理信息系统中，这就要求医疗保险必须具备一定的规范性。只有这样，才能让其更好地为我国居民就医进行保障。
3构建措施
在现代化的今天，将计算机管理信息系统有效应用于医疗保险工作中具有重要意义，能消除以往医疗保险工作中常常出现的差错，提高医疗保险工作的效率。因此，如何将计算机管理信息系统高效、规范地应用于医疗保险之中，笔者参考相关资料并总结了自身工作经验，提出了以下措施。
3.1制订标准化的医疗保险管理制度
在规范化、合理化、有效化地落实医疗保险各项管理工作时，需要有健全、完善的医疗保险管理制度作支撑。基于此，在构建高效、规范的医疗保险计算机管理信息系统时，应注意制订标准化的医疗保险管理制度，即对以往医疗保险各项管理工作落实实际情况予以分析，确定存在的管理问题，进而通过管理问题来分析和确定医疗保险管理制度存在的不足之处，应按照相关法律法规来科学、合理地制订标准化的医疗保险管理制度。
3.2完善医疗保险计算机管理信息系统
通过对医疗保险计算机管理信息系统开况的了解，确定此系统是由3部分组成的，即医疗保险中心管理信息系统、社区医疗保险信息管理系统及数据交换及网络管理。
3.2.1医疗保险中心管理信息系统
从保证医疗保险中心良好运行、有效处理相关事务的角度考虑，在具体构建医疗保险中心管理系统的过程中，应当设置基本档案管理、医保基金管理、零星结算管理、医疗管理、IC卡（社会保障卡）管理、财务管理等模块，按照医疗保险相关标准及规范要求来约束以上管理模块，保证各个管理模块的良好运作，为支持和推进医疗保险各项管理工作有效展开创造条件。
3.2.2定点医院收费管理系统
定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立了通信，从而使此系统能够对药店、医保中心等进行有效管理，确保药物销售严格按照国家规定的收费标准进行。综上所述，系统是否完善，体现的不只是工作效率的提升，更要对流程进行有效规范。基于以往易出现错误，对管理信息采用机械进行分类，进行准确录入，再由人工进行核算，这样大大保证了公平公正性，提升了人员登记的准确性。
4结束语
综上所述，在我国信息化不断提高的推动下，我国的计算机技术也得到了前所未有的快速发展，在各行各业中应用十分广泛，并取得了十分巨大的成就，因此，将计算机与医疗保险管理系统进行有效融合，这也是我国技术人员所要探究的。基于本文的分析，确定在科学技术蓬勃发展的今天，医疗保险单位应当高度重视科学技术的重要性，积极构建医疗保险计算机管理信息系统，使之辅助医疗保险各项管理工作，为更好地推进我国医疗保险工作创造条件。
参考文献：
