合作医疗和医保区别范文1
第二条建立市区城镇居民医疗保障制度的原则：
（一）坚持广覆盖，重点保大病；
（二）保障水平与经济社会发展和参保人员经济承受能力相适应，合理确定筹资水平和保障标准；
（三）实行多渠道筹集资金的机制。
第三条本办法参保对象：*市区非农户籍且未参加市区城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）或异地医疗保障的18周岁及以上人员（不含市区在校生）。
市区非农户籍的被征地农民，可自行选择参加市区新型农村合作医疗或本医疗保障，但不能同时参加两种医疗保障。
2007年1月1日后户籍关系由异地迁入市区的非农户籍人员，自户籍迁入之日起满五年后，方可参加本医疗保障。
第四条市区城镇居民医疗保障资金的组成：
（一）个人缴纳的费用；
（二）财政补贴；
（三）存款利息；
（四）公民、法人、其他组织的捐赠和其他收入。
第五条参保人员以户为单位（指符合参保条件人员）参加城镇居民医疗保障。缴费标准为每人每年400元，其中：老年居民（60周岁及以上参保人员）个人缴纳200元，财政补贴200元；其他参保人员个人缴纳300元，财政补贴100元。
第六条持有《*市最低生活保障社会救济证》或《*市困难家庭救助证》家庭中的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，个人应缴纳的医疗保障费由财政部门负责解决。
第七条市区城镇居民医疗保障费按年收缴。每年4月1日至6月30日为缴费期。参保人员在规定时间内缴费后，即可在当年的医保年度内（7月1日起至次年6月30日），按本办法规定享受医疗保障待遇。
参保对象在规定缴费期过后要求参保，且其费用按全年标准缴纳的，医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。
参保人员中断参保后再次参保的，其医疗保障待遇从缴费次月起的六个月后享受。
参保人员缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的费用不再退还。
第八条市区镇（街道）劳动保障所负责办理户籍在本镇（街道）内参保人员的医疗保障登记、缴费等工作。
参保人员应持本人身份证、户口簿及相关证件，到各镇（街道）劳动保障所办理参保登记和缴费手续。
第九条参保人员在定点医疗机构住院就医，医疗保障资金起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构700元，一级及其他医疗机构500元。
（一）同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。参保人员在不同级别医院住院的，个人自付额必须达到高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）后方可由医疗保障资金按规定支付，起付标准不超过1000元。
（二）急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计。
（三）住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。
（四）设立家庭病床以后住院或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准。
（五）参保人员经市社会保险事业管理局核准转外地定点医疗机构就医，其符合城镇居民医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内和上海特约医院5％、省内其他医院10％、省外其他医院15%。
第十条医疗保障资金支付标准：
（一）在一个医保年度内，由医疗保障资金与参保人员个人共同承担的住院和特殊病种门诊医疗费最高支付限额为8万元。
（二）在一个医保年度内，参保人员发生的符合本办法支付规定的住院累计医疗费用，医疗保障资金的支付比例为：
起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付50%；
1万元以上至5万元（含5万元）部分，支付45%；
5万元以上至8万元（含8万元）部分，支付55%。
（三）在一个医保年度内，参保人员发生的符合本办法支付规定的特殊病种门诊医疗费用，累计在600元以上、最高支付限额以内部分，医疗保障资金支付50%。
第十一条本办法规定的特殊病种为：恶性肿瘤放化疗；尿毒症肾透析；组织器官移植后抗排斥治疗抑制剂；脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）；脑血管意外恢复期；高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；精神病。
第十二条城镇居民医疗保障的定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、家庭病床设立及费用支付等均按照城镇职工医保的规定执行。
第十三条参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：
（一）在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
（二）未按规定就医、购药所发生的医疗费用；
（三）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；
（四）因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；
（五）出国、出境期间发生的医疗费用；
（六）参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；
（七）其他按规定不予支付的医疗费用。
参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理。
第十四条法定劳动年龄段内的参保人员今后如参加城镇职工医保的，按规定补足费用后，其参加本医疗保障的年限可相应视作城镇职工医保缴费年限。具体按补缴费用时城镇职工医保规定的年缴费标准与本办法规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。
参保人员补足费用后因故中（终）止城镇职工医保的，其所补缴的费用不再退还。
第十五条市区城镇居民医疗保障资金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
市区城镇居民医疗保障资金实行预决算制度和审计制度。
市劳动保障部门和市财政部门负责管理市区城镇居民医疗保障资金，并确保资金安全。
第十六条市劳动保障行政部门主管市区城镇居民医疗保障工作，应采取措施落实本办法各项规定，并切实加强日常监督检查和有关工作协调。市财政部门负责筹措城镇居民医疗保障补贴资金和风险资金，审核医疗保障资金预决算。市人事、卫生、审计、民政、残联等部门以及越城区、*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区管委会应按各自职责配合做好市区城镇居民医疗保障工作。
根据工作需要，市劳动保障行政部门可委托社会其他机构经办城镇居民医疗保障的有关业务。
第十七条本办法规定的参保人员年龄，以每年的6月30日为计算日。
合作医疗和医保区别范文2
Abstract：The medical insurance co-ordination between urban and rural areas， is our construction of the basic medical insurance system for important direction. Therefore we should take fully into account when designing the system. Focusing on the phenomenon that new rural cooperative medical patients in Jilin Province choose the hospital unreasonably in recent years， we try to analyze the reasons from the Health resource configuration， different level medical institutions positioning， patient access to medical information， the health care policy， and make targeted recommendations， hoping for contributing to the improvement of the urban and rural areas of Jilin Province medical insurance system.
国务院机构改革和职能转变方案提出，要整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，即建立城乡统筹的医疗保险体制。目前，吉林省医疗保险体系分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三大类，实施属地管理，各统筹地区均以“县（市、区）”为单位管理，统筹层次较低，使得吉林省的医保体系呈现出明显的“碎片化”和“城乡分割”特点。这种格局从制度上固化了城乡二元结构，延续和拉大了城乡差距，提升了管理成本，形成了制度壁垒，导致重复参保、重复补贴、重复建设经办机构和信息系统的现象频频发生，亟需改变[1]。医保城乡统筹一旦实行，管理部门将会制定统一的政策和制度，整合各级统筹单位的药品、诊疗、服务设施目录，建立统一的信息系统，对医保基金实行统一收缴、统一监管[2-3]。根据保险的“大数法则”效应，统筹后的医保基金将会给患者带来更好的医保待遇。
实施医保城乡统筹是一项大的系统工程，在设计制度时我们需要充分考虑到可能出现的各种问题。根据吉林省2007-2012年的新农合患者数据，我们发现：在乡镇卫生院就诊的患者人次、总费用占比逐年下降，在县及县以上医疗机构就医的患者所占比例逐年上升。虽然国家对农村卫生经费的投入逐年加大，新农合基金总量逐年提升，但是县以上医疗机构所占比例一直居高不下，维持在50%左右，这表明新农合患者在持续的流向大医院，使得本来就分布不均的医疗资源更加失衡。我们对长春市的三级医院进行了现场调查，发现：在门诊方面，这些医院的日平均门诊量达到2000人次以上，最高可达1.1万人次，但是绝大多数都是常见病和慢性病，完全可以在下级医院解决；在住院方面，新农合患者所占比例普遍超过30%。与此同时，大量的二级医院、一级医院却长期“吃不饱”，致使在同一个区域内医疗资源紧缺和闲置现象同时存在。由于县级及县级以上医疗机构的平均费用远高于基层医疗机构，在加大新农合患者的经济负担的同时，使得本就紧缺的新农合基金更加捉襟见肘。
在此之前，吉林省的新农合患者要想到省级医院就诊，必须先经过当地县级医院转诊，之后等县级农合管理部门审批，持转诊单到省级医院就医。在住院期间需要全额自费，出院之后持转诊单及所需其他材料回到当地农合管理部门方能正常报销。这在很大程度上阻碍了患者的自由流动，但是对县级医院、乡镇卫生院也是一种保护，患者不至于过度流失。但即使在这样的层层限制下，新农合患者去往省级医院就诊的患者依然逐年增多，何况城乡统筹实现以后，在统筹区域内的人口流动将不再受限制，可能会有更多的患者选择大医院，医疗行业的两极分化现象将会越来越严重。
图1 2007-2012年吉林省新农合各级医疗机构就诊人次构成比趋势
图2 2007-2012年吉林省新农合各级医疗机构基金使用构成比趋势
分析以上现象，我们认为原因出在四个方面：
1. 卫生资源配置方面
我国的卫生资源配置严重失衡，大约80%集中在城市，农村基层卫生服务和资源缺口较大。根据2009年、2010年《中国统计年鉴》，城市医院费用占卫生总费用的比例分别达到了67.2%和65.46%。虽然新医改实施以来，基层医疗卫生服务水平得到提高，但仍不能完全满足群众看病的需求[4]。
2. 不同级别医疗机构定位方面
我国的医疗机构分为三级十等，不同级别的医疗机构对应不同的功能：三级医院作为地区医疗服务体系的龙头，应集中精力解决疑难病症并着力发展高精尖技术，二级医院应解决常见病和多发病，一级医院应以预防保健为主。在全世界范围内，理想的就医格局应当是“小病到社区，大病去医院，康复回社区”，如此医疗资源能够得到合理配置，不同级别医院各取所需，秩序井然[5]。但目前国内的实际就医环境是，各级医院功能定位紊乱，医保患者持医保卡或农合证便可以到任意级别医疗机构就医，无需经过“社区首诊，逐级转诊”，致使三级医院承担了过多职能之外的工作，就医秩序混乱无序。
3. 患者获取医疗信息方面
大多数患者在获取医疗信息方面处于一个极度弱势的地位，对于各个医院的级别、定位、优势学科、特色等信息知之甚少，有限的信息还多来自于市井传说，因此在选择医院时很盲目，为保险起见多数人经常会选择三级医院。
4. 医保政策引导方面
随着新农合保障水平的提高，在不同级别医院就诊的个人承担部分差距逐渐缩小，使得到大医院享受优质医疗资源成为一种可能。比较吉林省2008年至2013年新农合的报销政策，我们发现近几年新农合政策在起付线、报销比例方面，不同级别医院相差不大，市级、省级医院的报销政策甚至是完全一样的，这样小的政策梯度差异，不足以引导患者小病到基层医院、大病到大医院，一定程度上促使更多的患者涌向大医院。
医保城乡统筹实现以后，基金总量将会大幅增加。如果任由患者无序流动，将会违背统筹的初衷，严重影响医保基金的使用效率，因此在设计制度时我们必须要解决这个问题。
类似的问题在2011年吉林省试点医保市级统筹时就已经逐渐暴露出来。以长春市为例，在2011年以前，长春市外五县的医保患者，要到三级医院就诊需要经过一套复杂的、类似于新农合的转诊程序。从2011年起，双阳区开始纳入长春市统一的医保网络，双阳区的医保患者获得与长春市内完全一致的医保卡，持卡可以到长春市任何一家医保定点医院就医，实现即时报销，无需转诊。2012年，九台市、德惠市进入长春市医保网络，2013年榆树市、农安县纳入长春市医保网络。从此长春地区实现医保市级统筹、一卡通，外五县的患者到长春市三级医院就医方便程度大大增加。但问题很快暴露出来，患者一窝蜂的涌向三级医院就诊，长春市各大三级医院收治的外五县患者的数量持续上升，而外五县本地的医院患者流失严重，部分医院已经出现萎缩趋势。以长春市某三甲医院为例，从2009年起平均每月收治的外五县患者数据在逐年上升：
图3 长春市某三甲医院长春外五县医保月平均住院患者人次
医保城乡统筹实现以后，如何能够引导患者合理的选择医疗机构就医？
1. 各级政府应加大对基层医疗机构的投入，让基层医疗机构对患者具有足够的吸引力。城乡统筹从制度和技术上解决了限制城乡患者流动的障碍，将选择医疗机构的权利完全交给了患者，由市场这只看不见的手来调节。但医疗市场不同于其他市场，在我国公立医院占了绝大部分，要先保证公立医院的公益性，政府必须保证足量的投入，即依靠政府这只看得见的手。要改变城乡医疗资源分布不均的局面，提升城乡居民就医的可及性，国家应当加大对基层医疗卫生的投入力度，提高基础医院的软硬件设施水平；对城乡基层医务人员开展定期培训，提升专业水平；建立合理的引导机制，鼓励优秀的医学毕业生下基层，为城乡基层医疗机构开展全科服务，并提升现有医务人员的待遇水平[6]。待到基层医疗机构水平提升之后，我们可以借鉴国外的社区守门人制度，所有的患者就医必须经过社区医疗机构或者家庭医生，根据需要再由社区医疗机构或者家庭医生往上级医院转诊，即“社区首诊，逐级转诊”。在执行过程中，需要相应的医疗保险政策跟随。届时，社区作为所有就医行为的发起点，应当为所有居民建立电子健康档案，信息可以在一、二、三医院和公共卫生服务机构之间共享[7]。
2. 卫生行政部门在设计区域卫生规划时，应当按区域合理分配医疗资源，避免不同地域医院分布冷热不均的现象。在任意一个行政区域内，应保证三级医院、二级医院、一级医院都有，并且在数量、规模上形成一个良好的梯度分布。在此基础上，可以借鉴上海组建医疗联合体的做法，以区域为基础，联合一、二、三级医疗机构，整合区域内医疗资源和运行管理，将患者自由分散就医，逐步调整为选择医疗联合体定点就医。患者首诊在社区服务中心，病情严重可转往上级医院，待病情稳定后，再返回基础社区服务中心接受康复治疗，实现无缝连接连续治疗，提高医疗服务体系的整体效率。在医疗联合体内部，可以建立统一的检验、检查中心和影像诊断中心并统一调配，减少重复检查，降低医疗费用。医疗联合体的组建，可以改善医疗服务质量，提升基层医疗服务能力，加大疾病预防的力度，也可以使呼吁已久的双向转诊制度真正得以建立[8-9]。
3. 医保管理部门应建立合理的支付方式体系，控制三级医院费用的过快增长。目前，在全国大范围推广的支付方式主要有总额预付和按病种付费。以总额预付为例，由于医保资金多半发生在三级医院，要想引导患者下沉到二级医院、一级医院，医保管理部门在分配额度时必须要控制三级医院的医保费用增长率，使得中小医院可能得到的医保基金支持增加。。上海的做法是，控制三级医院的医保费用增长率在10%以内，超出部分一般不予补偿。这就促使三级医院加强管理，主动控制费用，将医保费用增长率控制在10%左右，这样才能实现自身利益最大化。因此同时，上海加大了对一级医院、二级医院的投入力度，逐步形成了比较合理的就医格局。随着医改进程的推进，将来的主要支付方式会过渡到按病种付费，不同级别医院收治不同的病种，同一级别不同医院收治同一病种的定额也不相同，在信息公开的前提下，患者将会很容易作出合理选择[10]。
4. 医保管理部门还应当通过合理的经济杠杆，引导患者小病到社区服务中心或到指定医院。医保政策中常用的调节工具有以下三种：起付线、报销比例、封顶线。通常做法是，随着医院级别的提高，患者的起付线逐渐提高、报销比例逐渐降低。但问题在于，以长春市医保为例，医院级别每提升一级，起付线只涨300左右、报销比例降低10%左右，较之于动辄近万元的医疗费用是杯水车薪，没有起到应有的作用。因此，今后医保管理部门在制定政策时，应拉大不同级别医院的起付线、报销比例差异。针对小病患者、慢性病患者，应当为社区卫生服务中心或二级医院设计一些专属政策，比如门诊统筹、门诊慢性病、单病种管理等，让这类患者自愿选择低级别医院就医。针对大病患者，在政策设计上应当向大医院倾斜，比如大病补充保险、低自付病种等，切实降低大病患者的医疗负担，让大病患者看得起病。不同级别的医疗机构应当找准自己的定位，一级医院应当发挥“六位一体”的功能，二级医院不应过度的“求大求全”，集中精力发展自己的特色，三级医院应当把更多的资源投入在急危重症患者上。
5. 各级政府应搭建信息平台，指导患者选择合适的医院，解决信息不对称的问题。目前对医疗信息掌握最全面的部门主要是卫生行政部门和卫生管理部门。其中，卫生行政部门主要通过执业医师管理、医院等级评审等获取信息，医保管理部门通过定点医院协议、医保医师制度等来获取信息。两个部门应当联合起来，利用各自手头掌握的信息，搭建一个来自官方的权威的“医疗信息库”，客观的向广大老百姓介绍各家医院的基本情况及优势学科、各个医生的个人专长、不同级别医院的医保报销政策，让所有老百姓都能根据自身情况方便快捷的找到最适合自己的医院。
综上所述，虽然实现医保城乡统筹的蓝图非常美好，但在探索过程注定不会一帆风顺。希望针对患者就医流向不合理的问题，吉林省的政府部门能加大对基层医疗机构的投入力度，按区域合理分配医疗资源，建立合理的支付方式体系，搭建官方的医疗信息平台，并通过医疗保险的政策对患者进行合理的分流，真正做到“小病到社区，大病去医院，康复回社区”，最终使老百姓能够受益。
[参考文献]
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[8] 夏琳.我国双向转诊制度优化研究[D]：上海交通大学，2012.
合作医疗和医保区别范文3
一、工作目标
全面建立以政府组织和大病统筹为特征的新型农村合作医疗制度。已经建立农村合作医疗制度的地方，要按照新型农村合作医疗制度的要求进一步调整和完善，提高管理水平和保障水平。尚未建立农村合作医疗制度的地方，要尽快制定方案，并组织实施。要确保如期实现省提出的进度目标，即：全市农村合作医疗人口覆盖率*年达到40％以上，建立起农村合作医疗保障救助基金，*年达到50％以上，*年达到60％以上，到*年，全市普遍建立起较为规范的新型农村合作医疗制度。其中*年番禺区农村合作医疗人口覆盖率达到75％以上，白云区、花都区、增城市、从化市均达到40％以上；*年番禺区农村合作医疗人口覆盖率达到80％以上，白云区、花都区、增城市、从化市均达到50％以上；*年番禺区农村合作医疗人口覆盖率达到85％以上，白云区、花都区、增城市、从化市均达到60％以上。
二、基本内容
(一)由区(县级市)组织实施，实行区(县级市)统筹。全市统一农村合作医疗的实施起止时间和筹资时间，其中各年度实施起止时间统一为1月1日至12月31日。农村合作医疗每年实行一次性筹资，11月至12月集中宣传发动和缴费，当年缴费期内未参加的农户只能在下个缴费期参加。各区(县级市)新型农村合作医疗制度要覆盖所有镇、村。现已实行村办或镇村联办形式的，要逐步过渡到区(县级市)统筹。目前尚不具备实行区(县级市)统筹条件的地区，可暂实行区(县级市)办镇统筹或镇办镇统筹的形式，并在*年以前逐步过渡到区(县级市)统筹。
(二)实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。不同经济发展水平的地区可有不同的筹资标准和比例。新型农村合作医疗人均筹资额(含各级财政和集体扶持资金)原则上增城市、从化市要达到30元以上，白云区、花都区要达到50元以上，番禺区要达到80元以上；农民出资额每人不低于10元。根据经济发展情况和农民健康保障的需要，可逐步提高筹资水平。
(三)以保大病、保住院为主。农村合作医疗要坚持以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余的原则，合理确定合作医疗的支付比例和支付上限。对参加合作医疗农民的补助比例应达到住院医药费用的30％以上；筹资额达到年人均30元的，住院费用年累计补助上限一般应定在3000元以上；筹资额达到年人均50元以上的，住院费用年累计补助上限一般应定在6000元以上；筹资额达到年人均80元以上的，住院费用年累计补助上限一般应定在10000元以上。要确保资金合理利用，量入为出，年度节余资金控制在10％以下。资金节余过多的，要适当提高补助标准。有条件的地方，可建立家庭帐户，兼顾门诊费用定额报销。
(四)区(县级市)设立农村合作医疗保障救助基金。该项基金主要用于补助农村特困人纳合作医疗保障金部分的减免和大额医药费的减免，同时用于防范和调节农村合作医疗资金的运作风险。
三、实施步骤
市和各区(县级市)集中用两到三年的时间，按照中央和省的要求，建立新型农村合作医疗制度，完善运行和管理机制。结合我市的实际，大致分为以下四个阶段组织实施。
第一阶段：制定方案。
由各区(县级市)根据新型农村合作医疗制度的要求，对本地区的农村基本情况和正在实行的农村合作医疗进度进行一次调研，摸清情况，总结经验，找出存在问题，研究制定建立新型农村合作医疗制度的方案。这一阶段的工作要在*年第三季度前完成。
第二阶段：组织实施。
新型农村合作医疗制度于*年在全市实施。各区(县级市)要抓好试点，在试点的基础上逐步推开。番禺区要按照省提出的示范区建设要求完善各项工作；白云区、花都区、从化市、增城市要各选择一个镇作为新型农村合作医疗工作的试点，积极探索新型农村合作医疗的管理体制、筹资机制，及时总结试点经验，研究解决出现的问题，在抓好试点的基础上全面实施。各区(县级市)要在组织统筹缴费之前，集中时间、集中力量进行广泛宣传，教育农民群众自愿参加农村合作医疗，争取参加人数的覆盖率达到规定的标准以上。以后每年定期组织发动一次，形成制度。
第三阶段：工作评估。
*年上半年，区(县级市)根据新型农村合作医疗制度的要求和有关标准，对新制度运行情况进行评估，针对存在问题进一步加以完善。
第四阶段：考核验收。
区(县级市)对建立新型农村合作医疗制度自评合格后，向市申报考核。市将在*年下半年开始对区(县级市)进行考核，对考核合格的区(县级市)，由市向省申报考核验收。通过省考核的区(县级市)，确认为“．农村合作医疗合格区(县级市)”。
四、具体措施
(一)提高认识，加强领导。
1．提高认识，制定切实可行方案。建立新型农村合作医疗制度，对提高农民健康保障水平，减轻农民医疗负担，防止因病致贫、因病返贫，加快我市全面建设小康社会和率先基本实现社会主义现代化具有重要的意义，是实施全民安康工程、统筹城乡协调发展、统筹经济与社会协调发展的一项重要举措。各级政府要把建立新型农村合作医疗制度纳入政府的重要议事日程和社会发展规划，切实把建立和完善新型农村合作医疗制度作为实践“三个代表”重要思想，为农民群众办实事的“民心工程”来抓，精心组织，周密安排，认真抓落实。区(县级市)和镇两级政府要根据省、市的要求，结合本地实际，抓紧制定具体实施方案。实施方案要力求目标明确，措施有力，操作性强，限时实施。
2．加强领导，明确工作责任。市政府已成立农村合作医疗工作领导小组，由政府主管领导担任组长，卫生、农业、财政、计划、民政、劳动保障、审计、残联等部门领导任成员，组织、协调全市建立新型农村合作医疗制度的工作。设在市卫生局的农村合作医疗管理办公室负责领导小组的日常工作。区(县级市)要参照市的做法，成立本地区农村合作医疗的领导机构，在卫生行政部门内部设立农村合作医疗管理办公室，负责新型农村合作医疗的日常管理工作。镇成立由镇领导、有关部门负责人和参加农村合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导新型农村合作医疗工作；同时，明确具体的工作部门，负责日常管理工作。各级卫生行政部门要在政府统一领导下，认真做好牵头组织工作。卫生、农业、财政、计划、民政、劳动保障、审计、残联等各有关部门要各司其职，各负其责，密切配合，大力推进新型农村合作医疗事业的发展。
(二)建立筹资机制，保证经费到位。
1．农村合作医疗基金采取如下方式筹集：一是农民以户为单位自愿参加，每人每年缴纳合作医疗资金不少于10元，区(县级市)可根据当地的经济发展水平分别确定缴费标准。二是村、社集体经济组织根据自身经济收入水平，对本地新型农村合作医疗给予适当的资金扶持，扶持金额和出资标准应经村民大会或村民代表大会通过，集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。三是各级财政安排专项资金扶持新型农村合作医疗的发展。市财政每年按照参加新型农村合作医疗的农民人数安排困难地区农村合作医疗专项补助资金。市、区(县级市)和镇(街)三级财政扶持资金按照参加人数每人每年不低于20元的标准安排，经济发展较好的区(县级市)财政扶持资金的标准可适当提高。市财政的补助标准由有关部门研究，报市政府批准后执行。四是从残疾人就业保障金中安排专项资金，扶助低收入户中的残疾人参加合作医疗，建立旨在提高残疾人劳动能力的专项康复救助资金，并列入农村合作医疗保障救助基金中专项管理。
2．全面建立区(县级市)一级伪农村合作医疗保障救助基金，启动农村合作医疗保障救助制度。各区(县级市)财政每年按照参加新型农村合作医疗的农民每人2元安排救助资金。市财政每年对困难地区安排一定补助资金，具体补助标准由有关部门研究并报市政府批准后执行。从*年起，区(县级市)建立农村合作医疗保障救助基金。
3．落实必需的合作医疗管理工作经费。各级财政每年安排一定的专项经费用于农村合作医疗管理人员的业务培训和宣传、示范推广工作。从*年起，新型农村合作医疗制度的政府扶持资金、保障救助基金和工作经费纳入各级财政预算安排。区(县级市)和镇的出资比例应根据当地的财政收入水平分别确定，并切实做好资金的落实。
(三)加强宣传教育，引导农民自愿参加。
各级政府要组织有关部门充分利用广播、电视、报刊和印发宣传资料、小册子等宣传手段，广泛宣传新型农村合作医疗制度的重要意义、方针政策和当地的具体做法，使镇、村干部提高认识，克服畏难情绪，增强信心，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，发动农民积极、自愿参加新型农村合作医疗，为建立新型农村合作医疗制度营造良好的社会氛围。在宣传发动工作中要注重从农民的切身利益出发，做好细致的解释工作，避免简单、粗糙的工作方法，禁止强迫群众参加农村合作医疗。农民参加合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。
(四)加强经费监督管理，规范和完善各项制度。
1．管理原则。农村合作医疗基金要按照以收定支、量入为出、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占挪用，严禁用于直接或间接的放贷、投资。农村合作医疗基金按照主办单位的不同，分别由区(县级市)、镇政府成立的农村合作医疗管理机构或经办机构进行管理。农村合作医疗保障救助基金由区(县级市)农村合作医疗管理办公室负责管理。农村合作医疗基金、救助基金应在合作医疗管理委员会认定的国有商业银行或农村信用社设立农村合作医疗资金专用帐户，确保基金的安全和完整。农村合作医疗经办机构要规范内部管理制度，设立专门的会计、出纳人员，会计和出纳不得一人兼任。要建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。
2．收缴和划拨办法。农村合作医疗基金中农民个人缴费及村、社集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构收缴，存入农村合作医疗专用帐户。区(县级市)和镇(街)财政扶持资金，由财政部门根据同级农村合作医疗管理办公室核定的参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗专用帐户。市财政对困难地区的专项补助资金，由市财政局根据参加各地农村合作医疗的农民人数和地方各级财政补助资金的到位情况，通过财政转移支付方式下拨。各地要保证资金安排到位，资金不落实或没有达到市规定标准的，应及时追加预算。对上级财政资助农村合作医疗的专项资金，要保证全部下拨到位，严禁截留、挪用。
3．使用原则。农村合作医疗基金主要补助参加合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。各区(县级市)要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗的支付范围、支付标准和额度，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
4．监管要求。要确保各级政府资助资金和农民缴交的合作医疗基金全部用于农民治病。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会或管理机构汇报工作和资金的筹集、使用、管理情况。镇、村两级要把本地区农村合作医疗的具体收支、使用情况和统计结果纳入政务公开、村务公开的内容，每月向农民公布一次，维护农民的参与、知情和监督的权利。各区(县级市)政府根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗资金使用和管理情况。农村合作医疗管理机构要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作。审计部门要定期对农村合作医疗收支和管理情况进行审计。
(五)健全基本医疗服务网络，提高服务质量。
办好农村医疗卫生机构是新型农村合作医疗的重要支持和依托，要建立健全农村三级医疗卫生服务网络，强化对镇、村医疗卫生机构的管理，促进镇、村医疗卫生机构完善并落实各种诊疗规范和管理制度，提高服务质量，控制医疗费用，使农民得以用较低的费用享受到较好的医疗服务。各区(县级市)卫生行政部门要在农村卫生机构中选择服务效率高、服务质量好的医疗机构开展农村合作医疗服务，并加强监管，实行动态管理，保证医疗服务质量。要运用现代信息管理手段，认真做好农村合作医疗情况的登记和统计工作，每月汇总一次统计资料。
合作医疗和医保区别范文4
茂南区目前还是属于经济欠发达地区，实行新型农村合作医疗制度可以减轻广大农民看病的经济负担，而且对于平衡城乡社会保障结构，促进农村经济发展、稳定社会、推进社会主义新农村建设具有十分重要的意义。
（一）推进新型农村合作医疗工作，是社会主义新农村建设的重要内容。改革开放后，特别是近些年，群众就医费用的增长幅度大大超过了经济增长幅度，导致农村出现了大量因病致贫、因病返贫的现象，就医成为农村居民的重要负担。中央提出建设社会主义新农村，是统筹考虑综合国力、农民群众的需要和当前存在的突出矛盾等多方面的因素作出的决定，建立农村新型合作医疗制度就是其中一个重要方面。通过各级政府拿大头，发挥政府、社会的力量来降低农民因病造成的风险，解决农村因病致贫、因病返贫问题，进一步减轻农民的经济负担。因此，推进新型农村合作医疗工作，是建设社会主义新农村的现实需要。
（二）推进新型农村合作医疗工作，是提高农民生活水平的迫切需要。没有健康，就没有小康；没有农民的健康，也就没有全面的小康。不建立农民基本医疗保障制度，因病致贫、因病返贫的问题就解决不了，农民就难以真正脱贫致富。从目前我县农村经济和社会发展水平来看，还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件，还难以实现城乡一体的社会保障制度。在这样的基础上，推进新型农村合作医疗，通过互助共济的方式解决农民的基本医疗保障和看病难问题，是改善我县广大农民生活条件，稳定农村、关爱农民的一条切实有效的途径。因此，我们必须加大行政推动力度，让这项惠民利民政策真正走进千家万户，惠及全县每一个农民。
（三）推进新型农村合作医疗工作，是建设和谐茂南的内在要求。改革开放以来，通过20多年的艰苦努力，我区城乡经济社会事业都取得了较大发展，但农村发展明显慢于城镇，一产业增幅明显低于二三产业增幅，农民不仅收入低，生活条件也差。实施新型农村合作医疗，主要目的就是解决农村居民这一弱势群体的基本医疗保障问题，体现了政府执政为民、以人为本的理念，是构建和谐茂南的一项重要举措，大家务必要引起高度重视。
二、茂南区新型农村合作医疗的现状
为缓解农民群众因病致贫、因病返贫和看病难问题，茂南区从建设社会主义新农村及构建“和谐茂南”的需要出发，结合实际，积极稳妥地推进新型农村合作医疗制度发展。2009年，全区8个镇1个（开发试验区）建立新型农村合作医疗制度，参加农村合作医疗的人口为25.4万人，占全区37.3万农业人口的68.1%。
（一）主要做法
茂南区委、区政府非常重视农民群众的医疗保障问题，对建立新型农村合作医疗制度认识统一，要求明确，措施到位，积极稳妥推进，力求出成效。为推进这项工作，区委、区政府的态度非常明确，就是要把建立新型农村合作医疗制度作为构建“和谐茂南”和建设社会主义新农村的一项民心工程来抓，并以此统一全区各级的思想认识。
为落实省人大议案，茂南区从2002年起开始推进新型农村合作医疗发展,2009年区委、区政府在关于实施十项民心工程的通知中，明确提出实施全民安康工程，把建立新型农村合作医疗制度列入全民安康工程之中，并把建立新型农村合作医疗制度作构建“和谐茂南”一个重要举措来抓。2009年区委、区政府决定用于3—5年时间解决农村“一保五难”问题（包括看病难问题），提出2009年新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。最近，区委、区政府提出建设社会主义新农村的意见，也要求积极稳步推进新型农村合作医疗发展。
在建立新型农村合作医疗制度的过程中，茂南区从实际出发，因地制宜，循序渐进，不断完善，逐步形成了适合茂南实情的制度形式。从2009年起，茂南区农村合作医疗实行区级统筹，合作医疗时间统一调整为每年1月1日至12月31日，筹资时间安排在每年第四季度，2009年，人均大病统筹资金45元，参合农民在区内医院（卫生院）住院，住院费用在200元以上的部分报销50%，在区外医院（卫生院）住院，住院费用在500元以上的部分报销30%，住院补偿封顶6000元。
在建立合作制度的同时，建立了区级农村合作医疗保障救助基金作为合作医疗的补充形式，资助困难农民参加合作医疗，对患大病重病的特困群众给予一定的医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫问题。救助基金并用于调剂合作医疗基金运作风险。救助基金由各级财政安排，可以吸收社会捐款。省财政每年安排20多万元扶持茂南区建立和完善对特困群众的医疗救助制度。区农村合作医疗工作领导小组制定医疗救助实施办法，为解决特困群众看病难进一步发挥了作用。民政部门出资扶持农村低保户参加合作医疗。2009年，全区五保户、低保户全都得到扶持参加合作医疗，其中五保户参加合作医疗人数为3000多人，低保户参加合作医疗1.2万人。为扩大参合农民的受惠面，2009年，茂南区试行了门诊医药费用以户为单位定额补偿，每人每年限补偿5元，这一措施，很好解决参合农民受惠面的问题，提高农民参加合作医疗的积极。
（二）成效与问题
2009年，茂南区农村合作医疗有了显著发展。一是合作医疗覆盖率提高。2009年度参加农村合作医疗人数25.4万人，覆盖率为68.1%，比2009年来的增加10万人，覆盖率增27%。全区8个镇1个开发试验区140个村（居）委都建立了新型农村合作医疗制度。二是受益而扩大。2009年全区享受大病住院补助人数2409人，补助资金247万元，227人获特困医疗救助，救助金额28万元。2009年1—10月份全区有5697人享受大病住院补助，补助金额599万元，有317人得到医疗救助，救助金额30万元。三是保障水平提高。2009年我区各镇（开发试验区）合作医疗报销封顶线普遍为1000元（个别镇只有500元），2009年封顶线2000元，2009年为3000元，2009年报销封顶线达6000元，是2009年封顶线的6倍。
虽然茂南区农村合作医疗在短短几年内取得了明显进展，但仍存在不少困难与问题。
（1）宣传发动工作有待加强。个别干部对建立新型农村合作医疗制度工作认识不足，存在畏难情绪；一些农民对新型农村合作医疗仍心存疑虑，担心不能及时得到补助；一些农民仍不知道参加合作医疗缴费时限，要求中途参加合作医疗。这些都说明了我们宣传工作仍然不够深入细致。
（2）各镇（开发试验区）农村合作医疗管理人员业务素质有待提高。目前，全区各镇（开发试验区）合作医疗管理机构的管理人员大部分是兼职，业务素质不高，在一定程度上制约了管理的规范化、科学化，制约着服务质量的提高。
（3）合作医疗缺乏工作经费。镇（开发试验区）级合作医疗经办机构办公业务经费未能纳入财政预算，由于缺乏工作经费投入，个别的镇农村合作医疗信息管理网络都无法开通，制约了合作医疗管理工作的开展。
（4）个别制度未够完善。新型农村合作医疗一些制度还有待在实践中进一步完善，如医疗救助制度、即时赔付制度、门诊补偿制度等。
三、对实行新型农村合作医疗制度的思考和建议
新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是试点工作的一大重点。对目前试点工作中出现的问题和困难，要研究采取进一步的措施加以改进。从几年农村合作医疗工作的实践，我有几点体会：
（一）做好农村合作医疗工作，领导重视是关键。各级领导已经逐步把这项工作作为加强党的执政能力建设的高度来认识。将建立农村合作医疗制度作为解决农村因病致贫的一项重要措施。实践证明，领导越重视，农村合作医疗发展就越好；一些地方由于缺乏认识，措施不力，工作就较落后。
（二）农村合作医疗持续发展，有效的资金管理是基础。合作医疗基金是农民的救命钱，决不能出问题。要防止资金被挪作它用，在群众中树立政府的诚信形象。农村合作医疗已经深得人心，关键是农村合作医疗基金真正发挥了作用，得到了群众信任；相反，如果资金存在问题，就会影响了群众参加合作医疗的积极性。
（三）农村合作医疗要取信于民，加强监督是保证。要注意发挥领导监督、人大监督、部门监督、舆论监督、群众监督的作用。把对农村合作医疗监督列入经常工作，建立监督机构，加强监管。这些措施的推行，才能有效保证农村合作医疗健康发展。
（四）完善制度建设，典型引路是导向。在发展和完善农村合作医疗的工作中，要建立一些工作试点，通过各种方式及时交流经验，推广典型，逐步统一规范和完善合作医疗制度。建立新型农村合作医疗交流平台，加强农村合作医疗宣传和信息交流工作。
茂南区新型农村合作医疗发展，需要进一步统一思想，加强领导，加大投入，加大工作力度。为此，我们建议：
（一）正确树立新型农村合作医疗制度的指导思想。要充分认识建立新型农村合作医疗制度的长期性、复杂性和艰巨性。各级应正确理解建立新型农村合作医疗制度的目的意义，把农村合作医疗的工作质量和实际效果摆在第一位，把对农村合作医疗工作重视贯穿于整个工作的全过程。基本工作要求是：巩固和提高覆盖率，提高管理水平，提高统筹层次，提高保障水平。
（二）建立科学合理的补偿机制。要在建立风险基金的基础上，坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则，把农村合作医疗资金最大限度用在农民群众身上，使群众真正得到实惠。一是住院补偿封顶线要确保6000元以上，并逐步提高；二是要进一步扩大合作医疗受惠面，要将部分大额慢性病门诊费用纳入大病统筹范围；三是要建立合作医疗门诊补偿制度，按一定标准预算门诊资金，以户为单位结算支付，门诊费用可在区内医疗机构就诊使用，或用于体检；四是积极探索区内医院（卫生院）实行即时赔付的办法，进一步方便群众办理住院报销补偿。
（三）加强农村合作医疗基金监管。管好、用好农村医疗基金，是政府的责任，是主管部门和财政部门的责任。农村合作医疗基金是农民群众治病救命的保命钱，必须专款专用，全部用于农民治病的需要上。为此，我们要认真贯彻落实农村合作医疗基金使用管理的有关规定，从制度上规范合作医疗基金的预算、筹集、支付，加强监督和检查，实行帐目公开，民主理财。同时接受审计和合作医疗监督组织的监督检查，防止截留、挤占、挪用、贪污基金现象的出现。
（四）加强经办机构的能力建设。目前，镇（开发试验区）级没有专职合作医疗管理人员、办公场所、办公电话、办公经费等，要采取积极措施，在现有的镇（开发试验区）编制内，必须调整2名以上责任心强、综合素质好的人员，从事合作医疗管理工作。安排一定业务经费给农村合作医疗经办机构，保证做到有人办事，有钱办事。要规范农村合作医疗各方面工作，加强和改进基础工作，增强工作手段，加快农村合作医疗信息化建设。
合作医疗和医保区别范文5
关键词：医疗服务 行政化供给 竞争性医疗服务体系 分级医疗制度 改革导向
中图分类号：R 197 文献标志码：A
Discussion on Construction of the Competitive Medical Sservice System
Yang Jingyu1，2， Song Xiangrong2*（1. School of Economics and Business Management， Gansu University of Chinese Medical；2.School of Managemement， Lanzhou University， Lanzhou 730000 China）
Abstract：At present， the behavior of disorder and mismatch in medical service have become increasingly prominent， and the construction of grading health care pattern once again become the key of the health care reform. Because the problem of “the difficulty and high cost of getting medical service” is embodied in the administrative supply system of the medical service， thus the reform of administrative supply system of medical service， establish the competitive medical service system， not only is the basic system requirements to make the configuring the source of health care on market be the decisive role， more is to guide the medical resources flow rationally then to strengthen the effective supply of basic medical services， and to build the reform’s basic orientation of the new pattern for the delivery of the grading health care.
Key words：Medical service Administrative supply Competitive medical service system Grading health care R eform direction
前，我国医疗资源配置不均衡，医疗服务的“无序”与“错位”日渐突出，城乡居民“看病难、看病贵”问题成为医改必须面对的重大问题。2013年，党的十八届三中全会不仅提出要“使市场在资源配置中起决定性作用”，而且提出：深化医药卫生体制改革，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系；同时，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出建立一个“覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”，从而分级诊疗体系建设再次成为国家医改的重点。医疗卫生体制从来都是经济与社会体制的必然组成部分。目前，我国“看病难、看病贵”问题集中体现在医疗服务行政化供给体制上，从而改革医疗服务行政化供给体制，建立起竞争性医疗服务体系，才能发挥市场医疗资源配置决定性作用，从而优化卫生资源配置与利用，构建起分级医疗服务递送新格局。
一、行政化垄断是我国医疗服务供给体制的基本特征
新中国成之初，我国逐渐形成了由国家主办，且按行政辖区以块为主的城乡三级医疗预防网络，并对公立医疗机构实行分级管理。改革以来，随着政府对公立医疗机构投入的减少，公立医院开始了以日常运营收费为主要收入来源的市场化改革。然而改革30多年来，公立医疗机构作为“事业单位”在我国医疗服务领域不仅始终占据主导地位，且是按照行政化事业单位体制运行的，公立医疗机构的市场化运行也具有行政型特征，从而使公立医疗机构不仅具有行政化体系特征，而且政府行政部门通过行政化体系始终控制着公立医疗机构与病床等医疗资源，使公立医疗机构利用行政力量垄断医疗服务供给成为我国医疗服务供给体制的基本特征。全世界各个国家几乎都有公立医院，但公立医院具有行政级别是我国特有的现象。由于行政级别的存在，政府对公立医疗机构的监管，不仅使公立医院难以真正市场化而具有“伪市场化”特征，更重要的是维护了公立医疗机构尤其是高级别医院绝对的市场垄断地位；同时，在公立医疗机构业已转变为以提供服务换取收入的医疗服务市场组织，并且市场已成为其医疗资源配置的主要机制的情况下，由于缺乏一定的制度安排或约束，尤其是健全的医保支付机制与守门人制度，大中型医院垄断医疗服务与资源配置的格局，不仅造成医疗资源在城乡、基层社区等资源配置的持续失调状态，也导致普通病患就医过度地集中在高等级医院的“无序”与“错位”，这使城乡居民“看病难、看病贵”问题日渐突出。然而多年来，高级别医院人满为患现象反而造成一种错觉：认为只有扩张高级别医院规模，才能解决看病难问题，从而政府有限的卫生投入，没有能够弥补市场不足或矫正医疗市场失灵，而是盲目追随市场配置的力量，造成很多高级别医院的无序扩张，使其“虹吸现象”日益强化，不仅“吸走”了基层骨干卫生人才等优质资源，而且“吸走”了普通病患，不仅造成了医疗资源的更大浪费，而且使基层医疗机构越来越萎缩而服务功能愈加不足，使分级诊疗尤其基层首诊制度的实现缺乏现实基本条件，这是政府行政化配置医疗资源的必然结果。另一方面，在行政化供给体制下，政府不仅通过建立基层医疗机构直接提供医疗服务，而且还通过行政部门自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，如收支两条线管理，不仅没有能够“强基层”，也难以吸引并鼓励基层医疗机构或医生开展基层医疗服务，从而使新医改建立社区首诊制目标面临挑战。从而，改革政府行政化垄断医疗资源格局，构建竞争性而非行政垄断性医疗服务供给体系，推进公立医疗机构改制与放开社会资本准入，以“竞争与选择”模式取代旧的“命令与控制”式医疗体制，是建立分级诊疗制度的基本体制改革要求。
二、公立医疗机构分级管理难以实现医疗资源有效配置
长期以来，我国对公立医疗机构实行的是分级管理，公立医疗机构具有严格的部门归属、行政级别以及拨款渠道，从而附属于各级卫生行政部门以及其他部门，形成了以“块块为主，条块结合”的公立医疗机构体系；公立医院不仅是事业单位，在组织上隶属于庞大的行政等级化体系，而且在战略决策、资源配置、人事管理、价格制定等方方面面，受制于各级政府部门的行政管理甚至支配；政府部门通过准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等行政方式来管控医疗机构，医疗卫生投入自然也是以事业费的方式下拨各级公立医疗机构。公立医院的运营不仅要受到市场力量的影响，并在更大程度上要受到政府行政力量的左右；而事业单位体制的核心特征就在于资源配置的行政化，从而使公立医疗机构具有典型的计划体制行政隶属性质。即便是2009年以来，新医改中各地开展了许多公立医院改革探索，而政府对公立医院的行政化干预依然左右着公立医院的发展，公立医院的运营依然沿袭着政府行政管控的模式，且公立医院院长依然由政府任命，并实行类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”。从而，在公有医疗资源由地区或部门行政性分割管理体制下，公立医疗机构之间，乃至城乡、地区间医疗资源的有效配置与整合必然受到行政体制性约束。如，近年来不同地区对“医联体”的探索；“医联体”模式需要对医疗资源进行垂直整合与优化配置，然医联体改革触及各级医疗机构乃至部门的核心利益，尽管不少地区对医联体模式开展了许多可贵的探索，但由于现行的公立医疗机构分级管理与医疗机构内体制性约束，“医联体”内不同层次医疗资源上下流动、优势互补，从而有效配置医疗资源并开展有效分级医疗的探索面临现实困难。如果继续固化公有医疗资源以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制，使城乡或地区间公立医疗机构之间不能进行医疗资源的有效整合，从而继续维持三级公立医疗机构间具有上下级特征的准行政关系，使不同哟我搅谱试丛谝搅铺逑的谏舷虏荒芰鞫，那么，无论哪类分级医疗体系的建立与推行必然受到严峻制约，医疗服务供需的“无序”与“错位”将难以改变，城乡居民“看病难、看病贵”问题难以根本性改变。
三、行政化垄断不利于形成充分竞争的医疗服务供给机制
在我国，政府行政部门是通过准入与规划等管制方法来管理公立医疗机构的，具体而言，市场准入是由政府相关行政部门来决定；医疗机构在哪里举办要由政府来规划；评级就是医院或医生的行政评级，是由政府相关行政部门来开展的；编制即事业编制，并与福利和待遇相挂钩，这是民营医院吸引优质医生所没有的；科研经费是与公立医疗机构相联系，并非跟着医生走，而民营医院医生是拿不到课题或科研经费的；所有公立医院必然是医保定点机构，而民营医院不一定被医保定点；同时，政府严格管控公立医疗机构医疗服务、药品与基本诊疗项目等的定价权。因此，政府行政部门不仅实际管控着公有医疗资源，还通过医疗机构不同等级的划分，赋予医疗机构享受不同的资源与政策支持，如政府投入、科研经费与服务价格等，从而不仅使公立医疗机构具有“事业单位”属性，而且维持并强化医疗行业也已形成的行政与医疗服务双垄断格局；同时，由于现阶段我国医疗服务行业管办不分、政事不分的体制，政府部门如卫生管理部门作为公立医疗机构的领导部门，难以客观中正行使医疗行业监管职能，并有意无意地对社会资本准入设置重重的行政壁垒或其他障碍，使社会资本准入医疗行业较难，不仅使医疗服务市场潜在供给能力受到约束，而且使公有与社会资本要素流动不畅，医疗机构间竞争弱化，并使城乡和地区间医疗资源与服务差异固化，从而医疗资源配置的失衡将持续，“看病难、看病贵”的问题也将持续。因此，引导并鼓励社会力量大举办医，推进社会非营利性医疗机构发展壮大并与公立医疗机构平等竞争，尤其在基本卫生保健、老年护理、社区卫生服务等方面，退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队均可去社区举办个体或合伙制民营社区医疗机构，从而一个民营与公有医院充分竞争的医疗服务供给格局的形成，不仅使分散在各基层机构的医疗资源通过民间资本的进入而被盘活，让医保资金跟随患者的选择成为基层机构的主要收入，从而“强基层”，而且可以促进不同基层医疗机构之间的有效竞争，这是分级诊疗尤其基层首诊制度建设的基本要求；特别是在全民医保下，要发挥医保支付的杠杆作用，形成不同层级医疗机构的有序转诊，基层医疗机构的“法人化”与高层医疗机构的“竞争化”机制是基本条件。
四、卫生体制结构性缺陷难以推进分级诊疗与有序转诊制度改革
目前，我国医疗服务体系存在公立医疗机构功能定位不分与基层医疗机构服务能力不足的现实缺陷。尽管早在1997年，我国就确立了大力发展社区卫生服务的方针政策；然而，至今最应当服务普通病患的社区卫生服务发展严重滞后，甚至很多社区卫生服务机构没有成为医保定点机构，更谈不上扮演健康守门人角色，这是现阶段我国医疗服务供给体系的显著短板。同时，长期以来，我国三级医疗服务组织是按照规模、设备与专业技术水平等来划分的，三级医疗机构之间分工不清，各类医疗机构不仅承担二、三级医疗服务，还广泛承担初级医疗卫生服务，而且三级医疗机构各自独立、争相竞争市场份额，尤其三级医院由于市场竞争优势显著，发展日益庞大，从而形成了典型的“倒三角”医疗资源配置格局。目前，从医疗机构职能的实际分工看，基层和高层医疗机构都以中端的疾病诊治为中心任务，不仅导致基层机构疾病防控职能不到位与康复保健职能的缺位，而高层医疗机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗，使基层和高层医疗机构由分工协作关系实际转化为竞争关系，而基层医疗机构竞争力越来越弱，在现行卫生政策缺少需方管理或限制下，自然导致医疗服务供求的“无序”与“错位”，人们看病就医也不再按照三级诊疗模式进行，而是盲目地、自由地选择医院，使我国就医秩序也呈“倒三角”格局。从理论与国外医疗机构分工协作的经验看，基层和高层医疗机构的职能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提；要推进分级诊疗从而提高医疗体系效率，基本前提是医疗服务体系的结构层级是合理的，初级卫生保健和专科服务提供之间应没有利益冲突，即三级医疗机构之间各自的执业定位是明确的，并在各自的范围内提供服务，从而医疗机构间是分工协作关系。现阶段，我国医疗机构间功能定位不清晰，各医疗机构提供的服务相互交叉，并存在一定的利益冲突，特别是高级别医院的无序市场扩展，导致大医院之间以及大医院与基层医疗机构之间无序竞争，而高级别医院缺乏与基层医疗机构协作的内在动机。当基层医疗机构服务能力不足时，大部分普通病患首选高级别医院，从而越级诊疗与流动可谓是病人的理性选择。同时，在全民医保下，医疗保险的付费制度改革在实现不同层级医疗机构的双向转诊方面，主要是对基层医疗机构实行人头预付制，对高层机构实行病种预付制，而对不同层级医疗机构组成的体系实行总额预付制，而这些付费制度改革以医疗机构明确的职能定位与分工服务为基本要求，这也是不同层级医疗机构分级诊疗与有序转诊的关键性制度安排。遏制大型医院的无限扩张与垄断，合理明确界定医疗机构职能定位并形成分工执业服务的协作机制，才能形成“分工分类分序”的医疗服务体系化，才能下沉并合理配置医疗资源为“正三角”，从而缓解医疗服务供需的“无序”与“错位”，提升医疗服务体系的效率，实现不同等级医院的均衡发展。显然，分级诊疗模式不能仅靠行政化命令或医保杠杆简单来实现。
五、行政化医疗人力就业体制不利于分级诊疗体系的形成
在经济发达国家或地区中，医生均为自由执业者，即使是以公立医院为主的英国和香港地区，医生也均为自由执业者。在市场经济体制下，医疗资源的优化配置是以资源能够自由流动为前提。目前，在我国，拥有职业资格的大部分医生不是自由执业者，而是拥有事业编制身份的“单位人”而非“社会人”，这是我国医疗服务供给体制的又一典型特征。从而，在以公立医疗机构为主导的医疗供给体制下，医疗资源包括作为核心资源的医生，以及与之相对应的医生薪酬制度等，是按照行政等级来配置的，行政级别越高的医疗机构获得的医疗资源越多，且处于越高等级医疗机构的医生获得的资源和薪酬也越高，反之相反，这是行政主导体制的必然结果。也因此，不仅多数诊疗水平高的医护技人员被固化在高级别医疗机构中，而基层医疗机构技术人员必然期待并寻机涌向高级别医疗机构；同时，由于高级别医疗机构配置不了那么多的医疗人员，而需要大量高水平医护技人员的基层医疗机构又难以吸引和留住技术人员而资源缺乏，且在位的技术人员也缺乏工作积极性而服务能力有限，不仅导致一些医学人力非医学领域另谋高就而资源浪费，且使分级诊疗尤其基层首诊制落实困难。同时，医务人员的专业化分工是推行基层和高层机构分级医疗与双向转诊的关键。从医务人员专业化分工看，全科医生与专科医生分别作为基层与高层机构的主体，应该是分工不同且没有地位差别，全科医生在重症病患的“向上转诊”中起“把门”作用，专科医生在康复病患的“向下转诊”中承担“把关”责任。而目前，在全科医生尚不“全”，而专科医生尚不“专”的情况下，行政化推行分级医疗与双向转诊机制不具备充分条件。近年来，无论是卫生部门通过行政手段组建的医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间实行的区别补偿政策，都没有实现分级诊疗预期成效，关键在于行政分级配置医疗资源的情况下，行政等级越高的医疗机构资源越多，必然增加对优秀医生等优质资源的虹吸力，优秀医生永远不愿去基层，而患者跟随优秀医生去就t是理性选择，而基层医疗服务能力弱，病患分流自然也更少。显然，行政化的医生就业体制极大地阻碍了医疗人力资源的合理流动与优化配置，使基层医疗机构发展严重受制，这是分级诊疗制度建设必须要面对的核心问题。要实现分级诊疗尤其基层首诊，改革基层医疗服务体系的关键是吸引好医生到基层社区，从而放开医生自由执业，构建医生与医院间新型多元化关系，使医生资源社会化并能够合理流动，不仅是实现双向转诊以及医生多点执业从而分工分类诊疗体系的必然途径，也是建立竞争性社区医疗服务体系的关键举措。
六、行政化定价机制扭曲了医疗服务市场供需配置机制
几十年来，我国政府对公立医疗机构医疗服务与药品出售进行价格和利润率管制，绝大多数公立医疗机构医疗服务项目、常用药品的价格是由政府来确定的，并对县级在内的所有公立医院实施药品加成管制。一方面，由于难以了解真实的生产经营成本，政府对于新特药品价格核定受到很大的限制，价格合理管制较难；而对于传统药品，由于市场竞争较充分，政府指导价实际掌控能力非常有限；另一方面，对于医疗服务环节的价格管制，各地物价部门通常只对门诊收费、检查、诊疗、护理等的收费规定了最高限价，且没有将政府限价与政府补贴与激励机制等有机结合起来，也没有合理区分不同级别医疗机构医疗服务的价格差距；同时，由于公立医疗机构绝对的市场主导地位，以及公立医疗机构作为最大的医药市场销售终端，从而在医药销售环节具有双向垄断地位。虽然，政府定价或政府限价的目的是促进医疗机构提供尽可能大的医疗服务与尽可能低的价格，然而以医药服务收费为主要收入来源的医疗机构，在体制内外有效监管缺乏的情况下，表面上遵从政府限价，实际上存在寻求各种方式对限价损失进行补偿的激励；特别是，政策限价通常会压低作为医院经营重要“生产要素”的医护人员的收入，从而当医疗服务限价较低且多年不变，不能完全反映医生技术与劳务市场价值时，医疗机构在收费方面具有对患者创造“诱导性需求”的内在冲动，医务人员会增加大处方、重复检查等道德风险，以社会成本较高的方式来支付医药服务价格。因此，行政化的定价机制不仅造成医药服务价格扭曲，如劳动密集型服务的价格始终偏低，新耗材与药品定价较高，而人力资本价值被压低等，同时形成了“以药补医”的机制以弥补一般性医疗服务收不抵支的“政策性亏损”，从而导致药品过度使用甚至滥用现象，使医药总费用持续不断上涨，实际上增加了社会成本和患者负担，引发更多的供需不平衡、低效率和不公平问题。从分级医疗制度的构建来看，要形成“分工分序”的医疗服务体系，自然要求消除行政定价机制的扭曲，以市场定价机制来促使医疗服务供需有序与医疗资源的有效配置；从医疗服务的规范化看，诊疗规程以及相关管理制度是分级医疗体系的有效保障，而这个保障需以不同级医疗服务的合理价格差距为必要条件。
综观西方发达国家，无论是实行全民医疗服务还是全民医保的国家，大多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系的建设。医疗体制从来都是一个国家经济和社会体制的重要组成部分，医疗行业不可能孤立于这个体制之外。在市场经济体制与全民医保背景下，我国分级医疗体系的制度安排及改革路径选择应以医疗服务需方的意愿和要求为导向，从而既要建设市场竞争性分级医疗体系，又要建立分级医疗的机制保障。目前，我国的“看病难、看病贵”问题，不是简单的总量不足，更主要是结构失衡；改革我国政府行政化垄断医疗资源格局，建立竞争性医疗服务性体系，从而加强基层医疗服务有效供给并引导医疗资源合理流动，应是构建分级诊疗体系的基本体制要求；而保障分级医疗的机制，无论是行政强制、价格杠杆还是集团或一体化组织方式，都以公立医院法人化改革为基本要求，而发挥基本医保政策的杠杆作用，也以医疗服务体系分工协作机制与医疗机构竞争为前提。因此，推动政府职能转变，从而推进公立医院管理体制改革，才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度，而分级诊疗是基本医保制度的重要组成部分。
参考文献
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合作医疗和医保区别范文6
【关键词】 分级诊疗制度 社区卫生服务中心 转诊
一、我国分级诊疗制度背景和概况
（一）背景
近几年来，关于医疗体制改革的呼声越来越高，中央政府关于医疗体制改革的意见、政策层出不穷，今年党的十八届三中全会在《决定》中提出，“要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是新医改的重点工作之一。”
从一些发达国家卫生服务的发展现状来看，目前的观点认为，分级诊疗制度在欧美等发达国家已越来越普遍，其对提高患者的治疗效率和就诊准确度，都取得了较为显著的效果。而在国内，虽然很多地区已将分级诊疗制度列入其发展规划中，但由于现阶段人力财力物力等医疗资源的失配以及不够完善的宏观设计，使得我国的分级诊疗体系尚未取得实质性的进展，众多地区仍存在一种“观望心态”。上海作为一个特大型城市，推进分级诊疗工作时，瞄准国际医疗服务的普适规则和模式的同时，充分结合本市人口老龄化日益严重的大背景以及居民就医结构、就医习惯的客观情况，作出科学合理的制度安排，在推进分级诊疗制度的地区中位于前列。
（二）上海市概况
2015年度，上海市社区卫生服务中心共进行了约8450万次就诊的门诊任务，超过1 / 3的全市急诊科总数，接近市内全部三级医院的就诊数量。目前，上海市已有19家社区卫生服务中心实质启动了“1+1+1”签约，签约的社区住户已达到约4.78万人次。已签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占77.57%，在社区卫生服务中心就诊占64.45%，以减轻大型医院的压力，达到一定的效果。
二、我国目前分级诊疗模式
（一）基层首诊
基层首诊制度是目前大多数先进国家实行的“看门人”制度。国外的“看门人”制度规定，“看门人”必须先向享有政府提供的医疗保障的患者提供门诊医疗服务，并由“看门人”决定是否将患者转诊到更高一级医疗机构。一般由全科医生或家庭医生来担任这个关键的角色。
基层首诊在分级诊疗体系的建立中起到基础性的作用，可以规范医疗秩序，提高在不同医疗机构之间的分工，并指导合理配置和利用医疗资源。国外的实践表明，所有设置“看门人”制度的国家，基本形成了明确的医疗服务网络划分、医疗机构间的分级诊疗秩序良好，充分提高了诊所、社区服务中心等初级卫生保健场所的诊疗服务的使用率。
（二）双向转诊
双向转诊是指按照病人不同程度的病况及所需，各个医疗机构之间互相转诊。下级诊疗机构对无法做出正确诊断及治疗上有一定难度的病人转至上级医疗机构，上级医院对病情已相对稳定和进行康复治疗的患者转至较低水平的医疗机构。
由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的局限性，对部分不能确诊的患者和危重病患者转移到上级医疗机构进行治疗。经医院明确诊断治疗，病情已稳定的患者进入恢复期，他们将重新回到所在社区卫生机构继续治疗和进行康复训练。其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
（三）急慢分治，上下联动
急慢分治，上下联动是指制定和实施各级医疗机构急性慢性疾病的诊断和治疗服务功能，提高治疗-康复-长期照护服务链的处理，提供科学、合理的治疗，提高医疗服务的连续性。急性危重病患者可直接到二级以上医院接受治疗。上海市决定将以往以“病”为核心的诊疗管理向以“人”为核心的健康管理转变，建立综合、连续、全程的健康管理体系。
2015年.上海市将家庭医生制度作为构建基层诊所分级制度的基本路径，居民可以自行选择1个社区、1个区级和1个市级医疗机构签约，形成 “1+1+1” 签约组合，建立稳定的家庭医生和居民的合同服务关系。根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同需求，有机整合基础的公共医疗卫生服务，让家庭医生成为社区住民健康的“看门人”、卫生资源的 “看门人” 和医疗费用的“看门人”，并在此基础上，与二、三级医疗机构建立资源共享协同机制和双向转诊机制。
三、成果分析
（一）调研对象
本文数据及材料主要来自于本组成员预调研成果及暑期对上海市“1+1+1”分级诊疗系统中的社区医院、二甲医院、三甲医院医务工作者和上海市闵行区区政府卫计委的针对性访谈调查，以及对各级医院就诊患者的分层抽样调查。本文为了解上海市“1+1+1”医疗模式的构成框架及具体推进落实状况，对各级医院的门诊部、住院部、宣传科等不同科室的医务工作者进行采访调查，其中三甲医院二家（复旦大学附属儿科医院、上海市第九人民医院），二甲医院一家（上海市第八人民医院），社区医院医院一家（古美社区卫生服务中心）。其中古美社区卫生服务中心与复旦大学附属儿科医院相距不超过3KM是闵行区分级诊疗制度试点签约医院。
（二）研究工具
本调研主要采用定性与定量研究相结合的方法，包括阅读文献、咨询相关专家、发放整理调查问卷、有关人群进行访谈等方法。医院医生选择按照科室不同保持一定的均衡型，选择调查当日门诊坐诊医师随机发放。社区卫生服务中心医生问卷样本选择为整群抽样，要求调查当日部分当班医生填写问卷。患者抽样方法为便利抽样。共发放问卷900份，有效问卷832份，有效率达92.4%。在医院和社区的关键信息提供者之间进行半结构式访谈，作为定量数据的补充。
（三）分析工具
本文将文献研究法与实地典型调查法相结合，利用统计工具EXCEL对搜集的数据进行数据统计分析，并使用EVIEWS进行显著性分析，进而总结、得出结论。
（四）调研结果
1.调查对象基本情况
832名有效调查对象中，男性占43.0%，女性占57.0% ；各年龄段分布均衡，以25～54岁为主，占70.7% ；以本市户籍为主，占94.0% ；学历层次较高，大专以上文化水平占59.6% ；医疗保障类型以基本医疗保险为主，占96.6%（表1）。
表1 调查社区居民基本情况
项目 分类 人数 构成比例%
性别 男 358 43.0
女 474 57.0
年龄
25～ 108 13.0
35～ 181 21.8
45～ 239 28.7
55～ 60 7.2
65～ 113 13.6
户籍 本市 782 94.0
外地 50 6.0
学历 初中及以下 196 23.6
中专或高中 140 16.8
大专 268 32.2
本科 203 24.4
研究生 25 3.0
医保情况 自费 28 3.4
医保 804 96.6
2.社区居民转诊相关影响因素分析
从社区首诊或者转诊意愿度调查结果看，受调查居民中有38.8%在生病之后会选择首先去社区卫生服务中心进行诊疗，65.4%调查居民认为如果病情需要愿意通过社区转诊到上级医院，47.1%调查居民认为如果病情需要愿意从上级医院下转到社区（表2）。
表2 居民社区首诊或转诊意愿调查结果
项目 愿意 不愿意
人数 比例% 人数 比例%
社区首诊 323 38.8 509 61.1
由社区转诊至上级医院 544 65.4 288 34.6
病情稳定转诊回社区 392 47.1 440 52.9
进一步分析不同性别、年龄、教育程度和健康保健类型的社区居民在首次社区就诊中的意愿程度，进行卡方检验，差异具有统计学意义的因素为年龄、学历和医保类型（P
表3 不同特征社区居民社区首诊意愿比较
项目 分类 愿意 占比% 不愿意 占比% χ2 Ρ
性别 男 152 42.5 206 57.5 0.449 0.537
女 182 38.3 292 61.6
年龄
49.824
0.000
35～ 123 68.0 58 32.0
45～ 88 36.8 151 63.2
55～ 13 11.5 100 88.5
学历 初中及以下 40 20.4 156 79.6
17.685
0.000
中专或高中 78 55.7 62 44.3
大专 100 37.3 168 62.7
本科及以上 117 51.3 111 48.7
医保 自费 0 0 28 100 7.011 0.007
医保 336 41.8 468 58.2
3.社区首诊影响因素分析
针对选择愿意进行社区首诊的这部分人群进一步分析，影响他们选择社区首诊的因素有哪些，提及的比例为多少。通过调查，影响社区首诊前三位的原因是社区离家近（88.3%）、患小病不需要去大医院（62.4%）、社区收费便宜（43.8%）。
4.由社区转诊到医院的影响因素分析
选择“愿意通过社区转诊到上级医院”这一部分的人群进一步分析其原因，结果表明一般影响因素如下：
（1）有绿色通道（提及比例78.9%）；
（2）可享受部分费用减免（提及比例54.5%）；
（3）可以挂到专家号（提及比例56.2%）；
（4）可避免重复检查（提及比例39.7%）。
因此，居民选择社区转诊到医院的主要影响因素可能是“有绿色通道”。
选择“不想通过社区转诊到上级医院”这一部分的人群分析其原因，结果表明，一般影响因素如下：
（1）转诊手续过于繁琐（提及比例70.6%）；
（2）没有特别优惠政策（提及比例51.2%）；
（3）不能随意选择转诊医院（提及比例45.6%）；
（4）减免费用比例较低（提及比例11.4%）；
（5）要收取额外的转诊手续费用（提及比例10.7%）。
因此，影响社区居民不愿意选择由社区转诊到医院的主要影响因素为“增加流程，转诊手续繁琐”。
5.由医院转诊至社区的影响因素分析
选取“愿意由医院转诊至社”这一部分得人群分析其原因，结果表明一般影响因素如下 ：
（1）病情稳定，后续康复不需要在大医院（区提及比例80.0%）；
（2）离家近（提及比例84.3%）；
（3）收费便宜（提及比例16.6%）；
（4）家庭医生对自己的病情熟悉（提及比例18.3%）；
（5）能提供预防保健和健康咨询服务（提及比例7.6%）。
因此，影响社区居民愿意由医院转诊到社区的主要原因为“病情稳定，后续康复不需要在大医院”。
选取“不愿意由医院转诊至社区”这部分人群分析其不愿因愿意由医院转诊至社区的原因，结果显示大致影响因素如下 ：
（1）对社区硬件环境设备不满意（提及比例62.1%）；
（2）对社区水平不放心（提及比例28.5%）；
（3）对社区服务态度不满意（提及比例10.9%）；
（4）收费与大医院差别不大（提及比例15.4%）。
因此，影响社区居民“不愿意由医院转诊至社区”的主要因素可能为“对社区硬件环境设备不满意”。
6.社区居民双向转诊现状分析
社区居民转诊基本情况
调查社区居民，真正曾经接受过社区转诊服务的居民仅仅占15.1%，表明本辖区内社区家庭医生的转诊率较低。转诊过程中，75.3%的社区居民反映家庭医生会征询本人的意见。转诊过程中常见的问题为 ：
（1）不能自由选择转诊医院（提及比例35.8%）；
（2）手续繁琐（提及比例59.8%）；
（3）不清楚转诊流程和标准（提及比例79.7%）。
7. 社区居民转诊过程满意度评价
根据“转诊治疗费用”、“转诊治疗结果”两项满意度调查，45.9%的受访者在转诊过程中的医疗费用满意度在“比较满意”的水平之上，58.1%的调查对象对于转诊治疗效果的满意度评分在“比较满意”水平以上，因此，总体来看本辖区内居民对于转诊过程的医疗费用和转诊治疗效果整体较满意（表4）。
表4 社区居民转诊过程满意度评价
项目 非常满意% 比较满意% 一般% 较不满意% 很不满意%
转诊造
成费用 5.6 40.3 36.9 14.8 2.4
转诊治
疗结果 18.7 39.4 30.4 6.8 4.7
四、问题及建议
（一）上海市分级诊疗制度的问题
1.社区首诊意愿度不高
在本次调查中只有38.8%的被调查者在生病之后会首先考虑去基层社区医院治疗，而45～54岁、以及55岁及以上年龄组的数据显示他们在社区首诊意愿明显偏低，这反映出了大部分民众特别是中老年市民对分级诊疗制度的知晓率偏低。偏低的知晓率将影响居民对分级诊疗政策的认同，间接导致了社区首诊的意愿度不高。社区居民获得分级诊疗相关政策信息的途径首先来自社区宣传，以社区为重点大力开展分级诊疗政策的宣传与推广，仍将是推进分级诊疗制度的重要工作任务之一。而医生作为患者就医的直接接触者，也是分级诊疗政策的重要传播者以及相关制度的重要解释者。因此，有必要让医生尤其是社区医生掌握分级诊疗的政策和制度，以使居民能够获得更充分的信息，加深对基层社区医院以及分级诊疗制度的了解。
2.社区居民对社区卫生服务中心信任度低
据调查，社区居民对社区卫生服务中心的意愿率仅为38.8%，只有15.1%的居民表示接受过社区转诊服务，距离上海市分级诊疗试点工作考核评价标准尚有较大差距，表明居民对社区卫生服务的水平的不信任，在社区居民的普遍意识中，目前的社区医院医师水平不高，缺乏专科医生，检查设备不全，药物种类不多，以及缺乏应急条件，这充分反映了社区医院面临的难题，即很难满足社区居民的医疗需求。因此，当在社区医院无法获得有效的诊断及治疗，或者无法进行必要的检查，甚至无法得到需要的药品时，社区居民必然会自主选择转诊到上级医院。因此，政府需要采取组合策略培养社区全科医师队伍、推进医师多点执业和构建医疗联合体等形式提高社区基本医疗服务的供给能力，以此才能提高民众对基层医疗机构的信任。
3.社区医院医疗资源匮乏
虽然社区医院是以综合满足社区居民医疗保健的多种要求而设立的，但在实际运行过程中却难以实现居民“首诊在社区”的就医设定。在调查中，有62.1%的被调查者对社区医院的硬件环境设备感到不满意，社区医院的医疗资源以及医生水平存在着理想与现实的巨大差距。而造成这一差距的重要原因是医院功能定位存在偏差即对居民健康需求定位不准确。比如，居民需要何种水平的社区医生，哪些药物是社区常见病多发病的基本需求，哪些检查已成为诊疗的常规检查等。只有正确获得了这些居民健康需求的基本信息，才能结合区域卫生资源进一步找准社区医院的功能定位，从而为分级诊疗制度提供最为关键的社区医疗保障。如果居民的常见病、多发病能在社区医院得到治疗，那么基于居民对分级诊疗的认识，将有更多的人会通过对就医流程的复杂性、费用合理性以及交通便捷性等多种因素进行综合考量后，自愿前往社区医院进行治疗。
4.社区与医院之间的信息共享程度较低
居民由社区转诊到综合医院的重复检查率为76.9%，从侧面反映可能社区与医院之间的信息共享程度较低。建议由政府主导构建第三方的信息共享平台，各级医疗机构将患者健康大数据上传云平台，当患者在任意医疗机构就诊时，该机构可以凭借一定的权限调阅需要的信息，提高信息的利用效率，减少浪费。
5.各部门、各级医疗机构联合制定转诊规范
通过数据分析表明，社区居民的有关双向转诊的主要影响因素可能为“绿色通道”、“增加流程、转诊程序繁琐”等，其中，认为转诊会增加流程且手续繁琐的占到70.6%，不清楚转诊流程和标准的占79.7%。因此，应该联合卫生行政部门、医疗保险部门、各级医疗机构共同制定统一的疾病分类分期诊疗与转诊制度，确定转诊的疾病类型、时间、内容等准则，且在社区医院加大宣传力度，将向社区居民介绍转诊流程的工作做到实处，保证上下级医疗机构之间转诊的流畅合理。
（二）全国范围内实施的建议
1.完善医疗卫生服务体系，因地制宜
应充分考虑地区社会经济发展条件等宏观因素，紧密围绕不同地区、不同发展阶段面临的主要问题和居民健康需求，因地制宜、循序渐进地确定分级诊疗政策的阶段性目标，从而避免忽略客观条件盲目追求完成政策要求的问题。具体来说，对于卫生资源较为丰富、三级医疗卫生服务体系较为健全的地区，可考虑以老年人、慢性病人群为突破口，科学合理制定并且落实医疗卫生服务体系规划，明确分级诊疗各级机构的构成、配置标准、功能定位及其与体系内其他机构之间的协作关系等，逐步构建有序的、分工协作的“网络型”医疗卫生务体系。对于医疗资源相对薄弱的地区，以地区常见病、多发病为突破口，针对具体疾病建立完整的转诊模式，完善各级医疗机构的建设，随着条件不断成熟，进一步制定网络型医疗卫生服务系统。
2.建立与分级诊疗政策相配合的政策机制
综合调整包括医疗服务定价机制、财政投入机制、医保支付方式、薪酬分配制度、绩效考核机制等在内的政策机制，形成相辅相成的局面。一是依据不同级别、不同类型医疗卫生服务机构职责分工，确定收费项目，科学测算，充分考虑劳动复杂程度、资源消耗等影响因素，建立医疗服务定价机制时充分考虑患者收入水平，降低药品、医用消耗品在价格中所占的比重。二是落实政府财政补助机制，在服务价格暂时没有调整到位情况下，对分级诊疗政策为公立医院所带来的亏损可给予相应补偿；将财政补助与公立医院、基层医疗卫生机构的职责分工及分级诊疗政策效果相挂钩，如基层首诊人数、上转率、下转率等。三是在科学界定各种服务提供机构诊疗范围的前提下，建立和完善医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，对于家庭困难以及患大病者提供特别的医疗保障服务。四是根据不同地区经济发展水平、不同类型服务提供机构的功能定位和特点，以及不同的工作岗位如医生、护士、医技、药剂、管理等，确定各级各类机构和人员的薪酬水平及分配方案。例如，针对公立医院，探索与分级诊疗政策效果相挂钩的工资分配机制；针对基层医务人员，建立基于医疗服务数量和质量的薪酬分配制度。同时，应构建立科学、合理的转诊问责机制，依据患者转诊治疗最终结果，给予相应激励和引导。
3.加强分级诊疗政策措施的综合性、联动性
将分级诊疗视为一项系统工程，统筹协调推进各项措施，避免单兵突进。围绕居民健康服务需求，确定合理的服务内容和方式；调动各级机构的积极性，实现分工协作；强化人才培养、药品供应和信息共享等保障机制；同时，通过改进签约服务、医保支付方式等措施，引导患者参与到分级诊疗的体系中，形成政策制定者与患者之间的良性互动。
4.健全基层卫生人才保障和医疗基础设施供应机制
短期内以二三级医疗机构定期培训为主要手段，保证基层卫生人力资源的数量和质量，长期应逐步建立长效的基层卫生人才培养体系，着重强化全科医学人才的培训和使用，扩大培训规模，提高培训质量。建立适合基层卫生人员的资格考察、职称认定机制；建立以岗位职责和绩效为基础的考核和激励机制；完善基层卫生人才流动机制，引导和推动卫生人才到农村、西部和边远地区就业，探索建立区域性医疗卫生人才流动机制。适当调整和扩充慢性病、常见病相关药品种类，并做好与医保报销目录的对接，为患者在基层就诊用药提供保障。城市社区卫生服务机构药品目录应包含常见病、多发病防治的必须药品，特别是慢性非传染性疾病治疗药物要能够满足医院慢性病长期用药方案的要求；乡镇卫生院药品目录除包含常见病、多发病防治的必须药品外，还应包含急、危、重病人抢救必须用药。同时，建立相关药品的配送机制，切实保障转诊患者用药的连续性。
【参考文献】
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[6] 沈晓初. 上海市构建分级诊疗制度的改革与探索[J].医改纵论，2015，（4）
作者简介：仇治（1995-） 女 汉 安徽 东北师范大学 金融学。
肖永荣（1996-） 男 汉 江苏 东北师范大学 经济学。
赵泽宇（1996-） 男 汉 上海 东北师范大学 国际经济与贸易。
