摘要：随着我国经济的高速增长，国家扶贫政策重心由解决农民群众的温饱问题转移到农村医疗保障体系中，其中最具有代表性的就是农村合作医疗保险制度。农村合作医疗是国家惠民政策的一项创举。但农村合作医疗在执行过程中，还存在很多问题有待完善和进一步解决。本文以砀山县地区为例，通过调查分析新型农村合作医疗制度运行状况和存在的问题，并在此基础上提出建议与对策。
关键词：农村合作医疗；农民群众；问题；对策
一、我国新型农村合作医疗制度的产生
（一）新型农村合作医疗制度的意义
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
（二）新型农村合作医疗制度产生的背景
从20世纪80年代初开始，随着我国经济体制不断的改革发展，我国农村卫生体制作出了相应的调整。我国卫生体制的改革在城市和农村的建设推进过程中，很大程度上忽视了相对贫穷的农村人口的利益，出现了农村人均卫生资源严重缺乏，资源分配不合理等情况。由于农村医疗投入力度不足，农民“因病致贫，因病返贫”的现象非常普遍。在我国农村部分地区，地方病的发病率依旧居高不下。公共乡村医疗机构控制传染病，防止传染病流向人群的能力不足，并且农民预防疾病意识较差且缺乏相关知识。医疗卫生最严重的问题仍是农村居民，新型农村合作医疗体制，就是要解决农民看病难、看病贵的问题。
二、农村医疗合作存在的问题
（一）长效筹集机制未建立，农村医疗资金不足
现在普遍农村医疗合作基金有着筹集运行机制建设缓慢的特点，筹集制度体系没有得到完善，使用操作不规范等的诸多问题。政府投资和农民筹资一直以来都是解决医疗资金筹集的最主要来源，二者缺一不可，任何一方的缺失都会影响医疗制度的顺利实施。由于部分农民关于健康投资和意外风险观念意识淡薄，对于医疗消费存在很大的侥幸心理，对于参加新农合依旧很被动。另外农村居民外出务工人口较多，务工农民返乡时间较短，甚至几年都不返乡，无论的对其宣传还是筹集资金时间都非常有限。农民风险投资意识淡薄，务工返乡时让其缴纳参合金履行困难。医疗筹集方式几乎是医疗基层人员挨家挨户上门收取，甚至还被认为是骗子，实际实施也较为困难。政府投资往往不能迅速到位，年轻人群觉得无病无痛不愿意缴纳参合款，但老弱病残迫切需要资金的维护，导致资金缺乏。
（二）医疗费用增长迅速，相对补偿水平仍偏低
医疗费用正着迅速增长，但报销比例偏低，不能根本性解决农民看病贵，看病难的问题。目前《新型农村合作医疗基本药物目录》规定的可报销的目录品种无论从范围还是种类来说都还较少，并不能满足众多需要。对治疗有巨大帮助作用的药品有很大一部分不在报销范围内。在医院就诊，医生一般会问“是用医保可以报销的药物还是自费药。”医保可报销的药物很多治疗效果并不理想。另外由于受到医疗技术水平的局限性，转诊率较高，外地治疗的起付线较高，但报销比例低，外地定点医疗机构存在超标准收费现象，转诊患者的实际报销比例都很低。对农民群众的受益产生巨大的影响。
（三）乡镇医疗设施相对落后
乡镇医院大多是根据以前的乡镇小诊所改建，原本条件就很差，即使改建也难以承担起新型农村合作医疗中的重要作用。根据自身在乡村经历和观察：医院硬件设施陈旧，而且是已经沿用很多年的老设备，并且设备不齐全，并不能适应现在的病情的治疗水平。医务人员素质不高，医技人员严重缺乏。医疗人员属于高龄化层次，虽然有一定实践经验，但是跟不上现代的医疗治愈手段的发展，治疗的病种非常有限。年轻一代经过系统医疗教育的人才，全都努力进入县级、市级医院，并没有人愿意留在乡镇医院发展，乡镇医院新人甚至没有经过系统的医疗学习，凭借关系进入，跟着老医生学习经验，并没有真正的医疗资格。
（四）部分定点医院医疗行为不够规范
现实存在部分医院降低标准收入院，然后诱导需求消费，为追求医院效益多开自费药品，设备检查费等不能报销的医疗费用，导致能够报销的医疗费用并不多。另外部分医院的药品定价远高于药店药品的零售价格，即使经过农合报销后，价格依旧高于药店药品的零售价格。
（五）合作医疗报销制度不合理
农村合作医疗的报销制度要求的是在病人就医结束后，按照医疗规定比例报销。但是这样的规定又产生了新的问题，比如收入低，家中没有积蓄需要紧急治疗的农民。农民到医院诊疗必须先拿出足够的钱来垫付医疗开支，前期的费用的负担并没有任何减轻，看不起病的农民还是看不起病。另外繁琐的报销程序，也增加了农民不必要的麻烦。
三、问题产生的原因
（一）资金不足
农村经济落后是合作医疗发展滞后的根本性原因，虽然最近农村经济增长迅速，但农民可支配收入并不多，能够用于健康投资风险预防的就更是寥寥无几了。
（二）医疗机构积极度不高
现公立医院均属于事业单位且具有盈利能力，并且医院的发展离不开一些价格昂贵的高端医疗器材，其次医疗工作人员的福利和年终奖与医疗工作人员所开药品直接挂钩。故医疗机构普遍采取提高药品价格来创造更多利益，为员工谋取福利和自身的发展。
（三）农民风险预防意识淡薄
现有关于农合合作医疗的宣传没有把握实质，仅仅是停留在表面。第一，前期调查不够严谨，忽略了没有参加农合的农民；第二，宣传停留在介绍农民得到利益的方面，太过表浅，忽略了对农民的风险投资意识的建立；第三，没有找准宣传的核心，农民并不能真正的了解新型农村合作医疗制度带给他们的意义。大部分农民群众仅仅是知道有农村合作医疗这个事情，但是对于具体的报销流程和措施，可报销的范围不是很清楚。
（四）监管体制存在问题
监管方面来看，政府确实有对定点医疗机构的审查，监督，控制。但是面对繁多的报销资料，难免出现漏洞。并且发现问题并不能够深入的调查。虽然政府一直在宣传合作医疗的好处，但是参加的人却没有切实感受到好处的比较多。有一部分人不愿意参加集资，以前的贪污现象严重，他们担心自己所缴的参合款被有关人员贪污，虽然宣传较好，但农民担心政府不能落到实处。
四、建议和对策
（一）加大农村资源卫生的投入
1.加大对农村合作医疗制度补助金的投入
合作医疗资金的最主要来源就是政府资金，新型农村合作医疗制度是不同于商业保险以及社会医疗保险的一种独立存在的医疗制度，对于政府资金投入有高度依赖性，甚至是其能否真正实现的关键性因素，其核心在于“政府组织、引导、支持，和人和政府多方筹集”。所以政府的资金投入是新型农村合作医疗制度有效实行的决定性因素之一，政府资金投入一定要到位，建立一个稳定的筹资制度是十分必要的。对筹资采取相应的制度化管理，在执行时对此进行高度要求。
2.加大对农村公共卫生的投入
农村公共卫生的基础建设是新型农村合作医疗制度运行的基本条件。在我国农村普遍呈现医疗机构偏少、医疗设施更新速度缓慢、医务人员素质参差不齐等问题的情况，使得新型农村合作医疗的发展缓慢，需要政府加大基础投入。同时可以选择和医学院合作，建立农村医疗人员的发展计划，培养愿意为农村公共卫生事业做出奉献的的专业人才。可以采取相应的奖励措施，鼓励县医院的医务人员到乡镇去坐诊，以加强乡镇的卫生医疗能力。
（二）加大宣传力度
要通过宣传，使农民群众了解新型农村医疗合作制度的重要性，让他们明白到建立合作医疗对他们来说具有重大意义。让参加新型农村合作医疗使农民群众在思想上能够真正意识到这种新型的医疗制度是他们所必须和能够依赖的医疗保障，当自身存在疾病风险时能够提供强有力的经济保障。只要农民群众的积极性提高了，农村医疗合作才能健康有序的发展。
（三）加强监督职能
政府机关严格按照相关管理规定要求行使监督职能。需要建立新农合稽查制度，稽查方式可通过电话回访、市场调查、入户追踪等方式来确保病人信息的准确性以便核查住院信息来源是否存在编造的可能。若定点医疗机构费用不合理上涨使得农民群众医疗费用增加存在负担，采取严厉措施进行处罚；加大对身体检查，用药和收费等情况的检查力度。政府机关具有强制性和权威性，对于医院不合理的制度应责令整改。
（四）规范卫生行为
医院收费大多没有相应的规范标准，比如手术费，医药费，检查费等都是医院自行规定的。不同的医院在相同的手术情况下收费规定也会有所不同。定点医院应该做到“合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。”医院应该加大透明度，在医院所开的发票中，应将具体的医药价格，诊察费用，医疗费用，相关费用很明确细致的标注。医院也应统计该医院的医药手术等费用做一个价格公开表，农民群众就医可以参照表格根据自己的情况就医。
（五）注重预防保健工作
预防保健才是医疗卫生的根本性问题，加强预防保健是在源头上最大限度的减少农民生病的可能性，从而减少其在医药费方面的支出，避免因疾病带来的损失。新型农村合作医疗的发展不应该只是一味的增加医药费费报销，提高医护人员看病的技术水平，而是要在预防方面下足功夫。应积极开展便民的健康科普知识教育和一些常见病的防治知识。另外对于区域性疾病应深度调查病因，带领农民群众消除病因。预防性工作投入少，回报高，应加大开展预防保健工作。综上，建立新型农村合作医疗制度在解决“三农”问题方面有重大影响，其有助于促进我国农业的发展，提高农村的建设质量，加强农民的保障和改善民生水平。总之，要想实现全面建设小康社会的目标，解决好农民医疗保障是前进道路上至关重要的一步，能够加快社会主义现代化建立的步伐，所以建立新型农村合作医疗制度是大势所趋，势在必行。
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作者:刘云飞 房锦文 单位:重庆医科大学公共卫生与管理学院
